La Nuova sanità pubblica: il ruolo e l'impegno degli igienisti

Atti del Seminario Nazionale di studiodel Collegio Operatori S.It.I.

La Nuova sanità pubblica:il ruolo e l'impegno degli igienisti

BEVAGNA (Perugia) - 3 Luglio 2010

Rivista Scientifica

fondata nel 1945 da Gaetano Del Vecchio

già diretta da Gaetano e Vittorio Del Vecchio

Custodit vitam qui custodit sanitatemSed prior est sanitas quam sit curatio morbi

(Flos Medicinae Scholae Salerni)

Supplemento al numero 3/2010 della rivistaIgiene e Sanità Pubblica Volume LXVI

Indicizzata su MEDLINE e Index Medicus

In collaborazione con:

Direttore ResponsabileAugusto Panà

Direttore EditorialeArmando Muzzi

RedazioneCattedra di Igiene e Medicina Preventiva - Università di Roma Tor Vergata

Comitato ScientificoSimona Amato, Giovanni Berlinguer, Antonio Boccia, Albert Bosch, Vittorio Carreri,

Gaetano M. Fara, Antonietta Filia, Bertram Flehmig, Elisabetta Franco,Maria Pia Garavaglia, Giuseppe Giammanco, Donato Greco, Antonino Gullotti,

Elio Guzzanti, Alessandro Maida, Massimo Maurici, Marck McCarthy, Isabella Mastrobuono,Cesare Meloni, Bruno Paccagnella, Walter Ricciardi, Gianfranco Tarsitani, Giancarlo Vanini

IGIENE E SANITÀ PUBBLICA È INDICIZZATA SU MEDLINE E INDEX MEDICUS.Garanzia di riservatezza

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Igiene e Sanità Pubblica - Periodico bimestrale a carattere scientificoReg. Trib. di Roma n. 4198 del 19.10.1954

Proprietà artistica e letteraria riservataAccreditato SItI - Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica

EditoreIniziative SanitarieViale di Val Fiorita, 86 - 00144 Roma - Tel. 065919418 - Fax [email protected] - www.iniziativesanitarie.it

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INDICE

La Nuova sanità pubblica: il ruolo e l'impegno degli igienisti

Indice

D. LagravineseIntroduzione ai lavori ......................................................................................................................................................................................................................................... 3

PRIMA SESSIONEGruppo di lavoro Collegio Operatori

F. BauleoLa nuova sanità pubblica: il ruolo e l’impegno degli igienisti ............................................................................................................... 5

G. GuarnieriRafforzare la sanità pubblica come bene comune in un contesto globalee locale che cambia ................................................................................................................................................................................................................................................ 8

F. FranciaIl nuovo ruolo dell’igienista nel Dipartimento di Prevenzione .............................................................................................. 12

G. Pieroni, G. FinziLa Direzione Medica Ospedaliera nella nuova Sanità Pubblica:impegni e prospettive professionali ......................................................................................................................................................................................... 19

F. TalaricoIgienista e ruoli strategici: quale valore aggiunto? ................................................................................................................................... 28

F. BauleoIl distretto dai principi dell’OMS alla nuova sanità pubblica ................................................................................................ 32

Discussione .............................................................................................................................................................................................................................................................................. 36Vittorio Carreri; Maria Antonia Modolo; Augusto Panà; Francesco Talarico;Daniela Felicioni; Enrico Di Rosa; Ubaldo Bicchielli; Lamberto Briziarelli;Pietro Manzi; Maria Donata Giaimo

SECONDA SESSIONETavola Rotonda: confronto sulle esigenze di formazione in sanità pubblica

D. Lagravinese .................................................................................................................................................................................................................................................................... 64A. Panà ........................................................................................................................................................................................................................................................................................... 65L. Sbrogiò ................................................................................................................................................................................................................................................................................... 67E. Alonzo ..................................................................................................................................................................................................................................................................................... 71C. Romagnoli ...................................................................................................................................................................................................................................................................... 75M. Lizza .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 81L. Briziarelli ............................................................................................................................................................................................................................................................................. 86

V. Carreri ................................................................................................................................................................................................................................................................................... 92Conclusioni

2 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e l'impegno degli igienisti

PRIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI

Il consiglio direttivo del collegio degli operatori di sanità pubblica ha dato mandatoad un gruppo di lavoro di operatori di produrre un documento, a partire da quellodella Conferenza di Pisa del 2007 “Il Futuro dell’Igiene, della Medicina Preventiva,della Sanità Pubblica” finalizzato a chiarire e rafforzare identità e ruolo degli igienistinel percorso per una nuova sanità pubblica, da presentare al Congresso nazionaledi Venezia. Il lavoro è in corso e questo seminario vuole essere un momento diconfronto.

ProgrammaOre 10 Introduzione ai lavori: D. Lagravinese, coordinatore Collegio Operatori

Gruppo di lavoro Collegio OperatoriOre 10,30 Moderatore: A. Simonetti, vice-coordinatore Collegio Operatori

Interventi:F. Bauleo, coordinatore Gruppo di lavoroG. Guarnieri, presidente SItI UmbriaF. Francia, direttore Dipartimento Prevenzione, BolognaG. Pieroni, direttore Presidio ospedaliero Ausl BolognaF. Talarico, responsabile Servizio di Epidemiologia - Direzione medica di presidio AziendaOspedaliera Pugliese Ciaccio, Catanzaro

Intervento programmato: M.A. Modolo, socio onorario SItI

Ore 12,30 Discussione

Tavola Rotonda: confronto sulle esigenze di formazione in sanità pubblica

ore 14,30Moderatori:A. Panà, coordinatore Collegio Docenti UniversitariD. Lagravinese, coordinatore Collegio Operatori

Interventi:L. Sbrogiò, direttore Dipartimento di Prevenzione ULSS 19 Adria - RovigoG. Giovanardi, direttore presidio ospedaliero Ausl ParmaE. Alonzo, coordinatore gruppo di lavoro Alimenti SItIC. Romagnoli, responsabile Qualità Dipartimento di Prevenzione Ausl 2Umbria-PerugiaM. Lizza, presidente SITI Abruzzo-MoliseL. Briziarelli, professore di Igiene, Università di Perugia

Discussioneore 16,45Conclusioni dei lavori: V. Carreri, Giunta esecutiva SItI

Sede del seminario: Ambulacro del Teatro romano (I sec. d.C.) - via del Teatro romano

Comitato scientifico e organizzatore:Guido Guarnieri 3473317209 [email protected] Bauleo 3407318486 [email protected]

Atti del Seminario a cura di:Filippo Bauleo, Michela Cardamone, Letizia Damiani, Guido Guarnieri

3La Nuova sanità pubblica: il ruolo e l'impegno degli igienisti


Introduzione ai lavori

Domenico Lagravinese

Coordinatore Collegio Operatori

Io mi fermerò ai saluti e ringraziamenti a Bauleo e Guarnieri per questa bellainiziativa, voluta e mantenuta nelle aspettative. Poi vedremo lo svolgimento deilavori come vanno oggi, e questo è affidato alle nostre intelligenze. Questa è unainiziativa che è stata pensata in seno al Collegio degli Operatori sullo sviluppo deldocumento di Pisa, che voi ricordate, “Il futuro dell’igiene”. A Pisa il presidenteMaida lo presentò come nuovo pamphlet condiviso dell’igiene e della nuova igieneper la nostra società scientifica. È un documento che merita una rivitalizzazione euna continua ridiscussione. Con la prof. Modolo, che saluto, abbiamo avuto qualchescambio epistolare su questa sulla revisione e sulla pubblicazione di un nuovodocumento.

Bisogna ringraziare per la stesura del documento di Pisa due persone in particolarei due presidenti dei collegi dell’epoca, era il 2007. Tutta la storia inizia a Bari nel2005 con un incontro istituzionale della società cioè la giunta esecutiva, il collegiodegli operatori e il collegio degli universitari; poi si misero al lavoro i due presidentidei collegi Panà e Carreri, in maniera estremamente dialettica, e venne fuori quelbel documento innovativo su molti punti.

Il Collegio degli Operatori attuale, quando si è insediato, è ripartito da quelpunto. Ne abbiamo ridiscusso con Filippo Bauleo, che si è preso l’onere di coordinareun gruppo di lavoro del Collegio operatori per rileggere e rivitalizzare alcuni aspettie siamo arrivati a questo incontro di oggi per discuterne in maniera ampia.

C’era anche l’esigenza dell’incontro e confronto tra i due collegi, il Collegiodegli Operatori e il Collegio degli Universitari. Abbiamo con noi oggi il prof. Panàche presiede l’altro collegio e abbiamo di comune accordo definito che eraopportuno fare ancora degli step di approfondimento, prima di organizzare questoincontro.

Il programma di oggi prevede una seconda parte in cui il prof. Panà insieme a mecoordinerà una sessione sulla formazione, sulla didattica e la ricerca, che è uno deipunti su cui sicuramente gli operatori di sanità pubblica e gli universitari dovrannoreintendersi per ridefinire questa figura dell’igienista che come sentiremo nelle



relazioni che ho avuto il piacere di sfogliare perché i colleghi me le hanno giàinviate, tutti hanno preso atto che è una figura in estrema evoluzione che non èpiù ancorata e ancorabile a vecchie visioni ma è cambiato proprio il nostro ruolonella sanità pubblica e promozione della salute.

Mi fermo a questa presentazione della giornata di oggi. Avremo relatori importanti,ringraziamo tutti, alcuni dei quali sono venuti da lontano, Talarico dalla Calabria,Francia, Guarnieri, Pieroni. Ci intratterranno per la prima parte della giornata epoi la tavola rotonda sul confronto delle esigenze di formazione in sanità pubblicache vedranno Sbrogiò, Giovanardi, Alonzo, Romagnoli, Lizza e il prof. Briziarelli,che gioca in casa e salutiamo anche lui come nostro ospite e maestro in questecose. Mi fermo qui e passo il ruolo di moderatore al vicepresidente del collegiodegli operatori Andrea Simonetti e a Filippo Bauleo perché si dia inizio alla giornata,e stimolo voi tutti ad una partecipazione attiva al dibattito che produca nuoviapporti concettuali sui temi in discussione. Grazie a tutti e grazie ancora a Guidoper la splendida ospitalità in questa bellissima sede.

INTRODUZIONE AI LAVORI



La nuova sanità pubblica:il ruolo e l’impegno degli igienisti

Filippo Bauleo

Coordinatore Gruppo di lavoro Collegio operatori SItI

Stiamo lavorando per questa rivisitazione del documento di Pisa. Abbiamo chiamatoil documento in costruzione “la Nuova sanità pubblica: il ruolo e l’impegno degliigienisti”. L’obiettivo che ci siamo prefissi come gruppo è di sviluppare un quadro diriferimento per rafforzare l’identità e il ruolo dell’igienista in un percorso per unanuova sanità pubblica. Le aree principali di attività dell’igienista, del professionista disanità pubblica sono i Dipartimenti di Prevenzione (sono 160 in Italia), i Distretti (sono700), sono le Direzioni mediche ospedaliere (in Italia vi sono 450 strutture ospedalieregestite direttamente dalle USL e 145 Aziende Ospedaliere). La nostra Società sichiama Igiene Medicina Preventiva Sanità Pubblica. Allora, la prima cosa èripuntualizzare la terminologia. Per me, e l’ho portato al confronto dei colleghi, igienevuol dire “tecniche igienistiche”, “tecniche di prevenzione”, medicina preventiva èintesa come “programmi di prevenzione collettiva” e sanità pubblica, che ingloba lamedicina preventiva è “programmazione organizzazione e gestione dei servizi”.

Dal documento di Pisa, da cui giustamente dobbiamo ripartire, prendiamo alcunipunti cruciali:

• il concetto di sanità pubblica: l’insieme delle azioni realizzati dalla società per ilmiglioramento della salute della popolazione;

• la sanità pubblica richiede strategie innovative, di collaborazione con le altrediscipline e con la politica;

• l’impegno del servizio sanitario con il mondo della scuola e con l’educazionepermanente dei cittadini;

• il ruolo fondamentale degli igienisti come specialisti, gli unici specialisti dellediscipline mediche e sanitarie, che hanno una visione globale dei problemi;

• il ruolo della Siti come referente scientifico nazionale e internazionale ma anchecon un sempre più efficace radicamento sul territorio, grazie all’impegno sostenutodalle diverse sessioni regionali.



Voglio accennare, in maniera assai sintetica, con alcuni esempi, ai cambiamenti, alledifficoltà e alle problematicità della situazione attuale, che impongono aggiustamentie approfondimenti, anche di documenti ben fatti come quello di Pisa.

Il Rapporto 2009 dell’Osservatorio Europeo sui Sistemi e sulle Politiche Sanitarie siinterroga sui finanziamenti e sulla sostenibilità dei sistemi di sanità pubblica. Gli espertidell’osservatorio non condividono l’idea comunemente diffusa secondo cui in futuroper coprire le spese sanitarie sarà necessario fare appello alle compagnie private diassicurazione, ma anzi affermano che i finanziamenti privati minacciano la validitàdei sistemi sanitari: l’equità che dovrebbe avere un sistema sanitario pubblico nonpotrà mai essere data da sistemi assicurativi privati, i quali portano invece ad aumentarecosti e inappropriatezza.

Il Rapporto si conclude con l’indicazione alla necessità di rivalutare le priorità,ridefinire come riallocare le risorse, riorganizzare i sistemi sanitari. Ma, cosa è questo senon ruolo, compito, funzione del medico igienista?

In Italia il 43° Rapporto del CENSIS sulla situazione sociale del paese, per l’anno2009 titola “la sanità nell’anno della crisi”:

• i cittadini italiani pagano più di tasca propria le spese per la salute e le spese privateper la salute crescono in quota maggiore nelle fasce di reddito più basse;

• l’ospedale mantiene ancora il ruolo di catalizzatore della risposta sanitaria;• la strutturazione delle cure primarie risulta in difficoltà, ancora troppo

caratterizzata da accessibilità limitata e isolamento professionale.

Questo per dare un assai parziale spaccato dei problemi complessi in cui interveniamo.Come coordinatore del gruppo di lavoro, presento i colleghi che lavorano nel gruppo:

Ubaldo Bicchielli, Guido Guarnieri, Fausto Francia, Tiziana Menegon, FrancescoTalarico, Gianni Pieroni. C’è una bozza in lavorazione, negli interventi che seguono leparti principali saranno esposte, ci aspettiamo da questa giornata stimoli ulteriori percontinuare a lavorare nella stesura del documento. Concludo facendo alcune domande,alle quali abbiamo iniziato a rispondere come gruppo di lavoro, che possono costituirespunti ulteriori per la discussione di questa giornata, che sicuramente ci aiuterà amigliorare il lavoro che stiamo facendo.

Rispetto alla nuova sanità pubblica,1. Può considerarsi la promozione della salute la centralità della nuova sanità

pubblica?Quali sono gli elementi a favore e quali quelli ostacolanti nella situazioneattuale del sistema?È difficile orientare il sistema nella linea strategica della promozione della salute?

2. Quale contributo la disciplina igienistica può dare alla promozione della salute?3. Quale organizzazione facilita la centralità della promozione della salute?



4. Come il Dipartimento di Prevenzione è centrale nella promozione della salute?5. Il programma (europeo e la sua lettura nazionale e regionale) “guadagnare

salute” può rappresentare una “svolta” ? Come rispetto ai principi guida dellapromozione della salute e della sanità pubblica?

6. Il Piano nazionale della prevenzione, recentemente approvato, come si puòvalutare, da questo punto di vista?

7. La continuità delle cure può essere l’altro elemento centrale della nuovasanità pubblica?

8. Il ruolo di regia organizzativa, di costruzione di relazioni, proprio del medicoigienista può trovare pieno utilizzo e valorizzazione in questo approccioinnovativo? In che modo dal punto di vista gestionale? Quali alleanze? Qualistrumenti di comunicazione?

9. Quale il ruolo dell’ospedale e della direzione medica ospedaliera per lapromozione della salute e per la continuità delle cure?

10. Relazioni tra Dipartimenti clinici e Direzione medica ospedaliera: comevalorizzare il ruolo dell’igienista?



Rafforzare la sanità pubblica come bene comune inun contesto globale e locale che cambia

Guido Guarnieri

Presidente SItI Umbria

Ho curato la parte introduttiva di questo documento in costruzione. Il documentointende proporre un quadro di riferimento per rafforzare identità e ruolo degli igienistinel percorso per una nuova sanità pubblica, a partire dal documento della Conferenzadi Pisa del 2007 “Il Futuro dell’Igiene, della Medicina Preventiva, della Sanità Pubblica”,un testo che mantiene tutta la sua validità e che si intende aggiornare in considerazionedei veloci cambiamenti del contesto globale. In quel documento veniva enunciato ilconcetto di una Nuova Sanità Pubblica e si auspicava una maggiore integrazione contutte le altre attività della società. Purtroppo, a fronte di importanti enunciazioni diprincipio, vanno registrate sconfitte che mettono in dubbio il mantenimento non solodei servizi di prevenzione, ma più in generale del Servizio Sanitario Nazionale. Ricordoa titolo di esempio l’impotenza suscitata in tutti gli italiani dalla drammatica situazionedei rifiuti. Ricordo la contraddittoria vicenda della vaccinazione nei confronti dellainfluenza H1N1, con una caduta verticale della credibilità di tutti i servizi pubblici.Sottolineo come in questi episodi si sono intrecciati, seppur in modo diverso, interessieconomici, in un caso di importanti aziende farmaceutiche e in un altro di industrieche smaltivano rifiuti con la complicità della criminalità organizzata.

Possiamo riportare alla memoria almeno due dei documenti che hanno ispirato l’azionedegli igienisti finora e chiederci quanto di quei documenti è stato davvero portatoavanti con convinzione, stante anche le carenze di risorse assegnate, possiamo ancheriflettere su quanto velocemente cambi lo scenario attorno a noi e come ciò imponealla nostra attenzione accanto a tradizionali modelli perseguiti, anche nuove chiavi dilettura.

10 Punti EUPHA1 sul Futuro della Sanità Pubblica in EuropaIl concetto di Nuova Sanità Pubblica, secondo cui la salute rappresenta un

investimento per la vita della comunità. La Nuova Sanità Pubblica si concentra sul

1 10 Punti sul Futuro della Sanità Pubblica in Europa - documento EUPHA 2004-1.



comportamento degli individui nel loro ambiente e sulle condizioni che influenzanodetto comportamento.

LA SANITÀ PUBBLICA DEVE COSTITUIRE PARTE INTEGRANTEDELL’AGENDA POLITICA IN TUTTI I SETTORI

LE POLITICHE DI SANITÀ PUBBLICA DEVONO ESSERE BASATESULLA SALUTE PIÙ CHE SULLE MALATTIE

DEVONO ESSERE INCORAGGIATE STRATEGIE INNOVATIVE PERLA PROMOZIONE DELLA SALUTE

Inoltre, queste sono le parole chiave della Carta di Ottawa2 per la Promozione dellasalute: La salute, in tutti i suoi aspetti, è strettamente correlata con il benessere e laricchezza di una società e non può essere confinata al solo problema assistenziale

PROMOZIONE DELLA SALUTE: Sensibilizzare - Offrire i mezzi - MediarePROMUOVERE LA SALUTE SIGNIFICA: Costruire una politica pubblica

per la tutela della salute - Creare ambienti capaci di offrire sostegno - Rafforzarel’azione della comunità - Sviluppare le capacità personali - Riorientare i servizisanitari

Sia i 10 punti EUPHA sul futuro della sanità Pubblica in Europa che la Carta diOttawa sulla promozione della salute, mantengono la loro attualità e vannoriconfermati, ma per andare ancora oltre e rafforzare la nostra missione, occorreprendere in considerazione e valutare cosa significa il concetto di: BENE COMUNE.

Il concetto di sanità pubblica, proprio per l’aggettivo “pubblica” che in passato eramotivo di lustro, si è andato via via indebolendo in Italia per una serie di condizioni.Questo è avvenuto anche grazie ai mezzi di informazione spesso impegnati a enfatizzaregli errori che a mettere in evidenza i pregi di un sistema sanitario pubblico. La sanitàpubblica affermatasi con lo sforzo del Parlamento nel 1978 con la legge 833 è stata neltempo oggetto di ulteriori riforme che ne hanno svilito la responsabilizzazione politica,certamente in molti casi carente e colpevole, è stata sottratta alla dimensione politica,intesa come “polis” e consegnata alla tecnica aziendalista fintamente neutra.

Nel frattempo e in particolare per il mondo degli igienisti, questo modernismo cozzacon una congerie di leggi e normative del tutto obsolete, che vengonoanacronisticamente mantenute, aggravando l’impegno al rinnovamento di moltioperatori davanti a cittadini che richiedono legittime spiegazioni e certezze sugli attidella sanità pubblica. Ecco che il concetto di BENE PUBBLICO assume, almeno in

2 Prima Conferenza Internazionale sulla Promozione della Salute - Ottawa, Canada,7-21 no-vembre 1986.



Italia, l’aspetto di un bene disponibile, ma in realtà di nessuno (scarsa era la responsabilitàdei singoli cittadini e degli stessi operatori, riveniente dal possesso di questo benepubblico).

Va assolutamente sostenuto oggi il concetto di bene comune, dove l’elemento crucialeè quello di un bene di tutti, indisponibile per il consumo, sottoposto alla responsabilitàdi tutti i cittadini. Ed è questo l’auspicio: l’incontro più giusto tra il diritto individualee il bene comune. Questa evoluzione concettuale si ritrova anche in campo sanitarioe lo si riscontra in maniera esplicita nel Report del 2008 dell’OMS, nel quale fra lemolte indicazioni di prospettiva si parla di restituzione dei fini che si sollecitano ogginei confronti dei servizi sanitari3.

3 “The world health report 2008: primary health care now more than ever”.

Nel report si mette esplicitamente in evidenza come i sistemi sanitari siano statideviati nel tempo dai fini propri (equità nella salute - accesso universale ad unaassistenza centrata sulle persone - comunità sane) verso altri trends come l’ospedale-centrismo - la mercificazione - la frammentazione.

Tutti, operatori e decisori politici in primis, sono chiamati a riconvertire questatendenza deteriore, inefficace sul piano sanitario e di bassissimo valore democratico.

L’igienista oggi, il medico di sanità pubblica ha davanti una sfida importante di fronteai cambiamenti del contesto in cui opera: nel 2009 a Castelbrando 4 qualcuno richiamòl’importanza di sapersi adattare alle condizioni nuove e di concentrarsisull’ORGANIZZAZIONE della PREVENZIONE per vincere le sfide che si pongono.



Oggi abbiamo abbondanti prove che dimostrano che i programmi rivolti a modificarei comportamenti individuali hanno limitata efficacia.

I fattori di rischio comportamentali, sottintendono che ciascuno ha la responsabilitàdi essere il principale produttore della propria salute, portano a una eccessivaresponsabilizzazione, quasi una colpevolizzazione del singolo, mentre la nostra politicaè un’altra, è quella di una azione sanitaria collettiva, nelle comunità.

Un’altra linea di sviluppo è la medicina predittiva che si sta sviluppando in questiultimi tempi ed è un tema su cui riflettere brevemente. Anche la medicina predittivasposta l’obiettivo verso una individualizzazione, quasi una individuazione misurata adhoc della propria vulnerabilità, ma è fondata, è corretta? Qualcuno ha detto e scrittoche i fattori genetici è vero, caricano l’arma, ma è l’ambiente che poi preme il grilletto.

Come ha scritto recentemente Paolo Vineis, che tutti voi conoscete, si è data troppaimportanza alle capacità previsionali della genetica, anche gli studi di wide genomescan che spazzolano tutto il genoma a caccia di fattori di rischio per le principalimalattie croniche come il diabete e malattie cardiovascolari, non sembrano dare grandirisultati. Si individuano sì geni connessi a malattie, ma sono decine, e solo la lorocombinazione può dare un rischio davvero aumentato di ammalarsi. I singoli genispiegano solo una piccola parte del rischio individuale. Possiamo considerare allora lacombinazione di numerose varianti geniche ereditarie, ma questa combinazionediventa un evento troppo raro nella popolazione per essere usata a fini di screening.

Abbiamo invece bisogno di allargare le strategie per la salute in maniera da includereinterventi politici, economici, sociali e culturali che toccano i determinanti sociali disalute. Fondamentali devono essere gli interventi sanitari che promuovono la salute equesto significa dare potere alle persone (empowerment) andare oltre il concetto dipartecipazione di un tempo per potenziare concretamente il ruolo dei cittadini, speciedi coloro che sono svantaggiati e il loro accesso ai servizi sanitari. Ricordiamo che unodei punti critici evidenziati dall’OMS è costituito dalle diseguaglianze nei confrontidella salute e questo va affrontato con le politiche di promozione della salute4.

Quando Vicente Navarro5 dice che dobbiamo agire come “agenti di cambiamento”,dice sinteticamente tutto! È proprio l’operatore di sanità pubblica che deve conoscere,interpretare e cambiare. Crediamo inoltre valga la pena sottolineare come componentedella mission ci sia la salvaguardia del bene comune, una vigilanza avanzata, animatada spirito etico.

4 Commission on Social Determinants of Health. A Conceptual Framework for Action on theSocial Determinants of Health. Discussion Paper (Final Draft), April 2007

5 Vicente Navarro, Professor of Health and Public Policy, The Johns Hopkins University, USA;Professor of Political and Social Sciences, Pompeu Fabra University, Spain. Cosa intendiamo perdeterminanti sociali di salute, Educazione sanitaria e promozione della salute, 32, 4, 2009, pp. 274-290.



Il nuovo ruolo dell’igienista nel Dipartimento diPrevenzione

Fausto Francia

Direttore Dipartimento Prevenzione, Bologna

Nella mia riflessione partirei da tre slides che non sono originali perché sono già statepresentate ad altri momenti formativi SItI, ma che servono a contestualizzare laproblematica e a sviluppare il mio pensiero partendo dagli aspetti strutturali. E vorreicominciare con un paragone irriverente nel senso che c’è stato chi ha detto che lademocrazia ha un sacco di difetti, ma non è stato ancora inventato un metodo miglioredi governo dei popoli: devo dire che anche il Dipartimento di Prevenzione presenta unsacco di difetti, però non è ancora stato individuato una modalità aggregativa/strutturaledei servizi di prevenzione migliore: dovremmo ovviamente cercare di ottimizzarlo, marimane insostituibile.

Penso che siamo utti d’accordo sul fatto che il dipartimento sia unico, siamocontrari a quello che è stato fatto in alcune regioni che ha portato allaframmentazione della prevenzione e delle discipline afferenti, perché abbiamobisogno di una massa critica che ci permetta di poter governare bene leproblematiche con le quali abbiamo a che fare; che sia multiprofessionale e questoè tanto più vero oggi con le nuove lauree nell’ambito di quell’area che una voltachiamavamo paramedica e che, dobbiamo capire, costituirà la spina dorsale, iopenso, anche di questa società scientifica nei prossimi anni. È davanti agli occhi



di tutti noi come si sta modificando il panorama dei laureati nelle scienzeigienistiche, e questo è un fattore che dobbiamo tenere in massimaconsiderazione. Il futuro dipartimento dovrà essere riequilibrato nel peso dellecomponenti, oggi abbiamo moltissimi dirigenti e meno operatori di frontiera;interdisciplinare, nel vero significato del termine, che non vuol dire quindi chedevono essere presenti le discipline ci sono già, ma che esse devono dialogare fradi loro per produrre un valore aggiunto; gestionale, con finanziamenti certi perchéovviamente di dipartimenti funzionali di prevenzione non sappiamo cosa farne:non abbiamo bisogno di restare sulla scena semplicemente con delle medaglie alvalore; supportato da un laboratorio, senza il quale non si fanno controlli ecertificato o accreditato, perché ci sono delle regioni che sono orientate a nonaccreditare il dipartimento di prevenzione: allora seguiamo almeno la stradadella certificazione di un percorso di qualità.

Si potrebbe organizzare il dipartimento in 4 aree: in molte regioni è già così, inaltre no, però io vorrei far notare che, al di là delle 3 aree classiche, igienistica,veterinaria e medicina del lavoro, deve essere presente la quarta area diepidemiologia e comunicazione del rischio perché in varie regioni esiste la volontà,nemmeno tanto nascosta, di affermare che queste sono materie proprie dello staffdel direttore generale; invece noi ribadiamo che esse costituiscono per la nostraattività un elemento imprescindibile, perché se il dipartimento di prevenzione nonfa analisi epidemiologiche e comunicazione del rischio e d’altro lato viene accusatodi essere troppo schiacciato sulla vigilanza, a questo punto ci devono spiegare checosa dobbiamo fare.



L’ultima slide introduttiva è questa, in cui affermiamo che devono essere previsti deiprogrammi trasversali alle varie discipline che devono dialogare fra di loro attraversoforme strutturate di integrazione: non può essere lasciato il tutto alla buona volontàdei singoli. Ci devono essere dei momenti di tipo organizzativo, che sono dei programmi,che cercano di mettere in rete le discipline all’interno del dipartimento, ma anche aldi fuori del dipartimento. Concludo questa premessa affermando che mi immagino undipartimento con dei programmi che possono interessare per esempio due aree deldipartimento, altri programmi che possono interessare tutte le aree del dipartimento,con percentuali di coinvolgimento che variano in funzione delle singole problematiche,sino ad arrivare anche al di fuori dei confini del dipartimento costituendo un decisivoelemento di integrazione con il resto dell’azienda. L’altro elemento di integrazionemolto importante è costituito dal fatto che l’area di epidemiologia e comunicazionedel rischio, pur essendo prevista all’interno del dipartimento di prevenzione, deveessere a servizio dell’azienda ed in primis della direzione strategica. Noi siamo glispecialisti che si mettono in questa materia a disposizione di tutti.

Ciò premesso arriviamo invece al cuore dell’intervento odierno.Dobbiamo implementare un nuovo metodo di lavoro, che in parte c’è già, ma che va

sviluppato. Nella mia presentazione l’ho chiamato il percorso dei “3 filtri”; potremmochiamarlo anche in altra maniera, l’importante è condividere la filosofia di fondo.Partiamo da questa riflessione: io ero di fronte a un bivio o parlare di quello cheteoricamente dovrebbero fare gli igienisti a prescindere dal contesto oppure calarminel contesto e riflettere sulla nostra attività tenendo conto dello scenario nel quale cimuoviamo.



Mi aiuto con una esperienza di vita vissuta: il primo lavoro che ho fatto agli inizi deglianni ‘80. Ricordate, erano appena nate le USL, non c’erano concorsi, i professionistientravano per avvisi e poi sarebbero stati stabilizzati dopo vari anni con una sanatoria.Nella regione Emilia Romagna usci in quel periodo un unico concorso per un posto diruolo: quello da funzionario medico della regione. Partecipai, vinsi il concorso e mimisero a lavorare al materno-infantile. In quel momento stavano scrivendo il primo pianosanitario della regione Emilia Romagna. Il criterio di ragionamento era questo: in EmiliaRomagna c’è un milione di donne fertili; ipotizziamo che 700.000 donne fertili vadano alconsultorio, due volte all’anno, sono 1.400.000 visite e per fare un 1.400.000 visite civogliono X medici, X ostetriche, X infermieri che vanno trovati Questa non è una logicache possiamo applicare oggi; la logica, oggi, va ribaltata. La constatazione da fare èquesta: noi abbiamo a disposizione purtroppo delle risorse che sono limitate: come possiamoutilizzarle al meglio? A ciò si aggiunge un’altro grande fattore di condizionamento: ilmancato ricambio generazionale, il quale, guardate bene, è molto più condizionantedella mancanza di risorse perché se anche noi avessimo a disposizione per ipotesi grandifinanziamenti dovremmo fare i conti con specialisti che non ci sono. Quando mi sonospecializzato io in Igiene eravamo in trenta nel corso, adesso a Bologna ne escono 4 peranno. Quindi è un po’ come se nella stagione secca uno andasse a comprare il tartufo:anche se è disposto a pagarlo un sacco di soldi non lo trova.

