Upload
raedelijn
View
636
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Minicollege over succesvolle integrale, multidisciplinaire samenwerking in de ouderenzorg. Ouderen die zolang mogelijk zelfstandig thuiswonen, dat is wat de overheid graag wil. Dat vraagt om een andere benadering die zorg, welzijn en wonen zoveel mogelijk integreert. In Maarssen werken huisarts, praktijkverpleegkundige ouderenzorg, thuiszorg en een specialist ouderengeneeskunde al samen in deze keten. De verbinding met gemeente en welzijn wordt gezocht en ook de fysiotherapeut heeft een aansluitend aanbod.
Citation preview
Ketensamenwerking in de ouderenzorg werkt
1
Eugenie Hodes, kaderhuisarts ouderenzorgAnneke Vietje, fysiotherapeut Careyn SnavelenburgAnnet Woltjer, adviseur Raedelijn
Wat gaan we doen vandaag?
Landelijke ontwikkelingen
‘Samen werkt het beter Maarssen’
Betrokken partijen
Huidige aanpak
Toekomstige plannen
Geleerde lessen
2 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Landelijke ontwikkelingen
3 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Aantal ouderen neemt toe (2040: 4,6 miljoen 65+)
Meer mensen afhankelijk van zorg
Beleid: langer zelfstandig blijven wonen
transities
Landelijke ontwikkelingen
4 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Transities
5
Wmo (gemeente) Zorg aan huis
AWBZ Zware zorg
ZVWMedische zorg
Begeleiding
•Individuele begeleiding
•Dagbesteding
•Kortdurend verblijf
Intramurale zorg
•Incl. bezuiniging
Verpleging en persoonlijke verzorging
Wijkverpleegkundige
Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Zorg en ondersteuning inzetten voor echt kwetsbaren
Vergroten zelfmanagement
Transitie in denken en doen
Verschuiving
Wat vraagt dit van de zorg?
6
welzijnzorgInformele zorg/vrijwilligers
Mantelzorg/zelfzorg
Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Maarssen ‘samen werkt het beter’
7 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Aanleiding
Aandeel ouderen groeit
Veel betrokken organisaties en weinig weet van elkaar, geen regie
Dubbelingen in handelingen door gemeente en zorg
Veel multimorbiditeit: op klachtgerichte manier niet goed in kaart te brengen en te vervolgen Vraagt meer pro-actieve aanpak
Maarssen ‘samen werkt het beter’
8 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Percentage 75+ Maarssen
Rood > 8%
Geel 6-8%
Groen < 6%
9
Bevolkingsprognose Maarssen
10 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Oudere centraal
Focus op wat wel kan
Verbinding
CoördinatieTekst
Visie
Zorg en welzijn
Formele en informele zorg
Logisch en efficiënt geheel
11
Zo lang mogelijk zelfstandig en zelfredzaam
Wens van de oudere staat centraal
Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
12
Stichting Welzijn Stichtse Vecht
Stichting Welzijn Stichtse Vecht
Thuiszorg CareynThuiszorg Careyn
Wijkverpleging Wijkverpleging
S.O.G.S.O.G.
Fysiotherapie Fysiotherapie
Apotheek Apotheek
Diëtetiek Diëtetiek
Verpleeghuis SnavelenburgVerpleeghuis Snavelenburg
PortaVitaPortaVita
Gemeente Stichtse VechtGemeente Stichtse Vecht
Seniorenraad Stichtse VechtSeniorenraad
Stichtse Vecht
GeriaterGeriater
Huisartsen
Maarssen / BreukelenPOH-ouderen
Huisartsen
Maarssen / BreukelenPOH-ouderen
Kernteam Ouderen(Kaderarts)
GGZGGZ
Module :Module :
Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Werkwijze
Oudere 75+ in beeld huisartsenpraktijk (POH-s)
• Aanleiding: stap 2
• Geen aanleiding: herhaling over 1 jaar
Trazag (POH-s of WV)
• Screeningsvragenlijst afnemen bij oudere
• registratie in HIS
• Indien zorg nodig: stap 3
Zorgplan
• Opstellen zorgplan
• POH of WV wordt casemanager
Inzet zorg/ondersteuning
• Afstemmen andere betrokkenen
• MDO
• Evaluatie
Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4
13 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
14
SOG: consultatie bij multimorbiditeit > advies
(inzet SOG gefinancierd door Achmea)
Structureel overleg
Maarssendorp: POH, thuiszorg, ouderenadviseur, dementieconsulent
Maarssenbroek: idem dito
Breukelen: MDO
Samenwerking in (sociale) teams
15 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
FT en OT samen aan de slag
16
Eerstelijnscafé ouderenzorg: brede verkenning
Stap 1 Stap 2
Verkenning FT en OT thema ouderenzorg:7 praktijken, 1 verpleeghuis
Stap 3
Gezamenlijk aanbod
Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Overzicht aanbod en beweegactiviteiten
Standaard verwijsformulier
Screeningsformulier dreigend valgevaar
Aanbod FT/OT
17 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
MDO organiseren
ICT systeem: Portavita module ouderenzorg
Samenwerking gemeente
Samenwerking overige disciplines
Diëtisten, apothekers
Regionaal inbedden
Toekomstplannen Stichtse Vecht
18
Geleerde lessen / tips
19 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Start waar energie is
#Tip 1
20 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Begin klein en schaal langzaam op
#Tip 2
21 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Je kunt niet alles tegelijk: maak een keuze
#Tip 3
22 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Samenwerken is waardevol en geeft energie
#Tip 4
23
Focus op patiënt geeft verbinding
#Tip 5
24 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Visie vertalen
Implementeren
Verbinden
Visie ontwikkelen
Raedelijn
Rol Raedelijn ketensamenwerking ouderenzorg
Zorgpaden
Wijkteam/wijknetwerk
Rol: projectleider of procesbegeleider
Binnen de zorg
Met gemeente
Tussen zorg en welzijn
25
Vertaling visie naar concrete doelstellingen en plan van aanpak
Gezamenlijke visie en ambitie
Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Vragen?
26