Upload
diplomadolaparoscopia
View
245
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
APENDICECTOMIA POR LAPAROSCOPIA
APENDICECTOMIA POR LAPAROSCOPIA
GENERALIDADESLa apendicitis aguda es una de las patologias urgentes mas frecuentes
El diagnostico depende del examen fisico y la historia clinica, aunque este puede ser dificil en ninos y ancianos
Su diagnostico y manejo precoz evita perforaciones y peritonitis
Con el diagnostico de apendicitis se puede optar por un abordaje abierto o laparoscopico, esto depende de multiples factores.
Son claras las ventajas del abordaje laparoscopico y en los Score sobre calidad de vida post operatorio el abordaje laparoscopico es superior.
ANATOMIAEl ostium de la apendice se encuentra en el punto de Mc Burney, sitio mas frecuente
Pero hay variantes como:PelvicaRetrocecalRetrohepatica
El apendice esta localizada a 3 cm de la valvula ileocecal, puede tener entre 2 a 20 cm de longitud y un grosor entre 0,5 a 1 cmNo tiene tenia
Irrigada por una rama de la A mesenterica superior: A apendicular
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALESDiverticulo de MeckelAdenitis mesenterica ( ninos)CrohnDiverticulitisEmbarazo ectopico torsion ovarica EPI ruptura quiste de ovario abceso tuboovaricoUrolitiasis pielonefritis torsion testicular ITUUlcera duodenal pancreatitis colecistitis
INDICACIONESDiagnostico de apendicitis agudaDolor addominal en CID para aclarar (Recomendacion Grado A EAES)Pacientes ancianos obesosConocer la tecnica y disponer del equipoSospecha de peritonitis
CONTRAINDICACIONESInestabilidad hemodinamicaCoagulopatiaPeritonitis fecalHipertension portal Multiples cirugias sindrome adherencial (r)No tener entrenamiento para la tecnica
TECNICA QUIRURGICA
Decubito supino, brazo izquierdo al lado del cuerpo
Sonda vesical
Cirujano y ayudante al lado izquierdo del paciente
Monitores hacia los pies del paciente
3 trocaresUmbilical de 12 mm cresta iliaca antero superior de 5 mmsuprapubico 5 mmTener en cuenta la triangulacion y estetica
CUIDADO!!!La localizacion de los puertos tienen potencial riesgo de lesiones vasculares o viscerales
Ojo : trocar umbilical lesion de aorta o iliaca, trocar 2 lesion de epigastricos y trocar suprapubico lesion vesical
ENTRADAEscoja la tecnica que este mas familiarizado o la que mas convenga para el paciente:Abierta trocar umbilicalCerradaPunto de palmer Posterior a la insuflacion evaluar la cavidad abdominal y localizar el apendice
Ubicar el mesoapendix y ligar la arteria apendicular
Se puede usar clip metalico o bipolar
Posteriormente se realiza la ligadura de la base
Idealmente usar endoloops o realizar un nudo sobre la base, es mas seguro y economicoSutura mecanicaHemolok poco recomendado
INDICACIONES DE USO DE SUTURA MECANICAApendice gangrenadaAbsceso peritonitisSevera inflamacion del ciegoBase apendicular friableUsar una recarga azul 45 mmEn caso de compromiso de la base hacer cequectomia con grapa verdeExtraccion del apendice endobag o protegida por el trocar
SINGLE PORT SURGERYEs una opcion especialemente en casos no complicados
Tener el puerto de acceso y pinzas reticulables
Mayor riesgo de hernia umbilical
EN CASOS CON PERITONITIS?
Los casos de apendicitis y peritonitis se pueden abordar tanto laparoscopico como abiertoEs claro que el abordaje laparoscopico es menos morbidoHay que tener dos consideraciones especiales entre la realizacion del neumoperitoneo y peritonitis:Aumento de acidosis por el CO2+ acidosis por la sepsisTraslocacion bacteriana que se puede hacer por los linfaticos y por el diafragma
La anatomia se distorsiona con la inflamacion
Por lo general hay una masa periapendicular
Determinar si la peritonitis es localizada o generalizada
INDICACIONES:Todos los pacientes con peritonitis purulenta es candidatoCONTRAINDICACIONESAsa IVShock severoIleo masivoInexperiencia del cirujanoPlegmon adhesivo dificil de manipular
TECNICA QUIRURGICALa misma posicion: decubito supino con el brazo izq al lado del cuerpo
3 o 4 trocares segun necesidad de traccionar asa
Ligadura de mesoapendix con clip o bipolar
Determinar la manera mas segura de ligar la base apendicular : sutura mecanica o ligadura
Los hemolok y clips nos son seguros!!
Muy importante lavar bien la cavidad y si se considera dejar dren
Salida protegida del apendice con endobags o dedos de guante para evitar contaminacion de la pared
QUE HAY EN LA EVIDENCIAEl abordaje laparoscopico en apendice no complicada es igual de efectivo que el abierto
Hasta el momento en apendicitis complicadas no hay diferencia significativa en abscesos postoperatorios estancia hospitalaria, si hay menor infecciones superficiales en el grupo de laparoscopia
Thompson J, Kruger D, Kruger C, Akos K. Laparoscopic versus Open surgery for complicated appendicitis: RCT to prove safety. Surg Endos 2015
26
CONCLUIREl abordaje laparoscopico es eficaz tanto en casos no complicados como en peritonitis
Importante conocer las indicaciones y contraindicaciones del procedimiento
Tener el equipo y entrenamiento para realizarlo de manera segura
GRACIAS