Médula espinal dolor

14/04/23 1

Anatomía PracticaAnatomía Practica

Médula espinalMédula espinal

Haz espinotalámicoHaz espinotalámico

14/04/23 2

Médula espinal: OrganizaciónMédula espinal: Organización

14/04/23 3

Médula Espinal: Haz Médula Espinal: Haz espinotalámicoespinotalámico

Aferentes:Aferentes: Axones delta y C (6-12 y 0.2-1.5 um respectivamente)Axones delta y C (6-12 y 0.2-1.5 um respectivamente)

Terminaciones nerviosas libres de pielTerminaciones nerviosas libres de piel• Nociceptor de umbral altoNociceptor de umbral alto• Nociceptor indicador de lesión tisular inminente (Receptor Nociceptor indicador de lesión tisular inminente (Receptor

polimodal)polimodal)• Termorreceptor (cambios de T°)Termorreceptor (cambios de T°)

Sencibilidad:Sencibilidad: Tacto protopáticoTacto protopático DolorDolor TemperaturaTemperatura Otras: Otras:

• PruritoPrurito• Cosquillas Cosquillas • Presión en vegiga e intestinoPresión en vegiga e intestino• Sensaciones libidinosasSensaciones libidinosas

unilateralesunilaterales

bilateralesbilaterales

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Columna Anterolateral: Columna Anterolateral: Sensibilidad TermoalgésicaSensibilidad Termoalgésica

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Haz espinotalámico: Haz espinotalámico: GeneralidadesGeneralidades

Las fibras aferentes transcurren por la porción lateral de la Las fibras aferentes transcurren por la porción lateral de la raízraíz

Suben por el fascículo de Lissauer dos niveles hasta hacer Suben por el fascículo de Lissauer dos niveles hasta hacer sinapsis con neuronas del hasta posterior (láminas I, II y sinapsis con neuronas del hasta posterior (láminas I, II y V)V)

Después de tener la sinapsis en el hasta posterior se cruzan Después de tener la sinapsis en el hasta posterior se cruzan al cordón anterolateral.al cordón anterolateral.

14/04/23 6

Haz espinotalámico: Haz espinotalámico: GeneralidadesGeneralidades

El haz espinotalámico se divide clásicamente en dos El haz espinotalámico se divide clásicamente en dos fascículos:fascículos: Anterior o tactilAnterior o tactil Lateral o TermoalgésicoLateral o Termoalgésico

Cada fascículo termina en el núcleo VPL del tálamo Cada fascículo termina en el núcleo VPL del tálamo ipsilateralipsilateral

Las fibras aferentes más caudales se hubican en el cordón Las fibras aferentes más caudales se hubican en el cordón anterolateral más dorsolaterales y las más rostrales más anterolateral más dorsolaterales y las más rostrales más ventromedialesventromediales

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Haz espinotalámico: OrígenHaz espinotalámico: Orígen

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Haz espinotalámico: Haz espinotalámico: OrganizaciónOrganización

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DolorDolor

Nocicepción:Nocicepción: Proceso sensitivo por el que se detecta una lesión tisular Proceso sensitivo por el que se detecta una lesión tisular

manifiesta o inminente.manifiesta o inminente. Los niciceptores no presentan adaptaciónLos niciceptores no presentan adaptación Los aferentes nociceptors descargan glutamato y Los aferentes nociceptors descargan glutamato y

sustancia Psustancia P Dolor:Dolor:

Percepción de sensaciones irritantes, molestas, de Percepción de sensaciones irritantes, molestas, de escozor, punzantes o dolorosas originadas en el escozor, punzantes o dolorosas originadas en el organismoorganismo

Puede ser intermitente y percibirse aún en ausencia de Puede ser intermitente y percibirse aún en ausencia de descarga del nociceptordescarga del nociceptor

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Haz espinotalámico: RecorridoHaz espinotalámico: Recorrido

14/04/23 11

Haz espinotalámico: EsquemaHaz espinotalámico: Esquema

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Neurocirugía Funcional: DolorNeurocirugía Funcional: Dolor

TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR Métodos ablativosMétodos ablativos

Cordotomía percutáneaCordotomía percutánea Cordotomía a cielo abiertoCordotomía a cielo abierto Mielotomía comisuralMielotomía comisural Lesión por radiofrecuencia en DREZLesión por radiofrecuencia en DREZ

Métodos conservadoresMétodos conservadores Bomba de infusión intratecalBomba de infusión intratecal Implante de NeuroestimuladorImplante de Neuroestimulador

