Klinikinis atvejis

MIOKARDO INFARKTAS

Rasa, MF IV k.

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

Kardiologijos klinika

2009-04-08

Dokumentinė dalis

• Ligonis A.G., vyras;• 52 metų amžiaus;• Gyvenamoji vieta – miestas (Kėdainiai);

• Profesija – ekskavatorininkas.• 2009-03-07 6:10 stacionarizuotas į

KMUK Kardiologijos intensyvios terapijos skyrių.

Nusiskundimai

• Priepuolinis angininis skausmas– Spaudžiančio pobūdžio, labai stiprus (10

balų iš 10);– Skauda krūtinės srityje;– Skausmas plinta į kaklą, kairę ranką;– Lydi alpimas, prakaito pylimas, galvos

svaigimas;

– Atsirado ramybėje naktį;

– Truko apie 6 val.

– Nitroglicerinas – nevartojo;

– Silpnesnio skausmo priepuoliai kartojosi keletą kartų per 48 val. didesnio fizinio krūvio metu (CCS – II klasė)

Anamnesis morbi

• ~5 metus stabili krūtinės angina, II funkcinė (CCS) klasė;

• Paskutiniu metu skausmas atsiranda ir esant nedideliam fiziniam krūvui;

• Ligonis nesigydė.

Rizikos veiksniai

• Vyriška lytis;• Antsvoris (KMI - 30 kg/m2);• Dislipidemija;

• Rūkymas;• Šeimyninė išeminės širdies ligos

anamnezė.

Anamnesis vitae

• Alkoholį vartoja saikingai;• Sirgo gripu, peršalimo ligomis;• Buvo lūžęs dešinės rankos pirštas;

• Alergijų neišsako;

Status praesens• Bendra būklė patenkinama;• Ūgis 178 cm, svoris 89 kg, KMI - 30 kg/m2;• Oda ir gleivinės blyškios;• Liežuvis su apnašu;

• Kvėpavimo judesiai ritmiški, KD – 18 k/min;• Drėgni karkalai apatinėse plaučių dalyse;• Širdies veikla neritmiška, ŠSD 112 k/min, II

širdies tonas duslus; AKS 109/88 mmHg;• Palpuojant pilvas neskausmingas, peristaltika

normali, kepenys nepadidėjusios.• Kojose edemų nėra.

Diferencinėdiagnostika

Tyrimų planas• Bendras kraujo tyrimas - anemija? leukocitozė?

trombocitai?• K+, Na+, urea, kreatininas – elektrolitų balansas?• CRB• Gliukozė• DATL, INR, SPA – krešumas?• Lipidograma – dislipidemijos įvertinimas• Troponinas I – miokardo pažeidimas?• EKG – kokia širdies patologija?• Krūtinės ląstos rentgenograma – diferencijuoti plaučių

ir širdies patologijas?• Širdies echokardiografinis tyrimas – nustatyti ir

diferencijuoti širdies patologijas, įvertinti, ar nėra aortos atsisluoksniavimo;

• Koranografija – vainikinių arterijų būklė?

Tyrimų rezultatai (1)

• Bendras kraujo tyrimas:– Leukocitozė 15,1 x 109/l, neutrofilai 13,62 x 109/

l (90,2 %)– Eritrocitai 4,87 x 1012/l– Hemoglobinas 142 g/l– Trombocitai 331 x 109/l

• Biocheminiai rodikliai:– Gliukozė – 8,26 mmol/ l (↑);– Elektrolitų balansas nesutrikęs;

• Krešumo rodikliai:– SPA - 130%– INR – 0,9– DATL – 142 s.

• CRB – norma.

Tyrimų rezultatai (2)

• Lipidograma – Cholesterolis - 4,9 mmol/l– MTL-C - 4 mmol/l (padidėjęs)– DTL-C – 0,4 mmol/l (sumažėjęs)

– Trigliceridai – 1,33 mmol/l

IŠVADA –

dislipidemija

• Troponinas I – 12,55 μg/l

IŠVADA – miokardo nekrozė

EKG atvykus

IŠVADOS:

1) Prieširdžių virpėjimo tachisistolija

2) QS su ST elevacija aVL, V1-V5

3) T inversija V2-V6

Krūtinės ląstos rentgenograma

• Pleuros sinusai laisvi, dešinėje diafragmos kupolas aukščiau už kairį;

• Plaučiuose intersticiniai peribronchiniai pakitimai;

• Piešinys pagausėjęs dėl I-II° veninės stazės;

• Infiltracininių pakitimų nematyti;• Šaknys nežymiai praplėstos;

• Širdis ir aorta be pakitimų.

2D Echokardioskopija (1)

• KSGDD 46 mm;• TSP 12 mm;• KSUS 12 mm;• MMI 94,91 g/m2;

• IF 22%;• DS dydis diastolėje 32 mm;• KP dydis 45 mm;• DP dydis 44 mm;• Aortos žiedas 23 mm;• Aorta ties sinusais 36,5 mm• Mitralinis vožtuvas – regurgitacija I-II°• Triburis vožtuvas – regurgitacija I°, Vmax 2,4

m/s, Gmax 23,04 mmHg

2D Echokardioskopija (2)

• Sienelių judesio indeksas 2,13

• Širdies ertmės nedilatuotos. Koncentrinis KS geometrijos persitvarkymas. Bloga sistolinė KS funkcija, viršūnėje sienelė išplonėjusi iki 7 mm, viršūninis pertvarinis segmentas diskinetiškas. KS diastolinė funkcija nevertinama. Maksimalus spaudimas DS nepadidėjęs.

