CÁC THÀNH VIÊN TRONG NHÓM

•Nguyễn Đại Dũng•Trần Thị Phương Anh

GiẢI PHẪU THỰC QuẢN

•Trương Thị Kiều Anh•Nguyễn Thị Kiều Anh

KĨ THUẬT CHỤP THỰC QuẢN

•Nguyễn Thị Thùy Dung•Trần Tiến Bách

GiẢI PHẪU X- QUANG THỰC

QuẢN

•Trần Quang Duy•Nguyễn Văn Công

BỆNH LÝ THỰC QuẢN

I. Giải phẫu cơ quan thực quản

1. Tổng quan về thực quản

2. Định khu và các chỗ hẹp của thực quản

3. Chỗ nối hầu – thực quản

4. Chỗ nối thực quản – dạ dày

5. Thần kinh thực quản

6. Động mạch thực quản

7. Tĩnh mạch thực quản

8. Các mạch và hạch bạch huyết của thực quản

II. KĨ THUẬT CHỤP X- QUANG THỰC QuẢN

• Chỉ định:_Kiểm tra lưu thông TQ trong nuốt nghẹn

Chỉ định và chuẩn bị

• Viêm TQ, ung thư TQ

• Dị vật, bất thường bẩm sinh

• Túi thừa TQ, co thắt tâm vị, giãn tĩnh mạch TQ

• U trung thất chèn ép,xâm lấn TQ

Thoát vị qua khe hoành

•  Bệnh nhân :  nhịn ăn trước 12h, giải thích, tháo bỏ vật cản quang, thu thập thông tin LS, CLS…• Phương tiện: máy x-quang, phim các cỡ

(thg sdung phim 35 x43cm)• Thuốc CQ: dịch treo Barysulfat hoặc

Barysulfat+ khí (ĐQK). Nếu nghi thủng TQ hoặc chụp sau mổ sử dụng TCQ tan trong nước. Nếu nghi rò TQ dùng Barit hoặc TCQ tan trong nước không ion độ TT thấp. Trẻ em dùng Lipiodol. Trẻ sơ sinh dùng Lipiodol hoặc iode hữu cơ

Chuẩn bị:

Kĩ thuật:  1.Mục đích:

• Chụp đứng: hẹp, dị vật, bất thường gp, ung thư TQ ( 1/3 đoạn dưới),nghi co thắt tâm vị.• Chụp nằm:1/3 đoạn trên và 1/3 giữa, túi

thừa TQ, kết hợp ĐQK trong CĐ giãn TM TQ, bề mặt niêm mạc. Nằm đầu dốc đánh giá góc His.

 KT chụp

 Tư thế thẳng

• Bệnh nhân nằm/ đứng, ngửa/ sấp. đường giữa thân dọc phim cân đối khớp vai và khớp háng. Tay phải cầm cốc Ba rít

• Phim 35x43cm,bờ trên trên vai 5cm

• Tia TT: vuông góc phim khu trú vào đốt sống ngực D5-D6

• Khi chụp, bệnh nhân ngậm 1 ngụm barit to, hô nuốt và chụp lúc nín thở thì thở ra.

•  Thông số: 100-110kV, 3mAs,1m.

KT chụp

Tiêu chuẩn phimThấy toàn bộ TQ lấp đầy BariThân mình với khớp ức đòn cân đối D5-D6 giữa phimĐường bờ TQ, cấu trúc cận kề không mờPhim có tên tuổi, dấu P-T, ngày tháng năm

• Bệnh nhân nằm/đứng, 2tay đưa lên đầu chồng lên nhau. Thân mình thẳng góc ở giữa phim. Khớp vai và khớp háng thẳng góc với phim.

• lưu ý: tư thế đang bơi nghiêng cho thấy rõ hơn đoạn trên TQ do vai và cánh tay không bị chồng vào TQ.

Tư thế nghiêng 

Tiêu chuẩn: thấy toàn bộ TQ nằm giữa cột sống và tim,phim thật nghiêng  chồng đều các cung, sườn sau, cánh tay khôg chồng lên TQ

• Bệnh nhân nằm/đứng.

• Phần trước phải của cơ thể áp vào phim 30-40 độ.tay phải xuôi. Tay trái gập đưa lên trên cầm barit.

• Tư thế chếch trước phải cho ta hình ảnh TQ nằm giữa cột sống và tim tốt hơn chếch trước trái

Tư thế chếch:CHẾCH TRƯỚC PHẢI:

• Bệnh nhân nằm/đứng. Phần trước trái cơ thể áp vào phim 30-40độ.tay trái xuôi tay phải đưa lên trên cầm barit.

• Tiêu chuẩn phim: lưu ý TQ nằm giữa vùng rốn phổi và cột sống.