14/04/23 13

Neurocirugía Funcional: DolorNeurocirugía Funcional: Dolor

Cordotomía lateralCordotomía lateral Indicación: dolor resistente al tratamiento Indicación: dolor resistente al tratamiento

médicomédico Sección del cordón lateral desde el ligamento Sección del cordón lateral desde el ligamento

dentado hasta las raíces ventralesdentado hasta las raíces ventrales Sección a varios niveles más altos que la Sección a varios niveles más altos que la

dermatoma dolorosadermatoma dolorosa Produce una analgesia contralateral inmediata Produce una analgesia contralateral inmediata

pero no permanente (varios meses)pero no permanente (varios meses)

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CordotomíaCordotomía

14/04/23 15

Mielotomía comisuralMielotomía comisural

14/04/23 16

Lesión por radiofrecuencia en Lesión por radiofrecuencia en DREZDREZ

T4

T2

14/04/23 17

DolorDolor

Hiperalgesia:Hiperalgesia: Aumento de la sensibilidad a los estímulos dolorosos en Aumento de la sensibilidad a los estímulos dolorosos en

áreas lesionadas:áreas lesionadas: Primaria: dentro del area lesionadaPrimaria: dentro del area lesionada Secundaria: en los tejidos que rodean el area Secundaria: en los tejidos que rodean el area

lesionada.lesionada. La lesión tisular provoca la liberación de sustancias La lesión tisular provoca la liberación de sustancias

químicas que desencadenan una respuesta local, químicas que desencadenan una respuesta local, inflamación, sencibilizando a los nociceptoresinflamación, sencibilizando a los nociceptores

Dolor referido:Dolor referido: Dolor procedente de los órganos internos, localizado en Dolor procedente de los órganos internos, localizado en

una región más superficial del cuerpo.una región más superficial del cuerpo.

14/04/23 18

Evaluación del Evaluación del PacientePaciente con con DolorDolor

Historia Clínica y exploración Física del PacienteHistoria Clínica y exploración Física del Paciente

Examen Psicológico y Pruebas PsicométricasExamen Psicológico y Pruebas Psicométricas

Evaluación de la Función y de la DiscapacidadEvaluación de la Función y de la Discapacidad

Investigaciones Útiles en la evaluación del DolorInvestigaciones Útiles en la evaluación del Dolor

ElectromiografíaElectromiografía

Potenciales EvocadosPotenciales Evocados

TermografíaTermografía

Estudios por ImágenesEstudios por Imágenes

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Síndromes Dolorosos Más Síndromes Dolorosos Más FrecuentesFrecuentes

Cefalea, dolor Craneofacial y OrofacialCefalea, dolor Craneofacial y Orofacial

Dolor TorácicoDolor Torácico

Dolor de Cuello y de las Extremidades Dolor de Cuello y de las Extremidades

SuperioresSuperiores

Dolor Lumbar y de las Extremidades InferioresDolor Lumbar y de las Extremidades Inferiores

Dolor de las Extremidades Superiores e Dolor de las Extremidades Superiores e

InferioresInferiores

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Síndromes Dolorosos Síndromes Dolorosos EspecíficosEspecíficos

Dolor PostquirúrgicoDolor Postquirúrgico Dolor en ObstetriciaDolor en Obstetricia Dolor por Traumatismos y Lesiones DeportivasDolor por Traumatismos y Lesiones Deportivas Dolor por CáncerDolor por Cáncer Dolor FantasmaDolor Fantasma Dolor por Herpes ZósterDolor por Herpes Zóster Dolor en los Pacientes con SIDADolor en los Pacientes con SIDA CoccigodiniaCoccigodinia

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Dolor AgudoDolor Agudo Factores FisiopatológicosFactores Fisiopatológicos

Biológicamente útilBiológicamente útil Aviso de lesión tisular inminenteAviso de lesión tisular inminente

Bien definidoBien definido Nociceptores periféricosNociceptores periféricos Transmisión nerviosa periférica por fibras A-delta Transmisión nerviosa periférica por fibras A-delta

y Cy C Conexiones centralesConexiones centrales Vías centralesVías centrales Inhibición local y descendenteInhibición local y descendente

Respuesta valiosa ante el estrésRespuesta valiosa ante el estrés Huida o luchaHuida o lucha

