Kasık bölgesi acil fıtık girişimlerinde laparoskopik cerrahi

Prof. Dr. Hakan Yanar

İstanbul Tıp Fakültesi

Genel Cerrahi Anabilim Dalı

• Fıtık inkarserasyonu %0.29-%2.9

• Elektif fıtık cerrahisi mortalite1:10000

• Acil fıtık cerrahisi mortalite %5

İrredükte (inkarsere) / Etrangle (strangulasyon)

Ayırıcı Tanısı

• Akut ağrı, şişlik, bulantı, kusma, halsizlik, ateş

• Muayenede eritemli-ödemli cilt, hassasiyet, lökositoz, CRP

• Hemodinamik instabilite (perforasyon?)

Yalnız klinik bulgularla ayırt etmek zor!

• ADBG,USG, BT, MR

• LAPAROSKOPİ: hem tanı (Hernioskopi / Laparoskopi)

hem de tedavide (Redüksiyon / Hernioplasti)

16.yy

Dev kasık fıtığı

Boğulmuş dev kasık fıtığı

• Schultz 1990

• Watson 1993 laparoskopik redüksiyon barsak rezeksiyonu

Semptomlar ve girişim arası gecikme

• Mortalite ve morbidite ile ilişkili

• <12 saat ameliyat %14,3 rezeksiyon

• >12 saat ameliyat >%50 rezeksiyonp <0.0392

Tanaka N. Surg Today 2010

• İsveç Herni Grubu

• 1992-2003 n:90,648

•Kadın Erkek

Acil ameliyat %16.9 %5

Bağırsak rezeksiyonu

%16.6 %5,6

Laparoskopik vs açık onarım

• 4 yıllık, 188 strangüle kasık fıtığı

• 57 lap. vs 131 laparoskopik

• Yara infeksiyonu (12-0), HYS (4,3-7,3 gün) laparoskopikte ↓,

• Mesh infeksiyonu yok

Yang GP, et al. Asian J Endosc Surg 2012

Fıtıkta Acil Cerrahi Tedavi Prensipleri

* Fıtık Redüksiyonu

* Viabilite İnspeksiyonu (gereğinde second-look)

* Nekrotik Segment Rezeksiyon / Eksteriorizasyon

* Defekt Onarımı ? (Polipropilen, Biyolojik yamalar)

Laparoskopik cerrahi ile tüm bu prensipler uygulanabiliyor

Cerrahi Yöntem Seçme ?

* Anterior yaklaşım

* Açık preperitoneal yaklaşım (Henry )

* Transabdominal Laparoskopi

* Hibrid yöntemler ; AÇIK / TAPP / TEP

- Anterior redüksiyon + Hernioskopi + Anterior onarım

- Laparoskopik redüksiyon + Anterior onarım

- Laparoskopik redüksiyon + Laparoskopik onarım (TEP / TAPP)

- Nekroz olasılığı düşük olgularda TEP onarım + TAPP ile gözlem

Direkt herni redüksiyonu:Anteromedial insizyon,

↓Femoral, epigastrik damarlar vespermatik kord yaralanmasını önler

İndirekt herni redüksiyonu

Epigastrik damarları bağlanır,Anterolateral insizyon ilederin iç halka 12 pozisyonunda kesilir

Femoral herni redüksiyonu

Cooper’s ligamantı ileopubik traktayapışma yerinden kenarı kesilerek genişleme sağlanır

OBTURATOR FITIK

• Nadirdir, daha çok ileri yaş bayanlarda ve sağda görülür

• Mortalitesi yüksek strangulasyonla bulgu verir- %90 parsiyel ya da tam ince barsak obstrüksiyonu var,- Hastanın comorbiteleri ve fıtığın palpe edilememesi inkarserasyonu gizler,

strangulasyona dönüşünce bulgu verir.

• Transabdominal Laparoskopi ile baş aşağı pozisyonda redükte edilemezse,inferolateralden insize edilmelidir

- Obturatör nörovasküler demete zarar vermeden yap,- Primer doku onarımı geçerli değil, - Kontamine ise biyolojik yama kullan.

BOĞULMUŞ SAĞ KASIK FITIĞI - Barsak Perforasyonu

Fıtık onarımını unut! Tuvalet peritoneal, stoma

Mesh kime koymam ya da biyolojik mesh?

• İskemik barsak

• Perforasyon

• Pü saptanması

TAPP vs TEP

• TAPP ile karşı bölge değerlendirilebilir

• Büyük hernilerde TEP önerilmez

• TEP ile barsak viabilitesi mümkün değil

• Hernia Sac Laparoscopy:

• Spontan reduksiyon sonrası %15-50 bağırsak gangreni

Boğulmuş Fıtıklarda Laparoskopi

- Ciddi morbidite, mortalite söz konusu- Doğru tanı öncelikli uğraşı olmalı- Zaman kaybetmeden hasar durdurulmalı

- Laparoskopik TAPP, TEP ve hibrid tekniklerlecerrahi redüksiyonu takiben;

viabilite inspeksiyonu gereğinde rezeksiyon ve hernioplasti işlemleri yapılabilir.

Deneyim ve hasta bazında değerlendirme esas alınarak en uygun yöntem seçilmelidir.