Chếch trước trái:

• KT: Bệnh nhân nằm ngửa, uống Barit, theo dõi trên màn huỳnh quang chụp thẳng-nghiêng khi thuốc lưu thông.Nếu PT ở tâm vị chụp thêm tư thế nằm ngửa đầu dốc ->tâm vị mở barit trào ngược lại ->đánh giá tâm vị,miệng nối,trào ngược DD-TQ

• Thường gặp là cắt bỏ túi thừa, cắt đoạn TQ thay bằng ruột( K TQ)

• Mục đích: kiểm tra miệng nối TQ, đường dò TQ sau PT

• Thuốc: Barit, TCQ tan trong nước

Chụp xquang TQ sau phẫu thuật

_Nếu là vật lạ CQ -> Xquang thường._Nếu là vật lạ không CQ(xương nhỏ,gỗ,gai tre..) -> chụp Xquang phối hợp uống thuốc CQ

KĨ THUẬT:

• Uống barit đặc chụp khu trú ->dị vật khuyết thuốc trong lòng TQ -> XĐ vị trí,kích thước dị vật

• Uống barit đặc, thêm 1 ngụm nước lạnh -> nếu có dị vật thì 1 phần TCQ sẽ đọng lại ở dị vật

Chụp xquang TQ khi có dị vật:

III, GIẢI PHẪU X-QUANG THỰC QUẢN

GIẢI PHẪU X-QUANG THỰC QUẢN

Thực quản là 1 ống rỗng dài 28-35 cm .trên nối với hạ họng ngang mức đốt sống cổ C6 goi là miệng thực quản dưới nối với dạ dày ngang mức đốt sống ngực D11 tương ứng với vùng tâm vị

THỰC QUẢN BINH THƯƠNG GÔM CO 3 ĐOAN:

Thực quản đoạn cổ:khá ngắn từ miệng thực quản ngang quai động mạch chủ.

Thực quản đoạn ngực :dài nhất từ quai động mạch chủ đến lỗ thực quản ngang mức cơ hoành ,nằm trước cột sống với bờ rõ nét

Thực nquản đoạn bụng: rất ngắn từ vòm hoành và được kết thúc bởi tâm vị

GIẢI PHẪU X-QUANG THỰC QUẢN

CUNG NHƯ CÁC PHÂN KHÁC CUA ÔNG TIÊU HÓA , THỰC QUẢN CHI THÂY ĐƯƠC KHI CÓ THUÔC CẢN QUANG ĐI QUA , DO VẬY CHỤP X-QUANG THỰC QUẢN PHẢI PHÔI HƠP VƠI DUNG THUÔC CẢN QUANG ĐƯƠNG UÔNG

- Trên phim x-quang thực quản thường phân làm 3 đoạn: + Thực quản đoạn 1/3 trên : từ hạ họng đến ngang mức quai

động mạch chủ . + Thực quản đoạn 1/3 giữa : từ ngang mức quai động mạch

chủ đến ngang mức cơ hoành. + Thực quản đoạn 1/3 dưới : từ ngang mức cơ hoành đến

tâm vị.

THỰC QUẢN TRÊN PHIM CHỤP X-QUANG

-K THỰC QUẢN

-CO THĂT TÂM VI Ơ THỰC QUẢN

IV.Chẩn đoán hình ảnh trong bệnh lý Thực quản: Chụp X-Quang Thực quản có cản quang

NHẮC LẠI GIẢI PHẪU THỰC QUẢN: – GỒM 3 ĐOẠN: TQ ĐOẠN CỔ, ĐOẠN NGỰC (TRÊN, GIỮA, DƯỚI) VÀ ĐOẠN BỤNG.

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh sử dụng trong bệnh lý thực quản:

Chụp TQ cản quang:

Nội soi thực quảnSiêu âm thực quản qua ngả nội soiCTScanMRI

SAU MỖI LẦN NGỤM BARYT TRÔI QUA, LÒNG THỰC QUẢN TỰ KHÉP LẠI VÀ BARYT ĐỌNG LẠI GIỮA CÁC NẾP NIÊM MẠC TẠO NÊN 2-3 ĐƯỜNG SONG SONG ĐỀU ĐẶN.

1. GIẢI PHẪU X QUANG BÌNH THƯỜNG 

Thực quản bình thường gồm ba đoạn:– Thực quản cổ, khá ngắn.– Thực quản ngực: Nằm trước cột sống với bờ rõ nét, có hai chỗ lõm ở bờ trước trái do quai động mạch chủ và phế quản gốc trái đè vào.– Thực quản bụng rất ngắn và được kết thúc bởi tâm vị nằm ở mặt sau trong của phình vị lớn dạ dày và tạo với phần này một góc nhọn gọi là góc His.