Partendo da queste considerazioni dobbiamo ipotizzare che il mondo della prevenzionesarà in futuro caratterizzato da una situazione di questo tipo: meno specialisti medici,più laureati del comparto; di contro problemi più complessi e finanziamenti cheoggettivamente saranno modesti. Per cui l’igienista del futuro dovrà inevitabilmenteinterpretare il ruolo in un’altra maniera, sicuramente sarà più regista e meno attore.Guardate che a me piacciono moltissimo gli igienisti di campo, poi ci sarà la slide finaleche ve lo confermerà, ma purtroppo non ce lo potremo più permettere: dovremmoquindi cercare di fare gli strateghi e non saremo più al fronte a sparare.

Dovremo essere appropriati, avremo poche cartucce da far sparare e dovremo spararlebene. Dovremo essere valutabili, di qui la necessità di un percorso di accreditamento



o di certificazione che ci permetta anche di individuare la maniera attraverso la qualeciò che facciamo viene misurato. Dovremo essere autorevoli. Dovremo essere visibili.Io ho dei colleghi che stanno per andare in pensione che se sono totalmente sconosciutial resto dell’azienda ed anche agli interlocutori territoriali. L’igienista del futuro nonpuò certamente essere così, dovrà comunicare, purtroppo non direttamente, maattraverso mass media, attraverso gli altri professionisti del dipartimento che ne riportanole valutazioni, dovrà essere abile tessitore di reti di collaborazione.

Gli ambiti nei quali si dovrà muovere, quelli prioritari sono a mio parere quelli illustratiin questa slide, poi possono essere integrati, possono essere in parte ridotti, però io credoche saranno le materie delle quali ci occuperemo prioritariamente. Intendo rimarcarel’importanza del rapporto inquinamento e salute, che a mio parere deve tornareprepotentemente a far parte delle nostre competenze, in quanto sta riesplodendo,anche per i difetti congeniti di ARPA.

Bene, una volta che noi abbiamo individuato i problemi prioritari, gli ambiti su cuiincentrare il nostro lavoro, dobbiamo possedere degli strumenti che ci permettono dinon lavorare a vuoto, di non essere più quelli che si occupano di cose senza fondamento.E allora sapersi orientare nell’ambito del EBP deve essere certamente un requisitobasilare dell’igienista territoriale. Sapersi occupare di epidemiologia di servizio. Noinon abbiamo bisogno di studiosi, di gente che sta nel sottoscala e dopo sei mesi, che soio, ci racconta che ha scoperto che i bambini negli ultimi dieci anni al momento delparto pesano dieci grammi di meno. Sono studi che francamente per chi lavora nelterritorio non sono utili. Noi abbiamo bisogno di persone che siano in grado di fare



diagnosi di salute di popolazione o di segmenti di popolazione esposta a rischi specifici,utilizzando le banche dati sanitarie che oggi sono immense, che forniscono tantissimeinformazioni e che permettono di poter dire che in quell’area non c’è un eccesso diricoveri o un eccesso di consumo di farmaci o di esenzioni ticket per quella determinatapatologia, o un aumento di accessi al pronto soccorso o di mortalità causa-specifica. Sidevono fornire delle informazioni quasi in tempo reale, che siano rapidamente fruibiliper la nostra attività.

E qui arrivo all’altro capitolo che è quello della vigilanza e il controllo. Noi dobbiamoreinvestire anche in questa direzione: è una cosa che continuerò a ribadire sino aquando farò l’igienista iscritto alla Società Italiana di Igiene. Noi dobbiamo rioccuparcidi vigilanza e controllo, per vari motivi, innanzitutto perché stiamo sfornando tecnicidella prevenzione che costituiranno, come abbiamo detto, la spina dorsale della SItIfutura: non vogliamo offrire a questi colleghi momenti di approfondimento e di sviluppodelle conoscenze e delle competenze in questo ambito, che rappresenta gran partedella loro attività?

Inoltre saper fare vigilanza diventa di vitale importanza alla luce di quello che stasuccedendo nel nostro paese in questi giorni, dove sta per essere approvata una legge,pare addirittura accompagnata da una futura modifica della Costituzione, che sancisceche d’ora in avanti le valutazioni delle pubbliche amministrazioni si faranno ex post,cioè si faranno dei controlli a posteriori su delle attività che nel frattempo sono partitein un giorno tramite autocertificazione,.. Questa legge nasce a causa dei ritardi nellaproduzione degli atti delle pubbliche amministrazioni Anch’io sono dell’idea che sarebbestato meglio essere, come dire, estremamente efficienti nel riuscire a fornire i pareripreventivi, perché sappiamo benissimo dalla nostra esperienza lavorativa che se noiinterveniamo in fase progettuale riusciamo ad eliminare tutta una serie di problemi,mentre in fase di controllo, ad attività avviate, la partita è molto più difficile. Dobbiamoperò fare i conti con la realtà. A questo punto, visto che la nostra attività viene relegatain una situazione ex post, o diciamo che noi non ci occupiamo più di attività produttive,di attività commerciali, di situazioni ambientali, oppure dobbiamo essere in grado difare vigilanza e controllo e mi riallaccio quindi al discorso della strategicità dellaboratorio. Poi, lo strumento principe, la comunicazione. Io vengo spesso classificatocome un pasdaran della comunicazione, in quanto ritengo che nel saper far comunicaresi riassuma il vero spirito dell’attività dell’igienista, che deve mettere le persone ingrado di far circolare le conoscenze.

Ultimo aspetto, l’ultimo filtro è questo, il knowledge brokerage, vale a dire la capacitàdi rendere fruibile i dati scientifici ai decisori e di creare reti collaborative e di promuoverefinanziamenti e far incontrare la teoria scientifico/legislativa con la pratica quotidiana



e di possedere, io lo interpreto così, anche delle grandi capacità tecniche. E qui mirifaccio ad una chiacchierata che ho avuto con Vittorio Carreri,: l’igienista se non hadelle capacità tecniche, mica viene cercato dagli altri. Se noi non sappiamo dare unparere su un piano regolatore, su un piano del traffico, se non sappiamo leggere unpiano di autocontrollo, se non siamo in grado di dire cosa succederà sulla salute dellepersone esposte ai fumi di una certa azienda o di gestire una epidemia siamo socialmenteinutili. Il collega Sbrogiò raccontava di aver dovuto dare un parere sul Po inquinato, inparticolare se questo inquinamento dovesse comportare come conseguenza lasospensione o meno dell’erogazione dell’acqua potabile a 30.000 persone. Per affrontarequesti problemi occorre una grande professionalità. Se noi non ci sappiamo assumereda un punto di vista tecnico questi rischi, non ci viene mica a cercare nessuno edallora il Dipartimento non potrà che trasformarsi in una piccola struttura in staff aldirettore generale dove si occuperà di minuterie. Per l’intanto, e proprio mi avvio aconcludere, volevo dire due parole sul Piano Nazionale della Prevenzione:probabilmente è un piano con finanziamenti scarsi, è un piano con contenuti discutibili,come ad esempio quello della medicina predittiva, però se vogliamo pensare inprospettiva, agli igienisti dei prossimi anni, non possiamo farci sfuggire l’occasione ,perché non so quando passerà un altro treno simile. Bisogna cercare comunque diportare a casa il possibile in termini di risorse.

E arrivo alla considerazione finale: questa slide l’ho presentata ad un congresso dellaSItI, non mi ricordo quale, 2 o 3 anni fa, e raccontai come questa bicicletta fosse lostrumento di lavoro dell’igienista. La bici è un mezzo ecologico che ti fa fare anchemolta strada, ma va alla velocità giusta per poter osservare il territorio e cogliere eventualisituazioni problematiche. Ti permette di fermarti, parlare con le persone, ascoltare iloro bisogni. Quando passi la gente riesce a vederti in viso, ti riconosce, ti apprezza perla tua presenza, ti vede come riferimento, accetta consigli e richiede il tuo intervento:tu sei un interlocutore stimato.

Purtroppo in futuro ci sarà sempre meno spazio per questo tipo di igienista e hotrovato un altro mezzo, che può sembrare irriverente, ma che rappresenta la modalitàdi spostamento dell’igienista del futuro: l’elicottero. Obtorto collo dovremmo abituarcia lavorare con questo mezzo perchè ti consente una visione d’insieme della realtà, tipermette di atterrare sui problemi principali, dove puoi interagire con gli altri attori delsistema, o di coordinare dall’alto interventi al suolo, ti rende visibile da terra e rappresentaper tutti una presenza a tutela della sicurezza ed un mezzo rapido di azione anche sepurtroppo non a contatto diretto con le persone, in quanto l’igienista avrà essenzialmenteun ruolo di regia. E tutto ciò premesso, questa è l’ultima slide, dobbiamo comunqueessere ottimisti per il futuro della nostra professione.



La Direzione Medica Ospedaliera nella nuova SanitàPubblica: impegni e prospettive professionali

Giovanni Pieroni*, Gianfranco Finzi**

*Direttore Medico Ospedale Bellaria –Ausl di Bologna

**Direttore Medico AO S.Orsola-Malpighi –Bologna. Presidente Nazionale ANMDO

Il contestoNell’ultimo decennio il ruolo strategico dell’ospedale nell’ambito dei servizi sanitari

offerti alla popolazione è sensibilmente cambiato e nel prossimo futuro sarà sempre dipiù deputato alla cura delle patologie acute ad elevata complessità clinico – assistenziale,con perdita definitiva delle precedenti caratteristiche generaliste.

Le attività sanitarie di media complessità trovano efficaci risposte nell’assistenzaterritoriale, con il progressivo potenziamento dei servizi distrettuali, delle cure primariee del livello di integrazione tra le attività sociali e sanitarie mentre per l’ospedale sisperimentano nuovi modelli organizzativi e si definiscono nuovi obiettivi di servizio(organizzazione dipartimentale, integrazione in rete dei presidi di diverso livello,promozione dei centri di eccellenza, definizione di percorsi diagnostico-terapeutici,potenziamento delle alte tecnologie) coerenti con una committenza sempre menointeressata al governo della produzione e più sensibile alla tutela della salute, in terminidi equità di accesso, appropriatezza clinica, continuità assistenziale.

Parafrasando P. Drucker, guru del management delle imprese di servizio, si può affermareche l’ospedale “piramide”, riferimento essenziale e preponderante del nostro sistema dicure per tanti anni, dovrà ridimensionare il suo ruolo per lasciare spazio ad una più ampiarete di servizi, più flessibili ed integrati in un sistema a rete (Drucker, 1999).

La sfida del cambiamento imposta dai nuovi scenari richiede tuttavia un insiemecombinato di interventi capaci di favorire l’affermazione di nuovi modelli managerialie organizzativi ed una effettiva metamorfosi culturale, molto proclamata ma che neifatti procede più lentamente di quanto dovrebbe, sia nell’area del management che inquella dei professionisti della sanità.

I nuovi scenari hanno avuto ed avranno un forte impatto con le prospettiveprofessionali dei medici igienisti delle Direzioni Mediche Ospedaliere (DMO). Per



tale ragione riteniamo, insieme alle Società Scientifiche che ci rappresentano, sianecessario non solo individuare una nuova e moderna collocazione organizzativa delleDMO ma anche rivalutaridefinire coerentemente il nostro ruolo e le competenzerichieste per esercitarlo in modo che questa fase di cambiamento possa contareconcretamente sull’apporto ed il contributo diretto dei medici igienisti impegnati nelledirezioni ospedaliere.

La realtà professionale (una premessa)A partire dagli anni ottanta, accanto alla classica componente di tipo igienico-

organizzativo, nella professione del Direttore Sanitario ha assunto un ruolo distinto esempre più importante la componente manageriale – gestionale (Zanetti, 1996). Lariforma del SSN e l’avvio dell’aziendalizzazione hanno per certi versi sancito questodoppio ruolo per il Direttore Sanitario Aziendale, responsabile degli aspetti igienicosanitari da un lato e manager sanitario, con competenze e responsabilità più ampie ditipo organizzativo e gestionale, dall’altro (art. 3 del DLsvo 229/99).

Al contrario nell’ultimo decennio sono sorte le premesse per una significativa revisionedel ruolo e delle responsabilità attribuite alla Direzione Medica Ospedaliera, con ilrisultato di una progressiva delegificazione e deregulation della funzione. Numeroseindagini condotte sia sulle linee guida emanate dalle regioni per l’elaborazione degliAtti Aziendali, sia sugli Atti predisposti dalle aziende stesse, dimostrano un’ampiavariabilità di modelli ed una vasta gamma di soluzioni riguardo la collocazioneorganizzativa ed il ruolo della DMO, sia nell’ambito dei 21 sistemi sanitari regionali chenell’ambito di una stessa regione (Fig 1).

Figura 1 - Collocazione organizzativa della DMO - Tre modelli a confronto



Le ampie differenze tra i 3 modelli rappresentati in figura sono apprezzabili senzaentrare in una descrizione di dettaglio. In generale ciò che è in gioco e presenta lemaggiori variabilità nei diversi modelli è il ruolo gestionale ed organizzativo svolto dalDirettore Medico di ospedale nei confronti della strutture cliniche e di alcune strutturedi supporto (Pieroni, 2006).

Questa situazione riflette asincronie e incertezze tipiche delle fasi di transizione edin parte è da mettere in relazione alla scarsa cogenza della normativa, alle diversestrategie di sistema connesse al decentramento regionale, all’ambito di autonomiaorganizzativa riconosciuto alle Aziende ed al potere discrezionale dei vertici aziendali,peraltro soggetti ad elevato turn over. Tali mutazioni di sistema hanno giocato un ruoloimportante nel determinare lo stato di fatto ma per interpretare e comprenderecorrettamente il fenomeno è fondamentale tenere presente che riguardo il nostroruolo e le nostre prospettive professionali hanno assunto un peso decisivo altri importantifattori, in particolare:

• l’affermazione del modello dipartimentale• la transizione professionale, con il riconoscimento di più ampie autonomie gestionali

alla componente clinica , infermieristica e tecnica• la crescente specializzazione dei servizi di staff alla direzione aziendale.Probabilmente in alcune realtà l’impatto di questi fattori è stato sottovalutato o

non si è compresa appieno la portata ed il valore potenziale delle trasformazioni inatto, in specie riguardo ai primi due punti. Allo stato attuale i Medici di Organizzazionee le stesse associazioni di matrice igienistica (ANMDO, SITI, AMZ) sostengono conconvinzione che la strada della dipartimentalizzazione e della maggiore autonomiadei clinici e delle altre professioni sanitarie riguardo le gestione delle attività “core”dell’ospedale debba essere perseguita e diffusa, con lo scopo di aggiornare schemi emodelli organizzativi ormai obsoleti. Ma l’obiettivo comune deve essere quello direndere sinergiche e complementari la nuova figura del “medico/professionista -manager” e quella dei medici che tradizionalmente hanno svolto e svolgono funzioniorganizzative (Cicchetti, 2005).

Gli ambitiDi fronte a questa situazione sembra logico porsi almeno 3 domande sulla collocazione

organizzativa e sugli ambiti di competenza della Direzione Medica :• La DMO è una struttura tuttora utile e in grado di offrire “valore” nel contesto

organizzativo di un moderno ospedale?• Il suo ruolo deve essere sancito da norme e/o regolamenti nazionali e/o locali?• La collocazione organizzativa, gli ambiti di autonomia e le funzioni svolte possono



essere articolate a discrezione sulla base delle specifiche esigenze di ogni Azienda?In risposta al primo punto, non solo a difesa della nostra categoria, riteniamo che la

complessità organizzativa dell’ospedale e le numerose interfacce da attivare con iservizi sanitari distrettuali, impongano una univoca funzione di direzione ecoordinamento. D’altra parte l’esperienza del nostro paese è vista con sempre maggioreinteresse anche in ambito internazionale, sebbene con declinazioni e modelli coerenticon la storia e la cultura organizzativa e professionale dei vari contesti. Riguardo glialtri due quesiti probabilmente occorre individuare una giusta misura ed un equilibriotra regole “dettate” e “autonomia” delle singole aziende, per evitare sterili eccessi inuno o nell’altro senso e per assicurare un assetto organizzativo coerente con lecompetenze e le afferenze disciplinari dei MO.

È comunque legittimo prevedere una pluralità di ipotesi e di opportunità riguardo ilcampo di azione.della Direzione Medica Ospedaliera. Le aree tradizionali su cuisviluppare le competenze e gli interessi professionali dei medici di organizzazione sonoin pratica due:

• area igienistica• area della gestione dei servizi sanitari e delle funzioni logistiche di supporto

all’attività clinico assistenziale.A queste, nell’ottica di una effettiva modernizzazione del nostro ruolo, oggi occorre

aggiungerne almeno altre due:• area dei Servizi di Staff alla Direzione strategica• area dell’interazione/integrazione tra l’ospedale ed i servizi sanitari distrettuali.In ogni caso ciò che dovrà differenziare nel prossimo futuro l’operato dei MO non

sarà (solo) la collocazione organizzativa della DMO o le funzioni da presidiare quantoi contenuti / le conoscenze che gli stessi saranno in grado di offrire ai propri interlocutorie le modalità di confronto con le altre componenti professionali. Non c’è dubbio che infunzione dei cambiamenti in atto nel sistema ospedale il ruolo che saranno chiamati asvolgere i MO dovrà modificarsi in modo significativo rispetto all’oggi.

Nell’ambito dell’area igienistica, ad esempio, la complessità e la vastità delle tematichein gioco, che investe a pieno titolo anche il tema attualissimo del Risk management (conprogrammi rivolti sia ai pazienti che agli operatori), impone più forti e qualificatecollaborazioni con una pluralità di servizi e di professionalità, un’accurata attività disorveglianza che non può prescindere dall’utilizzo di moderne tecniche e metodologie dianalisi, un’attenta definizione delle priorità di intervento basate su opzioni validatescientificamente e che per essere attuate dovranno essere condivise piuttosto che imposte.

Allo stesso modo il fronte della gestione dei servizi di supporto alle attività clinico -assistenziali si è arricchito in questi ultimi anni di sfide sempre più complesse in relazione



alle pressanti sollecitazioni verso una maggiore efficacia, efficienza ed economicitàdel sistema. Ma è anche vero che l’innovazione tecnologica, l’ICT e i moderni strumentidi gestione, coniugati con nuovi modelli organizzativi, offrono enormi potenzialità diintervento. Le DMO dovranno quindi collaborare alla realizzazione di significativetrasformazioni dei nostri ospedali, dalla costituzione di reti di presidi a diversaspecializzazione e complessità, all’organizzazione dell’ospedale per intensità di cure,alla differenziazione e specializzazione dei setting assistenziali (Aree omogenee, OBI,Day Hospital, Day Surgery e Day Service ambulatoriale), alla definizione eimplementazione dei PDTA, nell’ottica della continuità di cura e della presa in carico, siain ambito ospedaliero che in collegamento e più decisa integrazione con i servizisanitari distrettuali. Non meno radicali riguardo l’impatto sull’organizzazione sarannole trasformazioni ormai improrogabili connesse all’ingegnerizzazione e messa in retedelle attività di logistica e allo sviluppo e alla diffusione di piattaforme tecnologiche eorganizzative comuni e condivise tra servizi e tra più ospedali (aree ambulatoriali,laboratori di analisi e di ricerca, blocchi operatori, parchi tecnologici ...). In ultimo ènoto che le crescenti attese dei cittadini e la maggiore attenzione posta ai loro giudizidi gradimento nei confronti dei servizi erogati, impongono una maggiore e specificaattenzione alla qualificazione dei servizi alberghieri, delle funzioni di accoglienza efacilitazione all’accesso, in specie per le persone fragili.

Attuare trasformazioni così profonde, nell’ottica dell’appropriatezza e della sostenibilitàdel nostro sistema ospedaliero, significa mettere in discussione molti paradigmiorganizzativi del recente passato e comporta necessariamente la ri-definizione e la ri-valutazione di molteplici ruoli professionali, in primis quello dei MO. A loro più che adaltre figure professionali, per le caratteristiche di intersettorialità delle loro competenzee del loro operare, può essere assegnato l’importante obiettivo di promuovere e favorirel’integrazione tra i dipartimenti clinici e tra le diverse professioni, che con interessi spessocontrastanti, sono direttamente coinvolti in questi processi di rinnovamento.

In questo senso occorre tenere in considerazione le proposte ed i contributi chetendono a sistematizzare il ruolo, i requisiti di base ed i criteri di valutazione delleodierne DMO. Il Manuale di Accreditamento professionale della Direzione Medica diOspedale elaborato dall’ANMDO è un chiaro segno della disponibilità a rendereesplicito il campo di azione, la tipologia ed il livello delle competenze richiesto a talecomponente professionale (Aparo et al, 2004).

La terza area, quella dei Servizi di Staff, afferisce alla Direzione strategica delleAziende ma i settori di attività presidiati, in specie nelle aziende ospedaliere,rappresentano senza dubbio ambiti nei quali i medici di organizzazione, in funzionedel loro know how, dell’esperienza e con un’adeguata formazione post base, sono stati



e saranno in grado di esprimere competenze distintive di elevato valore. Si fa riferimentoai servizi e alle funzioni di Programmazione e controllo, Qualità, Valutazione delle tecnologiesanitarie, Formazione, Innovazione e ricerca clinica, Comunicazione.

In prospettiva un’ipotesi organizzativa in grado di superare l’attuale “divisione” traaree e funzioni che comunque concorrono al supporto delle attività cliniche edassistenziali, favorendo l’interazione e l’integrazione tra le stesse, potrebbe esserequello di ricondurre ad un unica “Direzione Operativa” sia le aree di competenzadescritte (a parte alcune di quelle tipicamente afferenti alla direzione strategica),sia alcune direzioni tecniche (Farmacia, Ufficio amm.vo, Bioingegneria, Fisicasanitaria, ICT, SIO, Formazione, documentazione medico – scientifica, ...). Un taleassetto consentirebbe una chiara ed efficace distinzione degli ambiti di competenzae delle relative responsabilità gestionali ai diversi livelli dell’organizzazione aziendale,senza inefficienti sovrapposizioni: l’indirizzo strategico e il coordinamento in capoalla Direzione Generale e al DS aziendale, la gestione delle funzioni di supportoaffidata alla Direzione Operativa, la gestione delle attività “core” clinico – assistenzialiaffidata, con mandati e ambiti di autonomia sempre più ampi, alle direzionidipartimentali ed assistenziali.

Nella prospettiva di medio e lungo periodo occorre considerare anche nuovi orizzontiprofessionali, ancora poco visibili e forse sottovalutati ma che si consolideranno aseguito delle rapide trasformazioni in corso nel nostro sistema di cura. È concreta adesempio l’esigenza di promuovere e sviluppare il raccordo dell’ospedale con il sistemadei servizi distrettuali e delle cure primarie. Questo passo richiede di sperimentarenuove esperienze professionali, organizzative e di coordinamento, in relazione allanecessità di favorire l’integrazione tra le principali macrostrutture aziendali, unacoerente declinazione dei percorsi clinico assistenziali, la verifica non parcellizzatadei risultati conseguiti.

Altri interessanti ambiti professionali “extraospedalieri” sono offerti dalle nuove entitàorganizzative (Agenzie Sanitarie, Consorzi interaziendali, Aree vaste, Uffici a supportodelle Conferenze Sanitarie Territoriali), dalle Reti di servizio declinate per patologia(reti oncologiche, cardiologiche…). Le attività di queste strutture hanno una fortevalenza tecnico sanitaria e molte sono ascrivibili a pieno titolo tra quelle tipiche deimedici di organizzazione formati sui temi della Sanità Pubblica.

In ultimo non può essere tralasciata l’opportunità di lavorare a stretto contatto deglialtri professionisti della salute di diverso ambito disciplinare con lo scopo di trasferire lenostre competenze igienico - organizzative a chi intende sviluppare e migliorareconoscenze in questo campo, anche nella prospettiva di assumere ruoli gestionali(direttori di Dipartimento, di UO, infermieri, ..).



Gli strumenti e le capacitàDi fronte a problemi e prospettive di tale portata è fondamentale che i MO sappiano

cogliere gli elementi di novità in grado di influire positivamente sulle performance sanitarie,ma soprattutto sappiano coniugarli efficacemente con l’organizzazione (Kob, Finzi, 2009).

La missione dei medici di Sanità Pubblica, specialisti con una ampia visione deiproblemi di salute e delle possibili strategie per porvi rimedio, in fondo è racchiusaproprio in questa relazione: interpretare/leggere la realtà e quindi individuare le strategiee le azioni possibili per migliorarla, coinvolgendo una pluralità di attori, nei servizi enella comunità.

Per realizzare questo obiettivo è necessario disporre e saper utilizzare strumenti idoneie le problematiche in campo esigono lo sviluppo di ulteriori e più solide competenze. Lesfide del futuro potranno essere affrontate con maggiori possibilità di successo se ilnostro approccio sarà guidato da solide basi scientifiche. Il sapere scientifico ed il knowhow raccolto nel corso della formazione specialistica e dell’attività professionale deveessere pertanto declinato attraverso nuove tecniche e abilità da sviluppare con loscopo di massimizzare i risultati e ridurre al minimo i rischi di indeterminazione einappropriatezza.

Sarà pertanto fondamentale saper riconoscere e sfruttare le potenzialità offerte daimoderni modelli manageriali e organizzativi, utilizzare nuovi strumenti di analisi evalutazione a supporto sia dei processi decisionali sia dell’implementazione delle azionida intraprendere, avvalersi più di quanto si faccia oggi della ricerca operativa suiservizi attuata con metodologie rigorose e saper generare alleanze interprofessionali econ la comunità di riferimento per condividere gli obiettivi e i reciproci impegni(Mannion, 2005).

La matrice igienistica dei MO è uno dei presupposti per promuovere e realizzare almeglio i processi di pianificazione e programmazione delle attività sanitarie, lavalutazione dei risultati, sia di natura clinica (outcome) che economica (output), laricerca epidemiologica, la valutazione comparativa dei servizi orientata a individuarele best practice e le aree di miglioramento in ambito organizzativo. Tuttavia, anche peravviare un costruttivo e fattivo confronto con la componente clinica, oggi èindispensabile fare propri i principi fondamentali dell’EB Medicine, dell’EB Health e glistrumenti tipici del Governo Clinico (Linee guida, PDT, Audit ...). I medici diorganizzazione dovranno comprendere e utilizzare diffusamente tali metodologie dianalisi e di lavoro sapendone riconoscere potenzialità e limiti nei diversi contesti,coniugandoli possibilmente con i principi dell’EB Management in via di affermazionein diversi contesti organizzativi.

Allo stesso modo non possono essere trascurate le basi metodologiche e le corrette



applicazioni dell’Health Technology Assessment ( HTA), il tema più vasto e complessodella Progettazione organizzativa, le potenzialità del Knowledge management quale fattoredi promozione e sviluppo delle risorse umane e delle conoscenze in ambito aziendale.

L’ICT e le nuove tecnologie informatiche offrono prospettive di interventosull’organizzazione dei servizi inimmaginabili fino a pochi anni addietro e pertantoconoscenze e competenze in tal senso non possono essere estranee ai saperi dei MO.

I sistemi complessi richiedono anche raffinate strategie di vigilanza/sorveglianza eappropriati sistemi di controllo che, lungi dal ricostituire le vecchie funzioni ispettivedella DMO, occorre potenziare e affinare per promuovere il miglioramento continuodella qualità dei servizi.

Le caratteristiche “professionali” dei nostri servizi ed il contesto in cui operiamoimpongono tuttavia che accanto ad analisi di buona qualità e a valide selezioni delleopzioni sia tenuto nella massima considerazione il fattore “comunicazione”, fondamentaleelemento per un’efficace interazione con i decisori politici, il management strategico,le direzioni dipartimentali, la popolazione e con i numerosi stakeholder di riferimento.Nell’era dell’informazione diffusa e della semplicità di accesso alle più disparate fonti,la capacità di comunicare e di intessere relazioni efficaci con il contesto professionale,istituzionale e sociale assumerà sempre più un’importanza decisiva anche per i MO deinostri ospedali. Questo aspetto merita pertanto un’attenzione del tutto particolare, inprimo luogo nelle varie fasi del percorso formativo ma anche nella fase di valutazionedelle attitudini di chi si accinge ad operare in tale contesto.

Il tema della formazione, universitaria e post universitaria è cruciale. Per fare frontealle nuove competenze ed esigenze prestazionali richieste ai medici di organizzazioneoccorre che i contenuti formativi di base siano profondamente aggiornati ma è ancheessenziale prevedere una maggiore specificità ed omogeneità dei diversi percorsi diformazione, in specie nel post laurea.

L’assenza nel nostro paese di scuole formalmente deputate alla formazione delmanagement sanitario, al contrario di numerose e ormai consolidate esperienze estere,rappresenta certamente un limite in quanto sarebbe necessario offrire una prospettivachiara e percorsi formativi adeguati ai giovani specialisti di sanità pubblica che intendonointraprendere la carriera igienico - organizzativa e che devono indirizzaretempestivamente le loro scelte nelle possibili branche professionali. Ancora di piùoccorre porre attenzione alla formazione continua degli operatori, con particolareriguardo alla schiera crescente di giovani colleghi occupati nell’ambito dei servizi distaff o in capo alle direzioni dipartimentali, prevalentemente in ruoli di integrazione(Cicchetti, 2005). L’inevitabile isolamento dal contesto tecnico professionale delladisciplina di riferimento espone questi colleghi sia al rischio di depauperare nel tempo



le competenze specialistiche del loro originario percorso formativo sia di limitare la loroprogressione di carriera.

ConclusioniAllo stato attuale non è facile indicare direzioni univoche riguardo il futuro dei MO

e degli Igienisti impegnati in ospedale. Le esperienze in atto nel panorama nazionalesono disomogenee e quindi riteniamo sia importante innanzitutto monitorarneattentamente l’evoluzione ed i risultati per individuare le modalità e gli strumenti piùappropriati per affrontare il cambiamento.

Per i Medici di organizzazione non mancano le occasioni di sfida e le opportunità perprogettare il futuro e riposizionare il proprio ruolo nella transizione in atto ma èfondamentale l’acquisizione di nuovi strumenti e più solide competenze tecniche persostenere efficacemente funzioni di “agenzia”, coordinamento, integrazione e direttagestione delle funzioni logistiche di supporto alle attività core clinico - assistenziali deidipartimenti ospedalieri e dell’ambito distrettuale.

Inoltre, per catalizzare e promuovere attivamente il cambiamento, occorre una fortecoesione tra tutti i medici di Sanità Pubblica, per richiamare l’attenzione degliinterlocutori sui temi di interesse per la collettività e per realizzare una “massa critica”in grado di promuovere la nostra crescita e considerazione professionale. È indispensabilerinnovare l’impegno dimostrato con successo in altre occasioni di radicaletrasformazione del sistema sanitario (riforma ospedaliera, istituzione del SSN), facendosempre leva sul corpo dottrinale proprio dei medici di Sanità Pubblica, per esaltarequelle competenze distintive di matrice igienistica che differenziano il nostro operare,rendendolo complementare, da quello dei colleghi clinici.

Bibliografia essenziale1. Zanetti M. Montaguti U., Pieroni G., et al., “Il medico e il management - guida ragionata alle funzioni

gestionali”, Genova: Forum Service Editore, 1996.2. Drucker P.F., “Le sfide di management del XXI secolo”. Milano: Franco Angeli, 1999.3. Mannion R. et al., “Cultures for performance in the health care”. NY: McGraw Hill Ed, 2005.4. Cicchetti A., Matarrese D., Vicentini F., “Dipartimentalizzazione e governo clinico: l’adozione dei ‘ruoli

di integrazione’ in tre casi aziendali”, in Anessi Pessina E., Cantù E. (a cura di), L’Aziendalizzazione dellaSanità in Italia. Rapporto OASI 2005, Milano: Egea, 2005.