14/04/23 22

Dolor AgudoDolor Agudo

Factores PsicológicosFactores Psicológicos Expectativas de aparición y resoluciónExpectativas de aparición y resolución Interacción de factores sociales, culturales y de Interacción de factores sociales, culturales y de

personalidadpersonalidad La ansiedad aumenta la percepciónLa ansiedad aumenta la percepción Pueden estar implicados factores económicos y Pueden estar implicados factores económicos y

domésticosdomésticos No suele estar presente un posible beneficio No suele estar presente un posible beneficio

secundariosecundario

14/04/23 23

Dolor AgudoDolor Agudo

Implicaciones TerapéuticasImplicaciones Terapéuticas

Los agentes antinflamatorios periféricos son útilesLos agentes antinflamatorios periféricos son útiles

El bloqueo nervioso periférico es efectivoEl bloqueo nervioso periférico es efectivo

El bloqueo central es efectivoEl bloqueo central es efectivo

Los narcóticos sistémicos son efectivosLos narcóticos sistémicos son efectivos

Los narcóticos espinales son efectivosLos narcóticos espinales son efectivos

Los ansiolíticos son probablemente efectivosLos ansiolíticos son probablemente efectivos

Los métodos psicológicos sirven de ayudaLos métodos psicológicos sirven de ayuda

14/04/23 24

Dolor PostquirúrgicoDolor Postquirúrgico

Factores FisiopatológicosFactores Fisiopatológicos

No suele ser biológicamente útilNo suele ser biológicamente útil

Lesión tisular bien definidaLesión tisular bien definida

Variante de dolor agudoVariante de dolor agudo

Respuesta peligrosa ante el estrésRespuesta peligrosa ante el estrés

14/04/23 25


Factores PsicológicosFactores Psicológicos Expectativas de aparición y resoluciónExpectativas de aparición y resolución Son aplicables los factores psicológicos del Son aplicables los factores psicológicos del

dolor agudodolor agudo Miedo a la muerte, a la amputación y a la Miedo a la muerte, a la amputación y a la

pérdida del controlpérdida del control La deprivación del sueño exacerba los efectos La deprivación del sueño exacerba los efectos

adversosadversos

14/04/23 26


Implicaciones TerapéuticasImplicaciones Terapéuticas Son aplicables los principios de tratamiento del Son aplicables los principios de tratamiento del

dolor agudodolor agudo Tradicionalmente no es controlable por el Tradicionalmente no es controlable por el

propio pacientepropio paciente Participación del paciente en el tratamiento Participación del paciente en el tratamiento

efectivoefectivo Pueden ser útiles las estrategias cognitivas de Pueden ser útiles las estrategias cognitivas de

afrontamientoafrontamiento EvitableEvitable

14/04/23 27

Dolor NeuropáticoDolor Neuropático

Factores FisiopatológicosFactores Fisiopatológicos No es biológicamente útilNo es biológicamente útil Lesión neurológica bien definidaLesión neurológica bien definida Mecanismos nociceptivos mal definidosMecanismos nociceptivos mal definidos Vías centrales mal definidasVías centrales mal definidas Mecanismos inhibidores mal definidosMecanismos inhibidores mal definidos El dolor puede sentirse en una región carente de El dolor puede sentirse en una región carente de

sensibilidadsensibilidad

14/04/23 28


Factores PsicológicosFactores Psicológicos Consecuencias psicológicas adversas gravesConsecuencias psicológicas adversas graves

Escasa interacción con los factores sociales, Escasa interacción con los factores sociales,

culturales y de la personalidadculturales y de la personalidad

No existe predisposición por factores sociales, No existe predisposición por factores sociales,

culturales o de la personalidadculturales o de la personalidad

14/04/23 29


Implicaciones TerapéuticasImplicaciones Terapéuticas Los agentes antiinflamatorios no son útilesLos agentes antiinflamatorios no son útiles El bloqueo nervioso puede ser efectivoEl bloqueo nervioso puede ser efectivo Los narcóticos pueden ser efectivosLos narcóticos pueden ser efectivos Los antidepresivos pueden ser efectivosLos antidepresivos pueden ser efectivos Los ansiolíticos pueden ser efectivosLos ansiolíticos pueden ser efectivos Los anticonvulsivantes pueden ser efectivosLos anticonvulsivantes pueden ser efectivos Un daño neurológico añadido no suele ser Un daño neurológico añadido no suele ser

efectivoefectivo

14/04/23 30


Ejemplos ClínicosEjemplos Clínicos

Neuralgia del TrigéminoNeuralgia del Trigémino

Dolor del miembro fantasmaDolor del miembro fantasma

Neuralgia postherpéticaNeuralgia postherpética

Síndrome talámicoSíndrome talámico

Arrancamiento de raíces nerviosasArrancamiento de raíces nerviosas

CausalgiaCausalgia

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Dolor TerminalDolor Terminal