2. NHU ĐỘNG THỰC QUẢN:

Nhu đông TQ bình thường

a. Bình thường:•Sóng nhu động đầu tiên: đẩy viên thức ăn di chuyển trong thực quản theo chiều xuống dạ dày•Sóng nhu động thứ hai: theo ngay sau nhu động thứ nhất và đẩy bất cứ thức ăn còn sót lại xuống

Giãn TQ do rối loạn nhu động do sóng thứ ba

b. Bất thường

•Rối loạn vận động do sóng nhu động thứ ba: không có tác dụng đẩy viên thức ăn đi•Rối loạn co thắt TQ•Giảm nhu động do achalasia, xơ cứng bì, viêm bì, viêm đa cơ, viêm thực quản, và thứ phát do nhiều bệnh khác

3. CÁC BỆNH LÝ CỦA THỰC QUẢN

3.1 RÔI LOẠN CƠ NĂNG THỰC QUẢN

Rối loạn co thắt cơ Thực quản: gây những đợt co thắt ở đoạn giữa và đoạn xa của TQ, đồng thời những cơn co này gây đau thắt ngực.

Co thắt tâm vị – Achalasia– Tỷ lệ mắc: Nam=Nữ; Tập trung ở tuổi Trung niên– Triệu chứng: Nuốt khó: diễn tiến chậm; trào

ngược; ho,…– Có khả năng diễn tiến thành Ung thư– Nguyên nhân: chưa biết rõ; nhận thấy có sự giảm

các tế bào hạch Thần kinh của cơ TQ; ngoài ra còn thấy sự thiếu hụt hoặc không hoàn toàn của thư giãn cơ thắt TQ dưới trong quá trình nuốt.

– Biểu hiện trên phim X-Quang: Dãn Thực quản với sự vắng mặt nhu động thực quản; Đôi khi có thể thấy các biến chứng: thoát vị hoành hoặc Carcinoma.

Hình bên T: TQ dãn, như một ống thẳng, đi song song với bờ tim Hình bên P: Túi thoát vị

TQ dãn thành một ống thẳng ngay phía trên cơ hoành

3.2 RÔI LOẠN THỰC THỂa. VIÊM

•Viêm do trào ngượcThấy trên phim chụp TQ có cản quang các dấu hiệu sau:Dầy thànhLoétHẹpThực quản Barret

Trên hẹp lại không thường xuyên (mũi tên) và loét (mũi tên) do GERD.

TQ hẹp do GERD

Thực quản Barret có dạng lưới trên phim chụp XQuang

Barrett (chuyển sản cột) là kết quả của lâu trào ngược thực quản. Hầu hết bệnh nhân có trào ngược và thoát vị gián đoạn.Việc chẩn đoán được đề nghị mạnh mẽ bởi:•Trung hoặc loét thực quản cao•Trung hoặc hẹp web giống như thực quản cao•Mô niêm mạc lướiỞ bên trái là một bệnh nhân với thực quản của Barrett. Niêm mạc lưới là đặc trưng của chuyển sản Barrett cột, đặc biệt là với các (mũi tên) hẹp web giống như liên quan.

•Viêm TQ do nhiễm Candida và CMV: Thường gặp ở BN Suy giảm miễn dịch

XQuang TQ cho thấy có vô số sang thương trên niêm mạc TQ

Candida viêm thực quảnỞ bên trái một bệnh nhân có viêm thực quản truyền nhiễm do nấm Candida. Các stury bari cho thấy nhiều xói mòn tốt và mảng nhỏ do Candida albicans ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Viêm TQ do CMV(cytomegalovirus): một ổ loét khổng lồ

Cytomegalovirus viêm thực quảnỞ bên trái một bệnh nhân có viêm thực quản truyền nhiễm AIDS do Cytomegalovirus. loét khổng lồ như vậy cũng có thể là do HIV một mình.0

Hẹp ác tính: hình sợi chỉ, lệch trục, bờ không đều, chổ nối giữa tổn thương và lành chuyển đổi đột ngột.Hẹp lành tính: thẳng trục, bờ đều, chổ nối tổn thương và lành chuyển đổi từ từ.Các nguyên nhân thường gặp gây hẹp Thực quản:– Viêm TQ do trào ngược và các nguyên nhân khác– Xạ trị– Ung thư– Bẩm sinh

b.  HẸP THỰC QUẢN

Hẹp TQ do Ung thư

Trên xa rời một hẹp (mũi tên) với nếp gấp niêm mạc không đều tại chỗ hẹp vào xem không khí tương phản cao. Bệnh nhân này đã thực quản Barrett. strictures giữa thực quản và loét nghi ngờ cho thực quản Barrett.Hai hình ảnh bên phải cho thấy thực quản của Barrett với một hẹp bất thường do ung thư tuyến.