5. Pieroni G. Casadio E., Fantini M.P., ., “La DMO e le recenti esperienze organizzative: criticità estrategie di sviluppo professionale”; L’Ospedale, 58 - 66, 3, 2006.

6. Kob K., Finzi GF., Il ruolo del direttore sanitario di Azienda e del Direttore Medico di PresidioOspedaliero nel contesto sanitario italiano ed europeo”, L’Ospedale, 6-16, n. 4, 2009.

7. Aparo U.L, Finzi GF., Sesti E., “Manuale di Accreditamento professionale della Direzione Medica diOspedale”, Roma: Edicom SRL, 2004.



Igienista e ruoli strategici: quale valore aggiunto?

Francesco Talarico

Epidemiologia, Statistica, Flussi Informativi e Gestione Clinica - Direzione Medica di PresidioAzienda Ospedaliera Pugliese-Ciaccio Catanzaro

Mi è stato assegnato un compito non semplice, quello di cercare di capire come sipone l’igienista rispetto ai ruoli strategici intesi quali direzione sanitaria aziendale edirezione generale.

In questa mia presentazione ho volutamente tralasciato la direzione sanitariaaziendale, perché rappresenta una realtà meglio conosciuta ed inquadrata, e mi sonosoffermato sul possibile sbocco di carriera dell’igienista rappresentato dal ruolo strategicodi direttore generale. Si tratta pertanto di capire se l’essere igienisti rappresenti unvalore aggiunto: perché un igienista dovrebbe fare il direttori generale?

Io stesso ho avuto un’esperienza in tal senso, ma ho cercato di non soffermarmi, daun punto di vista metodologico su una specifica esperienza che poteva ricondurre aduna visione parziale e ho cercato, invece, di basarmi su dati che sono frutto di unaricerca AGENAS1 riguardante le competenze di riferimento del direttore generale.Tale approccio non è semplice, proprio perché quello del direttore generale è un ruolonon professionalizzato, pertanto non è facile stabilire un profilo di competenze.

Ho cercato di incrociare quelle che sono le competenze attese di un direttore generale,desunte dalla ricerca AGENAS, con quelle che sono le competenze che dovrebbeavere un igienista a partire dagli obiettivi formativi della scuola di specializzazione,estrapolati dall’allegato all’ultimo decreto ministeriale delle classi di specializzazione2.

In tale allegato compare un riferimento specifico al management sanitario, ovvero lospecialista in igiene e medicina preventiva deve maturare conoscenze tecniche,scientifiche e professionali nei campi della programmazione, organizzazione evalutazione delle tecnologie e dei servizi sanitari. Questo specifico riferimento cheviene poi ad essere ripreso nei singoli obiettivi formativi. Possiamo rilevare in questo

1 Domanda di formazione del top management AGENAS Unità di Ricerca MES/Scuola Supe-riore S. Anna Pisa “Formazione Manageriale in Sanità - Competenze e fabbisogni per losviluppo professionale del management SSN” FIASO Book Maggio 2010.

2 DM 1.8.2005 MURST “Riassetto Scuole di Specializzazione di Area Sanitaria” Allegato “Or-dinamenti didattici scuole di specializzazione di area sanitaria”.



decreto ministeriale, tra gli obiettivi formativi, i seguenti:a) contribuire all’elaborazione di piani di saluteb) organizzare e gestire i sistemi informativic) utilizzare l’analisi e la metodologia epidemiologica come strumenti di

programmazioned) conoscere le tecniche di evidence based prevention, evidence based health care

ed evidence based medicine,e) descrivere e interpretare i modelli dei sistemi sanitarif) prospettare, progettare, organizzare e valutare sia sul territorio che sull’ospedale i

servizi sanitari.Altro elemento distintivo, del quale io stesso ho avuto modo di occuparmi nel ruolo

di direttore generale, sono le cosiddette maxi emergenze, previste proprio tra gli obiettividi scuola.

Ho cercato, pertanto, di incrociare tali riferimenti di competenze con i risultati diquesta ricerca AGENAS che è stata condotta su un campione di 76 direttori generalidi azienda sanitaria o azienda ospedaliera, ai quali è stato sottoposto un questionariocontenente un serie di competenze distintive suddivise, per esigenze didattiche, in 3classi: strategiche, tecniche e relazionali.

I direttori generali in questa lista di competenze distintive dovevano esprimere quelleche per loro erano considerate le più importanti: sulla base della numerosità delleindicazioni fornite veniva elaborata una classifica di competenze.

Il metodo scelto, sostanzialmente, era basato sulla percezione che il direttore generaleha di se stesso, ovvero del proprio ruolo.

Appare significativo, in questa indagine condotta dall’AGENAS unitamente allascuola superiore S. Anna di Pisa, la maggiore enfasi che questi 76 direttori generalihanno posto sulle competenze di tipo comunicativo e relazionale, mentre minoreimportanza è stata data alle competenze di tipo tecnico.

Nel primo nucleo di competenze che ho definito “strategiche” annoveriamo, tra lealtre:

a) avere pensiero prospetticob) governare l’organizzazione e leggere le dinamiche di tipo istituzionalec) avere pensiero sistemicoLa capacità di avere pensiero prospettico consiste nell’ elaborare ipotesi alternative

riuscendo ad anticipare determinati fenomeni: in pratica avere la cosiddetta “visionea distanza” che permette di prevenire le situazioni per affrontarle in maniera tempestiva.

Altra competenze distintiva di tipo strategico consiste nel governare l’organizzazionee leggere le dinamiche di tipo istituzionale. In tal caso si pone il problema dei rapporticon la politica, non nel senso che bisogna essere organici ad essa, ma con il significato



di possedere la sensibilità per riuscire a capire il contesto politico- istituzionale diriferimento. Avere pensiero sistemico significa, fondamentalmente, possedere lacapacità di cogliere la complessità dei fenomeni. Il nostro è un mondo che diventasempre più complesso e dobbiamo essere capaci di analizzare i singoli elementi costitutiviper integrare un quadro d’insieme. Inoltre dobbiamo essere capaci di cogliere i segnalideboli, cioè quei segnali anticipatori di fenomeni che non sono ancora emersi ma che,a breve, si affermeranno in maniera prepotente. Sviluppare, pertanto, la capacità,attraverso il pensiero sistemico, di fare sintesi e di riuscire a pervenire alle decisioni,controllando che vengano raggiunti gli obiettivi aziendali e delineando le strategie.

Il secondo gruppo di competenze attiene ad aspetti squisitamente relazionali. Èopportuno ribadire che si tratta di una distinzione didattica, in realtà ci sono dellecompetenze che potrebbero essere classificate indifferentemente in un gruppo onell’altro. In tale gruppo possiamo annoverare le seguenti competenze:

a) creare lo spirito di gruppob) motivare i collaboratoric) comunicared) gestire i conflittie) trovare soluzioni negozialif) gestire lo stressQuesto gruppo di competenze è stato considerato il più importante ai fini dell’esercizio

del ruolo.Infine le competenze distintive di tipo tecnico:a) capacità di utilizzare le risorse in modo efficace ed efficienteb) problem solving, ovvero scomporre i problemi e poi adottare le soluzioni (a fronte

di un problema di tipo complesso riuscire a scomporlo in diverse fasi e trovare unasoluzione per le singole fasi).

c) controllare il bilanciod) presidiare il controllo di gestionee) attuare procedure amministrativeIn ogni caso trattasi di aspetti che vengono considerati meno importanti dai Direttori

Generali coinvolti in questa ricerca.A questo punto dobbiamo incrociare i due dati: le competenze che ha, o dovrebbe

avere, il medico igienista sulla base dei contenuti del suo iter formativo e quello che èil profilo di competenze attese del direttore generale desunto dalle esperienze “sulcampo” e capire, da tale confronto, a quali conclusioni possiamo pervenire.

L’igienista è dotato di competenze tecniche, legate alla programmazione,organizzazione, valutazione dei servizi che fanno parte del suo backgroundprofessionale.



L’igienista possiede una serie di fondamenti di base per quanto riguarda le competenzestrategiche: interpretare i modelli sanitari, costruire i piani di salute, elaborare strategiedi prevenzione sul territorio. Potremmo dire che l’igienista è “allenato” rispetto alpensiero strategico.

Sicuramente un aspetto carente, dal punto di vista formativo, sono gli aspetticomunicativo- relazionali. Non c’è un iter formativo specifico per implementare emigliorare questo tipo di capacità, il tutto è lasciato alle attitudini dei singoli.

Certamente un igienista possiede competenze tecniche, ma non deve crogiolarsinell’essere bravo. Possedere competenze tecniche per l’esercizio di un ruolo di direzionegenerale è un vantaggio in alcuni casi, un limite in altri. Infatti se l’approccio di tipotecnocratico al problema è pervasivo e autoreferenziale, si rischia di non trovare la stradagiusta. Spesso le soluzioni da trovare sono più sfumate e sono mediate con il contestopolitico istituzionale. Non possiamo pensare, da direttori generali, di elaborare strategie emetterle in atto solo sulla base di criteri di carattere tecnico. Quindi dobbiamo capire leopportunità ma anche i limiti dell’ approccio tecnocratico, che è utile nel momento incui viene ad essere relativizzato in un approccio articolato ai problemi gestionali.

Le competenze relazionali sono sicuramente utili a prescindere dal diventare o menodirettori generali. In qualunque campo di appannaggio degli igienisti, dall’ igienepubblica alla direzione medica di presidio, alla epidemiologia, saper comunicare inmaniera efficace rappresenta un fattore determinante. Quanto sopra vale, per quantoriguarda l’igiene pubblica, nella comunicazione con le comunità, come pure, per ledirezioni mediche di presidio, nella comunicazione con gli operatori, quindi in ognicaso è una competenza spendibile e, come tale, meriterebbe maggiore attenzionenell’iter formativo e in quelle che sono le successive esperienze di carattere professionale.

Le competenze strategiche rappresentano sicuramente un tratto distintivo del ruolodi direttore generale. Il direttore generale di Azienda Sanitaria si trova ad operare incontesti che sono particolarmente difficili. Spesso dispone di risorse piuttosto limitate edeve avere, comunque, la capacità di progettare, guardando oltre i vincoli che ilsistema gli pone. Al tempo stesso, nonostante le difficoltà, deve riuscire a far emergereil suo pensiero strategico e guidare i propri collaboratori verso alcuni obiettivi prioritari.Non può mancare un richiamo ad Obama come emblema di competenze di tipostrategico: elaborare visioni e mettere in atto strategie per perseguirle.

Per l’igienista, in fondo, è questa la vera sfida.Come richiamato anche da Vincent Navarro, l’igienista deve essere capace di elaborare

una visione e far in modo che gli altri lo seguano.Tale considerazione finale rappresenta la “stella polare” in tutti i campi in cui l’igienista

si cimenta e assume un valore ancora maggiore se si accetta la sfida del ruolo didirezione strategica.



Il distretto dai principi dell’OMSalla nuova sanità pubblica

Filippo Bauleo

Mi è piaciuta molto la frase di Francesco Talarico: “noi igienisti dobbiamo cercare diavere sempre di più una visione strategica”. Ebbene, la visione strategica che abbiamoriguardo all’organizzazione distretto è questa: la missione del distretto deve esserecentrata sulla costruzione di una rete di relazioni interprofessionali e interistituzionali(le competenze relazionali di cui Talarico parlava!), la nuova missione del distrettodeve essere indirizzata al binomio Promozione della salute Continuità delle cure. Faccioriferimento anche alla relazione di Pieroni che in più occasioni ha parlato di integrazioneospedale territorio, di continuità assistenziale, ecco dunque che l’igienista del territorioe l’igienista dell’ospedale cominciano ad avere la stessa visione strategica, cioè ritengonoche le relazioni tra ospedale e territorio devono essere il più possibile rafforzate, che ènecessaria più integrazione assistenziale, più collegamenti per fare bene la nostra attivitàprofessionale e dare più salute alla popolazione.

I nuovi bisogni socio-sanitari impongono di spostare attenzione e risorse dall’ospedaleal territorio, dalla cura alla prevenzione e alla promozione della salute, dalla sanità diattesa a quella di iniziativa, dalla erogazione di singole prestazioni alla presa in caricoe ai percorsi di cura, che è poi promuovere la salute. Il territorio è lo snodo fondamentalenella organizzazione dei sistemi sanitari oggi e l’OMS ha indicato nelle cure primarieorientate verso la comunità la forma più evoluta di organizzazione dell’assistenzasanitaria di base1. Coerente con le indicazioni dell’OMS è il nuovo concetto di Distretto,un modello organizzativo centrato sulla costruzione di una rete di relazioniinterprofessionali e interistituzionali, che si ispira al paradigma dell’iniziativa e vuoleconcretizzare la nuova missione del Distretto lungo i percorsi del binomio promozionedella salute – continuità delle cure.

La promozione della salute è basata sul concetto di salute come equilibrio, è incen-trata sulla persona nella sua interezza e le sue interazioni, sulla comunità in cui vive,

1 WHO The world health report 2008. Primary health care now more than ever WHO 2009Geneve.



sull’ascolto, utilizza gli strumenti della partecipazione e dell’intersettorialità. Ecco cheil tema dell’ascolto ritorna nelle nostre relazioni. Da Francia che parla dell’igienista delDipartimento di Prevenzione, ad altre relazioni, emergono i tratti caratteristici dellaprofessionalità dell’igienista, ad esempio la capacità di ascolto: l’igienista “ciclista” diFrancia, che osserva e ascolta.

La promozione della salute utilizza gli strumenti della partecipazione edell’intersettorialità. Se volessimo, infatti, esprimere nella maniera più sintetica cosasia la promozione della salute dobbiamo utilizzare il binomio partecipazione intersettorialitàe quindi connessione, collegamento, interazione, integrazione. L’igienista che halavorato nel dipartimento di prevenzione ha imparato e sa bene utilizzare questistrumenti nel lavoro sul territorio, sa che intersettorialità vuol dire cercare e crearealleanze con tutti i settori della società che posso giocare un ruolo sulla salute dellacomunità, e sono tanti. L’altro aspetto, parallelo e contemporaneamente strettamentecollegato, della nuova missione del distretto è la continuità delle cure. Continuitàdelle cure che preferisco come termine a continuità assistenziale, che mi sembra untermine burocratico e ricorda la “continuità assistenziale”, cioè la “guardia medica”.La continuità delle cure sempre più sta focalizzando l’attenzione2-3 . L’OMS nel Rapportodel 2008 sulle Cure Primarie, che citava anche Guarnieri, nel discutere le caratteristichee gli aspetti distintivi delle cure primarie dedica uno specifico capitolo alla continuitàdelle cure. Continuità delle cure vuol dire mettere al centro la persona e il cittadino enon il servizio e la prestazione, vuol dire presa in carico e percorso integrato, sia nellavoro sul territorio, sia nei collegamenti ospedale territorio, ma anche all’internodell’ospedale stesso si sente la necessità di una figura di riferimento del pazientericoverato, vuol dire percorsi integrati e personalizzati, dimissioni protette, cureintermedie, vuol dire sistemi informatizzati di comunicazione di dati clinici. Il valoreaggiunto è rappresentato dalla capacità di presidiare la continuità delle cure e dirispondere alla cronicità attraverso team multiprofessionali in grado di gestire sulterritorio polipatologie e multiproblematicità sanitarie e socio-assistenziali evitando ilricovero ospedaliero. Centralità della promozione della salute e della continuità dellecure vuol dire nuovi valori nella organizzazione: partecipazione, ascolto, alleanze tra icittadini, le istituzioni, i professionisti. La continuità tra le diverse aree della assistenza(sociale e sanitaria, primaria e ospedaliera) è elemento imprescindibile per la qualità e

2 AAVV Punto unico di accesso, presa in carico, continuità assistenziale Monitor 2° suppl al n21, Agenas 2008 Roma.

3 Longo F, Salvatore D, Tasselli S Risultati dal laboratorio di ricerca: misurare e valutarel’integrazione professionale e la continuità delle cure. Cergas Bocconi – FIASO 2009 Milano.



la sicurezza delle cure e deve essere organizzata in percorsi integrati, utilizzandoopportunità come la casa della salute.

Il Distretto è il luogo e la regia delle cure primarie, che organizza e coordina nell’otticadella nuova sanità pubblica, attraverso la valutazione sistematica dei bisogni dellacomunità, l’identificazione dei principali problemi, l’implementazione di interventisistematici rivolti a gruppi target di popolazione e il monitoraggio dell’impatto di taliinterventi per valutarne l’utilità e la congruenza rispetto ai bisogni della popolazione.Nel territorio si lavora, seguendo il paradigma sanità di iniziativa. La sanità di iniziativache cos’è se non il modo di lavorare dell’igienista del Dipartimento di Prevenzione? Ei programmi vaccinali che cosa sono se non sanità di iniziativa? Ecco di nuovo ritroviamoi tratti comuni della nostra disciplina igienistica!

Nel territorio si lavora attraverso:1) la valutazione dei bisogni della comunità e l’attenzione ai determinanti della

salute, anche quelli socio-economici, alla base delle diseguaglianze nella salute edella cronicità;

2) l’individuazione di fattori positivi per la salute da promuovere (ad esempio: lastruttura urbana - luoghi di incontro e socializzazione, scuola – ciò che promuovelo star bene a scuola, lavoro – la soddisfazione nel lavoro);

3) la attenzione agli interventi di prevenzione, all’utilizzo di sistemi informativiepidemiologici (l’epidemiologia di servizio di cui parlava Francia), alle attivitàprogrammate e agli interventi proattivi (ad esempio: costruzione, anche incollaborazione con i MMG, di registri di patologia, stratificazione del rischio,richiamo programmato dei pazienti);

4) il coinvolgimento e la motivazione degli utenti, l’attività di counselling individualee di gruppo, 5) l’interazione con le risorse della comunità (comuni, altre istituzioni,volontariato, gruppi di auto aiuto).

Valutare i bisogni, individuare i fattori positivi per la salute da promuovere perché poiè questo l’ulteriore salto di qualità: l’attenzione non solo ai fattori di rischio, ma ancheai fattori positivi della salute da promuovere. In questa ottica, si riafferma la centralitàdell’igienista. L’igienista, l’operatore di sanità pubblica, direttore di distretto, responsabiledi servizio territoriale, di centro di salute, assume un ruolo cruciale nel riorientarel’organizzazione ed i professionisti e svolge la funzione di:

• analizzare i problemi di salute in una popolazione;• definire in maniera partecipata le priorità;• gestire collaborazioni e costruire collegamenti con i professionisti e i servizi;• costruire alleanze con istituzioni e associazioni;• produrre informazioni per i cittadini, per i professionisti, per i politici;



• attivare le reti comunitarie: rete delle famiglie, rete delle scuole, associazioni,ecc;

• costruire relazioni operative tra i professionisti: medici di medicina generale,pediatri di famiglia, operatori dei servizi territoriali, specialisti del territorio edospedalieri e tra le strutture territoriali e ospedaliere.

Ecco l’impegno professionale che il medico igienista può efficacemente svolgere perdispiegare e sviluppare le potenzialità della nostra disciplina, la centralità nel costruirealleanze con associazioni ed istituzioni, costruire relazioni operative, ecco le competenzerelazionali che dobbiamo avere, che sono essenziali per la nostra disciplina, per attivarereti comunitarie, produrre informazioni, la comunicazione che dicevamo, e che dicevaFrancia, per i cittadini, i professionisti, i politici, per definire in maniera partecipata lepriorità.

Andrea SimonettiVice-coordinatore Collegio Operatori

Con l’ultimo intervento abbiamo concluso la prima parte del lavori. Voglio ricordarea tutti che questo è un seminario nel quale discutiamo le proposte che il gruppo dilavoro del Collegio degli operatori ha elaborato. C’è il ringraziamento da parte mia peril lavoro svolto fino a questo punto. Dobbiamo iniziare la discussione e comunico chela prof. Modolo interverrà nel corso della discussione e non con una relazione, comeera previsto. Il suo contributo è particolarmente significativo. Vorrei ricordare a tuttivoi che sono onorato di stare in questa terra che è la terra dove è iniziata la riformasanitaria, la legge 833 è nata in questa terra grazie al prof. Seppilli, la prof. Modolo e ilprof. Briziarelli. La 833 sta alla base della moderna concezione della nuova sanitàpubblica e dell’integrazione fra ospedale e territorio. Questa ricomposizione unitaria èfondamentale, e dobbiamo alla riforma il fatto che noi oggi possiamo discutere intermini unitari del ruolo degli igienisti e lo sviluppo della nuova sanità pubblica con lapromozione della salute. A proposito della nuova sanità pubblica, mi è piaciuto moltoil termine che ha usato Guarnieri, “bene comune”. Concludo sottolineandonuovamente che, grazie alla 833, l’igienista ha potuto sviluppare le sue potenzialitànella sanità pubblica, altrimenti saremmo ancora ai tempi delle mutue e degli ospedali,non collegati in un sistema unitario.

Avviamo adesso la discussione.



Discussione

Vittorio CarreriGiunta esecutiva SItI

Credo che aver convocato il 3 di luglio un gruppo di igienisti italiani sia stata la primadelle imprese ben riuscite. Le relazioni sono state stimolanti anche se resta molta stradada percorrere nel senso che alcune relazioni mi sono sembrate più relazioni corporativeche relazioni di una società scientifica. Nel senso che noi non stiamo parlando solamentedei medici igienisti. La SItI non è la Società italiana dei medici igienisti, comprendemolti altri professionisti della salute. L’altro giorno ho polemizzato, a Bologna, con laAssociazione dei medici dell’ambiente. Io penso che l’ambiente sia una questionetroppo importante perché se ne interessino solo i medici dell’ambiente. Se ne devonointeressare anche altri professionisti. Nel pomeriggio ne parlerò anche in modo piùpreciso. L’altro elemento che mi preoccupa è che non è pensabile di fare dei seminari,nell’anno 2010, per spiegare, ancora una volta, che cosa dovrebbe essere il dipartimentodi prevenzione, il distretto o il nuovo modello di ospedale della AUSL.

Caro collega direttore sanitario ospedaliero, appartengo ad una generazione in cuil’ospedale era normato da precise indicazioni, da leggi e da regolamenti forse in modoeccessivo e separato. Non si va da nessuna parte con un sistema sanitario nel qualel’ospedale assorbe quasi il 45% del fondo sanitario, ex fondo sanitario nazionale. Ogginon si sa esattamente che cos’è un ospedale e quando qualcuno, più o meno autorevole,ci dice cosa dovrebbe essere questo è un oncologo, come il prof. Veronesi, insieme adun architetto, il notissimo arch. Piano; io in quell’ospedale non ci vado neanche damorto! Ecco quindi attenzione, c’è molto da dire e da fare anche per quanto riguardal’assistenza ospedaliera , il raccordo tra l’ospedale e il territorio, la continuità assistenziale.

La questione è quella che accennavo: è tempo ormai di verifiche e di bilanci. Serveconoscere le buone pratiche realizzate. È lecito chiedersi: questi 700 distretti delleAziende Sanitarie che cosa producono di salute? Chi di voi è stato ammalato davveroe ha subito degli interventi chirurgici importanti e poi viene mandato a casa alla sveltaperché l’ospedale ha i ritmi che tu hai ricordato etc., sa che l’ospedale può esserequalche volta anche morbigeno. Un clinico, un professore universitario, qualche tempofa mi diceva “sai sono stato ricoverato, per un po’ di giorni, per un interventocardiochirurgico però in ospedale non dormivo, non mangiavo più, non andavo più algabinetto per una serie di motivi(rumore, confusione, pasti inadatti, assistenza saltuaria,condizioni ambientali incongrue, ecc.) e ho deciso di andare a casa”. Il problemaprincipale che abbiamo di fronte è quello della continuità assistenziale. Non delle



cure, perché l’igienista interviene nell’organizzazione della continuità della assistenzae non sulle cure. Altrimenti facciamo la fine dei piani nazionali di prevenzione in cuila prevenzione delle malattie cardiocerebrovascolari la stabilisce non l’igienista bensì ilriabilitatore, il cardiologo, il rianimatore. La continuità assistenziale è un elementoprioritario, specie di fronte al fallimento della attuale l’assistenza sanitaria di base cheassorbe peraltro il 52% di quello che un tempo si chiamava il fondo sanitario. O noiimmettiamo cambiamenti sostanziali, quali-quantitativi, nell’assistenza sanitaria dibase e recuperiamo delle possibili risorse, anche di tipo economico- finanziarie, per altrisettori che sono molto fragili, pensate non solo alla prevenzione ma anche allariabilitazione, oppure rischiamo la crisi del sistema. I nostri maestri ce lo hanno insegnatoda molto tempo. Mi sono accorto che ho scelto la strada giusta nella mia vita professionaledi medico di sanità pubblica, quando ho fatto il concorso pubblico con il Prof. AlessandroSeppilli, che era presidente della commissione nelle seconda metà degli anni 60. Soloallora ho capito che era la strada giusta quella che stavo intraprendendo. Eppurevenivo da scuole importanti: Augusto Giovanardi, Luigi Checcacci, Enea Suzzi Valli,grandi maestri dell’igiene e della sanità pubblica.. Guardate che senza riferimentiimportanti, non si va da nessuna parte. Adesso credo che interverrà dopo di me, il Prof.Panà per dire forse che l’università è quasi il meglio del mondo. Augusto, gente comeme critica una parte dell’università perché ama e sostiene l’università, perchè unpopolo civile, come il nostro, non può affrontare questi problemi senza l’università e laricerca scientifica, specie quella applicata. Quindi darei un taglio più scientifico e dicontenuti innovativi ai nostri incontri e seminari di studio.

Ecco ci sono tanti spunti nelle relazioni che ho sentito, noi andiamo nella direzionee nella prospettiva del rilancio dell’igiene, della medicina preventiva, della sanitàpubblica. Io penso che anche questo seminario che si svolge in condizioni ottimaliperché qui si sta di un bene tale che non tornerò a Milano stasera. Dormirò qui inquesto splendido e fresco teatro romano. Fortunatamente questi seminari ci aiutanoanche a capire meglio quali sono i difetti del Servizio Sanitario da emendare e ci fannointravedere soprattutto che i nostri giovani potranno avere un futuro positivo.

Maria Antonia Modolo

Socio onorario SItI

Una semplice prima osservazione per il nostro dibattito: in questo luogo non c’è nessunaclimatizzazione, si sta bene, in un giorno di grande caldo. Un locale che risale al tempodella Roma imperiale. Credo che una delle cose che dobbiamo fare anche nella nostrastoria è rileggere il passato, guardare ed esaminare il presente e pensare al futuro.



Personalmente ho lavorato con molto interesse con il nostro gruppo degli operatoriqui a Perugia perché credo che sia la cosa più importante degli ultimi anni del mioimpegno: cercare di capire in qualche modo dove stanno le forze che possono farequalcosa per procedere nel perseguire gli obiettivi della “promozione della salute” e delsistema sanitario al quale a suo tempo demmo un contributo. Alla ricerca di “indizi”positivi, in un clima di commenti e giudizi e note negative.

A un primo sguardo panoramico e, forse, superficiale, mi sembra di rilevare che negliultimi tempi , e un po’ anche oggi, qualcosa si evidenzia ed è un poco anche ciò che hadetto Carreri: vale a dire che gli operatori sanitari sono molto ripiegati su se stessi, unaimpressione su cui bisognerebbe riflettere. Iniziative come questa, comunque, giàdimostrano che vi sono non pochi indizi positivi. E non è costata poca fatica e pocolavoro! ma solo così si può innovare.

Uscire dal guscio Guardando alla storia questa impressione forse si può spiegare dal fatto che negli

ultimi 50 anni le grandi scoperte mediche hanno spiazzato tutti con lasuperspecializzazione della ricerca, e la frammentazione delle applicazioni diagnostichee terapeutiche, e tecnologiche. Tanti mezzi e tante conoscenze per poter affrontare iproblemi di malattia e di salute, e tante professioni, tante professioni che finiscono pertrovarsi chiuse in se stesse.

Per la storia faccio parte del passato, continuo ad apprezzare il senso di appartenenzaa una professione che dovrebbe essere invece avulsa da questa tentazione, perché ilnostro interesse originale è sempre stato segnato dall’apertura, la comunità, il cittadino,la persona, come ho visto segnalare in alcune delle relazioni presenti . Non chiudercinelle nostre acquisizioni legate alle tecnologie, che, comunque possiamo dominare,conoscere e essere in grado di utilizzare, ovviamente assieme ad altri tecnici eprofessionisti competenti. Ma non dobbiamo perdere ciò che è stato il nostro punto diriferimento generale nella storia gloriosa della nostra professione.

La ricerca, certo, ha frammentato la medicina, ma ha anche portato una quantitàinimmaginabile di progressi, inimmaginabili anche solo mezzo secolo fa, e ai piùeclatanti ha proprio contribuito la nostra disciplina. Ma sono anche emersi non pochiproblemi, nel corso della sua gestione, come è stato bene sintetizzato in un articolorecente di Domenighetti nella rivista che ho l’onore e l’onere di dirigere: atteseinusitate, dipendenza da farmaci, da accertamenti…produzione di “sani/malati”(ESPS, 2010, n. 2).

La stessa ricerca, tuttavia, oggi, e da un po’ di anni, ha ripresentato la questione dellacentralità della persona, tema che troviamo citato ovunque nei Piani sanitari, e,recentemente, anche negli Ordinamenti didattici delle facoltà mediche. È un approccioserio, un approccio complesso, difficile da comprendere per professionisti che sono stati



preparati alla luce delle settorializzazioni specializzate. E più si è specializzati e più èdifficile che lo si capisca anche nelle nostre professioni. Tre sono i punti sui quali misembra ci proponiamo di riflettere.

1.La Sanità PubblicaChiudersi, questa è una tentazione che noi dobbiamo superare proprio nella nostra

professione, se la scegliamo davvero come professione, professione aperta per “operatoridi sanità pubblica”, secondo la definizione OMS, che trovo molto attuale e pertinente.Le analisi sviluppate da alcuni interventi si riferiscono ai “Compiti della Sanità Pubblica”(O.M.S. 1999, “Salute per tutti”.), che mi permetto di riportare a beneficiodell’inquadramento di quanto mi interessa sottolineare.

“Sono compiti della Sanità Pubblica: fornire una analisi epidemiologica dell’esperienzadi salute, dei suoi determinanti, dei suoi bisogni; promuovere programmi e attivitàcentrati sulla salute; integrare la strutturazione di una assistenza sanitaria di alta qualitànella prospettiva della stessa popolazione…”

“…avere una visione orizzontale onnicomprensiva per il miglioramento della salutenella società nel suo complesso, analizzando le strategie più ampie, creando collegamentia rete innovativi tra molti e differenti attori e essere catalizzatori di cambiamento”.

Tipicità dei professionisti della sanità pubblica: in O.M.S. 1999. “Salute per tutti nel2000”:

“…capaci di gestire collaborazioni e azioni coordinate con varie parti e alleanze ……avere una visione chiara del contributo che diversi attori e settori possono dare alla

soluzione di problemi.…addestrati nell’analisi di problemi basata sulla popolazione…e nelle metodologie per affrontare problemi di stili di vita, di ambiente, di assistenza

sanitaria,…capaci di propugnare iniziative, di costruire collegamenti……capaci di produrre eccellenti informazioni per il pubblico, per i professionisti, per i

politici…disponendo del contributo di esperti in più campi.”

Credo che questi punti siano esaurienti per individuare quali dovrebbero essere ifondamentali della nostra professione, poiché ritengo che questo in certo senso abbiamofatto nel passato e possiamo riprendere in mano nel presente, poiché nel nostro sistema,che ha tutti i presupposti per essere uno dei migliori, ha bisogno di questi professionisti.Come altre volte ho sostenuto è essere un poco

il direttore orchestra: il direttore d’orchestra non suona tutti gli strumenti, in generene suona uno, ma li conosce tutti e soprattutto conosce lo spartito. Io direi che al di làdi dirigere l’orchestra, osservando quello che avviene nell’uditorio, deve essere ancheun po’ produttore, o almeno ispiratore, dello spartito. In questo ruolo dovrebbero essere



non solo i Direttori generali della Aziende sanitarie, ma anche, e forse soprattutto, iresponsabili dei distretti, nonché dei Dipartimenti di prevenzione, i quali, questi ultimidovrebbero richiedere, oggi, una approfondita riflessione sia rispetto agli obiettivi cheai metodi operativi.

