La lesión de médula espinal (LME)

• La lesión de médula espinal (LME), tanto en su presentación aguda como subaguda, es una de las entidades clínicas más frecuentes con que se encuentran los neurólogos y neurocirujanos.• Con frecuencia, la LME produce un déficit

neurológico permanente

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONESDE LA MÉDULA ESPINAL• El tratamiento inicial del paciente con LME

comprende no solamente un examen neurológico completo, sino también una descripción exacta de esta exploración de forma normalizada.

• Escala de la American Spinal Injury Association/InternationalMedical Society of Paraplegia (ASIA/IMSOP)

• La fuerza muscular debe valorarse en todo el rango de movimiento de la articulación afectada.• La norma indica que se deben probar 10 miotomos

y 28 dermatomas bilaterales

Lesión medular completa

Lesión medular incompleta

 Fractura estallido de L1 con lesión medular incompleta (ASIA D) y lesión de los ligamentos posteriores. Tras su fijación quirúrgica la lesión neurológicas se reestableció por completo (ASIA E).

• El término nivel de médula espinal, o nivel neurológico, se utiliza para establecer el nivel funcional de la lesión en los pacientes con LME.• El nivel neurológico se define como el segmento

más caudal de la médula espinal que presenta una función normal.• El estándar ASIA indica que el nivel motor

«normal» se define como el grupo muscular clave con un grado de por lo menos 3, siempre que los músculos clave inervados por los segmentos superiores tengan una fuerza completa.

ESPECTRO DE LA ENFERMEDAD• Extremos:• Trastornos como «hormigueos» y paraplejías

transitorias; que representan lesiones autolimitadas de la médula espinal y raíces nerviosas.• Mielopatía progresiva que acompaña a las estenosis

medulares cervicales graves, y cuadros progresivos crónicos de aparición insidiosa cuyo curso se puede detener.• Trastornos que acompañan a las parálisis irreversibles

inmediatas, como la sección de la médula espinal y las lesiones vasculares.

• El trastorno que se asocia con mayor frecuencia con una LME es la espondilosis cervical, entre los pacientes con LME la espondilosis cervical se observa con una frecuencia del 10%, con tasas de hasta el 65% en los pacientes con una LME relacionada con el deporte.

MECANISMOS DE LA LESIÓN TRAUMÁTICA• Tradicionalmente, se ha considerado que la lesión

aguda de la médula espinal es un proceso de dos fases, con mecanismos primarios y secundarios.

• La lesión primaria está causada por el impacto clínico y la compresión persistente posterior. • El proceso de la LME evoluciona en una semana

después de la lesión, pero es posible que la arquitectura final de la médula espinal lesionada no se establezca hasta al cabo de un mes o más después.• El proceso de lesión primaria causa la liberación de

mediadores bioquímicos del tejido lesionado, iniciando la cascada de la lesión secundaria.

• Primeros 10 minutos: Hiperemia transitoria.• Primeros 30 minutos: la médula espinal lesionada

puede parecer normal. Después aparecen petequias en el lugar de la lesión y los primeros signos de lesión tisular. Sigue lesión vascular intramedular que produce una necrosis hemorrágica central.• 2 horas: la médula se halla isquémica, y la región de

necrosis hemorrágica se infiltra con microglia y células inflamatorias.• 4-6 horas: hasta el 50% de la médula está

necrótica, y el edema vasogénico causa una mayor afectación vascular, con necrosis tisular adicional.

• Los mecanismos secundarios de la LME• 1) cambios vasculares• 2) desequilibrios iónicos• 3) acumulación de neurotransmisores, como

serotonina y catecolaminas• 4) liberación de ácido araquidónico y producción de

radicales libres

• 5) opioides endógenos• 6) formación de edema• 7) inflamación• 8) pérdida de prolongaciones celulares

dependientes de ATP• 9) muerte celular programada o apoptosis

Shock medular• El shock medular es el síndrome clínico que se

observa con frecuencia en las grandes LME de la columna cervical y dorsal superior, caracterizado por una pérdida completa de la función somática motora, somática sensitiva y simpática autónoma.• Estudios señalan que tiene 4 fases:• Fase 1: Primeras 24 horas. Por debajo del nivel de

la lesión hay ausencia de los reflejos tendinosos profundos; reflejos cutáneos pueden estar presentes y recuperándose.

• Fase 1: Primeras 24 horas. Por debajo del nivel de la lesión hay ausencia de los reflejos tendinosos profundos; reflejos cutáneos pueden estar presentes y recuperándose.• Fase 2: 1 -3 días. Reforzamiento de los reflejos

cutáneos, hay ausencia de los reflejos tendinosos profundos.• Fase 3: 4 días – 1 mes. Retomo de los reflejos

tendinosos profundos. Puede producirse un signo de Babinski habitualmente durante este período• Fase 4: 1 a 6 meses: reflejo plantar retardado ha

desaparecido, mientras que los reflejos cutáneos, los reflejos tendinosos profundos y el signo de Babinski son hiperactivos.

TRATAMIENTO DE LA LESIÓN AGUDADE LA MÉDULA ESPINAL• Suposiciones: suposición de que todos los

pacientes traumatizados padecen lesiones medulares y una LME, y todo paciente tiene múltiples lesiones sistémicas, hasta que no se demuestre lo contrario.• Exploración Física y neurológica detalladas.

Estudios de imagen específicos de la columna dependen de los resultados obtenidos en la exploración.

Tratamiento in situ• El objetivo del tratamiento prehospitalario es

estabilizar al paciente.• Evaluar el estado médico y neurológico del

paciente y la inmovilización vertebral, y deben observarse las vías respiratorias, la respiración y la circulación. (ABC)• Mantener las funciones vitales para minimizar una

lesión secundaria de la médula espinal.

Evaluación hospitalaria inicial• Objetivo: diagnóstico rápido.• Evitar obstrucción de vía aérea por: objetos

(dientes o fragmentos), vómito, inflamación progresiva.• Examen Neurológico detallado de todos los

pacientes.• En un paciente con una lesión de médula espinal,

posible o real, debe incluir la valoración de la función de los nervios o pares craneales, sensitiva y motora

• Intervención farmacológica:• El análisis de los datos de múltiples pruebas con

estos fármacos no ha permitido detectar resultados constantes o clínicamente significativos.• la American Association of Neurological Surgeons y

el Congress of Neurological Surgeons Joint Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves no recomiendan el uso de ninguno de estos fármacos para tratar la LME

• El tratamiento quirúrgico de los pacientes con LME aguda persigue dos objetivos: • 1) la descompresión de los elementos nerviosos• 2) la estabilización de la columna.