Koranografija

• Vainikinės kraujotakos tipas dešinysis, kolateralės nėra;

• Vainikinių arterijų anomalijų nėra;

• S5 – 95% stenozė;

IŠVADA – kamieno pakenkimas

Diferencinė diagnostika. Išvados

• Krūtinės ląstos rentgeno nuotraukoje – nėra plaučių patologijos (pleurito, pneumatorokso, ūmus plaučių uždegimo);

• Echokardiografinis tyrimas – aortos disekacijos nėra;

• Nestabili krūtinės angina – atmetama, nes padidėjęs troponinas I >0,04 μg/l;

• Perikarditas atmetamas, nes nėra tipiškos auskultacijos, EKG pakitimų.

Klinikinė diagnozė (1)

• Įvertinus ligonio nusiskundimus: – stiprus angininis skausmas už

krūtinkaulio); • ligos anamnezę:

– stabili krūtinės angina (funkcinė klasė (CSS) II) ~5 metus;

• rizikos veiksnius – vyriška lytis, – antsvoris, – dislipidemija, – rūkymas, – teigiama IŠL šeimyninė anamnezė,

Klinikinė diagnozė (2)

• objektyvaus tyrimo duomenis: – oda ir gleivinės blyškios, liežuvis su

apnašu, drėgni karkalai apatinėse plaučių dalyse; širdies veikla neritmiška, ŠSD 112 k/min, II širdies tonas duslus; AKS 109/88 mmHg

• biocheminių tyrimų duomenis:– MTL-C - 4 mmol/l, DTL-C – 0,4

mmol/l (dislipidemija), – Troponinas I – 12,55 μg/l,

Klinikinė diagnozė (3)

• instrumentinių tyrimų duomenis:– EKG - Prieširdžių virpėjimo tachisistolija, QS su ST

elevacija aVL, V1-V5, T inversija V2-V6; – krūtinės ląstos rentgenograma – I-II° veninė stazė, – 2D echokardiografija – IF 22%, TSP 12 mm, KSUS 12

mm; KP dydis 45 mm, Mitralinis vožtuvas – regurgitacija I-II°, Triburis vožtuvas – regurgitacija I° mm; Sienelių judesio indeksas 2,13. Koncentrinis KS geometrijos persitvarkymas. Bloga sistolinė KS funkcija, viršūnėje sienelė išplonėjusi iki 7 mm, viršūninis pertvarinis segmentas diskinetiškas;

– koranografija - S5 – 95% stenozė, kamieno pakenkimas,

Nustatoma klinikinė diagnozė

• Morbus ischaemicus cordis. Infarctus myocardii Q undae anterior v.sin.cordis. Stenosis S5-95% (2009-03-06). Fibrilatio atriorum recens (TE-1). Tachycardia ventricularis paroxysmalis. Insufficientia cardiovascularis cl. f. II (Killip). Dyslipidaemia.

Gydymo planas (1)

• R – I → III• D – Na, R↓• Gyvybinių funkcijų monitoravimas;

• O2 4 l/min. per nosinį kateterį;

• Sol. Amiodaroni 450 mg AŠP į/v.• Sol. Glyceroli trinitratis 0,5 mg/val AŠP į/v;• Sol. Heparini 1000 VV/ val. AŠP į/v.

Gydymo planas (2)

• Aspirinas 100 mg x 1 k.• Klopidogrelis 75 mg x 1 k.• Metaprololis 50 mg x 2 k.• Zofenoprilis 7,5 mg x 2 k.

• Atorvastatinas 20 mg x 1 k.

• Perkutaninė transliuminalinė

vainikinių arterijų angioplastika.

Ligos eiga

2009-03-07 14:00

Būklė patenkinama, atstatytas sistolinis ritmas. AKS 116/72 mmHg, ŠSD 82 k/min

Troponinas dinamikoje >120 μg/l

2009-03-07 Ligonis perkeltas į Kardiologijos I skyrių.

2009-03-08

Nuspręsta atlikti perkutaninę transliuminalinę kairės vainikinės arterijos S5 segmento angioplastiką ir stentavimą.

Operacija atlikta per a.radialis. Naudotas “Taxus Liberte Monorail” 4 mm balioninis kateteris su stentu. Eiga be komplikacijų.

Prognozė ir rekomendacijos

• Prognozė – patenkinama: galima stento restenozė, okliuzija; dalinis darbingumo atsistaymas;

• Rekomendacijos:– Reabilitacija sanatorijoje;– Mesti rūkyti;– Hipolipidinė, Na↓ dieta, antsvorio korekcija;– Reguliarus fizinis krūvis bent 30 min per dieną;– Šeimos gydytojo, kardiologo priežiūra;– Tęsti medikamentinį gydymą (Aspirinas 100 mg

x 1 k., Klopidogrelis 75 mg x 1 k., Metaprololis 50 mg x 2 k., Zofenoprilis 7,5 mg x 2 k., Atorvastatinas 20 mg x 1 k.)

Litertūros šaltiniai

• Širdies ligos. Universiteto vadovėlis. Kaunas 2009;

• Širdies ligų diagnostikos ir gydymo algoritmai. Kaunas 2001;

• Magement of Acute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment elevation (ESC guidlines, 2008);

• Klinikinė pulmonologija. Vaistų žinios 2008;• http://

www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12790&nbr=6592&ss=6&xl=999;

• http://www.vaistai.lt/