La tematica Sanità Pubblica ci richiede di approfondire ancora sia gli elementiconcettuali che quelli gestionali.

2.La Promozione della SaluteE veniamo a ciò che l’approccio Promozione della Salute ci chiede: “Per raggiungere

un completo bene-essere fisico, mentale e sociale, un individuo deve essere in grado diidentificare e realizzare le proprie aspirazioni, soddisfare i propri bisogni, agire sull’ambiente”… “La salute è considerata una risorsa per la vita quotidiana, non è l’obiettivo della vita;è un concetto positivo che valorizza le risorse sociali e individuali, oltre le capacità fisiche…”(glossario OMS definizione di Promozione della salute 1998).

La PdS innanzitutto evidenzia le potenzialità che ciascuno ha di mantenerel’equilibrio di salute (a mio avviso di grande interesse è l’ esempio anziani oggi in fondogiudicati a priori malati). Ma ovviamente è necessario che vi siano le condizioni checonsentano alle potenzialità di essere considerate e sviluppate. Ne sono chiari esempila promozione della salute nella scuola e nel lavoro. Nella Scuola coincide, in fondo,con l’approccio educativo; è adottare un curricolo e dei metodi che individuino epotenzino le qualità degli attori in causa, come dimostrato da ricerche valutativepuntuali. Altrettanto nel mondo del lavoro, produttività sana non è solo nellacapitalizzazione, ma anche nel potersi realizzare nel lavoro che si fa, fare qualcosa dicostruttivo e che anche gli imprenditori apprezzano.

Alle nostre professioni si chiede di tenere conto del fattore umano, non bastano leraccomandazioni e le norme, non è sufficiente ciò che noi sappiamo, dobbiamoindividuare ciò che gli altri sanno, si aspettano da noi, si aspettano dal lavoro, dallascuola, dalla città, dall’ospedale. I progetti “scuola promotrice di salute””cittàsane””ospedali promotori di salute” “luoghi del lavoro sani”, ci chiedono questoapproccio. Ma anche programmi quali “guadagnare salute” con i temi alimentazione,fumo, alcol, attività fisica… e quant’altro, debbono tenere conto dei perché. La ragazzescozzesi dedite al bring drinking del sabato sera, hanno risposto che lo facevano perchéera l’occasione migliore per essere insieme, divertirsi, sentirsi felici. Il rischio- nostrapriorità- era per loro evidentemente secondario. Perché non hanno altre occasioni diincontro? Che cosa prevede il progetto città sane? Perché sorgono ambulatori per iltrattamento di ragazzi web dipendenti?

È necessario individuare metodi che indichino la via. Nella formazione i ragazzi ,hanno la possibilità di esprimersi comprendono la necessità di superare il saperefrantumato e di comprendere il senso di dove si va, ma possiamo trovare le stesseindicazioni nei “Sette saperi necessari all’educazione del futuro” (Edgar Morin)! e



gli insegnanti chiedono di essere aiutati a comprender i ragazzi di oggi; mi direte noisiamo igienisti non siamo professori, ma dobbiamo attrezzarci a trovare alleanze perle risposte ai bisogni espressi e non, come operatori di sanità pubblica che impostanola propria azione sulla promozione e non sulla repressione. A volte le risposte possonoprodursi anche all’interno di una scuola, mettendo in campo reciproche conoscenze,nelle nostre esperienza abbiamo trovato utile la discussione fra gli insegnanti e colleghidi fisio- psicologia dell’apprendimento e di pedagogia. Indizi potrebbero trovarsianche nel campo della promozione della salute nei luoghi di lavoro. Un indiziointeressante ci viene dalla impostazione data dal Governo tedesco fin dal 2002(Horst,Kuhn- Educ.San.e Prom.Salute 2009,103-109), e dalle notizie attuali sullacrescita dell’economia tedesca, la PdS fa bene anche all’economia? Da parte nostraun contatto con la locale associazione Federmanager potrebbe farci individuare unindizio di collaborazione anche da noi per “guadagnare salute”. Nei luoghi di lavoro,una discussione potrebbe essere utile confronto.

Uno strumento utile per il processo di confronto potrebbe essere il percorso“Programmazione partecipativa”, da noi proposta (Modolo M.A. Educazione sanitaria,Rosini, Firenze).

3. Il sistema sanitarioPer il sistema sanitario dobbiamo chiederci se per caso non ci si è dimenticati delle

persone e della comunità, se non abbiamo ragionato abbastanza della separatezza, delporto nel quale la aziendalizzazione è rifugiata.

Per la storia sovente ripenso a quando in Parlamento è stato celebrato il Centenariodella prima legge sulla sanità (1888 Legge Crispi-Pagliani) con la relazione di unigienista, Alessandro Seppilli, vi ripenso perché ho lavorato nell’Ufficio di Igiene diPerugia, per 10 anni all’inizio della mia attività , prestavo la mia opera un po’all’università (come volontaria) e un po’ all’Ufficio di igiene , un’esperienza preziosaper la mia formazione.

Già quella legge apriva agli igienisti, autore fu Luigi Pagliani, un igienista, eapriva il sistema al territorio, con precise responsabilità ai medici: l’Ufficioprovinciale di sanità con il Medico Provinciale, dipendente dal Ministero degliinterni, e rapporti con l’amministrazione provinciale, l’Ufficio di igiene comunalecon i compiti per la prevenzione nei vari ambiti e la rete dei medici condotti con ilriconoscimento ai poveri e gli indigenti del diritto alla assistenza , la responsabilitàpolitica affidata alle amministrazioni comunali, riconoscendone il ruolodeterminante nella gestione di numerosi determinanti sociali , culturali, sanitarinel territorio e nelle comunità.

In questi dispositivi si trovano già tutte le tracce delle vie per le quali oggi, non soloin Italia, si propone il rinnovamento delle linee programmatiche vuoi della promozione



della salite, vuoi delle cure primarie e la continuità delle cure. Nel sistema furonopresenti non solo medici, ma anche operatori di territorio quali le ostetriche condotte,alle quali va riconosciuto il grande contributo alla lotta alla mortalità infantile, e leassistenti sanitarie denominate “visitatrici” per i compiti di iniziativa loro affidatisoprattutto nelle famiglie e nelle scuole. Vero complemento, quest’ultima figura,alla azione dell’igienista sul campo, dalla nostra associazione, purtroppo largamentetrascurata; nel mio ricordo, l’ultima grande partecipazione di ASV alle nostreconferenze fu nel Congresso di Catania, presidente Petragnani. Le ASV svolgevanosia nelle famiglie che nelle scuole un’azione di supporto e di educazione sanitariamolto aderente ai principi e metodi della promozione della salute, come oggi laintendiamo. A livello provinciale la dotazione di un Laboratorio di igiene e profilassiaveva un valore di appoggio per tutte le attività di sanità pubblica, sarebbe forsenecessario chiedersi se sia stata una buona idea abolirlo.

Negli anni successivi anche in Italia si sviluppò il complesso del sistema mutualistico,un primato veramente europeo, iniziatosi negli ultimi decenni dell’ottocento con leleggi emanate in Prussia da Bismarck. Un sistema del quale, sia pure nei suoi limiti,l’Europa dovrebbe essere orgogliosa. Il conflitto degli anni quaranta del novecento,veramente devastante per l’Europa, spinse la Gran Bretagna a rinnovare il suo sistemasanitario legandolo ai “diritti” di cittadinanza, superando il concetto di assicurazionelegata alle categorie lavorative. Si apriva così a sistemi centrati sulla persona e sullacomunità, nella continuità delle cure, orientate a preservare - promuovere la salute,oltre alla garanzia degli interventi in caso di malattia o infermità. Beveridge in GranBretagna, due igienisti in Italia furono protagonisti della impostazione dei rispettiviServizi Sanitari Nazionali. Giovanardi, già alla fine della guerra, e Seppilli, nelleelaborazioni degli anni sessanta e settanta, con la sua Scuola, alla quale ho avuto ilprivilegio di formarmi e sperimentarmi.

Personalmente ho compreso il grande valore della impostazione igienista in questeesperienze e leggi. Le intuizioni di questi igienisti sono state di legare il nuovo sistemaa quello che era stato già delineato nel sistema sanitario del paese, una evoluzione enon uno iato. Rileggere esaminare e discutere il testo della legge 833 del 1978potrebbe essere molto utile, per comprendere dove siamo e dove andiamo. Nucleiqualificanti sono gli obiettivi fortemente calibrati sulla promozione e prevenzione, ela gestione partecipata a cominciare dall’impegno diretto delle autorità locali,democraticamente elette, conosciute dalla popolazione alla quale debbono rendereconto, in fatto di salute collettiva a e di assistenza una impostazione aderente anchea ciò che esige la promozione della salute. Non si dovevano perdere gli elementipositivi già compresi dai cittadini e sperimentati. i distretti, i centri di salute, la retedei medici di famiglia e dei pediatri, la salute mentale, i servizi di prevenzione eassistenza sociale, il complesso delle cure specialistiche inclusi gli ospedali.



Che cosa è successo poi è tema di studio, credo anche di questa Associazione,seguendo l’esempio di chi ci ha preceduto. Studiare che cosa è accaduto conl’introduzione dell’istituto “azienda”, che da noi si è imposto sull’onda dell‘idea dispoliticizzare il sistema (sottraendolo ai Comitati di gestione) mentre si è “partitizzato”,fortemente con l’adozione in più dei principi dello spoil system.

A cavallo tra gli anni ottanta e novanta l’etica dell’economia invadeva tuttol’occidente in modo ancora più pressante che per il passato. In Inghilterra ad esempioil governo conservatore adottò, sull’esempio degli USA di Reagan, il principio dei “trust”, questo negli anni novanta influenzò anche la trasformazione della nostralegislatura, con la adozione della gestione centrata sul sistema “azienda”. Lasituazione dei due sistemi era molto diversa, sia per la storia che per i metodi e lacultura. Nel tempo sono state condotte ricerche e valutazioni e il sistema si è andatoaggiustando secondo i bisogni. Oggi il nostro sistema va analizzato a fondo e valorizzatonegli elementi positivi e nelle tendenze positive rispetto ad esempio sullastrutturazione delle cure primarie e della promozione della salute, ripensato eristrutturato negli elementi tecnici e gestionali che non rispondono agli obiettivi. Visono indizi oggi positivi ad esempio nel lato della associazioni di medicina generale,che per l’assistenza primaria vanno valorizzate e stimolate, vi sono elementi negativisoprattutto nella valutazione del sistema centrata primariamente su risultati economici,con grande pressione da parte del settore privato.

Molti elementi da studiare e giudicare per un servizio di sanità pubblica, moltolavoro per il nostro settore di operatori e docenti di sanità pubblica. Ci sono moltiaspetti da studiare e rivedere, come del resto ha fatto l’Inghilterra che pur nellasvolta dei trust, ha mantenuto la barra sulla assistenza primaria e la valorizzazionedei general practioners. Come ha suggerito Bauleo concentrare l’ attenzione sulterritorio e la continuità delle cure. Continuità che inizia proprio nella valorizzazionedella rete dei medici e pediatri di famiglia o personali, che garantiscono la conoscenzastorica della persona e possono essere impegnati in maniera più organica di quantoavviene ora, nel mantenere la scheda delle persone garantendo collegamenti conogni intervento avvenuto in ospedale o altrove e collegare i processi anche ai lavoroe agli stili di vita. Consentendo così anche all’epidemiologia di costruire dati precisiimpiegabili anche per la promozione della salute.

4 La questione della culturaQualcuno nella presentazioni ha citato la cultura del cittadino. Un punto sul quale

siamo molto sensibili, abbiamo avuto la ventura di lavorare per il Centro Sperimentaleper l’Educazione Sanitaria fondato a Perugia, con il supporto dell’OMS da unacongiuntura università territorio nel 1953, ancora attivo, come voi sapete anche condue riviste “Educazione sanitaria e promozione della salute” (dal 1956) per la raccolta



di studi e ricerche, e “La Salute Umana” (dal 1972) per la diffusione dei principi emetodi ed esperienze fra gli operatori di ogni settore coinvolto.

Solo un cittadino “competente” può contribuire allo sviluppo delle azioni e dellepolitiche per la salute. Conoscere i principi dell’equilibrio di salute e le influenzeinterne ed esterne che lo favoriscono. Conoscere altresì il sistema sanitario adottatodal suo Paese che gli garantisce il “diritto” alla salute, sapere che il sistema non ègratuito, ma pre -pagato con la fiscalità, conoscere ad esempio che ospedali o clinichedove di praticano interventi chirurgici debbono essere dotati di servizi di rianimazione,che può sembrare un dettaglio, ma può garantire la vita, non sempre ci sono perchécostano, un esempio di quanto detto per l’etica dell’economia.

Un punto cruciale è la formazione del personale sanitario, e in particolare dei medici.In Inghilterra già agli inizi ci si pose il problema della formazione, la prima cattedra diGeneral Practice fu istituita a Edinburgo nel 1963, il che significava che gli studenti dimedicina venivano fin dagli inizi in contatto con i temi e problemi della medicina nonspecialistica e i temi e problemi della vita di ogni giorno, in quel tempo a ogni studenteveniva affidata con un GP tutor, una famiglia che seguiva lungo gli anni del corso.Nell’anno accademico 1990-2000 nella nostra università di Perugia, per un percorsoADO nel Corso di Laurea si programmarono esperienze da svolgersi al di fuoridell’usuale contesto ospedaliero. Un per-corso a”spina”, con programmazione verticale,dal I al VI anno, che dura tuttora con grande apprezzamento degli studenti. La docentedi Igiene, responsabile del corso, la prof. Paola Rivosecchi, è affiancata da dottorandie tecnici della Sezione e da un gruppo di operatori di centri di salute e di medici epediatri di famiglia, di valore,collaboratori,questi ultimi assolutamente indispensabiliper la struttura del corso. Un Corso che negli anni ha ottenuto anche contributi diricerca del Ministero e che recentemente, nel suo decennale, è stato presentato in unapposito Convegno organizzato con la SiTi qui a Perugia (vedi ESPS 2010, n.1). IlCorso, come, attività didattica elettiva, consente allo studente nel primo anno diincontrare pazienti nel contesto di una corsia di ospedale e nell’anticamera di unostudio di MMG, nel secondo anno di incontrare una famiglia, nel terzo anno siincontrano gruppi con esperienze e bisogni simili (es, un asilo nido, un centro anziani),nel quarto si fanno esperienze in un centro di salute e nel quinto e sesto i medici epediatri collaboratori che sono stati sempre presenti nel percorso, offrono un’esperienzanel proprio ambulatorio. Un modello, che potrebbe essere molto utile per sviluppare unpercorso per la Sezione Medicina di Comunità prevista nel Nuovo Ordinamento delCorso di Laurea, che a me sembra di grande interesse poiché contiene tutti gli elementiper una formazione collegata alla promozione della salute che tenga conto dellacontinuità delle cure, essendo centrata sulla persona e sulla comunità.

In conclusione è mia opinione che abbiamo una missione da compiere: sviluppareuna profonda riflessione sul complesso dei problemi che oggi emergono in generale nel



mondo globalizzato, e in particolare da noi. Mi sembra che queste iniziative possanoaprire, e stanno aprendo una stagione molto interessante. E direi indispensabile,dobbiamo incidere di più nel complesso delle impostazioni, come abbiamo fatto in altritempi: guardare alla storia per vedere il futuro.

Bibliografia essenzialeLa rivista trimestrale del Centro Sperimentale per l’Educazione Sanitaria dell’Università diPerugia, accreditata SiTi, ha pubblicato gli Atti sul Convegno del decennale dell’esperienza delcorso“Promozione della salute,comunicazione, cure primarie: formazione dello studente di medicina e ruolo dellarete dei medici di medicina generale e dei pediatri di famiglia.” Perugia 19 settembre 2009. In EducazioneSanitaria e Promozione della Salute, 2010, vol 1.Temi collegati alle impostazioni, ai metodi e alle applicazioni pratiche della promozione dellasalute vengono trattati anche dalla seconda rivista del Centro “La Salute Umana”, pubblicazionebimestrale indirizzata a operatori di diverse professionalità impegnati nella promozione ed educa-zione alla salute. Contributi di soci SiTi sono sempre più presenti: vedi Dossier in fascicolo 223-224, 2010 “ Il distretto nella nuova sanità pubblica” a cura di Filippo Bauleo e Paola Beatini.www.unipg.it/csesi

Per la promozione della salute,temi di interesse di recente pubblicazione nella stessa rivista.Andreas Horst, Karl Kuhn. Edit. “Lavoratori sani in organizzazioni sane.” ESPS,2009,2, 103-109.Carmelo Guarino. “La comunicazione medico-paziente”. ESPS,2009,3,205-221.Vincente Navarro.”Cosa intendiamo per determinanti sociali di salute”. ESPS, 2009,4,274-290.Mara Fani “Città sane come laboratorio locale.” ESPS,2008, 3,221-232-Il fascicolo 4 del 2008 è principalmente dedicato al tema.H.Walzer, A.Troian.”20 anni di ricerca in promozione della salute nei e sui contesti(setting)286-289P.Paulus, “Venti anni di ricerche sulla promozione della salute nei settino e sui settino in Europa.Il caso della promozione della salute nella scuola”. 290-301.G.Green,A.Tsouros. “Valutare l’impatto di Città Sane in Europa”. 302-311.G.B.Bauer.” Ricerca sulla promozione della salute nei luoghi di lavoro”.312-326.Una interessante recente corposa rassegna sulle cure primarie:Guzzanti Elio e coll- “.L’assistenza primaria in Italia. Dalla condotta medica al lavoro di squadra”. Roma 2009,Proposta del GISAP (Gruppo Indipendente per lo Studio dell’Assistenza primaria), 2009 RomaEdizioni Iniziative Sanitarie.

Augusto Panà

Coordinatore Collegio Docenti Universitari

Mi ha chiamato in causa Vittorio Carreri. Riguardo alla formazione, io penserei dispostare il problema nella tavola rotonda del pomeriggio. Comunque non èassolutamente vero che i professori universitari di igiene sono i migliori in assoluto; iosono uno che ha sempre criticato un po’ il nostro sistema di insegnamento e i suoicontenuti tranne qualche eccezione ;e ritengo ancora oggi, anche dopo l’analisi fattain questi anni proprio in sede SITI, che ci sia effettivamente, come ha detto anche laProf. Modolo moltissimo da riformare sia sulle modalità formative, e questo non èfacile quando c’è una grande pletora di studenti che devono seguire le lezioni, sia sui



contenuti formativi che invece ci riguardano direttamente. Purtroppo noi arriviamosempre alla fermata successiva a quella in cui dovremmo scendere; la cosa forse non èdrammatica perché dopo si può ritornare indietro però per lo meno si perde tempo. Enoi stiamo perdendo tempo continuamente, lo stiamo perdendo con tutte le riformedegli studi medici che abbiamo fatto in questi anni, compresa l’ultima. Noi arriviamoa discutere i nostri problemi alla fine quando i giochi sono fatti e diventa poi difficilissimoall’interno della cosiddetta autonomia universitaria, che pur esiste, inserire quelle coseche anche da quanto si è detto oggi riteniamo essenziali L’esempio tipico è la scuola dispecializzazione. Ormai sono 6 anni che si sta dibattendo il rinnovo delle scuole dispecializzazione, c’è un caos generale in tutta Italia, i contenuti che sono stati fornitidalla commissione nazionale su quello che deve sapere l’igienista, sono assolutamenteormai non attuali e ancora deve partire il sistema nuovo.

Inoltre qualcuno ha detto del numero sempre inferiore degli igienisti formati; haperfettamente ragione. Ma ciò è imputabile alla commissione istituita per la riformadelle scuole di specializzazione; non ha considerato la specializzazione dei servizi comela nostra. Voglio dire cioè che in realtà la modifica delle scuole di specializzazione delsettore clinico è servita, e questo lo dico fuori verbale, soprattutto a creare medicipagati poco che fanno il ruolo del medico dentro gli ospedali o poco di più. Inglobareanche le scuole dei servizi come la nostra ,la statistica ,la medicina del lavoro, e laMedicina Legale in questo contesto generale è stato un errore madornale perchédando i contratti al posto delle borse, si sono necessariamente ridotti i posti.; ecco comediminuiscono quelli che si devono specializzare. Ne parleremo oggi comunque perchénon c’è solo la specializzazione che può formare; dobbiamo approfittare oggi dei nuovisistemi di comunicazione e di formazione per le esigenze che abbiamo.

Vorrei aggiungere inoltre anche alcune cose su quello che è stato detto perché sonomolto stimolanti. Anche io credo alla cultura e se non c’è la cultura di base nel medicodi sanità pubblica, nell’igienista, qualsiasi cosa non funziona.

È giusto che sia un direttore d’orchestra e sono perfettamente d’accordo, ma io chesono un’amante della musica classica conosco grandissimi e moltissimi direttori diorchestra che sono anche dei grandissimi solisti e quindi direi che la bicicletta npn vaabbandonata … magari si può prendere una bicicletta che abbia un piccolo motorino,adesso esistono certe biciclette con il motore che possono favorire certe cose..un giroper Roma!

E poi volevo anche dire alcune parole rivolgendomi a chi dice che non è importantel’etica. L’etica della economia è un argomento di grande interesse e si può conciliarel’etica dell’economia con l’etica della sanità. Io ho fatto qualche anno fa un interventoalla accademia dei licei in cui mi era stato dato il tema dell’etica dell’allocazione dellerisorse in sanità. Anche oggi, con la grave crisi economica che abbiamo c’è uno sprecoinutile di risorse che potrebbero essere benissimo utilizzate per scopi favorendo l’etica



dell’economia e l’etica della sanità.; vedo per esempio quello che sta succedendonella nostra regione da parecchi anni sul problema del risk management, hanno datomilioni e milioni ad organizzazioni che su questo problema non hanno fatto altro chefare qualche congresso punto e basta. In un momento di crisi … è l’etica dello spreco.Un’ultima cosa e poi chiudo, mi è piaciuto molto il discorso dell’altro collega che haparlato della epidemiologia nei servizi. All’interno dei servizi, sottolineo il ruolo di unastruttura di epidemiologia che stia al suo interno Ma sono perfettamente d’accordoche deve essere l’epidemiologia che dice Carreri; non l’epidemiologia di colui che stasulla scrivania con la matita e con la gomma e fa il calcolo anche di grande rilievoscientifico ma che non serve. A proposito di questo noi abbiamo fatto anche incollaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità, dei master di epidemiologia applicata;l’iniziativa fu presa da me insieme a Donato Greco qualche anno fa ed indubbiamenteha permesso la presenza sul territorio di certo numero di colleghi che fannol’epidemiologia, quella che serve a noi.. Infine volevo dire qualcosa sull’utilizzo deidati a dsposizione e la loro interpretazione. Qualcuno ha detto anche, abbiamo i dati adisposizione, gli atlanti, i dati sanitari, la statistiche, certo ci sono e devono essereutilizzati. Io sono meravigliato dall’ultimo volume dello stato sanitario del paese delministero, l’ultimo, che è bellissimo,… carta lucida, sarà costato una cosa… con tuttefotografie colorate che riflettono la personalità di un mio caro collega Ma se voi guardatequel libro, non c’è nessun richiamo, un grafico, nulla rispetto a due prodotti che inItalia girano e che sono messi a disposizione, che sono stato frutto di grandi faticheanche degli igienisti che sono “L’epidemiologia e ricerca applicata” e il prodotto“Osservasalute”. pagati anche in parte dallo stesso ministero; e quindi guardate checonfusione che c’è su questo. I dati ci sono per poter fare delle interpretazioni. Ma nonvengono correttamente e compitamente utilizzati.

Francesco TalaricoVi chiedo scusa se riprendo la parola ma ci sono stati degli spunti interessanti in

questa discussione. Parto da alcune cose che sono state dette e da alcuni terminiricorrenti quali “regista”, “direttore d’orchestra”. Pensiamo al direttore d’orchestrache dirige appunto un certo numero di strumentisti e sappiamo che c’è un elementounificante, ovvero lo spartito. Quando noi diciamo che l’igienista è il direttored’orchestra, qual è il motivo unificante che gli permette di svolgere il suo ruolo, qual’è lo spartito, cioè quello strumento che dobbiamo avere se noi vogliamo coordinaree gestire le reti dei servizi? Perché va benissimo affermare, e lo richiamava Vittorio



Carreri, che noi non dobbiamo entrare nel merito delle cure erogate, manell’organizzazione della continuità di cure. Siamo tutti d’accordo che noi dobbiamoavere questo ruolo, il problema è quali strumenti abbiamo per poterlo esercitare.Cioè se noi dobbiamo, ad esempio, organizzare prima e valutare dopo un programmadi dimissioni protette, dobbiamo sapere quale è lo strumento di riferimento. Alloraforse ci rendiamo conto che rispetto ad alcune nostre rivendicazioni professionali ead alcune nostre aspirazioni, dal punto di vista scientifico siamo un tantino indietro,cioè dobbiamo, come società scientifica, costruire questi strumenti di riferimento.Ecco poi, diceva sempre Vittorio Carreri, quando si fanno le linee guida sull’ictus lesi danno in mano ai riabilitatori. Invece le linee guida dell’ictus sono un percorsoorganizzativo che dovrebbe essere di nostro appannaggio, ma, attenzione, i riabilitatorisono più avanti di noi, ovvero sono quelli che hanno introdotto in Italia l’ICF, laClassificazione Internazionale, del Funzionamento, della Disabilità e della Salute.Cominciamo a porci il problema di dialogare con questi mondi se vogliamo andareavanti. Quando noi affermiamo che la salute è un’ interazione tra la genetica el’ambiente, rispecchiamo in pieno quanto sostiene l’ICF: la salute come interazionetra quelle che sono le difficoltà della persona in termini di disabilità e l’ambiente chepuò essere facilitatore o barriera rispetto alle difficoltà soggettive dell’individuo. Èchiaro che noi dobbiamo appunto appropriarci concettualmente prima eoperativamente dopo di questi nuovi strumenti.

È stato anche questo detto più volte che si deve passare da un approccio basato sullaprevenzione delle malattie, (l’approccio ICD, la Classificazione Internazionale delleMalattie) ad un approccio basato sulla salute (che è invece quello dell’ICF ovvero,funzionamento, disabilità, salute).

Per cui credo che una delle prossime sfide per far in modo che l’igiene possa rivestireun ruolo che abbiamo richiamato più volte questa mattina possa essere quello diallargare i confini culturali e scientifici in un percorso transdisciplinare.

Daniela Felicioni

Servizio di Igiene e Sanità Pubblica della AUSL 1 di Città di Castello

Sono un medico di Sanità Pubblica di Città di Castello dal 1991 e voglio portare ilmio contributo di operatrice sul campo.

In realtà io nasco come medico del lavoro e ho lavorato per un po’ in Sanità Pubblicada medico del lavoro, poi ho sentito la necessità, il bisogno di rimettermi a studiareigiene e sanità pubblica e di frequentare anche il corso di educazione sanitariainteruniversitario che c’è qui all’Università di Perugia e che è una grossa fonte di



informazioni. Ho sentito interventi molto interessanti, ma in base alla mia esperienzadi lavoro, invece di parlare dell’igienista nel distretto, dell’igienista nel dipartimento diprevenzione, dell’igienista nell’ospedale, preferirei che noi iniziassimo a parlare delruolo dei professionisti della Sanità Pubblica nel Servizio Sanitario, tenendo conto chela nostra è una disciplina assolutamente trasversale e che noi non siamo tanto maestridi orchestra quanto nodi di una rete. Il nostro ruolo è quello di tenere uniti gli altriprofessionisti, colleghi nello svolgimento delle azioni utili alla realizzazione degli obiettividi salute. Obiettivi di salute che noi Igienisti contribuiamo ad individuare! Perchél’analisi di comunità noi la sappiamo fare o quanto meno ce l’hanno insegnata e siamoin grado di farla!!!

Un’altra grossa dote che io ho acquisito nella mia formazione è stata la capacità diparlare con gli altri. Quando si presentano i dati epidemiologici utili a costruire percorsiassistenziali a livello locale e si informano i colleghi che operano in questi percorsi cheesistono evidenze scientifiche circa la scelta di metodi e strumenti da utilizzare per laloro realizzazione, gli altri ti considerano un valore aggiunto. Non condivido a pieno ilmodello di Dipartimento di Prevenzione presentato da Francia; è vero esistono varieanime nella Prevenzione (La Sanità Pubblica, la Medicina del Lavoro, La SanitàAnimale), ma non condivido assolutamente questa mania di staccare l’Epidemiologiae la Comunicazione dalla Sanità Pubblica. Come ho imparato dai miei maestri(Mastrandrea e Modolo) l’epidemiologia e la comunicazione insieme alle competenzein materia di Organizzazione ed Economia Sanitaria sono degli strumenti in mano allaSanità Pubblica, che ci vengono insegnate nelle scuole di specializzazione e nei master!Quindi vogliamo parlare di Sanità Pubblica, del ruolo dei professionisti della SanitàPubblica, degli strumenti che vengono utilizzati dalla Sanità Pubblica: OrganizzazioneSanitaria, Epidemiologia di campo, Promozione della Salute, Comunicazione, comemetodologie da conoscere ed utilizzare con competenza professionale!? Perché bisognaimparare un attimo anche a capire di cosa stiamo parlando perché non è facile esercitarela nostra professione. Io mi sono resa conto di una cosa, ho iniziato ad occuparmi discreening e adesso coordino i programmi di screening maggiori della mia azienda esono fortunata perché lavorando in un’azienda piccola, un medico di sanità pubblicaha la grossa soddisfazione di fare più cose, mi occupo di igiene pubblica, mi occupoanche di screening e collaboro alla PdS, quotidianamente ho la fortuna di collaborarecon i colleghi delle Direzioni di Presidio per la gestione delle malattie infettive, maanche nel percorso di accreditamento istituzionale delle strutture ed anche nel riskmanagement. Ho la fortuna di collaborare con i colleghi dei Distretti e con I MMG ePLS nei progetti di promozione della salute e comunicazione del rischio!

Quello che volevo dire era proprio questo: di appropriarci del ragionamento suglistrumenti che utilizziamo. L’altra cosa è qual è il luogo in cui lavoriamo.



Francamente il Dipartimento di Prevenzione incomincia a starci stretto!!! Il luogo incui lavoriamo è il Distretto. Distretto inteso come comunità uniforme, comunitàomogenea cioè il luogo in cui noi riusciamo a far convergere tutti gli attori dai sindaci,alle associazioni, alle scuole a noi stessi per un lavoro utile per promuovere la salutenella comunità di riferimento dove operano anche i Presidi Ospedalieri.

Ho molto apprezzato il suo intervento sull’individuazione dei fattori favorenti lasalute, cioè questo ragionamento di parlare in positivo!

Un’altra cosa di cui mi sono resa conto quando ho sentito la Prof. Modolo con moltaattenzione è questo ragionamento di andare nelle scuole, come si stanno sviluppandoi nostri bambini sia da un punto di vista fisico che da un punto di vista psicologico esociale, anche questo è importante e penso che anche questo sia un ruolo che cidobbiamo assolutamente riprendere; adesso non parlo della medicina scolastica, ma lacapacità di fare progetti su obiettivi comuni con i MMG e PLS, se tu con loro condividiun progetto sullo sviluppo dei bambini nell’ambito dei bilanci di salute, ti possonovalutare le caratteristiche antropometriche ma non solo anche i comportamenti rispettoall’attività fisica, all’alimentazione, alla sedentarietà etc, senza entrare troppo nellospecifico…ecco io vi chiederei proprio da operatrice sul campo di considerare questoperché noi rischiamo sempre di andare a sbattere contro i cancelli degli orti degli altrie francamente proprio in virtù di questa visione ormai di risorse limitate, gli orti devonoaprire i loro cancelli!