Factores FisiopatológicosFactores Fisiopatológicos

Biológicamente peligrosoBiológicamente peligroso

Lesión tisular bien definidaLesión tisular bien definida

Variante de dolor agudoVariante de dolor agudo

Respuesta al estrés peligrosaRespuesta al estrés peligrosa

Pueden coexistir otros tipos de dolorPueden coexistir otros tipos de dolor

14/04/23 32


Factores PsicológicosFactores Psicológicos No existen expectativas realistas de resolución No existen expectativas realistas de resolución

de la enfermedadde la enfermedad Hay ansiedad, depresión, miedo y enfado Hay ansiedad, depresión, miedo y enfado Deterioro económico, social y personalDeterioro económico, social y personal Puede darse una dependencia forzadaPuede darse una dependencia forzada La deprivación del sueño exacerba los síntomasLa deprivación del sueño exacerba los síntomas La consciencia del peligro de muerte produce La consciencia del peligro de muerte produce

desasosiegodesasosiego No existe ganancia secundariaNo existe ganancia secundaria

14/04/23 33


Implicaciones TerapéuticasImplicaciones Terapéuticas Son útiles los agentes antiinflamatoriosSon útiles los agentes antiinflamatorios Son útiles los narcóticosSon útiles los narcóticos Son útiles como coadyuvantes los ansiolíticos y Son útiles como coadyuvantes los ansiolíticos y

los antidepresivoslos antidepresivos Es útil el bloqueo nerviosoEs útil el bloqueo nervioso Es esencial el apoyo psicológicoEs esencial el apoyo psicológico Es esencial el apoyo familiarEs esencial el apoyo familiar El planteamiento multidisciplinario da El planteamiento multidisciplinario da

resultados óptimosresultados óptimos

14/04/23 34


Dolor Producido por CáncerDolor Producido por Cáncer Mecanismos de producción del dolorMecanismos de producción del dolor

Necrosis, inflamación, infección, ulceraciónNecrosis, inflamación, infección, ulceraciónInvasión tumoral del hueso y/o del periósteoInvasión tumoral del hueso y/o del periósteoInvasión tumoral de los nerviosInvasión tumoral de los nerviosObstrucción visceral o de conductosObstrucción visceral o de conductosOclusión de vasos linfáticos o sanguíneosOclusión de vasos linfáticos o sanguíneosEstiramiento o invasión de tejidos Estiramiento o invasión de tejidos

mesotelialesmesoteliales

14/04/23 35

Dolor TerminalDolor Terminal Dolor Asociado con el tratamiento del CáncerDolor Asociado con el tratamiento del Cáncer

Dolor postquirúrgicoDolor postquirúrgico Dolor neuropáticoDolor neuropático Dolor de muñón/fantasmaDolor de muñón/fantasma Causalgia/Distrofia Simpática ReflejaCausalgia/Distrofia Simpática Refleja QuimioterapiaQuimioterapia EsteroidesEsteroides RadioterapiaRadioterapia Herpes ZósterHerpes Zóster

Dolor no relacionadoDolor no relacionado Dolor neuropático preexistente agudo o crónicoDolor neuropático preexistente agudo o crónico

14/04/23 36


Síntomas AsociadosSíntomas Asociados

DepresiónDepresión

AnsiedadAnsiedad

InsomnioInsomnio

EstreñimientoEstreñimiento

Nauseas y vómitosNauseas y vómitos

14/04/23 37

Dolor crónicoDolor crónico

Hieralgesia:Hieralgesia: Mayor dolor que el correspondiente al grado de Mayor dolor que el correspondiente al grado de

estimulación nociceptivaestimulación nociceptiva Alodinia:Alodinia:

Dolor causado por estímlos inócuosDolor causado por estímlos inócuos Espasmos dolorosos espontáneos:Espasmos dolorosos espontáneos:

Dolor que se percibe en ausencia de Dolor que se percibe en ausencia de estimulaciónestimulación

14/04/23 38

Dolor CrónicoDolor Crónico

Factores FisiopatológicosFactores Fisiopatológicos No es útil biológicamenteNo es útil biológicamente Mal definidoMal definido

mecanismos nociceptivos periféricosmecanismos nociceptivos periféricos transmisión nerviosa periféricatransmisión nerviosa periféricaconexiones centralesconexiones centralesvías centralesvías centrales

No se produce respuesta ante el estrésNo se produce respuesta ante el estrés

14/04/23 39


Factores PsicológicosFactores Psicológicos Es significativa una personalidad premórbidaEs significativa una personalidad premórbida Puede ser una expresión de Psicosis o de Puede ser una expresión de Psicosis o de