Hẹp TQ sau xạ trị

Trên trái dài, thẳng hẹp lành tính đối xứng thon sau khi xạ trị.

Hẹp TQ bẩm sinh

Khoảng 5,000-15,000 trường hợp tắc nghẽn ăn đã xảy ra ở Mỹ mỗi năm. Khoảng 50% -80% xảy ra ở trẻ em. Ở bên trái một hẹp dài (mũi tên) sau khi uống caustic

c. TĂNG SINH

Các nguyên nhân thường gặp:– Sùi mào gà do HPV– U mềm cơ trơn– Poly U mềm cơ trơn TQ

Canxi hóaMột khối lượng thực quản bị vôi hóa là gần như luôn luôn là một leiomyoma. Ở bên trái một bệnh nhân có tổn thương thực quản bị vôi hóa (mũi tên) nhô ra vào azygoesophageal trên phim X quang. Tổn thương (mũi tên) trên CT và phẫu thuật mẫu X-quang cho thấy vôi hóa.

U mềm cơ trơn TQ ( Leiomyoma thực quản)

Leiomyomas là những khối u thực quản lành tính thường gặp nhất và thường lớn chưa nonobstructive. Các khối u mô đệm đường tiêu hóa (GIST) là phổ biến nhất trong thực quản.Trên một bệnh nhân không có triệu chứng trái với một leiomyoma. Trên phim ngực một opacity bất thường được nhìn thấy đằng sau trung tâm (mũi tên). Các nghiên cứu cho thấy một khối lượng bari chia thùy (mũi tên) mà không gây cản trở dù kích thước lớn của nó.

Tổn thương dạng U ở lớp niêm mạc TQ

Tổn thương niêm mạc được chỉ định bởi các bất thường ở niêm mạc. tổn thương thể thao trong sản xuất ra dưới niêm mịn đầy khiếm khuyết, và trong hồ sơ, biên độ thường tạo thành gần vuông góc với tường thực quản. tổn thương ngoại sinh có xu hướng tạo thành góc tù còn nếu không cố định vào tường thực quản, và tâm chấn của họ có thể được bên ngoài thực quản. Trong thực tế, vị trí của một tổn thương có thể khó khăn để xác định.Trên X quang, khối u (mũi tên) nhô ra vào azygoesophageal ngưng. Trên esophagram, rìa kém của hình thức này tổn thương trong thành gần một góc bên phải (mũi tên) với bức tường thực quản.

d. Tăng sinh ác tính:

 THường được biểu hiện dưới các dạng:– Polyp– Ổ loét (ổ đọng thuốc)– Chít hẹp– Giả Achalasia

Tổn thương ác tính dạng polyp chồi sùi vào lòng thực quản

Tổn thương dạng ổ loét

Ở bên trái là một bệnh nhân với một ung thư biểu mô loét thâm. tổn thương này có một chuyển đổi đột ngột tạo thành một góc nhọn và cạnh nhô ra. Điều này cho thấy sự tham gia của bức tranh tường và khác với góc tù thường được sản xuất bởi các tổn thương bên ngoài mà không được cố định vào thực quản.

Tổn thương chít hẹp

Trên xa rời một bệnh nhân bị ung thư biểu mô với một hẹp. Một bất thường, hẹp bất đối xứng là gợi ý nhiều đến ung thư biểu mô. Êm thon, hẹp đối xứng là đặc trưng của một nguyên nhân lành tính, nhưng hẹp ác tính có thể có những đặc điểm tương tự và tổn thương lành tính bắt chước.. Bên cạnh đó bệnh nhân có ung thư biểu mô với hẹp giống achalasia xa ác tính thực quản có thể gần giống achalasia. Nếu nhu động thực quản là bình thường, achalasia có thể được loại trừ. Nếu bất thường, tuy nhiên, tính năng hình ảnh tinh tế; bất đối xứng, bất thường, đột ngột, hoặc cao hẹp, bất thường ở niêm mạc, hoặc bất thường cố định cho chẩn đoán.

Giả Achalasia thấy rõ trên phim CTScan

Achalasia thực quản (Achalasia TQ) là một bệnh tương đối hiếm của thực quản, nguyên nhân do cơ vòng dưới của thực quản (lower esophageal sphincter=LES) co thắt liên tục khiến cho thức ăn và chất lỏng không xuống được dạ dày.

Ở bên trái là một trường hợp của giả achalasia. Thu hẹp xa mô phỏng achalasia, nhưng thu hẹp là lập dị, và (mũi tên) không đối xứng, niêm mạc không đều ở đỉnh của thu hẹp. CT cho thấy dạ dày đáy dày lên (mũi tên) do ung thư tuyến.