Quindi la sanità pubblica, io almeno questo è quello che lancio dalla mia esperienza,dobbiamo farla vedere come una disciplina unica, trasversale che in azienda attraversoi suoi professionisti che questi sì operano di concerto, contribuisce alla scelta dellepriorità, alla definizione degli obiettivi, alla realizzazione dei percorsi ed alla lorovalutazione, alla comunicazione ed alla promozione della salute. Come diceva laProfessoressa non ci sono solo i medici igienisti, ma ci sono le assistenti sanitarie, ci sonoi tecnici della prevenzione, quantomeno, poi abbiamo dei biologi di sanità pubblicache vorrei incominciare a ricordare di nuovo altrimenti ci spariscono tutta una serie difigure con cui francamente siamo cresciuti e che lavorano a fianco a noi.

Enrico Di Rosa

Servizio di Igiene e Sanità Pubblica ASL ROMA E - Presidente della Sezione Lazio della SItI

Prima di tutto volevo complimentarmi con gli organizzatori di questo incontro, finoadesso particolarmente stimolante e spero di non essere io, con il mio intervento acausare una caduta di livello. Volevo proporre alcune riflessioni, in relazione alla miaesperienza di coordinatore aziendale del Piani della Prevenzione. Per prima cosa vorrei



porre l’accento sull’importanza delle specifiche competenze e capacità igienistiche,sia sotto il profilo propriamente organizzativo, ma anche sul versante degli aspettiepidemiologici e scientifici, per lo svolgimento del ruolo e delle funzioni dicoordinamento e regia dei piani della prevenzione a livello aziendale; per un azioneefficace è infatti necessario a garantire un’adeguata integrazione operativa tra le variearticolazioni aziendali a diverso titolo impegnate nelle attività previste dai piani stessi.Credo che forse lo specifico su cui dobbiamo sviluppare e aumentare le nostre capacitàe competenze sia proprio quello della multidisciplinarietà e, per quanto riguarda laprevenzione, della intersettorialità che è un aspetto fondamentale.

Volevo però soffermarmi su una cosa alla quale in parte aveva accennato VittorioCarreri. La prendo da lontano, gli antichi greci avevano un dio della medicina, Esculapioche aveva due figlie anch’esse dee: Igea e Panacea. Le persone che stavano in salutepregavano Igea perché rimanessero tali e le persone che stavano male pregavanoPanacea perché la guarisse. Igea in greco è la parola che designa la salute, e l’Igiene èappunto la scienza della salute. Il compito degli Igienisti è quindi proprio quello dioccuparsi delle persone che stanno bene, perché rimangano tali: la prevenzione èquesto. Proprio per questo la prevenzione, riprendendo un concetto che va ribaditocon forza, non ha bisogno e non deve avere accanto aggettivi, questi aggettivi infattila indeboliscono. Dire prevenzione cardiologica, prevenzione oncologica, prevenzionenutrizionale e via così…… è indebolire la prevenzione e soprattutto indebolisce ilnostro ruolo di specialisti della prevenzione. La prevenzione è la prevenzione e si deveoccupare dei sani, incentivando stili di vita e comportamenti che favoriscono la salute,ponendo in essere interventi di ampio respiro, ispirati a strategie di popolazione. Ilrischio è che poi la prevenzione cardiologia ce la vengano a insegnare i cardiologi, laprevenzione oncologica gli oncologi e via dicendo. La collaborazione con i clinici èfondamentale ed indispensabile, ma hanno un approccio differente e una visonelimitata della prevenzione, concepita soprattutto come diagnosi precoce o tutt’al piùcome interventi ispirati alla strategia dell’alto rischio.

Invece il medico di sanità pubblica si deve fare carico della salute della comunitàsviluppando l’advocacy, intesa come uso strategico di informazioni e altre risorse(economiche, politiche, ecc.) per indurre cambiamenti a livello di scelte politiche e dicomportamenti collettivi ed individuali allo scopo di migliorare la salute di singoli ocomunità. “Advocacy “è una parola che va molto di moda, ma una delle sue possibilitraduzioni in italiano è “tutela”, termine questo ormai vecchio e fuori moda, cheinvece era al centro delle funzioni del S.S.N. immaginato dalla 833.A tal proposito un’ultima riflessione: forse abbiamo tanti sistemi informativi, la maggiorparte però fortemente centripeti e autoreferenziali. Dalla periferia si immettono nelsistema grandi quantità di dati, che poi arrivano in qualche stanza del ministero o diqualche altra agenzia, dove dopo qualche anno ricompaiono in pubblicazioni più o



meno scientifiche. Noi dobbiamo invece avere la capacità di sviluppare, lo dicevaanche la collega che mi ha preceduto, sistemi informativi che abbiano valore a livellolocale, che ci possano aiutare a fare profili di salute, diagnosi di comunità. Da questopunto vista ritengo che vada ricordata la felice e importante esperienza del PASSI.

Ubaldo Bicchielli

Responsabile del Servizio di Epidemiologia - Dipartimento di Prevenzione AUSL 3 dell’Umbria

- Foligno

Lavoro nella USL di Foligno, e Bevagna, dove ci troviamo, è il nostro territorio. Conquasi trent’anni di esperienza, sono, quindi, un igienista “di campagna”, quello che“con la bicicletta”, come diceva il collega Francia di Bologna, ha girato tanto. Peròvengo dalla scuola della nostra professoressa Modolo, quindi, insomma qualcosa diteoria ho continuato ad approfondirlo. Naturalmente quindi parto dalla mia esperienza,parto da quello che vedo e ho visto e parto anche dal discorso che abbiamo fatto oggie che appunto individua un momento di crisi, meglio, di passaggio, della nostraprofessione, e anche della Siti e più in generale della sanità. Nel senso che pur avendodiversi strumenti che singolarmente sappiamo essere efficaci non riusciamo a sbloccarela situazione nei confronti delle nuove sfide; il territorio non riesce a dare le risposteche vorrebbe. Quindi mi sono interrogato sul perché ed ho una mia proposta. Ora laaccenno. Avevo mandato un mio documento al Dott. Bauleo, erano 5 pagine, quindiinsomma leggermente complesso e quindi difficile in quattro parole spiegarlo ma vi doun accenno poi magari migliorerò il documento e lo fornirò per esplicitarlo meglio. Lamia idea è che non abbiamo ben compreso quale sia la valenza scientifica e culturaledella Promozione della Salute (PdS), la prendiamo come qualcosa in più, come unostrumento in più, invece non è questo. Invece è, io dico, un cambio di paradigma. Ioavvicino la PdS a quella che è e che viene considerata e conosciuta negli ambientiscientifici, e quindi anche in ambito SItI, come complessità! Mentre abbiamo deglistrumenti validissimi e che fanno riferimento a paradigmi del passato (possiamoschematizzarli nel determinismo causale e nel riduzionismo), che rispondono benissimoa molti problemi di salute e che dobbiamo mantenere e migliorare come diceva ilcollega Francia; ma abbiamo le malattie croniche che ci mettono in crisi, in cui ilvecchio paradigma non è più valido e questo crea e ha bisogno di una discontinuitàculturale e scientifica. Secondo me non abbiamo preso ben coscienza di questo fino infondo, no? Perché se uno prende ben coscienza di questo intanto capisce che quandosi tratta di malattie croniche la visione sistemica deve essere fondamentale el’organizzazione deve essere conseguente, non può rimanere semplicemente settoriale.



Sempre l’ipotesi che propongo è quella di mantenere una organizzazione di tipotradizionale del dipartimento di prevenzione (io come dicevo lavoro da più di 20 annie quindi so qual è l’importanza di una organizzazione dipartimentale e per servizi; quail terremoto lo abbiamo retto per quanto riguarda gli aspetti igienistici anche perchéavevamo comunque questa base solida) però dobbiamo andare oltre, dobbiamo secondome, come società scientifica, proporre dei meccanismi organizzativi diversi che siaffianchino con pari dignità a quelli di tipo settoriale . Uno di questi modelli è quellodella rete che è presente nel recente piano sanitario regionale dell’Umbria, cioè unmodello a rete diciamo non verticistico, orizzontale in cui ci sono vari nodi e che per lemalattie croniche è interessante. Per esempio l’obesità o il diabete possiamo vederlo insenso sistemico e possiamo vedere come dalla società obesigena, un termine che èusato nei documenti internazionali come il documento di Istanbul recente sull’obesità,porta diciamo ad una alimentazione ipercalorica e a scarso attività fisica e questo, diconseguenza porta successivamente, in soggetti predisposti, al diabete in tutte le sueforme no? Se noi vediamo questo percorso e leggiamo il percorso naturale della malattia,da quello che crea la società fino a poi le conseguenze ultime del diabete conclamato,possiamo collocarci durante questo percorso in tutte le attività svolte sia nellaprevenzione , per esempio abbiamo “Guadagnare Salute”o il piano nazionale dellaprevenzione fino al Chronic Care Model, alla autogestione della malattia, abbiamouna visione sistemica di questo e diciamo riusciamo a trasmettere a tutti i partecipantia questo sistema, a questa rete potenziale, l’idea che non sono singolarmente occupatia curare quel particolare paziente, in quella maniera, ma gli diamo un’idea sistemicadi quello che stiamo facendo, i loro sforzi potrebbero assumere un altro senso, unapotenza oggi non immaginabile. Naturalmente si dovrebbero progettare e costruire deisistemi di comunicazione che mettono “in rete” i vari soggetti, che favoriscano loscambio di informazioni fra i vari punti del sistema e che diano il senso di collaboraread una comune impresa. Adesso appunto come ripeto in due parole è difficile riuscirea spiegarmi, comunque dobbiamo proporre delle organizzazioni che superino quellatradizionale e che vadano verso appunto il collegamento dei vari pezzi. Un’altra propostaè quella di creare dei progetti che colleghino tutta la filiera.

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Si presenta di seguito una schematizzazione di quanto sopra suggerito in riferimentoal diabete.



Modello di interpretazione sistemica presentato, discusso ed affinato nel Corsoorganizzato dalla SItI Umbria a Foligno il 18 novembre 2008: “Nuovo PianoSanitario Regionale e nuova Sanità Pubblica. Promozione della salute: modellidi intervento”2

2 Originariamente ideato e realizzato da Ubaldo Bicchielli (serv.Epidemiologia ASL 3dell’Umbria), Vincenza Lucchetta (serv.Educazione alla salute ASL 3) e Anna MariaMaremmani (serv. Diabetologia ASL 3).

Naturalmente nello schema logico quella che interessa è la visione di insieme, mentrei singoli aspetti sono descritti in modo schematico ed approssimativo; uno sviluppodello schema potrebbero essere una serie di tavole di dettaglio con cui si applica unasorta di lente di ingrandimento a singoli aspetti, con maggior dettaglio tecnico e richiamia progetti specifici locali.

Si parte dallo schema logico di sviluppo del diabete che nella sua struttura essenzialepotrebbe essere valido anche per altre malattie croniche quali le cardiopatie.



Su tale schema si sono inseriti gli interventi, sia considerati di tipo preventivo checlinico e organizzativo, che sono ritenuti oggi efficaci da una vasta letteratura e dadocumenti internazionali nel migliorare aspetti del problema. I vari interventi, puntuali,sono stati raggruppati sotto due capitoli (il progetto Guadagnare salute e Chronic caremodel) che sono due capisaldi del Piano Sanitario Regionale vigente.

Infine si è provato a descrivere come vi sia una continuità metodologica fra i variinterventi e come l’approccio educativo e di empowerment sia trasversale a tutta lafiliera delle azioni.

In conclusione, visto anche il gradimento che ha avuto nel corso in cui è statopresentato, si ritiene che tale schematizzazione sistemica non sia una pura esercitazionegrafica, ma che possa costituire un potente mezzo comunicativo per descrivere, daresenso, ad una rete virtuale che si deve creare fra i vari attori (non solo appartenenti alServizio Sanitario) delle azioni necessarie alla prevenzione dello stato di malattia edelle sue complicanze. Si è sempre più convinti, infatti, che solo una azione corale ecoordinata di tali attori possa incidere in maniera significativa sulla situazione dellepatologie croniche quali il diabete.

Lamberto Briziarelli

Professore di Igiene, Università di Perugia

È indispensabile sottolineare l’importanza di questa riunione che, pur vedendopoche persone, in realtà sta dando prodotti grandi e importanti. Voglio portare uncontributo nella stessa linea di Vittorio Carreri, in quanto giustamente questoseminario richiama il ruolo e la funzione dell’igienista e quindi in qualche misura faprevalere l’accento sulla figura professionale piuttosto che sulla centralità dellapopolazione e dei bisogni. E dunque in che cosa possiamo arricchire la scaletta delgruppo di lavoro, con contenuti che vadano oltre l’ambito considerato. Vittorio è



stato eccessivo nel dire che era corporativo ma credo che si possa uscire declinandodue aspetti dalla centralità della popolazione e dei suoi bisogni a quello che è ilnostro ruolo.

Faccio solo tre esempi partendo da qualcosa che manca, secondo me. Abbiamogiustamente criticato l’eccesso di centralismo ospedaliero però poi, come sempre lalingua va a battere dove il dente duole, abbiamo parlato moltissimo di ospedale ecome ci siamo poi dimenticati di chiarire perché. Allungherei un po’ il discorso suquello che succede all’interno del Distretto, rispetto a quello che già Felicioni eBicchielli hanno richiamato, cominciando col dire che il Centro di Salute deveessere diretto da un igienista e non da un altro medico qualunque, qualcuno chepassa per caso. E poi la Casa della Salute, in Toscana ne hanno già fatte qualcuna, inUmbria si tenta di farne qualche altra, che forse sostituisca completamente il Centrodi salute e allora vale lo stesso ragionamento. Così nel riassetto del sistema ospedalieroe del sistema sanitario auspicato dal dott. Bicchielli non possiamo non considerarequello che deve essere il così detto Ospedale di Comunità, dove pure credo ci vorràuno che sappia fare questo mestiere dell’igienista, anche se non vogliamo chiamarlocon questo nome. Bisogna quindi pensare a come funziona la Casa della salute perprepararlo a dovere.

Ecco i 3 esempi ai quali aggiungerei 3 indirizzi di merito. La salute nei contesti, si èparlato di scuola come esempio ma bisogna inserire tutti i contesti in cui la PdS sisviluppa, perché è nei contesti che essa può essere realizzata nella pratica. Il secondoaspetto è la continuità, diceva giustamente Vittorio dell’ assistenza e non delle cure;insisterei su questo aspetto perché anche le parole qui acquistano un significato moltoimportante, ragionando in termini più ampi ancora su che cosa vuol dire continuitàdelle cure oggi. Oggi quasi ovunque vuol dire scaricare sulla famiglia, sul MMG e suglialtri pochi operatori di territorio ciò che gli operatori dell’ospedale dimettono prima delnecessario per questioni esclusivamente budgetarie. Abbiamo inventato “one–dayhospital, Week surgery , one day surgery” ecc. per ridurre la spesa ospedaliera mantenendoi DRG e quindi guadagnare di più. Infatti le uniche aziende che sono in attivo o inpareggio sono quelle ospedaliere, è facile con questo sistema. Dobbiamo dire in piùche questo non può essere garantito se non nel modo che è stato detto che a me vabenissimo, con un direttore che scenda dal podio per suonare un qualsiasi strumentoviolino mi va benissimo; ho assistito a concerti stupendi in cui il direttore non c’era edera il primo violino che dirigeva e ogni tanto si metteva al violino e faceva le due cosebenissimo. Chiamatelo come volete ma il problema è in primo luogo come dare supportialla famiglia e creiamo le strutture descritte dalla Felicioni. Altrimenti la cosa nonfunziona . Da questo poi si risale a quale igienista noi vogliamo e chi è che dirige. Laterza questione è il piano nazionale prevenzione. Io sono d’accordo con voi che essovada sfruttato. Francia dice che va cavalcato, sicuramente ma a condizione di chiarire



alcuni aspetti perché il piano nazionale di prevenzione ancora oggi ha una logicaantica, la sola logica del fattore di rischio. E no! questo è contrario alla PdS. Dobbiamodeclinare i 4 temi che lui propone nell’ottica di quella che oggi si chiama Multiplebehaviour che, attraverso comportamenti e gli stili di vita, consente di passare dallalogica del fattore di rischio alla logica dello stile di vita. Perché con la logica degli stilidi vita possiamo controllare praticamente tutte le malattie croniche in una sola volta equindi possiamo passare ad un ragionamento in cui il piano di prevenzione si convertein una logica diversa, più ampia. Ovviamente non abbandonando la lotta contro ifattori di rischio ma con un approccio diverso. La nostra regione lo sta sviluppando, misembra di capire,in questo senso altrimenti non funziona e torniamo allasettorializzazione e verticalizzazione, perdendo la globalità della salute.

Chiudo dicendo una cosa importante, secondo me, per proseguire; abbiamo sentitocose estremamente interessanti, come la revisione dei dipartimenti; non basta.Dobbiamo entrare nelle domande che Carreri ha fatto discutendo, come dicevaBicchielli, della riorganizzazione del servizio sanitario nazionale. Dobbiamo farlonoi, non possono farlo gli altri. Ma non perché noi siamo più bravi ma perchécontemporaneamente come medici, assieme con gli altri colleghi biologi, farmacistiecc,. siamo dentro a questa materia, l’abbiamo inventata, l’abbiamo portata avanti equindi siamo noi gli unici che possono deliberarla.

Fausto FranciaVolevo chiarire solo due aspetti che sono stati ripresi da vari interventi su cose che

ho detto nella mia relazione. Su questa questione dell’igienista regista o direttore diorchestra, probabilmente mi sono spiegato male. Io ho detto che l’igienista del futurodovrà essere meno attore e più regista per una questione di economia del tempo: gliigienisti saranno in pochi e non potranno essere gli implementatori a livello territorialedelle politiche di prevenzione. E quindi che ruolo dovranno ritagliarsi? Dovrannoritagliarsi il ruolo di produttori di cultura della prevenzione, produttori di occasionidi prevenzione, che probabilmente saranno implementate da altri.. Sarebbe addiritturacontroproducente che facessero solo i registi perché avrebbero anche un ruolo chesecondo me li renderebbe invisi. Dovranno avere la sensibilità che laddove nessunoprende l’iniziativa saranno tenuti a fare il regista, laddove si troveranno in un ambitolavorativo dove invece qualcuno ha in mano il problema, potranno fare anche sologli attori, o potranno fare le comparse oppure, se la cosa funziona autonomamente,si metteranno a sedere e faranno gli spettatori. La cosa che invece non potrannopermettersi è il non esserci. Vi faccio un esempio. L’altro giorno a Bologna si tenevauna manifestazione che tutti gli anni Confindustria organizza per autocelebrarsi e



c’è stato un tizio che è intervenuto compiacendosi del fatto che in provincia diBologna ormai non esistono più i magazzini aziendali, per cui se c’è bisogno di unpacco di carta per la fotocopiatrice parte un furgone da Milano che me lo porta.Devo dire che su questa problematica gli igienisti sono stati un po’ assenti, un po’sbadati perché nessuno ragiona in termini di salubrità complessiva di una iniziativadi questo tipo e di che cosa comporti il fatto che migliaia di furgoni girino per l’Italiaper portare un pacco di carta in termini di incidenti stradali, di inquinamento, diintasamento, di qualità della vita delle persone che va a ramengo….il lavoro per noiè lì. E questa era la prima osservazione.

La seconda osservazione invece riguarda la questione relativa alla promozionedella salute. È una questione etimologica: cosa intendiamo per PdS? Per alcuni laPdS è quasi come un sinonimo di educazione sanitaria, per altri invece PdS è tutelareed accrescere la salute complessiva della popolazione a 360°. Io penso che core dellaattività del dipartimento di prevenzione sia proprio questo. Nel contempo affermo,mi perdoni professor Briziarelli, che parlare solo di miglioramento stili di vita siariduttivo, perché gli stili di vita rappresentano una delle due facce della medaglia.L’altra è costituita dai fattori di rischio ambientali perché se io mangio la mela con ipesticidi posso seguire stili di vita salubri fin che voglio, ma se non c’è nessuno che micontrolla se nella mela ci sono i veleni, è un fattore ambientale che attenta alla miasalute. Enfatizzare solo i cattivi comportamenti individuali come elementodiscriminante per la salute mi pare una visione molto americana della questione: seti ammali è colpa tua. ….

L’ultima osservazione è sulle questioni organizzative, sul fatto che l’epidemiologiae la comunicazione del rischio non sono discipline, ma strumenti: le ritengo moltopertinenti a mio parere. Ritengo però che per l’epidemiologia e la comunicazione delrischio che si possa fare un’eccezione perché sono uno strumento talmenteprofessionale, talmente difficile e talmente strategico che a mio parere bisognacostruire una struttura che sia in grado di gestirle in maniera adeguata : è talmenteimportante che secondo me gli va data una visibilità e una dignità di tipo particolare.

Relativamente alle malattie croniche nel modello proposto è previsto il fatto checomunque ci siano dei programmi che escono dal dipartimento e che gestiscono lemalattie croniche con una logica di rete con altre strutture aziendali, con tutti gliattori che vogliono giocare un ruolo da questo punto di vista. Però la cosa che noidobbiamo ribadire è che l’iniziativa di promozione della salute nei confronti di unadeterminata patologia cronico-degenerativa qualcuno la deve prendere: può essereil medico di medicina generale o un clinico, ma sicuramente non possiamopermetterci che nessuno prenda l’iniziativa perché a quel punto deve entrare ingioco l’igienista. L’igienista deve avere quella sensibilità di cui si parlava prima,



deve far si che questi argomenti non vengano trascurati, il suo ruolo è quello digarante del fatto che comunque la prevenzione venga affrontata. L’igienistasicuramente non può dire che non è stato fatto nulla perché non toccava a lui,toccava essenzialmente a lui.

Pietro Manzi

Direttore Presidio Ospedaliero, Ausl di Rieti

Intendo portare un contributo sul tema “Gli igienisti e la sanità pubblica alla sfidadel mercato”, tematica già cara al sottoscritto come testimoniano alcuni mieiprecedenti interventi3,4.

Ma i fatti che di recente si stanno verificando e che sempre più da vicino attengonoalla sfera d’azione più intima degli igienisti, mi spingono a sottolineare la situazionedi disagio che molti di noi provano nell’espletamento quotidiano del proprio dovere.Da qualche tempo infatti sta diventando sempre più difficile essere operatori disanità pubblica senza avvertire la spaccatura via via crescente tra la impostazioneculturale e professionale degli igienisti e le indicazioni operative che vengonoemanate dagli organi di governo della sanità pubblica. Mi riferisco alle più recentileggi finanziarie dello Stato, alle norme regionali di indirizzo e di coordinamento delsettore, alla pubblicazione del “Libro bianco: la vita buona in una società attiva”, miriferisco sopratutto ai Piani di rientro approvati dalle Regioni, che si trovano indifficoltà finanziarie, mi riferisco infine al recente accorpamento di ISPESL conINAIL ed IPSEMA; tutte azioni che hanno un comune denominatore: adattare ilservizio sanitario nazionale ad un quadro economico di riferimento troppo angustoper poterlo contenere. Esistono già numerose pubblicazioni sulla crisi del ServizioSanitario Nazionale e sulla necessità di una sua riforma a circa trenta anni dallaemanazione della Legge 8335,6, ma in questa sede mi sto concentrando sullaimpossibilità di considerare il mercato quale unico punto di riferimento nelle azionisanitarie. Nessuno di noi vuole discutere il fatto che in una sana organizzazionel’economia debba avere il giusto peso e che una organizzazione è tanto più sanaquanto più ha i conti a posto, ma qui il tema è sottilmente diverso, in quanto nella

3 Manzi P. “Igienisti e politici: un rapporto da recuperare” Bollettino dell’Ordine dei Medicidella Provincia di Perugia, Anno XLIII, n. 1, 2006; 9-10.

4 Manzi P. “Federalismo diseguale: la via italiana ad un servizio sanitario federale” CARE 2009;01: 20-26.

5 Cavicchi I. “Il pensiero debole della sanità” Edizioni Dedalo srl 2008.6 Cavicchi I. “Medicina e sanità: snodi cruciali” Edizioni Dedalo srl 2010.



maggior parte delle norma sopra citate non viene mai esplicitamente nominato ilconvitato di pietra, che è il vero protagonista delle norme stesse, che è il mercato. Ilmercato è quella “forma di sviluppo economico fondata esclusivamente sull’equilibrioche le forze spontanee della domanda e dell’offerta possono stabilire e dove, in baseal principio della libertà dell’iniziativa, ogni soggetto economico agisce in vista delconseguimento del proprio massimo profitto 7”.

È dunque evidente che lo stesso, preso quale unico punto di riferimento, determinail venir meno, ad esempio, del principio sancito dall’art.32 della CostituzioneItaliana: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuoe interesse della collettività”. In relazione allo strisciante concetto di supremaziadel mercato, infatti, trovano coerenza una serie di misure, che non hanno comesupremo scopo quello di tutelare la salute dei cittadini, bensì quello di tutelare ilcomplesso intreccio di interessi, che garantiscono sì un buon livello di soddisfazioneeconomica a molti operatori, ma che non necessariamente hanno come fine ultimola salute degli italiani (e non è lontano in questo momento il pensiero agliaccadimenti legati alla recente pandemia influenzale). Mi soffermerei sul fattoche l’ideologia del mercato ha investito in questi anni non solo la sanità pubblica,ma anche la medicina nel suo complesso. Il processo di estrema specializzazione,che abbiamo vissuto e stiamo vivendo non risponde infatti soltanto alle necessarielogiche di approfondimento tecnico scientifico, ma risponde molto bene alle logichedel mercato. Le specializzazioni infatti hanno creato una serie di mercati satelliti,che tendono ad essere autoreferenziali al loro interno impedendo alla stessa classemedica una loro lettura in termini di trasparenza delle scelte operate; prova ne siache si espletano gare d’appalto e/o di acquisti di materiali specialistici, che esitanoin costi differenti rispetto a prodotti simili e soprattutto che non hanno mai unlegame diretto con il beneficio finale, in quanto non vi è nessun obbligo didimostrare qual è stato l’esito finale dell’utilizzo di detti materiali. Peraltro glioperatori di sanità pubblica essendo meno coinvolti nei processi di specializzazione,ma avendo scelto di continuare a perseguire l’ideale olistico della salute umana,sono probabilmente gli osservatori privilegiati del fenomeno “mercato” in sanità ene soffrono più duramente le contraddizioni. Contestualmente gli operatori disanità pubblica hanno continuato ad approfondire le dinamiche della societàstudiando ed approfondendo le teorie della complessità, viceversa gli ambiti superspecialistici e le dinamiche di mercato si muovono quasi parallelamente e senzadifficoltà seguendo una logica lineare8.

7 “Tutto” Dizionario enciclopedico Istituto Geografico De Agostini Novara 1966 p. 340.8 Forino F “L’approccio sistemico alle organizzazioni sanitarie” Dedalo Vol 1.n.2, 2003; 7-18.



Il rischio che stiamo correndo è quello dicreare delle correnti di pensiero e di attivi-tà parallele, che non si incontreranno, senon in momenti di crisi e o di rottura.Il disagio che stiamo vivendo deve esserelo stimolo per evitare i momenti di rottura,ma allo stesso tempo per spingere al cam-biamento il sistema, allo scopo di costrin-gerlo a riflettere su se stesso sui suoi scopiultimi e sulle strategie per la risoluzione

della contraddizione tra mercato e sanità pubblica. È evidente che se chiediamo almondo economico di riflettere sul bisogno di salute della società e chiediamo almondo delle specializzazioni mediche di fare un passo indietro rispetto alle logichedi autoreferenzialità interna, anche agli igienisti è richiesta l’umiltà di fare un passoindietro rispetto a posizioni integraliste e soprattutto è richiesta l’umiltà e l’intelli-genza di ragionare con occhi diversi, confrontarsi con le logiche del mercato nonsolo per evidenziarne il fallimento, ma per suggerire strategie economiche, che ten-gano conto anche del diritto alla salute e che siano capaci di dimostrare al mercatoche è possibile mantenere un equilibrio di bilancio ottenendo nel contempo buonirisultati di salute. In definitiva gli igienisti possono dimostrare che una società piùsana è anche una società economicamente più produttiva, a condizione che i singoliesponenti del mercato siano capaci di porre dei limiti alle logiche di profitto e tenga-no conto delle dinamiche correlate. Lo sforzo che si chiede agli igienisti in definitivanon solo è diretto ad un miglioramento complessivo del sistema, ma si rende ogginecessario ed inderogabile visto che è il ruolo stesso della sanità pubblica ad esseremesso in discussione.

Maria Donata Giaimo

Responsabile Servizio Prevenzione, sanità veterinaria e sicurezza alimentare – Direzione

regionale Sanità e servizi sociali - Regione dell’Umbria

Devo dire che, forse per il fatto che sono arrivata un po’ tardi confondendomi con lebellezze di questa città che non conoscevo, nonostante i miei 40 anni in Umbria,faccio fatica a capire di cosa stiamo parlando. Stiamo parlando di come vorremmo chefossero i nuovi igienisti o stiamo parlando di organizzazione del servizio sanitario regionaleo nazionale o stiamo parlando della complessità del mondo? Perché per esempio sentoparlare di scuola, come se la scuola fosse un monolite. La scuola non è un monolite. Lascuola è, se possibile, un luogo ancora più problematico della sanità: è fatta di insegnanti

Schema 1



che per la maggior parte anziani, molto spesso demotivati e non solo perché alla finedi un percorso e sono costretti ad operare in condizioni molto difficili, senza alcunriconoscimento da parte della società. Se vogliamo parlare del mondo del lavoro,invece, devo dire che sento in questi giorni parlare molto di stress lavoro correlato emi piacerebbe sapere quanti di voi hanno visto da vicino la bozza di accordo cheMarchionne ha proposto a Pomigliano. Se quella roba passa, ci troveremo a discuteredi altro che di lavoro stress correlato. Se quella roba passa e si diffonde nel paese,viene cancellata la prevenzione nei luoghi di lavoro.

Questo per dire che non possiamo dimenticare che ci troviamo ad operare in uncontesto molto complesso. E qui veniamo un po’ anche all’epidemiologia. Ho sentitodire che non ci sono strumenti per spiegare questo contesto. Io credo invece chenegli ultimi cinque o sei anni nel nostro paese, da questo punto di vista, sono statifatti numerosi passi in avanti. Sono stati creati e sostenuti e le regioni stannoportando avanti, sistemi di sorveglianza come il sistema PASSI che credo molti divoi credo conosceranno, come il sistema OKKIO per la salute, come il sistemaHBSC, come il sistema PASSI d’argento che in alcune regioni di Italia si stasperimentando in questi mesi. Sempre parlando di epidemiologia ho sentito direpoco fa che è necessaria una epidemiologia da campo: io invece non credo cheogni Distretto possa, come dire, “leggere” il proprio territorio, non solo per ragionicollegate all’organizzazione del lavoro, ma anche e soprattutto per le competenzeche sarebbero necessarie. Credo che ci debba essere e sicuramente debba esseregarantita all’interno di ogni USL una lettura epidemiologica del territorio e nellanostra regione. I Direttori Generali hanno ormai imparato che hanno bisogno didati per programmare e non solo di dati economici, ma anche di dati di salute enon solo di dati che derivano dai flussi correnti, ma anche dai sistemi disorveglianza. Però questa dimensione dei Servizi di Epidemiologia, collocati inciascuna ASL, comincia a non reggere più per la difficoltà ad avere organiciadeguati. Ed ecco che arriviamo a quella che forse è la prima delle criticità:quanti sono gli igienisti in Umbria presenti nei Servizi? Non parlo di Distretto, nédi Dipartimento di Prevenzione, parlo di massa critica, parlo di un numero dioperatori adeguato, che consenta di sviluppare programmi e progetti con un respiroalmeno quinquennale. Noi stiamo invecchiando e quando “sparirà” la nostragenerazione non ci sarà più nulla dietro di noi. È infatti abbastanza difficile cheuna azienda ASL assuma igienisti. Non so cosa succeda dalle parti dei colleghiche vengono dall’Emilia Romagna o dal meridione o dal Lazio.