NeurosisNeurosis Es frecuente la depresiónEs frecuente la depresión Existe un beneficio secundarioExiste un beneficio secundario El sujeto desarrolla el papel de enfermoEl sujeto desarrolla el papel de enfermo Suele estar presente una conducta anormal de Suele estar presente una conducta anormal de

enfermedadenfermedad

14/04/23 40


Implicaciones TerapéuticasImplicaciones Terapéuticas Es improbable que los agentes antiinflamatorios Es improbable que los agentes antiinflamatorios

sean efectivossean efectivos Están contraindicados los narcóticosEstán contraindicados los narcóticos Están contraindicados los sedantes-hipnóticosEstán contraindicados los sedantes-hipnóticos Los antidepresivos suelen ser útilesLos antidepresivos suelen ser útiles El bloqueo nervioso tiene un efecto El bloqueo nervioso tiene un efecto

imprevisible y habitualmente es ineficazimprevisible y habitualmente es ineficaz Las estrategias cognitivas de afrontamiento son Las estrategias cognitivas de afrontamiento son

útilesútiles Es útil la modificación conductualEs útil la modificación conductual

14/04/23 41

Dolor PsicógenoDolor Psicógeno Trastorno del ajuste con síntomas físicosTrastorno del ajuste con síntomas físicos Trastorno dismórfico corporalTrastorno dismórfico corporal Trastorno de conversiónTrastorno de conversión Cuadro delirante, tipo somáticoCuadro delirante, tipo somático DispareuniaDispareunia Trastorno ficticio con síntomas físicosTrastorno ficticio con síntomas físicos Cuadro ansioso generalizadoCuadro ansioso generalizado HipocondríaHipocondría Trastorno disfórico de la fase luteínica tardíaTrastorno disfórico de la fase luteínica tardía SimulaciónSimulación Deprivación de OpiáceosDeprivación de Opiáceos Trastorno hiperansiosoTrastorno hiperansioso Factores psicológicos que afectan a una enfermedad físicaFactores psicológicos que afectan a una enfermedad física Trastorno ansioso por separaciónTrastorno ansioso por separación Cuadro de SomatizaciónCuadro de Somatización Trastorno doloroso somatiformeTrastorno doloroso somatiforme VaginismoVaginismo

14/04/23 42

Enfoque MultidisciplinarioEnfoque Multidisciplinario FisioterapeutaFisioterapeuta Terapeuta OcupacionalTerapeuta Ocupacional Consejero ProfesionalConsejero Profesional OrtopedistaOrtopedista Psiquiatra del DolorPsiquiatra del Dolor PsicólogoPsicólogo Asistente SocialAsistente Social NeurocirujanoNeurocirujano NeurólogoNeurólogo AnestesistaAnestesista Administrador de EnfermeríaAdministrador de Enfermería SecretariaSecretaria

14/04/23 43

Tratamiento del DolorTratamiento del Dolor

Agentes Antiinflamatorios no EsteroideosAgentes Antiinflamatorios no Esteroideos

Fármacos NeuropsiquiátricosFármacos Neuropsiquiátricos

Técnicas PsicológicasTécnicas Psicológicas

Métodos FísicosMétodos Físicos

14/04/23 44

AnalgesiaAnalgesia

Alivio del estado psicológico del dolorAlivio del estado psicológico del dolor Fármacos:Fármacos:

OpiáceosOpiáceos: : sobre sistema endógeno de controlsobre sistema endógeno de control AINES:AINES: disminuyen la producción de mediadores de disminuyen la producción de mediadores de

la inflamación, los que sensibilizan alos nociceptores a la inflamación, los que sensibilizan alos nociceptores a la bradicinina y a la 5HTla bradicinina y a la 5HT

Anestésicos localesAnestésicos locales: : bloquean la conducción de los bloquean la conducción de los potenciales de acción del axónpotenciales de acción del axón

Otros:Otros: sumatriptán, carbamazepina, amitriptilina, etc.sumatriptán, carbamazepina, amitriptilina, etc.