Quindi c’è un problema di massa critica e c’è un problema di competenze. A mepiace poco il ragionamento: “…è compito del distretto,… è compito del dipartimentodi prevenzione”. Mi sembra invece che Ubaldo abbia prima accennato alla “rete”.



Questo è lo sforzo che cerchiamo di portare avanti nella nostra regione: quello diraggiungere la massa critica e di sviluppare competenze attraverso lo sviluppo di unmodello che preveda la messa in rete di operatori e funzioni. Questo è anche la lentecon la quale cerchiamo di leggere questo nuovo mandato che ci è stato affidato, cheè quello della stesura del nuovo Piano Regionale della Prevenzione. Per noi infattiva colta la sfida di non pensare al PRP, come alla somma di “n” progetti, ma alcontrario come ad uno strumento di programmazione, che non intendiamo avulsodagli altri strumenti, il Piano Sanitario Regionale che abbiamo deliberato l’annoscorso e i Piani Attuativi Locali, che le ASL sono chiamate a redigere entro la finedell’anno, in base al quale la prevenzione e tanto più la promozione della salutevanno attuate attraverso la messa in rete degli operatori che si occupano di sanitàpubblica, con tutti gli altri soggetti, del mondo pubblico e di quello privato, chepossono e vogliono giocare un ruolo per migliorare lo stato di salute della collettività.Vi ricordo infine che quest’anno il Piano della Prevenzione ci fornisce un grossaoccasione per esplicitare le competenze igienistiche, intese come capacità diprogrammazione, di coordinamento e di valutazione, anche in aree chetradizionalmente non competono o non vengono ascritte alla prevenzione. Peresempio nel nuovo piano della prevenzione dovrà essere affrontato il tema dellamedicina predittiva, come quello della prevenzione della disabilità e delle patologiecroniche.

Infine un aspetto che mi pare valga la pena di ricordare è quello della disequità.Disequità generata dallo stesso sistema sanitario, che non riesce ad offrire ancoraoggi, su tutto il territorio regionale, lo stesso livello dal punto di vista qualitativo diprestazioni. Dobbiamo invece superare la logica in base alla quale, soprattutto nelcampo della promozione della salute, si fanno cose eccellenti in un territorio, ma poinon si riesce a diffondere quelle pratiche magari base su prove di efficacia in tutti iterritori della regione. Per questo abbiamo preteso che in ciascuna Azienda USLfosse istituita una “rete per la promozione della salute” e abbiamo allestito un percorsoformativo, al quale partecipano operatori di queste reti con docenti dirigenti scolasticidi scuole di tutta la regione, con l’obiettivo di arrivare in ciascuna USL entro la finedell’anno alla stesura con la metodologia della “programmazione partecipata” di unvero e proprio Piano Guadagnare Salute che coinvolga i diversi possibili attori presentinel territorio rispetto ad azioni efficaci per contrastare l’abuso di alcol, il fumo, lasedentarietà e l’obesità.


SECONDA SESSIONE. TAVOLA ROTONDA: CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA

Domenico Lagravinese

Ho seguito con molto interesse i lavori della mattinata, ho visto qualità di interventi,passione negli interventi, ognuno con il proprio punto di osservazione.

Questo Collegio, che rappresenta i vari operatori pubblici delle direzioni sanitariepassando per i distretti e per altre strutture, ricompone e rappresenta le varie esigenzedi innovazione di rinnovamento formativo, di bisogni formativi. Su questo poi ciconfronteremo con il Collegio degli universitari per definire assieme ulteriori percorsicomuni. Ha già detto il prof. Panà nel suo intervento che le università sonoassolutamente autonome nello sviluppo dei propri piani didattici e dei propri ordinamentie su questo non ci piove e noi non abbiamo nessuna voglia di ingerenza. Nei lavoridella mattinata è venuto fuori un profilo di nuovo igienista che deve acquisire unaserie di tecniche sulle quali ormai è necessario sviluppare azioni concrete. Le tre slidesiniziali di Francia sono lì, le abbiamo discusse più volte, siamo ormai convinti chebisogna ragionare in quei termini. Dobbiamo aprire la nostra offerta lavorativa agliigienisti, in maniera molto più ampia. C’è un altro aspetto delicatissimo ed è l’aspettodella diversità dei piani didattici tra università e università, per esempio nelle laureebrevi o nelle lauree specialistiche delle altre professioni sanitarie. Ci capita di vedereragazzi provenienti da altre università che sanno tutto delle cliniche, addirittura dellaclinica pediatrica e non sanno assolutamente niente di igiene ambientale o di statisticae di epidemiologia. Uno dei tecnici della prevenzione che lavora con me, che havoluto laurearsi in corso d’opera e che stava in un’altra università, è in difficoltà perchénon capisce niente di statistica. Credo che dobbiamo assolutamente parlare del profiloformativo dei corsi di laurea per le professioni sanitarie, della specializzazione, deimaster. Parlarne e cercare di arrivare ad una condivisione. La tavola rotonda di oggivede insieme me e il prof. Panà che ringrazio ancora per essere venuto ed ho vistoparticolarmente partecipe ed attivo stamattina. A seguire ci saranno gli interventi deldott. Sbrogiò, nella sua qualità di direttore del Dipartimento di Prevenzione di Adria-Rovigo, della dott.ssa Alonzo, che ringraziamo per essere qui, è coordinatore del grupponazionale SITI degli alimenti e della nutrizione. Ricordo che è stato pubblicato qualchesettimana fa il prodotto del lavoro di questo gruppo, è veramente un bel lavoro e soquanta fatica è costata. Poi il dott. Romagnoli, responsabile della qualità del dipartimentodi prevenzione della AUSL2 dell’ Umbria di Perugia, il nostro dott. Lizza, presidentedell’Abruzzo e infine il prof. Briziarelli, professore di Igiene dell’università di Perugiache chiude in bellezza questa tavola rotonda.

Propongo al Prof. Panà, che ci siano da parte dei vari relatori interventi brevi, inmodo ci sia un buon inquadramento della tavola rotonda e poi aprire il dibattito, chemi auguro interessante come quella della sessione della mattina.



Augusto PanàCoordinatore Collegio Docenti Universitari

Questa tavola rotonda può essere considerata un successivo step di tutta una attivitàche la S.It.I. ormai svolge da qualche anno a partire dal famoso convegno di Bari; è dalì che è partito tutto, poi la conferenza di Pisa con il documento S.It.I., poi ci sono stateanche altre situazioni in cui abbiamo parlato di questi problemi, gli stessi congressi diNapoli e di Bari.

I corsi classici universitari e cioè corsi di laurea in medicina e quelli delle professionisanitarie sono 2 settori importantissimi che devono essere presidiati e su cui bisogna farpresa. È certamente opportuno che il collegio dei docenti si occupi anchedell’insegnamento dell’Igiene negli altri numerosi corsi di laurea in cui è presente ; epenso che in futuro la prossima giunta e il prossimo collegio dovrà completare un lavoroche abbiamo in questi anni avviato; in questa sede però mi fermerei soprattutto aquesti due settori che secondo me bisognerebbe implementare. Nei documenti cheabbiamo fatto in questo recente passato noi abbiamo anche detto che effettivamenteè ora di cambiare quasi completamente il contenuto formativo del corso di laurea inmedicina e ciò compare chiaramente nel documento. S.It.I.. E questo è un compitospecifico di noi docenti e il convegno che abbiamo fatto a gennaio, che ha suscitatoqualche polemica invero non molto comprensibile, è stato fatto per convincere moltidei miei colleghi universitari a considerare l’importanza dell’innovazione formativaprospettata dalla S.It.I. che non può aspettare le leggi, perché le leggi arrivano conritardo e arrivano sempre sbagliate anche perché quasi sempre non veniamo interpellati.Io voglio ricordare qui, e scusate se mi dilungo un momento, che qualche hanno fa siè pensato di fare il corso di laurea in sanità pubblica, ve lo ricordate? Fu il Prof.Angelillo che spingeva su questa strada che se fosse stata percorsa oggi ci troveremmoin situazioni ben più favorevoli; non è stato fatto perché poi, si diceva, facciamo imedici di serie B e tutte frasi di questo genere; invece adesso se avessimo fatto quelcorso di laurea, noi oggi molti problemi della formazione li avremo già risolti e già cisarebbe stata gente uscita da quei corsi di laurea che avrebbe avuto quel tipo diformazione che noi auspichiamo.

Per quanto riguarda poi le professioni sanitarie bisognerà vedere come andrà latavola rotonda: ho visto i nomi dei relatori, ma non so il contenuto di quello chediranno, lo sentiremo, però chiaramente nell’allestimento di un documento che interessil’igiene per una ulteriore implementazione del documento S.It.I. e con l’aiutofondamentale degli operatori sanitari, occorrerà pensare anche alle professioni sanitarie,in modo che sia ben chiaro quello che si deve sapere a livello di quel contesto.

Apro un’altra piccolissima parentesi; io sono il presidente del corso di laurea in scienze



infermieristiche triennale e specialistica, ho fatto un’indagine a livello nazionale e lamaggior parte dei contenuti del corso di laurea specialistica non fanno altro che ripeterequello che è stato fatto e detto nel corso di laurea triennale, con qualche specifica.Assolutamente sbagliato. Assolutamente. Tanto è vero che mi sono permesso di scrivereanche un libricino che ho anche già pubblicizzato su gli elementi di sanità pubblica perle professioni sanitarie. Quindi ecco io mi fermerei, anche nella discussione, su questidue target specifici. Sulle scuole di specializzazione ho già parlato stamattina. È chiaroche sono importantissime. Siamo in ritardo, abbiamo perso il treno, siamo scesi come alsolito alla fermata successiva. Dovremmo nell’autonomia universitaria mettereall’interno i contenuti formativi giusti per colui che poi ha scelto di fare la professionesanitaria; è precipuo compito nostro quali cultori di sanità pubblica formare medico edinfermiere in modo che sappia dove andare a parare quando fa la sua professione.

Comunque dal documento sul profilo del nuovo igienista chiaramente il discorsodella formazione diventa consequenziale. Io penso che, siccome la formazione ha piùaspetti, non può essere sicuramente ricondotta solamente a quella fornita dalla laureain medicina e delle scuole di specializzazione; noi dobbiamo formare e contribuire arendere colti ,come abbiamo detto, con cultura di sanità pubblica, anche le personeche lavorano e che ufficialmente sono stati già formati ,hanno il loro posto e lavoranoperché hanno quel titolo che li abilita a lavorare. questo francamente non può solol’università svolgere questo ruolo, cioè i corsi classici.

A questo proposito è opportuno aggiungere che esistono anche altre forme diformazione che sono i master universitari e qui l’ho già detto più volte anche in altricongressi, sui master universitari è necessario che le università si mettano d’accordo.È inutile ripetere in tutta Italia lo stesso master, invece sarebbe molto più utileprogrammare con i colleghi igienisti una serie di master che riteniamo utili e poisuddividersi i compiti su chi gestisce un master e chi ne gestisce un altro. È una miaopinione. E poi ci sono i corsi di perfezionamento e i corsi ECM perché noi la formazionela dobbiamo vedere anche a questi livelli, non solo universitari. Come può l’universitarioinserirsi in tutte queste formazioni? Bè in parte in quasi tutte ci si inserisce. Nei corsiECM può dare secondo me una consulenza. È brutta la parola ma insomma unaconsulenza per come devono essere condotti e offrire anche diciamo un aiuto aglioperatori territoriali che vogliono formarsi tenendo presente che esiste anche ed èfondamentale la formazione dei formatori. Cioè noi dovremmo a livello universitariosoprattutto cercare di formare i formatori che poi dopo all’interno delle singole aziendepossano poi distribuire la formazione nella miglior maniera possibile.

Volevo aggiungere infine che soprattutto nelle attività formative, diventa sempre piùnecessaria la certificazione di qualità da parte di enti certificatori seri e riconosciuti;non quelli che possiamo definire di comodo; non voglio vantarmi ma la mia scuola di



Specializzazione in Igiene unica in Italia è certificata da Certiqualitye e così il Corso diLaurea specialistico in infermieri come anche il master di secondo livello che conducosulla “formazione dei formatori per il rischio clinico” È uno sforzo aggiuntivo chefacciamo ma ritengo essenziale che tutti i corsi sia universitari che Ecm etc abbiano unmarchio di qualità garantito Ho chiesto più volte al rettore e al preside di creareall’interno della Facoltà di Medicina e nell’Università un servizio, una struttura cheporti la certificazione dei vari corsi; la certificazione quella vera, non quella che dichiarache esiste l’aula, ci sono i mezzi per proiettare e cose del genere; no, proprio lacertificazione vera. E in questi casi ho sempre avuto risposte aleatorie. Avete ragione;si dovrebbe andare tutti a casa. Come vedete non sto difendendo l’Università, comeha detto stamattina Vittorio. Anche i corsi ECM se non sono certificati, sono spessodelle buffonate. Io ho visto dei corsi ECM in cui alla fine del corso venivano proiettatele risposte del questionario e quindi diventa a questo punto anche una questione dietica come abbiamo detto stamattina.

Ecco ho fatto un quadro molto ampio e generale e forse generico e superficiale dellaproblematica però forse nella discussione queste cose verranno fuori quindi direi dicominciare e sentire i nostri relatori; chiamiamo il primo dei nostri colleghi tenendopresente che il tempo a nostra disposizione è di 15 minuti al massimo per poter poi fare,come c’è stata stamattina una sufficiente discussione.

Luca SbrogiòDirettore Dipartimento di Prevenzione Az. ULSS19 Adria (Rovigo)

Il tema che mi accingo ad affrontare, la formazione, è di importanza centrale per lanostra professione, in modo particolare in un contesto di forte transizione quale l’attuale.Presento solo 4 o 5 diapositive, proposte quali piste di riflessione per la tavola rotonda enon delle soluzioni. In relazione al tema, ho pensato di “innovare” la tradizionalediapositiva introduttiva indicando anche di chi sono allievo (del prof. Bruno Paccagnellagià Ordinario di Igiene a Padova). L’Autore di un intervento di solito non lo fa mai, masi potrebbe anche farlo “di routine”, per indicare a quale scuola di pensiero uno afferisce.Così Carreri con Giovanardi, Signorelli con Fara, ecc. È anche un modo per rafforzareil legame tra Università ed Operatori, tanto cara alla nostra Società Scientifica e cosìindispensabile per lo sviluppo della professione e della disciplina.

Il primo punto che mi permetto di sottoporre anche alla vostra attenzione è questo:cosa si è chiamati a fare come specialisti in igiene? Se mi avessero fatto questadomanda quando mi sono specializzato nel 1994, non so cosa avrei detto. Ho svoltomolte attività tra loro così diverse dal 1994 al 2010 che, onestamente, non avrei neanche



immaginato. E le competenze tecnico professionali richieste sono state di volta in voltamolto diverse. In relazione al corso di specializzazione che ho frequentato possoonestamente dire che solo una piccola parte di tali competenze era stata acquisita neiquattro anni. Quindi, differentemente da altre specializzazioni cliniche, per i docentiuniversitari nell’ambito dell’igiene è davvero difficile fornire un quadro esaustivo dellecompetenze richieste ad un medico igienista. Certamente un confronto continuo eserrato tra operatori e universitari può aiutare a tarare sempre meglio la docenza aitemi lavorativi. Per identificare gli ambiti di studio specialistico, ci può aiutare lapresentazione del Dr. Francia dalla quale sono venuti fuori sia degli elementi cheafferiscono alla metodologia (epidemiologia, statistica, educazione e promozionealla salute, basi organizzative e normative, ecc.) sia materie “core” (vaccinazioni,malattie cronico degenerative, igiene degli alimenti, ecc), proprie delle nostrecompetenze professionali. Certamente il medico igienista è chiamato a fare una talegamma di attività che si presenta un’altra criticità che vorrei chiamare “sindrome diPico della Mirandola”. Si ha infatti la preoccupazione, se ci si occupa ad esempio discreening oncologici, del rapporto tra HPV ed il carcinoma squamo cellulare dellacervice uterina, al fine di relazionarsi appropriatamente con i colleghi ginecologi e conle altre professionalità coinvolte nella diagnosi e terapia del tumore del collo dell’utero.Non si può infatti passare per ignoranti mai, e soprattutto se ci si candida a dirigerel’orchestra (cioè organizzare gli screening) ed i suonatori sono tenuti a riconoscere ilruolo del coordinatore. E oggi organizza e gestisce un’orchestra chi non solo ha lestellette di comandante, ma ha l’autorevolezza scientifica e professionale per svolgerequesto ruolo. Ho fatto solo l’esempio degli screening oncologici, ma se dovessi riprendereil ragionamento che si faceva poco fa sull’ambiente... Io sono cresciuto professionalmentedopo il referendum che ha tolto dall’ambito sanitario l’ambiente e riconosco di ignoraremolto sul tema perché sono uscito da un percorso formativo e professionale “standard”che ormai non lo affronta ordinariamente. Invece nella mia esperienza personale hodovuto affrontare come direttore di SIAN prima e poi come direttore SISP-DP dueemergenze ambientali importanti: l’incendio “De Longhi” (Treviso, aprile 2007) e losversamento di idrocarburi nel Lambro-Po (Adria, febbraio 2010), faticando pertrovare le risposte appropriate. Nel primo caso la gente voleva sapere se mangiare o noil prodotto del suo orto dopo che non si sa bene quali prodotti di combustione eranoricaduti sul terreno circostante. Nel secondo caso, dopo 5-6 settimane dal mio arrivoad Adria, dalla Lombardia 2.600 tonnellate di gasolio si sono riversate nel Lambro. LaProtezione Civile di Piacenza ne ha fermato tanto, ma non si sapeva se era passato nelDelta del Po, in che quantità, che danni portasse, che problemi per la potabilizzazionedelle acque e gli allevamenti ittici e di mitili. Quindi abbiamo avuto queste importantiemergenze, risolte in gran parte grazie alla rete di colleghi (un grazie va alla SItI, che



mi ha supportato nei contatti professionali). Io vivo con grande ansia questi eventiperché ritengo di essere chiamato ad un ruolo sociale e sanitario importante comedirettore di Dipartimento di Prevenzione. Avverto che la gente riconosce questo ruoloe pone domande legittime e vuole delle risposte serie ed oneste. Le risposte devonoessere sincere, indipendenti nel giudizio e scientificamente robuste (evidence based).Quest’ultimo è un punto critico perché noi come igienisti per un verso ci candidiamoa ricoprire dei ruoli di coordinamento su temi specifici ma, per un altro verso, èdifficile esplicitarli perché non sempre abbiamo tutte le conoscenze, o i necessarisupporti, sul tema. Ciò fa riferimento al rapporto diretto esistente tra qualità especificità. Per un verso lo diceva anche la prof. Modolo in precedenza, parlando disublussazione d’anca. Le conoscenze scientifiche oggi disponibili avrebbero risolto ilsuo problema di salute. La frantumazione del sapere (la specializzazione) ha portatodegli innegabili approfondimenti scientifici che oggi permettono di conoscere erisolvere molti problemi di salute, seppur a scapito di una visione olistica. Si è andatiavanti nella conoscenza grazie alla specificità. Se io sono un “tuttologo” non sonospecifico, e se non sono specifico non do qualità. D’altra parte, da igienista, ho unrange di possibili ambiti di attività che è davvero difficile pensare di sapertutto. Come dicevo, non ho una risposta, ma presento dei quesiti sui quali condocenti universitari è giusto confrontarsi perché sono dei nodi che intreccianol’università e gli operatori in maniera biunivoca. Io sono al territorio, ho dei problemiche risposte do? Chi mi può supportare?

Secondo pensiero: la committenza all’università. Non so se sono tropposemplicistico, ma vedo due ruoli principali forse anche scontati e ovvi per l’Università.1. La formazione dei nuovi igienisti. Come Direttore di Dipartimento noninfrequentemente faccio dei concorsi, ma che tipo di igienista mi arriva? Mi spiegofacendo mia la riflessione del dr. Lagravinese: se hai un problema per esempiosull’ambiente, avresti bisogno di assumere un collega che operativamente possa applicarsida subito in quella linea produttiva. Purtroppo invece, chi arriva dall’Università (ilneo-diplomato) inizia solo allora un lungo cammino di formazione specifica. E ciò valeanche per altri ambiti di lavoro igienistico….

2. Un’altra committenza che si ha dal territorio è la conoscenza. Magari noi inprima linea non abbiamo tutto il tempo per approfondire come vorremmo, non abbiamotutte le conoscenze. Forse però l’Università, perché fa ricerca e ha il tempo e la missiondi approfondire, magari anche grazie all’utilizzo di laboratori attrezzati (che nelterritorio ormai non abbiamo più!), potrebbe essere un punto di riferimento più stabilee più certo nel dare delle risposte scientificamente robuste. Se io avessi tra Padova eVerona (sedi universitarie di riferimento per il Veneto) dei punti certi di conoscenzasugli alimenti, sull’ambiente, sull’igiene urbana ed urbanistica (per citare le aree meno



“presidiate”), sarebbe per me di grande utilità. Le Università sono dei punti stabili diriferimento scientifico, autorevoli ed indipendenti.

Una terza linea di riflessione che propongo è questa: il rapporto con gli altriprofessionisti della salute. Intanto a partire da quelli dell’area della sanità pubblicadove, secondo me, sempre di più si lavorerà in squadra e con un rapporto menogerarchico o con una gerarchia non così, come dire, su stereotipi del passato. Il tecnicodella prevenzione laureato, o l’assistente sanitaria laureata, non sono più quelli che siavevano prima. Io per tre anni ho diretto un Servizio di Igiene degli Alimenti e dellaNutrizione (SIAN) e credo che sia un modello di efficienza organizzativa. I dirigentisono pochi e si lavora molto bene con i tecnici della prevenzione e le assistenti sanitarie,con le dietiste ed il personale della segreteria. È un modello che dovrebbe essereconosciuto e diffuso non solo nell’area umana dei DP ma anche nell’ambito veterinario(ove è noto il gran numero di dirigenti veterinari e la modesta presenza del comparto).Sarebbe infatti da confrontare come meno dirigenti e più personale laureato delcomparto siano in grado di portare a casa gli stessi risultati dei Servizi che hanno ilrapporto inverso quali quelli veterinari. E parlo con affetto perché fino a sei mesi fa,come direttore SIAN, i veterinari erano i miei “competitor”, ma adesso, come Direttoredi Dipartimento di Prevenzione sono i “miei” veterinari, e quindi lo dico con affetto eanche con senso di protezione. Però quale organizzatore di servizi sanitari non possonon pensare a meccanismi di efficienza organizzativa che si possono mutuamentecopiare fra Servizi. Quindi diciamo questo rapporto con le nuove assistenti sanitarie econ i nuovi tecnici della prevenzione è un rapporto che secondo me in qualche mododeve essere ancora sviluppato perché non abbiamo ancora capito fino in fondo quantopossono darci.

Ancora, non ci sono solo gli altri professionisti della nostra area di sanità pubblica,ma, appunto nel nostro ruolo di coordinamento o comunque di attivazione di retiorganizzative come su gli screening, abbiamo il rapporto con gli altri nostri colleghi.Per usare un’immagine, in queste attività ci sono i “nodi” e ci sono i “fili”. Intendo direche il lavoro necessita di organizzazione e l’organizzazione necessita di punti diriferimento stabili (i nodi del sistema). Non riuscirei ad immaginare di fare un certotipo di attività nel nostro contesto senza un Dipartimento di Prevenzione: se non cifosse bisognerebbe inventarlo. Come ci deve essere il Distretto e l’Ospedale. La retenon ha una gerarchia. I nodi sono tutti parimenti importanti e i fili connettono, tessendola trama. Anche qui bisogna imparare a non cercare le “stellette”, a non richiedere ilcoordinamento “per autorità” ma a conquistare autorevolezza incominciando adeseguire bene il nostro nodo, a farlo bene, un nodo che tenga!

Infine, si è toccato stamattina il tema della leadership e dell’identità. Io hovoluto onorare il Prof. Paccagnella all’inizio, interpretando il sentimento della



maggioranza di noi, giovani e meno giovani, che guardiamo al mondo dell’università,ed ai nostri maestri, con grande rispetto ed interesse. E se un professore universitarioigienista è intervistato al TG1, noi ci identifichiamo con lui. Quindi c’è un ruolo deldocente universitario che va al di là della capacità di saper insegnare alla scuola dispecialità: è il nostro leader, no? L’ha detto bene anche Vittorio Carreri prima: “Iovolevo essere come Seppilli”. È un processo identitario. Vocazionale per il singolo (“vogliofare l’igienista perché voglio essere come quello lì”), e motivazionale per tutti, perchéidentificarsi con qualcuno di bravo vuol dire spingere tutti a migliorarsi e a provare adessere e fare quello che fa il mio leader. Come i “nani kantiani” che si arrampicano sullespalle dei giganti, abbiamo bisogno dei giganti su cui salire per vedere “dall’alto” i problemie fronteggiarli meglio. Io chiederei all’Università ed ai docenti universitari di esplicitareuna buona leadership, perché aiuta anche a far crescere l’identità degli igienisti.

C’è uno scenario incerto ed imprevedibile davanti, meno medici, meno dirigenti,più collaboratori. Quanti soldi avremo a disposizione per le nostre attività non si sa. Ecerto però che i soldi saranno da investire sull’innovazione (come la macchina allemie spalle nel Teatro romano di Bevagna: prima pestavano a mano, poi hanno capitoche con l’acqua si faceva di più e con meno fatica). Forse anche noi potremmorecuperare delle risorse dismettendo pratiche inutili ed obsolete, rendendo più efficientela nostra organizzazione, aumentando la produttività. Quindi bisogna mantenere esviluppare un’attitudine al miglioramento continuo e di ricerca dell’efficienza. Sonotermini che anche i politici capiscono, pertanto utili per allocare risorse sulle nostrelinee produttive. Chi passa nella nostra scuola di specialità dovrebbe inoltre impararela flessibilità, perché non sai quello che dovrai fare in futuro, non sai quali sfide tiporrà la società, il mondo, l’ambiente che ci circonda. Avere l’occhio protesoall’innovazione. Con questo spirito va affrontato anche il tema della medicinapredittiva. Impariamo a conoscerla, studiamola, prima di scartarla. Efficacia, perchébisogna utilizzare le pratiche EBP altrimenti lavoriamo per niente, ed efficienza, conun occhio all’uso appropriato delle risorse. Insomma, noi lavoriamo per promuovereuna cultura del benessere degli individui e della collettività e contiamo di continuarea dare il nostro fattivo contributo allo sviluppo della società.

Elena Alonzo

Coordinatore gruppo di lavoro Alimenti SItI

Il mio mandato è di fare il punto sulla formazione dei Servizi di Igiene degli Alimenti.Tra i punti di riferimento da citare, sicuramente, come già emerso nell’arco dellagiornata, la necessità di abbandonare l’autoreferenzialità e promuovere realmente la



cultura del risultato perché è quello che ci viene richiesto; bisogna avere la capacità dipassare dalle parole ai fatti dimostrando a pieno la propria capacità e professionalità.

Per fare questo ovviamente i nostri operatori devono essere sempre più competenti epreparati e pertanto, il mio intervento si focalizza sull’aggiornamento professionale eriguarda la fase successiva alla formazione di base curata dalle scuole di specializzazione;sulla necessità di continuare ad aggiornare gli operatori che si ritrovano già nei servizi.Investire nella formazione permanente diventa un’alta priorità così come un’alta prioritàè ben formare gli specializzandi. In questo senso si è anche definita, nel corso degliultimi anni, una posizione ben chiara della SitI e cioè la necessità di lavorare in questoambito nel sistema delle “Reti”, “Reti” citate oggi anche dal dott. Francia, parlando diDipartimento; Perché è vero che nel Dipartimento di Prevenzione ogni Servizio devecontinuare ad avere la propria peculiarità e le proprie competenze, ma è indubbio chebisogna necessariamente lavorare in rete, in multi professionalità ed in integrazione.Una integrazione che non è solo all’interno del Dipartimento, ma è ancor più ancheverso l’esterno verso i distretti, verso gli ospedali. In tal senso i SIAN hanno imparato alavorare sempre più spesso in Rete; ad esempio, per quanto riguarda la prevenzione delsoprappeso nei bambini, sono già stati attivati, in collaborazione con i Pediatri di LiberaScelta, numerosi progetti nei quali i SIAN hanno ricoperto il ruolo di promotori e/ocoordinatori di reti avviate quale risposta a un’esigenza di Sanità Pubblica ; analoghiprogetti in Rete vengono realizzati dai SIAN, in differenti realtà territoriali, grazie afattive collaborazioni definite, di volta in volta, con Medici di Medicina Generale,Consultori Familiari, Medici Ospedalieri, Nutrizionisti, ecc.

Si cita, a titolo di esempio, la recente proposta di protocollo operativo condiviso traSocietà Italiana dell’Obesità (SIO), Federazione Italiana medici di Medicina Generale(FIMMG), Rete dei Servizi di Dietetica e Nutrizione Clinica (ADI – SDNC) e Retedei SIAN (SIANET) per la gestione integrata dell’adulto in soprappeso e/o obeso,presentata all’Istituto Superiore di Sanità nel mese di aprile per creare una rete integratafra territorio ed ospedale di presa in carico di soggetti in soprappeso. Così come è già infase di definizione una sperimentazione nazionale per la valutazione dell’efficacia diun metodo di educazione nutrizionale rivolto alle scuole elementari svolto incollaborazione tra SIAN e Associazione Nazionale Specialisti in Scienzedell’Alimentazione (ANSISA). Come a dire che il lavoro in rete dei SIAN è, ineffetti, una realtà già consolidata e operante da parecchi anni. In base a tali premesseper la formazione e l’aggiornamento del personale dei SIAN è necessario mettere incampo tutte le forze presenti; È necessario integrare, nella formazione, l’apporto dellaSItI e di altre società scientifiche (con le quali confrontarci), l’apporto degli operatoridei SIAN (in quanto sono coloro che leggono i bisogni del territorio e esprimono ipropri bisogni formativi) e, ovviamente, l’apporto delle Università.



Quali sono le principali sfide, da un punto di vista formativo, peculiari dei SIAN.Individuo sicuramente due filoni, da una parte quello dei nuovi regolamenti

comunitari che continuano tumultuosamente a susseguirsi e, dall’altra, la realizzazionedei piani di prevenzione europei la prevenzione delle malattie cronico degenerative,che come noi tutti sappiamo sono diventate una emergenza e una necessitàimprocrastinabile.

I due filoni devono però essere portati avanti insieme perché è impensabile scinderele due aree della sicurezza alimentare e della nutrizione collettiva, in quanto latrattazione della tematica sarebbe incompleta.

La proposta concreta, che nasce dalla lettura della realtà territoriale e dal confrontosvolto con tutti gli operatori della SitI, per il tramite del gruppo di lavoro alimenti,prevede un’analisi del fabbisogno formativo svolta con il coinvolgimento di tutti gliattori del “percorso formativo”: SitI, Università, Regioni e Operatori SIAN; ricordiamociinfatti che gli operatori presenti sul territorio, dati da medici, biologi, veterinari, chimici,tecnologi alimentari, tecnici della prevenzione, dietisti, assistenti sanitari, ecc, devonorivestire un ruolo fondamentale per la definizione degli obiettivi formativi mentre ilruolo degli eventuali enti di certificazione accreditati va discusso sicuramente nellesingole realtà.

Il percorso formativo deve prevedere due tipologie di moduli formativi: trasversali e“verticali”.

I moduli trasversali vanno rivolti ai differenti profili professionali che sono presentiall’interno del dipartimento e che si occupano di sicurezza alimentare: medici, tecnicidella prevenzione, veterinari, biologi, chimici,dietisti, assistenti sanitari, ecc. Perchéquesto modulo trasversale con il coinvolgimento di tutte queste figure? Perché siritiene necessario e indispensabile, per ben lavorare in sintonia, la creazione di una retedi relazioni interpersonali. E qui mi riallaccio a quello diceva stamattina il dott. Talarico,vale a dire l’importanza dell’aspetto relazionale per garantire l’efficacia degli interventi.Gli operatori che si aggiornano insieme sono degli operatori che poi lavoreranno meglioinsieme e avranno anche più possibilità di scambiare ed integrare tra loro le propriecompetenze professionali.

I moduli “verticali” per la trattazione di tematiche “specifiche” per i singoli profiliprofessionali.

L’aggiornamento e la riqualificazione del personale andrebbero affidati, a livelloregionale, a dei team itineranti per far si che si possano avere dei formatori selezionatiche poi vadano a replicare in ogni ASL il “pacchetto formativo” per garantire unaomogeneità di intervento almeno sul territorio regionale in quanto oggigiorno rileviamouna eccessiva eterogeneità di interventi, spesso confondente per chi, guardandodall’esterno, spesso resta confuso nel vedere come ciò che si fa in una ASL è del tutto



differente da quello che si fa in un’altra. E se questo da una parte è bello perché vuoldire innovazione, sperimentazione, energia, dall’altra però è necessario disporre dielementi comuni condivisi sui quali basare interventi coerenti.

L’aggiornamento degli operatori SIAN deve poi privilegiare la parte operativa e lapratica sul territorio, riducendo al minimo le nozioni teoriche perché ci di cui l’operatoreha maggior bisogno è soprattutto il confronto di esperienze tra colleghi al fine dellaindividuazione delle “Best Practice” e dell’avvio di eventuali nuove collaborazioni.

Si potrebbe, in sintesi, ipotizzare un corso base con un modulo introduttivo checontempli l’inquadramento normativo così come elementi aggiuntivi di statistica,epidemiologia, ecc da definire in base al fabbisogno formativo indicato da queglioperatori che, pur lavorando da anni nei nostri servizi, manifesti tale necessità formativa:ancora, nel modulo introduttivo, andrebbero trattate le tematiche relative all’EBP, alleprocedure base di qualità e all’importanza della comunicazione efficace in SanitàPubblica. Questo modulo introduttivo andrebbe organizzato, a nostro modo di vedere,in stretta collaborazione con l’analogo servizio veterinario proprio per cominciare asviluppare una rete interrelazionale che consenta di lavorare in piene sintoniasviluppando al meglio le sinergie.

Dopo il modulo introduttivo “trasversale” si prevedono una serie di moduli“professionali” relativi alle due macro-aree della sicurezza alimentare e della nutrizionecollettiva.

Tra le materie relative alla sicurezza alimentare, comuni tra operatori medici eveterinari, vanno citate la “categorizzazione del rischio”, “l’Auditing” e tutte quellepeculiari quali il campionamento e l’analisi degli alimenti, le tossinfezioni, l’etichettaturae via dicendo, senza dimenticare le tante problematiche emergenti con le quali semprepiù spesso siamo costretti a confrontarci e delle quali, a volte, conosciamo poco.

Poi ci sono quelle tematiche che sono specifiche dei SIAN riguardando lespecifiche filiere agroalimentari, ricordando che i SIAN ormai si occupano a pienotitolo anche di produzione primaria e nei nostri piani di studio sicuramente alcunetematiche relative alla produzione primaria non erano state affrontate. Questo èpertanto un ambito dove, probabilmente, c’è un bisogno di andare a recuperarecompetenze. Da non tralasciare l’ampio capitolo relativo alle acque in distribuzioneche ci impone di gestire con urgenza e competenza le eventuali emergenze chepossono presentarsi.

L’elenco degli argomenti da trattare potrebbe essere ancora molto lungo, segno dellacomplessità delle problematiche curate dai SIAN, dall’aggiornamento in tema di ispettoratomicologico, alla alimentazione della prima infanzia, ai materiale da contatto, agliintegratori e via dicendo. Ancora un particolare iter formativo va predisposto per laformazione degli “Auditor” - si potrebbe prevedere in ogni ASL la formazione di un



nucleo di auditor formatori composti da differenti figure professionali proporzionato allarealtà e far gestire a queste “nucleo” un percorso specifico “analogo” al corso delle 40 ore.

Infine considerato l’urgenza di lavorare sulla prevenzione delle malattie cronicodegenerative e sulla promozione dei corretti stili di vita è da prevedere un modulonutrizionale, previa verifica delle conoscenze di base posseduta, a livello territoriale,dai singoli operatori, perché, ancora una volta, la realtà è molto composita e non èdetto che operatore di differenti servizi abbiano una base comune di conoscenze ecompetenze; da qui la necessità di verificare preventivamente i fabbisogni formativi ela successiva definizione degli obiettivi formativi perché se è vero che il ruolo deiSIAN è quello di coordinamento, della promozione dei progetti etc.. è anche vero chele nozioni di base sono ovviamente imprescindibili e necessarie per ben coordinarequesta tipologie di progetti. In parallelo recentemente è stato proposto dal Gruppo diLavoro anche un filone alternativo e cioè quello della formazione a distanza, che nullaha a che vedere con la formazione residenziale, ma che costituisce, ogni giorno di più,una ulteriore opportunità formativa da poter offrire agli operatori. In questo senso èstata avanzata alla Giunta Nazionale una proposta che prevede la possibilità di fareformazione a distanza tramite piattaforma con “Point Veterinarie”, attualmente giàutilizzata da veterinari e tecnici della prevenzione, che si è dichiarata disponibile adampliare il pacchetto formativo accreditato, che attualmente offre a UNPISI e aSIVEMP, con le tematiche peculiari dei SIAN e credo che anche questa potrebbeessere una ulteriore opportunità formativa.

Carlo RomagnoliCoordinatore aziendale per la promozione della salute della AUSL 2 di Perugia

Sul piano metodologico le considerazioni e le proposte che presento si collocano adun certo livello di astrazione, come ritengo si addica per il livello di discissione richiestoda un contributo per una società scientifica.

Attualmente, tra i vari incarichi che ora rivesto, vi è anche quello di responsabile delmiglioramento condiviso della qualità nel Dipartimento di Prevenzione della AUSL 2di Perugia, ruolo che svolgo mettendo a valore la mia esperienza precedente diresponsabile della programmazione sanitaria e dell’Osservatorio epidemiologico pressola regione dell’Umbria, dove ho avuto modo di riflettere, a partire dal lavoro fatto sultema della “Clinical governance”, sul potenziale euristico che ha far partecipareprofessionisti, amministratori e cittadini alla individuazione condivisa delle principalidimensioni della qualità nei diversi settori dell’assistenza, dei relativi standard minimie di riferimento e della loro valutazione in regime di terzietà.



Quindi la tesi che sosterrò è la seguente: potrebbe essere funzionale che la societàscientifica degli igienisti:

a) individui all’interno di un percorso inclusivo e condiviso le dimensioni importantidella qualità e gli standard minimi e di riferimento cui, per ciascuna dimensione,i diversi soggetti che fanno formazione (sedi universitarie di scuole dispecializzazione e dipartimenti prevenzione) facciano riferimento anche inquanto hanno partecipato alla loro definizione;

b) si adoperi per il loro sostanziale rispetto, attivando processi di valutazione delrispetto degli standard condivisi di cui sopra in regime di “terzietà”, l’unicacondizione che garantisca da conflitti di interesse, parzialità e dalle autoassoluzioni che minano la “clinical governance”.

Ove questo avvenisse, la società scientifica degli igienisti farebbe a mio avviso onoreal suo mandato e darebbe così un contributo importante al miglioramento condivisodella qualità dei processi formativi in sanità pubblica, contribuendo di fatto anche almiglioramento della qualità degli interventi di sanità pubblica nel nostro paese, chemostrano consistenti criticità.

In questa prospettiva io non tratterò del corso di base in medicina e chirurgia, ma deicriteri di qualità a cui la SITI potrebbe promuovere percorsi di condivisione ed adesioneper quanto riguarda:

- la scuola di specializzazione in igiene epidemiologie e sanità pubblica;- la formazione in servizio e l’aggiornamento professionale degli igienisti;Per sostenere la mia tesi partirò dai grandi fattori di criticità a cui, secondo la OMS,

oggi si trova di fronte la sanità pubblica in generale e nel nostro Paese, cercando dievincere da tale analisi (qui rappresentata in forma necessariamente schematica)quali potrebbero essere le cose importanti da fare per la formazione specialistica, per laformazione in servizio e per l’aggiornamento.

Sulle criticità della sanità pubblica nella globalizzazione la OMS ha recentementefornito contributi di grande spessore. Al di là del deterioramento che l’immagine ditale organizzazione (che si è ribaltato anche sulla sanità pubblica italiana) ha subitocon la poco etica campagna pandemica 2009, invito a non buttare via “il bambino conl’acqua sporca”: l’OMS nel 2008 ha pubblicato almeno tre testi molto importanti perquanto riguarda il dibattito sulle criticità della sanità pubblica:

- il primo testo è quello che fa il punto sulla situazione sanitaria nel mondo “”Theworld health report 2008: primary health care now more than ever.”, dove, tra l’altroviene documentato che “il privato” in sanità - da un punto di vista di popolazione- non funziona, sia, cosa ai nostri fini ancora più importante, che (fig. 1.10, pag 11del report citato) “il pubblico” sostituisce i fini, perché invece di produrre comunitàsane, equità nella salute e servizi che sono centrati sui bisogni della gente, produce



ospedalizzazione, commercializzazione e frammentazione dei programmi. Aquesto proposito l’OMS sostiene che, pur operando in piena globalizzazione, lasanità pubblica continua a lavorare come se stessimo negli anni ’70 e ’80 ed ètroppo lenta nel far fronte ai cambiamenti in un mondo nel quale questi sisuccedono con rapidità e impatto globale. Quindi continuare a formare igienisticome se oggi la salute si possa difendere efficacemente con i soli interventi alivello loco - regionale o nazionale, è un clamoroso ritardo, perché ci sono deideterminanti globali di salute che vanno affrontati globalmente e cioè a livellosovranazionale o a livello europeo, così come occorre superare la ristrettaprospettiva offerta dai modi di gestione “privato e “pubblico” in quanto ognunodei due ha vistosi aspetti negativi che pur non essendo equipollenti (il pubblicoproduce indubbiamente, da un punto di vista di popolazione, più salute delprivato) rendono necessari percorsi formativi in grado di orientare anche i tecnicisu nuovi modelli di gestione.

- Il secondo testo importante che l’OMS ha pubblicato nel 2008 e che sviluppa eapprofondisce quanto sopra è rappresentato da “Closing the gap”, dove vengonosviluppati sia la descrizione che le modalità per monitorare in modo omogeneo econfrontabile i determinanti di salute nella globalizzazione, e prima cosaimportante ai fini della formazione dell’igienista , viene proposto un modello chedescrive la relazione tra determinanti sociali della disuguaglianza nella salute,ed i determinanti ambientali e individuali di salute, il che permette di individuarele cose importanti da fare per promuovere la salute, in una nuova accezionedella sanità vista ora come “un bene comune”. Questa nuova accezione ha a suavolta una serie di risvolti molto importanti nella scelta degli assetti organizzativi(critica ai processi di aziendalizzazione) ed operativi (critica agli approcciprogettuali basati sulla distinzione tra chi progetta e chi esegue a favore di modernidispositivi di inclusione e condivisione) più adatti a produrre salute e che apreimportantissime prospettive per la formazione dell’igienista del XXI secolo.

- Il terzo testo OMS che rappresenta una pubblicazione in grado di riorientare ipercorsi formativi degli igienisti è “”Protecting health from climate change”, dovel’OMS stabilisce che il cambiamento climatico è un processo reale e va affrontatoda un lato con il dovuto riguardo alle modalità di produzione di energia – unpotente determinante globale di salute - e dall’altro lato con attenzione ad unaserie di effetti sulla salute che sono ben documentati1.

Ora se scendiamo di scala ed andiamo a vedere come lavorano gli igienisti dei

1 In primo luogo, il settore agricolo è estremamente sensibile alla variabilità del clima. Aumentodelle temperature, siccità sempre più frequenti e inondazioni possono compromettere la sicu-rezza alimentare. Incrementi di malnutrizione potrebbero essere particolarmente gravi neipaesi in cui popolazioni di grandi dimensioni dipendono dagli andamenti stagionali delle



dipartimenti di prevenzione in Italia, sembra proprio che si facciano con maggior facilitànon tanto le cose più importanti per la salute, quanto quelle che non danno fastidio:

a) Prendiamo ad esempio il Piano nazionale della prevenzione 2010 2012. Se voifate una ricerca per parola chiave e cercate “cambiamento climatico” non netrovate traccia. Non c’è. Cioè noi siamo chiamati a lavorare su tanti problemi, matra questi manca il problema dei problemi, quello da cui dipende il fatto chel’unico mondo che abbiamo continui ad essere abitabile. Questo è tanto più gravese lo leggiamo dal punto di vista delle carenze dei programmi formativi(inevitabilmente connessi a quelli operativi): ancora per tre anni la formazione inservizio dei nostri igienisti non terrà conto del cambiamento climatico, per nonparlare delle scuole di specializzazione! Possiamo permettercelo? Dobbiamo farefinta che il problema non esiste?

b) Vediamo un altro aspetto, cioè quello relativo alla commercializzazione degliinterventi sanitari e di prevenzione. Abbiamo visto sia con la pandemia del 2009che con la vaccinazione HPV a quante e quali pressioni il mercato oggi sottoponela sanità pubblica e gli igienisti. Qui si tratta di un problema che oltre all’etica,coinvolge anche le capacità metodologiche degli igienisti e quindi i relativi percorsiformativi della specializzazione e della formazione in servizio: si tratta di saperinterpretare correttamente gli studi valutativi pubblicati dalla letteratura scientificasulla base di un adeguato bagaglio culturale che non può essere fatto solo diepidemiologia descrittiva perché quando sulla vaccinazione HPV devointerpretare uno studio dove l’analisi dei dati è basata sul “modified intention totreat” devo avere il bagaglio formativo che mi permetta di capire che l’intentionto treat è stato “modified” per far venir fuori un risultato più conforme ai desideratadell’industria che finanzia lo studio. Noi igienisti dobbiamo avere la capacità di

piogge prevalendovi una agricoltura di sussistenza. La malnutrizione, in gran parte causata dasiccità periodica, è già responsabile di circa 3,5 milioni di decessi ogni anno;In secondo luogo, più frequenti eventi climatici estremi significano più morti e danni potenzialicausati dalle tempeste e inondazioni. Tempeste e inondazioni sono già tra le forme più fre-quenti e mortali di calamità naturali.In terzo luogo, sia la scarsità di acqua, che è essenziale per l’igiene, che l’eccesso di acqua dapiogge troppo frequenti e torrenziali, aumenteranno il peso delle malattie diarroiche, che sidiffondono attraverso cibo non pulito e acqua contaminati. Le malattie diarroiche sono giàoggi la seconda più importante causa infettiva di mortalità infantile e contribuiscono adeterminare circa 1,8 milioni di decessi ogni anno.In quarto luogo, ondate di calore, soprattutto in ambiente urbano, possono direttamente au-mentare la morbosità e la mortalità, soprattutto nelle persone anziane con malattiecardiovascolari o respiratorie. Oltre alle ondate di calore, temperature più elevate possonoaumentare l’ozono troposferico e accelerare l’inizio della stagione dei pollini, contribuendoalla diffusione e gravità della malattia asmatica e di altre forme di allergia.Infine, cambiando le temperature e la distribuzione delle piogge, si modificherà anche ladistribuzione geografica di insetti vettori, con il conseguente apparire e propagarsi di nuovemalattie infettive, tra cui malaria e dengue.



cogliere queste cose, così come è importante saper riflettere sui conflitti di interesseche possono celarsi dietro alcune raccomandazioni di “esperti” come la pandemiaha reso del tutto evidente più al popolo di internet che ai decisori della sanitàpubblica italiana.

Pongo questi problemi non per essere iconoclasta, ma perché penso che sono problemiseri e se non affrontati adeguatamente in grado di distruggere la creazione di senso edla credibilità che sono stati fino ad oggi riconosciuti alla nostra categoria professionale,chiamata a difendere la salute della popolazione tramite una interpretazione dellenorme che fosse conforme all’etica professionale. Altrimenti, se si tratta solo di applicarele leggi il nostro lavoro potrebbero farlo benissimo dei tecnici: la gente non si aspetta danoi tanto il rispetto delle norme quanto la promozione e la tutela della propria salute!

Quindi sintetizzando: abbiamo da un lato indicazioni dell’OMS molto chiare suiproblemi importanti per la sanità pubblica del XXI secolo e abbiamo dall’altro latopratiche organizzative e professionali sul territorio nazionale che sono discutibili epercorsi formativi che dovrebbero divenire uno strumento importante per riallineare lepratiche a quanto ci dice la letteratura scientifica.

Che cosa possiamo fare? Potremmo, insisto, individuare o comunque pensare che laSItI in primo luogo al suo interno ma poi con un confronto con gli altri professionistidella prevenzione, sviluppi un processo che si dipani tenendo conto dei tempi e deglistep descritti nella figura 12.

2 Il percorso qui proposto è stato adattato alle specificità della formazione ed è culturalmenteomogeneo con il percorso seguito nel Dipartimento di prevenzione della AUSL 2 di Perugia perla applicazione condivisa degli standard previsti nel “Manuale di Qualità del Dipartimento diPrevenzione della AUSL 2” distribuito anche in occasione della tavola rotonda SITI diBevagna (PG).

Figura 1



Il punto di partenza consiste nel definire in modo condiviso e inclusivo quali sonole dimensioni importanti della qualità per formare l’igienista del futuro e aggiornarel’igienista del presente. Questo processo può portare a scuole di specializzazione, amaster ed a offerte di formazione in servizio in cui i modelli sui determinanti disalute, sui fattori di benessere collettivo ed individuale, sui determinanti didisuguaglianza nella salute siano quelli della contemporaneità, così come i modelliorganizzativi e funzionali per fare della sanità un bene comune siano quelli indicatida esperti di organizzazione, sociologi ed economisti della contemporaneità e non sicontinui con le giaculatorie sulla partecipazione stile anni ’70: da questo punto divista i contributi ci sono e possono essere presi dalla letteratura scientifica sullasociologia dell’organizzazione (tra tutti cito Mintzberg H) così come dalla economiadei beni comuni (Ostrom E), dalla sociologia (Castells M), dalla critica dell’economiapolitica (Hardt M e Negri T) e dai documenti OMS.

Quando, ascoltando gli interventi del dibattito sento parlare dell’igienista comedirettore di orchestra, solista, ecc. penso che sono si metafore molto carine, masono anche metafore che indicano la distanza con quanto sostiene la sociologiadelle organizzazioni professionali sul coordinamento tra professionisti, per la qualelavorare nelle organizzazioni complesse in cui ci sono degli elementi che detengonoil potere della conoscenza non può essere fatto in base ad un approccio gerarchicosemplice in cui arriva uno e dirige altri che hanno più conoscenza di lui. Occorrecreare senso, includere condividere ed è un lavoro complesso, lungo e difficile.Anche queste evidenze a mio avviso dovrebbero entrare nei curricula delle scuoledi specializzazione, il che permetterebbe agli igienisti di collocarsi nel modo giustonella discussione con gli altri colleghi, con i clinici, con la popolazione.

Se il processo che propongo è difficile, ma non impossibile da applicare allescuole di specializzazione, potrebbe essere attivato più facilmente, con alcuniadattamenti, per i patrocini SITI ai corsi per la formazione in servizio. Oggi io possofare la mia formazione in servizio andando ad un corso qualsiasi. Non sarebbemale invece se la società scientifica consigli o vincoli gli igienisti a frequentarecorsi che si rifacciano a standard minimi di qualità formativa. Cioè un corso a cuila società scientifica da il proprio appoggio, deve avere alcuni contenuti minimi diqualità, altrimenti non si capisce perché un igienista ci debba andare. Lo scopo difondo è: rimettere insieme etica e scienza, facendone gli elementi che orientanola nostra autonomia professionale anche quando siamo tirati per la giacca dalleesigenze del mercato

Infine l’aggiornamento: sull’aggiornamento riusciamo noi a mettere al centrodella discussione le tematiche critiche per la professione? Perché questo è il



problema. A me sarebbe piaciuto che la SItI avesse proposto una discussione sia alivello nazionale che regionale, di valutazione sulla campagna pandemia. Che èsuccesso nella campagna pandemica? Come sono state prese le decisioni? Come èstata coinvolta la popolazione? Come spieghiamo che l’11% della popolazione si èvaccinato e tutti gli altri no, contro percentuali di vaccinazione dei medici moltopiù elevate ( all’ospedale Silvestrini di Perugia si è vaccinato più del 60% deglioperatori)?

Quindi concludo proponendo la attivazione di un gruppo di lavoro SItI che, apartire dal processo prefigurato nella figura 1, lavori per includere e condividerecon gli attori importanti standard di qualità per le scuole di specializzazione, per laformazione in servizio e per l’aggiornamento professionale.

Bibliografia essenziale- Castells M (2000): “La nascita della società in rete”. Blackwell Pubblisher Ltd, Oxford 2000; ed.

it Università Bocconi editore, Milano 2002;- Castells M (2009): “Comunicazione e potere” Università Bocconi Editore, Milano- CSDH (2008): “Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants

of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health.” Geneva, World HealthOrganization.

- Davis D (2008) “La storia segreta della guerra contro il cancro” Codice edizioni, Torino.- Fumagalli A e Mezzadra S (2009): “Crisi dell’economia globale. Mercati finanziari, lotte sociali e

nuovi scenari politici.” Ombrecorte – Uninomade ed., Verona.- Hardt M and Negri A (2009) “Commonwealth”. Harvard University Press- Hess. C et Ostrom C (2009): “La conoscenza come bene comune” Bruno Mondadori Torino- Mintzberg H (1996): “La progettazione dell’organizzazione aziendale.” Il Mulino, Bologna;- Mintzberg: H (2004) “Managers not MBAs”. Berrett Koehler, 2004.- Romagnoli C, Carinci F, Stracci F (2008) “Valutazione degli esiti e governo della condivisione”

Monitor, I° supl. n. 20; AGENAS Roma, pp 131-146.- WHO (2008a): “The world health report 2008 : primary health care now more than ever.” WHO

Geneva.- WHO (2008b): “Protecting health from climate change - World Health Day 2008”. WHO Geneva

Mario LizzaPresidente SItI Abruzzo-Molise

Credo di essere stato invitato per raccontare un po’ la storia della nostra sezionein particolare perché vari colleghi mi chiedono: come fate ad essere tanti soci?



Seguo la sezione Abruzzo-Molise dal 2001, quando eravamo venti soci; siamoarrivati a 520 alcuni anni fa, alla data di ieri eravamo 355 soci. Come fai?

In sintesi, abbiamo utilizzato la formazione come strumento per avvicinare aitemi della prevenzione un pò di colleghi. Qui mi permetto di dire che il numerodei soci, la risorsa umana è importante in qualunque organizzazione, figuriamociin una società scientifica sanitaria, in cui non ci sono TAC, RM che pure hanno laloro importanza in ambiti diagnostici.

La meraviglia è che siamo 355 soci in due realtà regionali che non sommano piùdi un milione e mezzo di abitanti (cioè, 120 iscritti per ogni milione di abitanti),mentre in altre regioni in cui ci sono 5-6 o più milioni di abitanti - e quindi piùoperatori sanitari - si arriva a 150-200 soci. Evidentemente c’è qualcosa da capire..

La nostra SItI. Fino a 7-8 anni fa si riusciva ad iscrivere un socio solo dopo lapartecipazione ad eventi formativi. Non c’era possibilità di iscriversi tramite MAVo Internet o bonifico. Da un pò di anni abbiamo anche queste possibilità. Peresempio su 355 soci, 80 si sono iscritti tramite MAV, io aspetto lunedì prossimol’ultimo elenco di iscritti tramite MAV anche perché devo inviare i loro indirizzialla redazione della rivista “la Salute Umana”. A proposito de “La Salute Umana”,penso che lo sappiate tutti, io ho raccolto l’invito del Dott. Bauleo e del Dott.Guarnieri di qualche mese fa, di regalare un abbonamento a “la Salute Umana”gratuito per i soci. Noi l’abbiamo fatto, abbiamo strappato un abbonamento a 10euro invece di 25, ma abbiamo fatto 350 abbonamenti: l’ultimo numero è arrivatoproprio qualche giorno fa, ed è un numero molto interessante.

Allora come fare? Prendiamo i siti web delle sezioni regionali. Li ho visitatiqualche giorno fa e quelli di alcune regioni sono fermi da tempo. Il nostro sito èaggiornato a tre giorni fa, al 30 giugno, quando abbiamo inserito le diapositivedell’ultimo convegno che abbiamo tenuto il 22 maggio 2010 sul Testo Unico sullasicurezza. È intervenuto il Procuratore di Chieti, il Dott. Mennini, quello che ha lagatta da pelare della famosa Villa Pini di Chieti che è in fallimento. In questoevento formativo abbiamo parlato per esempio della movimentazione dei carichi,in particolare della movimentazione dei pazienti - metodo di valutazione REBA(Rapid Entire Body Assessment) e prevenzione -, e probabilmente per questomotivo sono venuti una ventina di tecnici della prevenzione e alcuni medicicompetenti per veder un po’ come tutelare la salute degli operatori; e sono venutianche una trentina di fisioterapisti. Abbiamo parlato di nuove emergenze dellasicurezza, come il rischio Hipec (peritonectomia e chemio ipertermiaintraperitoneale) cioè il rischio per gli addetti in sala operatoria nell’uso di sostanzeantiblastiche etc.



Allora, se mi posso permettere il primo consiglio,1) la prima cosa è scegliere un argomento che fa parte della nostra cultura, un

argomento che riguardi la prevenzione sì, ma argomenti di interesse generale fraquelli per il quale il ministero probabilmente fa passare l’accreditamento per tutte lecategorie, ad es. il tema della sicurezza sul lavoro, le infezioni ospedaliere, la protezionedegli operatori…. Per esempio, due anni fa abbiamo organizzato tre eventi formativisulle infezioni ospedaliere (“mani pulite, mani sporche ecc.”) accreditati per tutte lecategorie professionali che hanno attirato centinaia di operatori. Invece anni fa unevento formativo sulle piscine, sulla salute degli utilizzatori e degli addetti, essendoun evento formativo molto specifico rivolto e accreditato per medici, biologi e tecnicidella prevenzione ha richiamato solo un centinaio di persone, pur avendo relatoridel calibro della Prof.sa Borrella e Prof.sa Agazzotti.

2) A proposito di ECM, non so se voi avete avuto mai a che fare con il Ministero:sono percorsi infernali. Da tre-quattro anni come Società d’Igiene provider io hofatto questi percorsi, così siamo riusciti ad eliminare le agenzie che si prendevanomigliaia di euro e non riuscivano neanche a farci avere i crediti. Faccio tutto dasolo, sempre senza uno straccio di sponsor: ad es., entro il 22 di agosto devo mandare250 nomi al ministero con tutti i dati richiesti, nome, cognome, indirizzo, codicefiscale (tra parentesi, ci sono colleghi che non sanno ancora il proprio codicefiscale, e ti devi impazzire per cercarlo). Insomma, possiamo essere noi a gestirecompletamente l’organizzazione di un evento formativo tenendo ben presenteche se si riesce ad avere l’accreditamento per tutte le categorie professionali sispende solo 258 euro da versare al Ministero, altrimenti occorre versare 258 europer ogni categoria di operatori sanitari.

3) Nell’evento formativo scegliere chi deve parlare. Nell’evento dello scorso 22maggio abbiamo invitato il Procuratore di Chieti che non mi ha dato il suocurriculum nonostante le mie 10 telefonate. Siamo nati lo stesso giorno e lo stessomese, l’ho preparato io un suo curriculum…da un anno è a Chieti, era a Pescarasostituto procuratore ed è stato sufficiente…un procuratore con tre righe dicurriculum passa al vaglio del ministero…

Quindi scegliere le persone giuste.4) È importante anche scegliere il periodo giusto. Non si può fare un evento

formativo a maggio, se volete fare gli iscritti alla società di igiene è già troppo tardi,e io non consiglio di farlo nemmeno a fine gennaio. Noi prendiamo lo stipendio ela tredicesima a fine dicembre, a fine gennaio nessuno ha più un centesimo...perchési è spesa tutta la tredicesima…a fine febbraio è un periodo giusto per cominciaregli eventi formativi ed avere tante richieste di partecipazione.



Lo sapete che cosa vuol dire avere 220 accreditati e avere 300 richieste? Ungrande successo lo abbiamo avuto a settembre 2009 a L’Aquila. Lo avevo prontogià a fine aprile un evento sulla nuova influenza, la cosiddetta suina, e mi sonodetto: facciamolo all’Aquila. Così ho chiamato il rettore, Ferdinando Di Orio, egli ho detto: “tu non pensare a nulla, faccio tutto io compreso il coffee break”.Addirittura dopo la prima edizione del 19 settembre abbiamo dovuto fare unaseconda edizione il 24 ottobre perché abbiamo avuto 600 richieste dipartecipazione per questo evento formativo accreditato per 220 persone. Sonovenuti da mezza Italia, addirittura dei colleghi da Bolzano, dalla Sardegna,specializzandi che non hanno neppure il dovere dell’ECM, da Napoli. Il 24 ottobreabbiamo anche avuto una scossa del 4° grado della scala Richter, oltre la pioggiae il vento che faceva tremare un po’ la tensostruttura dove siamo riusciti a farequesto evento.

Quindi scegliere il tempo giusto, gli argomenti giusti …Hai 20 soci nel 2000, nel 2001 sono diventato presidente contro la mia volontà

perché stavo scrivendo un libro su “La sicurezza negli ambienti sanitari” la cuipubblicazione è ritardata di un anno, anche perché una volta che prendo unimpegno cerco di mantenerlo. Comunque nel 2001 siamo diventati 150 soci, nel2002 260 soci e poi, con l’ECM obbligatorio, abbiamo trovato la scucitura per undiscorso vincente: tu puoi partecipare agli eventi formativi della SitI solo se sei unsocio SitI perché io non fatico per altri. E così siamo arrivati al boom di 520 soci.Sembra una sciocchezza, ma non lo è: poi, oggi si è creato un clima tale, uno spiritoquasi di amicizia.

Sono in pensione da due anni, ma mi sono messo a disposizione della USL diPescara gratuitamente per la formazione rispetto alle infezioni ospedaliere cosache il Direttore Generale ha accettato: scrissi nel 1979 il mio primo librosull’argomento “La fatica di essere sani” e non volevo buttare alle ortiche questaesperienza. Insomma, l’anno scorso a fine febbraio ho organizzato per conto dellaUSL un evento di un giorno e mezzo con 10 crediti cui ha preso parte anche ildirettore del Sant’Orsola, Finzi. Mi incontravano infermieri o medici della SitI emi chiedevano “Perché hai organizzato questo evento per tutti e non solo per noidella società di igiene?” Ecco il clima direi di appartenenza che si ècreato….Marche, Abruzzo, Molise e Puglia ci vediamo sempre. Diciamo cheafferiscono ai nostri convegni anche colleghi della Campania, alcuni colleghi delLazio e a volte dell’Umbria ed è anche una bella soddisfazione questo fatto diconoscere e comunicare con mezza Italia.

5) Il costo per chi viene ai nostri eventi ed è iscritto SItI è assolutamente nullo.



Addirittura quest’anno abbiamo regalato l’abbonamento a “La Salute Umana”come detto prima.