14/04/23 45

Bloqueos NerviososBloqueos Nerviosos Bloqueo de Nervios SomáticosBloqueo de Nervios Somáticos

Cabeza y CuelloCabeza y Cuello Extremidades Superiores e InferioresExtremidades Superiores e Inferiores TroncoTronco

Bloqueo Nervioso CentralBloqueo Nervioso Central IntraventricularIntraventricular SubaracnoideoSubaracnoideo SubduralSubdural EpiduralEpidural

Bloqueo de los Nervios SimpáticosBloqueo de los Nervios Simpáticos Cabeza y CuelloCabeza y Cuello TroncoTronco PélvicoPélvico

14/04/23 46

Agentes anestésicos localesAgentes anestésicos locales

Bloquean la capacidad de los axones de conducir los potenciales de Bloquean la capacidad de los axones de conducir los potenciales de acción mediante el bloqueo de los canales de Naacción mediante el bloqueo de los canales de Na++

Son bases débiles, las que según sea su pK pueden encontrarse en un Son bases débiles, las que según sea su pK pueden encontrarse en un estado hidrofílico (se unen a Hestado hidrofílico (se unen a H++) o hidrofóbico (sin unión a H) o hidrofóbico (sin unión a H++)) En el estado hidrofóbico pasan a través de la membrana lipídica En el estado hidrofóbico pasan a través de la membrana lipídica

o por las paredes de los canales, independientemente a que se o por las paredes de los canales, independientemente a que se encuentren abiertos o cerrados.encuentren abiertos o cerrados.

En el estado hidrofílico solo pueden penetrar desde el interior En el estado hidrofílico solo pueden penetrar desde el interior del axón a través del lado abierto del canal. Por eso necesitan del axón a través del lado abierto del canal. Por eso necesitan esperar hasta que se habran. La vía hidrofílica del fármaco para esperar hasta que se habran. La vía hidrofílica del fármaco para cerrar el canal conduce a un bloqueo dependiente del uso, es cerrar el canal conduce a un bloqueo dependiente del uso, es decir que el bloqueo aumenta cuanto más canales se abren.decir que el bloqueo aumenta cuanto más canales se abren.

14/04/23 47

Mecanismo de acción de los Mecanismo de acción de los anestésicos localesanestésicos locales

XHXH++

XHXH++

XX XXXX

XX XXXX

XHXH++Canal abiertoCanal abierto

Canal cerradoCanal cerrado

Vía hidrofílica Vía hidrofílica (dependiente del uso)(dependiente del uso)

Vía hidrofóbica (no Vía hidrofóbica (no dependiente del uso)dependiente del uso)

MembranaMembrana InteriorInteriorExteriorExterior

14/04/23 48

Agentes anestésicos localesAgentes anestésicos locales

A bajas concentraciones solo resultan afectadas las A bajas concentraciones solo resultan afectadas las

fibras hipomielínicas o amielínicas. (Apto para fibras fibras hipomielínicas o amielínicas. (Apto para fibras

de tipo A-delta y C) Esto bloquea dolor y temperatura, de tipo A-delta y C) Esto bloquea dolor y temperatura,

dejando intacto tacto fino, modalidades propioceptivas dejando intacto tacto fino, modalidades propioceptivas

y fibras motoras.y fibras motoras.

Si se les suma un vasoconstrictor (adrenalina) se Si se les suma un vasoconstrictor (adrenalina) se

disminuye la velocidad de eliminación del anestésico disminuye la velocidad de eliminación del anestésico

local del tejido anestesiado.(Evitar esta asociación en local del tejido anestesiado.(Evitar esta asociación en

regiones dependientes de arterias terminales)regiones dependientes de arterias terminales)

14/04/23 49

Anestesia mediante bloqueoAnestesia mediante bloqueo

Agentes anestésicos localesAgentes anestésicos localesFármacoFármaco UsoUso Efectos adversosEfectos adversos

LidocaínaLidocaína Anestesia por bloqueo Anestesia por bloqueo nervioso; odontología nervioso; odontología y uso espinal.y uso espinal.

Hipotensión y Hipotensión y bradicardia por bradicardia por bloqueo simpático, bloqueo simpático, retención urinaria por retención urinaria por bloqueo autonómico bloqueo autonómico pélvicopélvico

BupivacaínaBupivacaína Anestesia epiduralAnestesia epidural Iguales pero menos Iguales pero menos marcado por ser marcado por ser epiduralepidural

14/04/23 50

AINESAINES

Inhiben, por acción sobre la ciclooxigenasa, la formación de Inhiben, por acción sobre la ciclooxigenasa, la formación de prostaglandinas y leucotrienos a partir del ácido araquidónico prostaglandinas y leucotrienos a partir del ácido araquidónico

Las PGELas PGE11 y las PGE y las PGE22 reducen el umbral de los nociceptores reducen el umbral de los nociceptores

polimodales a la estimulación por los mediadores inflamatorios polimodales a la estimulación por los mediadores inflamatorios 5HT y bradicinina5HT y bradicinina

La inhibición de la ciclooxigenasa 1(COXLa inhibición de la ciclooxigenasa 1(COX11) puede provocar ) puede provocar

efectos adversos en la regulación del flujo sanguíneo, efectos adversos en la regulación del flujo sanguíneo, disminución en la producción de disminución en la producción de --HCOHCO3 3 en las células parietales en las células parietales

del estómago, provocando por consiguiente una úlcera.del estómago, provocando por consiguiente una úlcera.

La ciclooxigenasa 2 (COXLa ciclooxigenasa 2 (COX22) metaboliza el ácido araquidónico ) metaboliza el ácido araquidónico

en las células inflamatoriasen las células inflamatorias

14/04/23 51

Lugar de acción de los AINESLugar de acción de los AINES

Acido Acido araquidónicoaraquidónico

PGEPGE22: hiperalgesia: hiperalgesia

PGEPGE11: fiebre: fiebre

PGIPGI22: hiperalgesia: hiperalgesia

Otros metabolitos Otros metabolitos implicados en la implicados en la

inflamacióninflamaciónInhibición Inhibición

irreversible irreversible AASAAS

Inhibición Inhibición reversible reversible

ParacetamolParacetamol

Ciclooxigenasa Ciclooxigenasa (COX)(COX)

(-)(-) (-)(-)

14/04/23 52

Agentes analgésicos (AINES)Agentes analgésicos (AINES)

Fármacos antinflamatorios no esteroideosFármacos antinflamatorios no esteroideos

FármacosFármacos Usos y efectos adversos de los AINEUsos y efectos adversos de los AINE

AASAAS Uso para dolor leve. Molestias digestivas, Uso para dolor leve. Molestias digestivas, hemorragias, salicilismo, Síndrome de Reyéhemorragias, salicilismo, Síndrome de Reyé

ParacetamolParacetamol Poca analgesia en proceso inflamatorio, eficaz para Poca analgesia en proceso inflamatorio, eficaz para cefalea, insuficiencia hepática por sobredosiscefalea, insuficiencia hepática por sobredosis

IbuprofenoIbuprofeno Dolor articular inflamatorio, dentario. Efectos Dolor articular inflamatorio, dentario. Efectos adversos menoresadversos menores

Ac. Ac. mefenámicomefenámico

Moderádamente eficaz. Molestias digestivas y Moderádamente eficaz. Molestias digestivas y diarreadiarrea

14/04/23 53

Receptores opiáceosReceptores opiáceos

Tres tipos principales:Tres tipos principales: MuMu DeltaDelta KappaKappa

La morfina es un potente agonista muLa morfina es un potente agonista mu La naloxona es su antagonistaLa naloxona es su antagonista Las encefalinas endógenas son activas en los Las encefalinas endógenas son activas en los

receptores kappa y delta (sustancia gris receptores kappa y delta (sustancia gris periacueductal y láminas I y II del asta posterior).periacueductal y láminas I y II del asta posterior).

14/04/23 54

Opiáceos endógenosOpiáceos endógenos

Péptidos opiáceosPéptidos opiáceos

Péptido originalPéptido original Péptido opiáceoPéptido opiáceo Secuencia de aminoácidosSecuencia de aminoácidos LocalizaciónLocalización

ProencefalinaProencefalina EncefalinasEncefalinas Leu, Met y secuencias mayoresLeu, Met y secuencias mayores Médula espinal y Médula espinal y tronco del tronco del encéfaloencéfalo

ProdinorfinaProdinorfina DinorfinasDinorfinas Leu con secuencias mayoresLeu con secuencias mayores Médula espinal y Médula espinal y tronco del tronco del encéfaloencéfalo

Pro-Pro-opiomelanocortinaopiomelanocortina

Beta-endorfinaBeta-endorfina Met en 31 secuencias de Met en 31 secuencias de aminoácidosaminoácidos

HipotálamoHipotálamo

14/04/23 55

OpiáceosOpiáceos NarcóticosNarcóticos: análogos a la morfina: análogos a la morfina Derivados sintéticosDerivados sintéticos: sin relación estructural con la morfina.: sin relación estructural con la morfina. Efectos:Efectos:

Bloqueo de la transmisión ascendente del dolor (antinocicepción)Bloqueo de la transmisión ascendente del dolor (antinocicepción) Reducción de la sensación desagradable del estado de dolor a nivel Reducción de la sensación desagradable del estado de dolor a nivel

encefálico (analgesia)encefálico (analgesia) Euforia (depende de la circunstancia de la administración)Euforia (depende de la circunstancia de la administración) Depresión respiratoria (reduce la sencibilidad del tronco encefálico a la Depresión respiratoria (reduce la sencibilidad del tronco encefálico a la