Comunque, costo zero. A proposito di costi. Noi USL di Pescara, dico noi …ecco, giovedì scorso a Pescara ho moderato dalla mattina alla sera un eventoformativo sull’isolamento nelle infezioni ospedaliere, sulle metodichedell’isolamento, sulla protezione degli operatori etc etc, ma ci sono altre usl in cuila formazione non esiste e bisogna andare in giro e spendere 300 o 400 euro e némedici né infermieri giustamente vogliono spendere questi soldi e poi non c’è solol’iscrizione, c’è il treno, c’è l’albergo… In giro c’è una fame di crediti che nonfinisce mai!

6) Come pubblicizzare gli eventi formativi? Le uniche cose che economica-mente ci possiamo permettere sono le fotocopie a colori casomai formato A3 tipolocandina, ma a volte può essere anche superflua perché ho un indirizzario maildi circa 2000 persone, di cui circa 1100 sono stati soci nel corso di questi anni:diciamo che 100-120 mail tornano indietro perché i colleghi cambiano indirizzoe non ti fanno sapere nulla, ma una volta che lancio un evento formativo midevo parare dai fax, telefonate, mail etc.. Per ogni persona che viene comeminimo ci vogliono 16 fotocopie a colori: locandine e depliant per il lancio del-l’evento, tutta la modulistica prevista dal Ministero, il questionario di valutazio-ne, l’attestato di partecipazione, e poi le 7-8 fotocopie dell’ abstract.

7) Un’ultima cosa volevo dire. Non scrivere molto. Personalmente non scrivomai più di una mail al mese, altrimenti i più non ti leggono, e le tue mail finisconoper buona parte nella spazzatura. Non dilungarsi: nelle mail che invio ho sempree solo parlato di eventi formativi, con l’unica eccezione relativa alla mia esperienzadi volontariato in Burkina Faso e di altri soci in Kenia e in India, esperienzeriportate, fra l’altro nel nostro sito web (ww.sitiabruzzomolise.it).

8) Per finire, chi ti da i soldi in mano si deve fidare di te e vuole avere qualcosain cambio: ecco allora l’importanza degli eventi formativi, ma anche della rivistache deve arrivare con scadenze puntuali, del famoso libro che dovrebbe essereregalato ogni due anni, dell’abbonamento a “La salute umana”…

Insomma, con queste piccole cose e senza prosopopea siamo riusciti ad essereuna sezione con tanti iscritti, almeno tanti in più rispetto ad altre sezioni regionali.

Poi trenta secondi sulle cose dette stamattina. Sono d’accordo al 100% su quelloche ha detto il dott. Francia: per me i servizi pubblici che non fanno né vigilanza,né controllo possono chiudere perché nessun altro lo fa e nessun altro lo sa fare. Lapovera gente ha bisogno di vigilanza e controllo perché per la salute non haavvocati: se la discoteca non ti fa dormire, tu poveraccio ti rivolgi alla struttura



pubblica perché non hai soldi per l’avvocato. Sono d’accordo con lui che l’igienistadeve essere autorevole e visibile. Se l’igienista è autorevole e visibile lo ascoltal’assessore di destra, l’assessore di sinistra, l’assessore azzurro, l’assessore verde equello rosso. Se non è autorevole e visibile non lo ascolta nessuno.

L’ultima cosa sulla comunicazione. Non è possibile che si fa chiudere unascuola in cui c’è un caso di meningite, casomai a circuito chiuso, e per la inutileprofilassi dei contatti si fa spendere 180.000 euro alla USL perché tutta laprovincia di Pescara è sommersa di richieste di Rifadin… Occorrono unaconoscenza e una formazione che non finiscono più. Non è possibile che il TG3regionale e altre tv locali intervistano l’igienista di turno che dice. “Io ho seguitole linee guida del ministero” Che cos’è per una mamma, un papà o un nonno cheporta a scuola i bimbi la linea guida?: o è la striscia per terra o è la guida dellamacchina. Allora tu devi spiegare sì che hai seguito le linee guida che diconoABC ma essendo una meningite a circuito chiuso non c’è alcune pericolo pernessuno… Io, poi, se fossi un Direttore generale licenzierei quei dirigenti che,ad esempio, d’estate fanno affiggere queste locandine con caratteri cubitali:“AVVISO: L’ambulatorio vaccinazioni sarà chiuso il martedì e giovedì pomeriggionei mesi di luglio e agosto” invece di scrivere, che so: “ AVVISO: anche nei mesi diluglio e agosto l’ambulatorio vaccinazioni resterà aperto da lunedì a sabato con ilconsueto orario: Mattino …” Tutt’al più aggiungere, in piccolo: “Le riaperturepomeridiane del martedì e giovedì riprenderanno dal mese di settembre”. Sembradi dire la stessa cosa, ma non è proprio così.

Allora abbiamo igienisti ignoranti, al di là dell’università che non c’entra nullaperché ci prepara bene, perché mi pare che il maggiore interesse dei colleghi sia lacarriera, i soldi e casomai andare durante l’orario di servizio a fare il medicocompetente nelle aziende che casomai sono chiuse il pomeriggio…oppure farcomperare alla USL un fonometro che viene utilizzato per attività privata facendodelle cose gravissime su cui nessuno indaga.

Ecco, la mia voleva essere solo una testimonianza. Spero di essere riuscito adarla.

Lamberto Briziarelli

In primo luogo debbo una spiegazione a Francia, rispetto al mio intervento indiscussione sulla questione tra rischi e stili di vita, essendo stato accusato dibehaviorismo. Mi riferivo ad una cosa che forse Vittorio ricorda, essendo



contemporaneo alla polemica che c’era ai tempi d’oro delle lotte operaie per ladifesa dell’ambiente nei luoghi di lavoro (siamo nei tardi anni “60) nella Medicinadel lavoro e l’Igiene del lavoro tradizionale, fra rischiologia e controlli da un lato,organizzazione del lavoro dall’ altro, intesa come complesso delle problematicheda investire, l’ambiente fisico, quello sociale, la condizione operaia, in fabbrica manon solo.

Per tutti noi il controllo dei fattori di rischio è un dato fondamentale non c’èdubbio ma è fondamentale anche l’analisi dell’organizzazione del lavoro, cheall’epoca non veniva mai fatta. Oggi la si comincia a fare ma soprattutto perché laaziende la usano come strumento della qualità. Se non fosse così ancora non sifarebbe. Quando parliamo di stile di vita, in questo contesto, lo consideriamocome l’organizzazione del lavoro, in casa, sul lavoro, nella società. Il controllocomplessivo delle condizioni dei singoli individui globalmente intese, secondo idettami della Promozione della salute e le più recenti affermazioni contenute nelPiano per la sanità pubblica dell’Unione Europea per il periodo 2008-2013.

Quindi se il piano nazionale della prevenzione, così come lo stanno applicandoin Umbria, Carlo Romagnli smentiscimi se sbaglio, va in questo senso ben venga,altrimenti non mi interessa molto che si parli un po’ di fumo, un po’ di obesità, unpo’ di attività fisica, di alimentazione, ecc. separatamente, perdendo la visioneglobale della salute.

Aggiungo che il controllo dei fattori di rischio nelle varie matrici ambientali nonè competenza dei cittadini se non per la propria competenza, basandosi sulleconoscenze che altri debbono fornire loro. Questi ultimi hanno competenze diciamocosì politiche, di denuncia e richiesta di cambiamenti complessivi, di rivendicazioneglobalmente intesa , oltre evidentemente per la loro possibilità operativa sui fattoricomportamentali. Che tuttavia, insisto, sono legati alla conoscenza effettiva deiproblemi ed è su ciò che noi dobbiamo agire soprattutto.

Prendiamo un esempio specifico, gli alimenti. Il cittadino, se il servizio sanitarionazionale, il dipartimento di prevenzione, non dice cosa c’è in quegli alimenti,quali siano quelli da mangiare e quali no, compra quello che il mercato gli offre,non ha strumenti diversi di scelta. Può scegliere di mangiarne di meno se vuolesemmai, secondo lo schema della nostra collega Alonzo ma niente più. Purtroppo, ha ragione Romagnoli, di controllo degli alimenti se ne fa assai poco. Se scorriamol’elenco che ha fatto la Alonzo, rispetto alle micotossine o agli altri prodotti nuovicon cui oggi abbiamo a che fare . osserveremo che non c’è quasi nessundipartimento di prevenzione che faccia il controllo di questi prodotti. Questo siche è un problema grosso.



Veniamo ora all’oggetto della Tavola rotonda. In termini contenutistici avreipoco da aggiungere a quanto dissi e dicemmo nel corso del seminario del Collegiodei professori, a Roma il 22 gennaio scorso, che è tuttora validissimo. Pertanto faròsolo alcune puntualizzazioni, a partire dal fatto che nonostante gli sforzi e l’impegnodi Panà e Lagravinese, passi avanti significativi ad oggi non se ne vedono, acominciare dal processo di trasformazione delle Scuole di specializzazione.

Partiamo da bisogni di formazione dell’igienista e del medico in generale. Talarico,stamane in una sintesi molto efficace diceva che l’igienista deve assommarecompetenze tecniche, relazionali e strategiche ( organizzative, dirigenziali),evidenziando molto efficacemente i rischi della mera tecnicizzazione edenfatizzando, altrimenti, la necessità di sviluppare competenze relazionali ( a diversilivelli) largamente, se non del tutto, carenti nell’ attuale situazione.

Potremmo dunque concludere – avendo tutti concordato con l’asserzione diTalarico- che per l’igienista c’è bisogno ad un tempo di formazione biologica epolitica, sociale ed umanistica, oltreché tecnica relativamente ai requisiti richiestinelle diverse articolazioni della professione, negli ospedali, nei Dip, nel territorio.

Questo modello va adottato, come appunto si era detto a Roma, lungo tutto ilpercorso formativo, dalla laurea alla specializzazione, al dottorato, ai Master. Debbouna precisazione a Talarico, esistono in qualche parte d’Italia rari ( ma esistono)Master dedicati alla parte relazionale, come quelli in Promozione della salute edin Educazione alla salute. Modello per formare chi e per quale ruolo? Su questobisogna essere chiari, declinando esattamente i compiti e le competenze dei soggettiche dovrebbero occupare gli igienisti. Intanto stabilendo e rivendicando per questiprofessionisti i posti che debbono essere occupati da loro: negli Ospedali la Direzionesanitaria e quelli di Presidio, la Direzione dei DIP, dei Distretti, dei Centri di salutedi altre strutture complesse come le diverse forme di Comunità a maggiorecomplessità. Questo è un primo passo fondamentale, e non per motivi corporativi odi bottega per cui sarà necessario distinguere anche tra le diverse lauree degliigienisti. Prendiamo l’esempio dei Dipartimenti di Prevenzione; spesso capita divedere alla loro direzione un veterinario, professione che io stimo particolarmenteper il suo lavoro in sanità pubblica, come ho avuto molte volte occasione di scriveree dimostrare laddove ho operato per compiti programmatori, come in Piemonte oin Alto Adige. Ma la direzione di Dipartimento, che richiede ad un tempocompetenze organizzative e capacità epicritiche riferite alla complessa salutedell’uomo ( e non dei soli animali), nell’articolazione dei vari servizi dei Dip(dall’igiene del suolo e dell’abitato alle malattie infettive, all’igiene degli alimentie (da non dimenticare) della nutrizione, alla salute nei luoghi di lavoro e così via)



non può essere affidata che ad un igienista medico. Si dice , da alcuni, che infondo si tratta di un compito organizzativo. Al contrario si tratta di un complessolavoro di sintesi riferita alla salute dell’uomo su un complesso e molto articolatolavoro di analisi e controllo. Ove prevalga la mera parte organizzativa, allora megliouna figura simile al Direttore del personale, un manager, con tutti gli inconvenientiche già osserviamo nelle aziende sanitarie, cui affiancare, si dice un Comitatoscientifico, formato dai direttori delle singole sezioni. Ma poi chi trarrà la sintesi,chi farà l’epicrisi, come si dice in medicina, a chi la scelta finale da fornire agliamministratori ed ai tecnici degli altri servizi? Un laureato in economia, uningegnere?

Questo discorso deve essere spostato anche sulla qualità della formazione delmedico nella laurea di base e nel biennio di formazione dei medici di medicinagenerale. Su quale igiene insegnamo a tutti questi professionisti. È noto come,nonostante le raccomandazioni internazionali e nazionali, la presenza dell’igienenella formazione del medico a livello di corso di base sia carente, per spazio adisposizione e per contenuti relativi alla parte che appunto Talarico definiscerelazionale e strategica. Ancora l’insegnamento è legato agli aspetti tradizionalidell’Igiene classica, con assai poche aperture verso tutto il mondo della Promozionedella salute largamente intesa, all’educazione alla salute, alla componente psico-sociale e pedagogico della medicina, assolutamente necessarie per il lavoro delmedico nel territorio. A fronte di ciò, si insiste sempre più che nella scelta deidocenti per le facoltà avvenga principalmente sulla base della produzione scientificacertificata con l’Impact Factor che, come è noto, avviene solo su una parte dellediscipline che compongono il settore MED/42. Essendo la maggior parte delleriviste su cui viene riportata la produzione relativa alla parte “relazionale” (sempreper usare l’espressione di Talarico) non indicizzate e si mette ancora in dubbio–dopo le infinite dimostrazioni- la “scientificità” della ricerca semi-quantitativa oqualitativa. Capisco che le motivazioni sottese a ciò sono ben altre ma questo nonserve a formare il medico e gli igienisti di cui abbiamo bisogno.

Lo stesso discorso vale per gli altri igienisti non laureati in medicina e per illaureati dei corsi triennali, nella cui professionalità prevalgono indubbiamenteelementi di tecnicizzazione molto importanti. Prendendo ad esempio i Tecnicidella prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro che portano anche nelnome il segno, dobbiamo pensare che nel loro lavoro in qualsiasi azienda o situazioneterritoriale non abbiano bisogno della componente relazionale e strategica nel lorolavoro e nel contatto con la popolazione?

Per non parlare della Scuola di specializzazione, di cui è stato detto



abbondantemente e per insistere ancora molto sulla formazione permanente,per colmare le lacune oggi abbondantemente lamentate nei nostri operatori inservizio. È ovvio che sia necessaria un’immediata revisione del sistema ECM,andato in profonda crisi. Mi sembra che il modello presentato dalla collega Alonzopossa essere adottato tal quale, non solo per il SIAN ma per tutti gli operatoriigienisti, innestando in un percorso comune le necessarie differenziazioni, aseconda del settore di lavoro e sulla base dei bisogni formativi espressi dai colleghipartecipanti ai corsi.

Per finire una notazione generale relativa alla modesta offerta formativa delleUniversità rispetto a molti settori disciplinari utili al nostro ragionamento diinnovazione. Avendo coordinato un Gruppo di lavoro della Conferenza permanentedei Corsi di Laurea delle professioni sanitarie relativo ai Master in Managementper le funzioni di coordinamento ho potuto constatare le larghe carenze in disciplinedi tipo socio-psico-pedagogico un po’ ovunque ed il ricorso a stratagemmi vari percolmare le lacune che in moltissimi casi rimangono spazi vuoti indispensabili per lafunzione di coordinamento. Una per tutte, la sociologia delle organizzazioni, unavera cenerentola.

Ho richiamato il documento di Panà, per evidenziare la contraddizione più grossanel discorso che Panà ha fatto sempre e che mi pare fondamentale. La scelta di unprofessore di igiene alla facoltà di medicina è affidata esclusivamente alla misuradel cosiddetto impact factor, fatto esclusivamente su ricerche di tipo tecnico, chenon ha niente di tutta la parte relazionale e manageriale a cui fa riferimentoTalarico. Panà ha sostenuto che l’impact factor è un elemento che costituisce lavalutazione, ma non può essere l’unico elemento decisivo. E mi sembra dicesseche potesse valere casomai solo per il 50% della valutazione..

L’elemento fondamentale è che tutte le discipline e gli studi attinenti materierelazionali e manageriali sono su riviste non indicizzate e pertanto prive di impactfactor. Per cui chi è competente di ciò, di fatto non avrà riconoscimentiaccademici. Questa è una contraddizione profondissima con tutto quello che siè detto stamane.

L’impact factor è un’ imposizione di un mercato americano, fatto su riviste pagate,dedicate per lo più ed esclusivamente a materie di tipo clinico e morfo-fisiologico-biochimiche. che introducono contraddizioni nel mondo scientifico. Si noti che iprofessori universitari di matematica hanno completamente rifiutato tale sistemae che il presidente Obama ha chiamato, per il suo servizio sanitario nazionalefuturo, esperti delle aziende sanitarie italiane. Due minuti per concludere sulfatto che per la specializzazione mi va benissimo tutto quello che è stato detto, che



sono d’accordissimo con la Alonzo su quel modello di formazione permanente chedovrebbe essere adottato come modello complessivo, non solo per il SIAN.

La questione di fondo è che va rivisto il modello formativo , perché così com’ènon funziona. Vorrei infine informare i colleghi che la nostra sezione, assieme aicolleghi Bauleo, Gigli e Guarnieri, sta preparando un corso di qualificazione inRisk management, in larga parte in FAD proprio per offrire una piattaforma formativain un settore oggi fondamentale, anche nel settore delle aziende sanitarie, per lopiù affidato casualmente. Non senza difficoltà, proprio per la carenza da partedell’ Università di un’offerta formativa che soddisfi le esigenze di formazione diquesto tipo di personale.



Conclusioni

Vittorio Carreri

Credo non sia possibile trarre le conclusioni per i tanti problemi che sono statiaffrontati stamattina e anche, così bene, nel pomeriggio. Ritengo inoltre che allaSItI si possano ascrivere molte responsabilità e anche molte lacune, ma ovviamentenon abbiamo responsabilità nel governo della nazione e nel governo delle regioni.Abbiamo invece un ruolo di stimolo e di presenza attiva che abbiamo esercitatonel migliore dei modi possibili. Il problema ultimo, che è stato trattato oggi, delsistema della qualità, della certificazione e dell’accreditamento all’eccellenza,trae origine soprattutto da un Manuale prodotto dalla SItI e presentato allaconferenza nazionale di sanità pubblica di Torino, nel 1985. Ci sono delle regioni,come la regione Lombardia, che ha deliberato l’obbligatorietà di dotare i dipartimentidi prevenzione delle aziende unità sanitarie locali(AUSL) fin dall’inizio deglianni 2000, di un sistema di qualità. Lo stesso direttore generale della ASL diBrindisi, a quel tempo, Mimmo Lagravinese, aveva mandato avanti un’esperienzadi questo genere. Allora perché non si sono diffuse, in Italia, queste buone pratichee lodevoli esperienze? Eppure un minimo di regole sulla qualità, sulla certificazionee sull’accreditamento sono state attuate nel nostro Paese. Incredibilmente, ildipartimento di prevenzione delle AUSL è stato di fatto esentato da questiadempimenti di legge. Non ho mai capito se questo derivava dall’autorevolezzache noi abbiamo dal momento che andiamo a controllare gli altri servizi e lestrutture sanitarie pubbliche e private se hanno i requisiti per l’accreditamentooppure, come è stato detto qualche istante fa, perchè se andassimo a vedere comestanno i dipartimenti di prevenzione e facessimo applicare le regole che valgonoper la certificazione, in Europa e nella nazioni più progredite, forse nessuno deicirca 200 dipartimenti di prevenzione sarebbe in regola. Un altro puntofondamentale riguarda il coinvolgimento dei Medici di Medicina Generale(MMG)e dei Pediatri di Libera Scelta(PLS) nei piani e nei programmi di promozione dellasalute e di educazione sanitaria. Nella mia regione, avevamo 5000 operatoriimpegnati nei dipartimenti di prevenzione delle 15 ASL, in Lombardia, ora neabbiamo circa la metà. Se non teniamo conto che potenzialmente i 7000 MMG ei circa 1200 PLS possono essere una risorsa importante ed efficace per mandareavanti dei programmi concordati insieme, abbiamo sicuramente perso la battagliadella prevenzione e della promozione della salute. Quindi le questioni che abbiamoposto oggi e che, in parte, abbiamo tentato di risolvere concretamente, sono dei



macigni assai pesanti sui quali noi dobbiamo esercitare la nostra capacità e lanostra abilità di operatori dell’igiene e della sanità pubblica. Bisognerà tuttaviache ci abituiamo ad utilizzare termini e riferimenti che siano quelli che almeno gliigienisti italiani usano comunemente. Perché abbiamo visto che nonostante glisforzi dei relatori , molte parole importanti che possono essere decisive, vengonoutilizzate in modi diversi anche con significati diversi. Quindi anche questo non èun problema semantico, non è un problema formalistico, ma è un problema chediventa di sostanza. Non possiamo inventare dei modelli a casa nostra e venderlicome patrimonio della nazione o del mondo intero, perché per fare questo bisognaavere un forte background, tecnico,scientifico,organizzativo e tutta una serie distudi, di riferimenti, di esperienze,di verifiche e di evidenze scientifiche, senza lequali non si progredisce. Oggi il nostro collega Romagnoli ci ha invitato a partiredalla OMS . Va bene, si poteva partire anche da altre istituzioni internazionali cheoperano nel mondo su questi temi della sanità pubblica. Va bene comunque anchel’OMS, nonostante la non esemplare vicenda della pandemia influenzale. AlleRegioni italiane non gli è parso vero che il problema della pandemia influenzalefosse affidato, quasi esclusivamente, al governo centrale. Si trattava peraltro di unevento mondiale. Hanno fatto questo, a mio avviso, anche per un calcolostrumentale di convenienza politica, perché sapevano chiaramente che dietroquesta situazione ci poteva essere un rischio di un flop tremendo. Nel complessoanche nella vicenda della profilassi attiva contro il virus della pandemia influenzale,le regioni hanno dato un esempio pessimo. La storia della vaccinazione dei sanitari,l’ho vissuta pure io, negli anni 80, con i medici e gli infermieri che non si vaccinavanonei confronti dell’epatite virale B che era una malattia molto seria e assai diffusa.Rapidamente, alcune considerazioni sul il Piano Nazionale della Prevenzione (2010-2012). Io credo che il Prof. Briziarelli ma il dottor Fausto Francia ed altri abbianodetto una cosa giusta. Noi dobbiamo essere molto severi nel giudicare gli aspettinegativi di questa specie di “libro dei sogni”, approvato dalla Conferenza Stato-Regioni, il 29 aprile 2010. Io credo che abbiano ragione coloro che sostengono chenel Piano Nazionale della Prevenzione c’è tutto e il contrario di tutto. Si prevededi intervenire anche nella lotta contro le ipoacusie e la cecità che non sono affattodelle priorità. Voglio dire anche ai colleghi che qui hanno fatto belle relazioni sucome le istituzioni funzionano, che non è accettabile ed istituzionalmente correttoche le Regioni, vadano, a Roma, a verificare, prioritariamente, se le linee del PianoRegionale della Prevenzione che stanno predisponendo vadano bene secondo ifunzionari ministeriali. Se il CCM del Ministero della Salute dice che magari nonvanno bene, le regioni devono tornare a casa e spiegare agli amministratori e ai



cittadini che la proposta di piano e stata bocciata. Se la bozza del Piano va bene, ladevono completare, perfezionare e fare arrivare al Ministero, entro il 31 di dicembre.Se non andasse bene nella stesura finale e non lo certificassero, le regioni nonavranno diritto ad avere quei soldi che assegnati sulla carta e che nessuno sa seeffettivamente esistano.. Sono cose dell’altro mondo! Qui si è persa la dignità delruolo che la Costituzione, parola che oggi non è stata usata, ha affidato alle regioni.Esse hanno il diritto e il dovere costituzionale di promuovere la salute e non diandare, con il cappello in mano, a Roma a chiedere di essere autorizzati a fare ciòche è loro diritto di svolgere. Allora cosa facciamo noi, la SitI ha invitato le proprieSezioni regionali ed interregionali di mettersi a disposizione delle istituzioni e didire ai presidenti e agli assessori regionali che noi, quel poco o quel tanto di scienzache i nostri maestri ci hanno insegnato, lo mettiamo a disposizione per fare deipiani che però reggano, che abbiano obiettivi e priorità precisi, basati su datiepidemiologici certi. E se ci sarà qualcuno bravo, per esempio in Umbria, regioneche ha il vice coordinamento nazionale di questi problemi, farà proposte esemplari,noi verremo, a Perugia, ad imparare da voi come si fanno i Piani Regionali diPrevenzione. Un altra cosa che voglio dirvi è: non esiste più, come è noto, il FondoSanitario Nazionale(FSN). Lo usiamo per semplificare il ragionamento e rendereun po’ più chiare le idee. Allora, il 45% del “fondo” mediamente è impegnatonell’assistenza ospedaliera. Gli ospedali spendevano,qualche anno fa, più del 50%.Persino gli ospedali dunque sono arrivati a risparmiare un po’ di soldi. Il 50 % del“fondo” viene invece speso, da anni, per la cosiddetta assistenza sanitaria di base,cioè per le attività che si svolgono nei distretti delle AUSL. Allora i risparmi sidevono cominciare a fare soprattutto la dove si spende di più. Ma come si fa acontinuare a discutere se il dipartimento di prevenzione debba esistere o meno? Idipartimenti di prevenzione dovrebbero avere a disposizione, secondo i LEA, perlegge, almeno del 5% del “fondo”. Mediamente, in Italia, si spende solamente il3% per la prevenzione collettiva. Lo scandalo sta nel fatto che in Italia si risparmiasolamente sulla prevenzione. Il problema vero deriva da coloro che spendono piùdel 50% del “fondo” ed è lì che dobbiamo andare a qualificare la spesa sanitaria ea fare i risparmi. Dobbiamo dire finalmente quale è il modello di organizzazionenel quale lavoriamo, che ci ha permesso di qualificare il servizio, di risparmiare, edi guadagnare in salute prima di tutto. Si pone il problema dell’uso corretto deifarmaci, ma anche degli esami specialistici, spesso inutili, e compagniabella…Perché se risparmiamo dei soldi che stiamo sicuramente sprecando, abbiamola possibilità finalmente di orientare parte delle risorse nei settori più deboli: quello



della prevenzione e quello della riabilitazione. Abbiamo visto che resta molto dafare anche nella formazione degli operatori e nella ricerca scientifica applicata.Veniamo alla questione, che qualcuno qui ha ricordato, delle vaste aree che hanno“fatto fuori” un po’ tutto il sistema organizzativo. È diventato un vero e propriobusiness. Gli economisti della Bocconi vanno in Toscana a dirigere le vaste aree enon sono degli igienisti. E allora questo ci deve far riflettere. Per esempio c’è unalegge che dice che a partire dal prossimo anno le grandi città italiane dovrannoistituire le aree metropolitane e dentro le città metropolitane ci dovrà stare anchela sanità. Cioè i compiti che hanno le regioni in materia di sanità che sono quasiassoluti, dovranno passare finalmente alle città metropolitane. Voi pensate che ilmodello che noi abbiamo in testa e che abbiamo difeso con le unghie e con i denti,anche oggi, in un sistema di aree metropolitane sarà effettivamente assicurato?Sarà un problema molto grosso e difficile. Certo noi dovremmo finire, come sanità,più vicini al consiglio comunale,ciò potrebbe essere un segnale innovativo. Forsestamattina sono stato un po’ critico sulla questione che noi non siamo unaassociazione, ma siamo una società scientifica. Credo comunque che le giustecause vadano difese. Ho sempre ritenuto che il direttore del dipartimento diprevenzione non dovesse essere esclusivamente il direttore del servizio di igiene esanità pubblica, ma dovesse essere scelto tra i direttori di servizio come il più bravoad aiutare gli altri a lavorare meglio. Quindi attenzione, se non abbiamoquell’autorevolezza che qui è stata ribadita, non possiamo esser bravi per legge.Infine il rapporto ospedale e territorio va rivisto. Stamattina è stato detto che, avolte, gli ospedali scaricano sul territorio le loro contraddizioni. Attenti però, noiabbiamo vissuto, molti anni fa, la crisi delle mutue. Quando le mutue andarono indifficoltà, anni 80, scaricarono tutte le loro insufficienze e carenze gravi, sugliospedali e misero in ginocchio gli ospedali. Quindi dobbiamo risolvere unitariamenteed in rete questi problemi. Trovo bellissime e costruttive, come già accennato,anche le discussioni che sono state fatte sulla qualità. Appartengo a quel gruppodi igienisti italiani che 10 anni fa ha ritenuto che molti certificati medici, librettisanitari, ecc. dovessero essere abrogati. Le attività inutili ed obsolete non dovevanoessere dichiarati tali dal ministero e dal parlamento ma che su tale materia lenostre regioni potessero legiferare. E siamo finiti, in uno scontro con il governocentrale, alla corte costituzionale, che c’ha dato ampiamente ragione. Allora michiedo ma quante regioni hanno abolito tutte quelle cose inutili che fanno lavorarei nostri operatori e che li distraggono invece da attività che sarebbero invece piùimportanti e prioritarie, come la prevenzione delle malattie cardiocerebrovascolari



e dei tumori? Perché non lo hanno fatto? Perché non lo fanno? Non siamo dunquecosì attenti alla qualità e ai sistemi di certificazione! Che fanno le scuole universitariesu queste questioni? La SItI cercherà di andare avanti, ma il gruppo di lavoroquello sulla continuità assistenziale e sull’assistenza primaria non ha funzionato. Ilgruppo di lavoro sull’igiene, sulla prevenzione, sulla sicurezza nei luoghi di lavoronon ha ancora dato segni di vita. Allora ci vuole che quelli che sono venuti quioggi e che possono incidere sul funzionamento e sul rilancio della SItI, vadano inGiunta Esecutiva della nostra Società Scientifica e dicano che ci sono dei temiche non sono più rinviabili. Ci sarà anche, me lo auguro, un documento finale,redatto dai i nostri coordinatori, Bauleo, Guarnieri ed altri, con il presidente MimmoLagravinese, nel quale mettete in evidenza le cose più importanti, in modo che,prima ancora del prossimo Congresso di Venezia, si possa arrivare a superare questasituazione negativa e penalizzante. Abbiamo bisogno assoluto di rivedere emigliorare i contenuti del Piano Nazionale Prevenzione per il prossimo triennio,nell’attuazione a livello regionale perché quello che è stato combinato a livellonazionale non lo cambia più nessuno. Non possiamo aspettare ulteriormente inuovi LEA, i livelli essenziali di assistenza, che creano le regole e dovrebbero dareanche i finanziamenti necessari. E questo è un altro problema assai urgente. Nonè più possibile che dalle nostre parti, in Lombardia rispetto al Veneto e l’EmiliaRomagna, a seconda dove si abita sulle rive del Fiume Po, si vaccinano o non sivaccinano i ragazzi contro lo pneumococco e il meningococco. C’è un disordineche non s’è mai visto. La sanità pubblica sta rischiando davvero molto. Laconclusione è un po’ questa se volete. Anche nella SItI c’è molto da fare comeabbiamo detto. Porrò anche un’altra questione alla prossima Giunta Esecutiva : idirigenti della SItI debbano impegnarsi in modo esclusivo con la nostra SocietàScientifica, e non possono essere contemporaneamente dirigenti e presidenti dialtre associazioni e società scientifiche che fanno le stesse cose che facciamo noi!Questo non può ulteriormente accadere, perché ci indebolisce proprio in queisettori in cui potremmo essere strategici e visibili all’opinione pubblica. Se quelliche attualmente stanno nella SItI, secondo alcuni, sono i “vecchi” igienisti chenon sanno cosa fare nella vita, diciamolo pure, chiudiamo la SItI. Se invece, comeio ritengo, la SItI deve rispondere, con competenza e rapidità, alle esigenze moderneed irrinunciabili che sono state poste anche in questo seminario, allora la nostraSocietà Scientifica deve rinnovarsi rapidamente e profondamente ed essere unvero e proprio strumento essenziale per la promozione della salute dei cittadini eper lo sviluppo sociale ed economico del nostro Paese.

Prezzo di copertina: e 12

Supplemento al num

ero 3/2010 di Igiene e Sanità Pubblica- Poste Italiane S.p.A. Sped. in A

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Health & Medicine

La Nuova sanità pubblica: il ruolo e l'impegno degli igienisti