PaCO2)PaCO2) Miosis (estimulación componente parasimpático del III par)Miosis (estimulación componente parasimpático del III par) Emesis: estimulación zona gatillo del tronco encéfaloEmesis: estimulación zona gatillo del tronco encéfalo Estreñimiento: aumento del tono y disminución de la motilidad del tubo Estreñimiento: aumento del tono y disminución de la motilidad del tubo

digestivodigestivo Liberación de histamina a partir de los mastocitosLiberación de histamina a partir de los mastocitos Supresor de la tosSupresor de la tos

14/04/23 56

OpiáceosOpiáceos

Efectos no deseables:Efectos no deseables: Tolerancia:Tolerancia: alta para la analgesia y la emesis baja alta para la analgesia y la emesis baja

para la miosis y el estreñimientopara la miosis y el estreñimiento Dependencia:Dependencia: Física y psicológicaFísica y psicológica

Sobredosis:Sobredosis: Coma, depresión respiratoria, pupilas puntiformesComa, depresión respiratoria, pupilas puntiformes Tratamiento Naloxona o Naltrexona (dan Tratamiento Naloxona o Naltrexona (dan

abstinensia, necesitan soporte ventilatorio)abstinensia, necesitan soporte ventilatorio)

14/04/23 57

Analgésicos opiáceosAnalgésicos opiáceos

Fármacos opiáceosFármacos opiáceosAgonista muAgonista mu BiodisponibilidaBiodisponibilida

d y d y administraciónadministración

MetabolismoMetabolismo Potencia y Potencia y duración de duración de acciónacción

Uso clínicoUso clínico ObservacionesObservaciones

MorfinaMorfina Via IVVia IV Morfina 6-Morfina 6-glucurónidoglucurónido

3 Hs3 Hs Dolor agudo y Dolor agudo y crónicocrónico

Higado fetal no Higado fetal no la puede la puede conjugarconjugar

HeroínaHeroína O, IM, SC,IV.O, IM, SC,IV. MorfinaMorfina 2 Hs2 Hs Dolor agudo y Dolor agudo y crónicocrónico

CodeínaCodeína OO MorfinaMorfina 1/6 de Morfina1/6 de Morfina Dolor leve, Dolor leve, cefalea, dentalcefalea, dental

Antitusivo Antitusivo potentepotente

PetidinaPetidina O, IMO, IM NorpetidinaNorpetidina 1/3 de Morfina1/3 de Morfina Dolor agudo, Dolor agudo, partoparto

No causa miosisNo causa miosis

FentaniloFentanilo IV, ED, TDIV, ED, TD Acción cortaAcción corta Dolor Dolor intraoperatoriointraoperatorio

BuprenorfinaBuprenorfina SL, ITSL, IT 12 Hs12 Hs Dolor agudo y Dolor agudo y crónicocrónico

Agonista parcial Agonista parcial

MetadonaMetadona O, IMO, IM 24 Hs24 Hs Tratamiento de Tratamiento de adictosadictos

No produce No produce euforiaeuforia

14/04/23 58

Técnicas EspecialesTécnicas Especiales

Esteroides EpiduralesEsteroides Epidurales

Opiáceos EspinalesOpiáceos Espinales

Anestésicos Locales IntravenososAnestésicos Locales Intravenosos

QuimionucleólisisQuimionucleólisis

Bloqueo de Carillas ArticularesBloqueo de Carillas Articulares

ElectroestimulaciónElectroestimulación

Técnicas QuirúrgicasTécnicas Quirúrgicas

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Regulación del dolorRegulación del dolor

Regulación periférica:Regulación periférica: Por excitación de mecanorreceptores de umbral bajo, Por excitación de mecanorreceptores de umbral bajo,

estos inhiben la descarga de las células espinotalámicas estos inhiben la descarga de las células espinotalámicas (TENS)(TENS)

Regulación central:Regulación central: Suprimir el dolor por solo desearloSuprimir el dolor por solo desearlo Estimulación de la sustancia reticular periacueductal Estimulación de la sustancia reticular periacueductal

mesencefálica (péptidos endógenos)mesencefálica (péptidos endógenos) Núcleos reticulares de la línea media y del rafe (5HT)Núcleos reticulares de la línea media y del rafe (5HT) Núcleo reticular paragigantocelular y locus coeruleus Núcleo reticular paragigantocelular y locus coeruleus

(NA)(NA)

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