Le disfunzioni sessuali

S.I.S.P.Se.Società Italiana Sessuologia e Psicopatologia Sessuale

Brunico (BZ)Brunico (BZ) 28 aprile 200628 aprile 2006

Le disfunzioni sessuali:confine tra normalità e patologia

Stefano SanzovoStefano Sanzovo

Specialista in Psichiatria Specialista in Psichiatria

e Psicologia Clinicae Psicologia Clinica

Centro Salute Mentale Mogliano (TV)Centro Salute Mentale Mogliano (TV)

Le disfunzioni sessualiLe disfunzioni sessuali

Sono caratterizzate da un’anomalia del Sono caratterizzate da un’anomalia del desiderio sessuale e delle modificazioni desiderio sessuale e delle modificazioni

psicofisiologiche che caratterizzano il ciclo psicofisiologiche che caratterizzano il ciclo di risposta sessuale, e causano notevole di risposta sessuale, e causano notevole

disagio e difficoltà interpersonali.disagio e difficoltà interpersonali.

Il ciclo di risposta sessualeIl ciclo di risposta sessuale

DesiderioDesiderio EccitazioneEccitazione OrgasmoOrgasmo RisoluzioneRisoluzione

Disturbi del Desiderio SessualeDisturbi del Desiderio Sessuale

Disturbo da Desiderio Sessuale Disturbo da Desiderio Sessuale IpoattivoIpoattivo

Disturbo da Avversione Disturbo da Avversione SessualeSessuale

Disturbo da Desiderio Sessuale IpoattivoDisturbo da Desiderio Sessuale Ipoattivo

C’è una scarsa motivazione a ricercare C’è una scarsa motivazione a ricercare stimoli, e la frustrazione diminuisce quando stimoli, e la frustrazione diminuisce quando

manca l’opportunità di prestazione sessuale.manca l’opportunità di prestazione sessuale. Il paziente non ama iniziare un’attività Il paziente non ama iniziare un’attività sessuale; può parteciparvi se iniziata dal sessuale; può parteciparvi se iniziata dal

partner, ma in maniera riluttante.partner, ma in maniera riluttante. Disaccordo della coppia Disaccordo della coppia

sul desiderio sessuale.sul desiderio sessuale.

Disfunzione Sessuale dovuta a condizione medicaDisfunzione Sessuale dovuta a condizione medica

Farmaci antidopaminergiciFarmaci antidopaminergici Disturbi neurologiciDisturbi neurologici (malattie degenerative, tumori cerebrali, (malattie degenerative, tumori cerebrali,

traumi cerebrali,epilessie)traumi cerebrali,epilessie)

Disordini ormonaliDisordini ormonali (ipotiroidismo, menopausa naturale o (ipotiroidismo, menopausa naturale o iatrogena, ipoandrogenismi)iatrogena, ipoandrogenismi)

Disfunzioni metabolicheDisfunzioni metaboliche (diabete)(diabete)

Dolore cronicoDolore cronico Incontinenza urinariaIncontinenza urinaria Malattie dermatologicheMalattie dermatologiche

Disfunzione sessuale dovuta a condizione medicaDisfunzione sessuale dovuta a condizione medica

CardiopatieCardiopatie EpatopatieEpatopatie NefropatieNefropatie Infezioni Malattie vascolari (leucemie, anemie) Ipertensione e farmaci antiipertensivi

Disfunzione sessuale indotta da sostanzeDisfunzione sessuale indotta da sostanze

Alcool. All’inizio disinibizione, poi deficit Alcool. All’inizio disinibizione, poi deficit cognitivi. cognitivi. It provokes the desire, but it takes It provokes the desire, but it takes away the performances. away the performances. Shakespeare, Macbeth Shakespeare, Macbeth

Altri psicotropi. All’inizio stimolanti, poi Altri psicotropi. All’inizio stimolanti, poi deprimenti, ma con esperienze soggettive.deprimenti, ma con esperienze soggettive.

ComorbilitàComorbilità

Depressione maggiore: Depressione maggiore: l’esordio della depressione può l’esordio della depressione può precedere, essere concomitante, o la conseguenza di un insufficiente precedere, essere concomitante, o la conseguenza di un insufficiente desiderio sessuale.desiderio sessuale.

Disturbi d’ansiaDisturbi d’ansia

Disturbo ossessivo-compulsivoDisturbo ossessivo-compulsivo

DAPDAP

Disturbo post-traumatico da stressDisturbo post-traumatico da stress

Adrenalina = vasocostrittore. Ansia da prestazione. Ansia anticipatoria.Adrenalina = vasocostrittore. Ansia da prestazione. Ansia anticipatoria.

Disturbi del comportamento alimentareDisturbi del comportamento alimentare

Disturbo da Desiderio Sessuale IpoattivoDisturbo da Desiderio Sessuale Ipoattivo

GlobaleGlobale Situazionale Situazionale (solo con il partner :(solo con il partner :

vaginismo, dispareunia, disturbi dell’identità sessuale,vaginismo, dispareunia, disturbi dell’identità sessuale,

ecc.) ecc.)

Sogni?Sogni?

Stimoli audiovisivi?Stimoli audiovisivi?

Masturbazione?Masturbazione?

Coito?Coito?

EpidemiologiaEpidemiologia

Donne 33%Donne 33%

Uomini 16% Uomini 16% Laumann JAMA 1999Laumann JAMA 1999

Francia 31%Francia 31%

Gran Bretagna 40%Gran Bretagna 40% Italia 60%Italia 60% Graziottin & Koochaki 2003 Graziottin & Koochaki 2003

Disturbo da desiderio sessuale ipoattivoDisturbo da desiderio sessuale ipoattivo

Master & Johnson (1970)Master & Johnson (1970) Kaplan (1977)Kaplan (1977) Lo Piccolo (1980)Lo Piccolo (1980) Schnarch (1991)Schnarch (1991)

Disturbo da desiderio sessuale ipoattivoDisturbo da desiderio sessuale ipoattivo

Chi ha un basso desiderio nei confronti del sesso Chi ha un basso desiderio nei confronti del sesso ce l’ha ancora più basso nei confronti della terapia ce l’ha ancora più basso nei confronti della terapia sessuale! (Lo Piccolo, 2000).sessuale! (Lo Piccolo, 2000).

La consapevolezza affettiva. Cosa cambierebbe La consapevolezza affettiva. Cosa cambierebbe se si raggiungesse un maggior livello di desiderio se si raggiungesse un maggior livello di desiderio sessuale?sessuale?

Interventi cognitivi e comportamentaliInterventi cognitivi e comportamentali

Disturbo da avversione sessualeDisturbo da avversione sessuale

Avversione = ansia, timore , disgusto, e Avversione = ansia, timore , disgusto, e l’attivo evitamento, del contatto genitale col l’attivo evitamento, del contatto genitale col partner.partner.

Repulsione generalizzata o focalizzata. Repulsione generalizzata o focalizzata. Attacchi di panicoAttacchi di panico Evitamento e strategie di coperturaEvitamento e strategie di copertura

ComorbiditàComorbidità

DispareuniaDispareunia Disturbo Depressivo MaggioreDisturbo Depressivo Maggiore Disturbo Ossessivo – CompulsivoDisturbo Ossessivo – Compulsivo DPTSDPTS

FOBIA SEMPLICEFOBIA SEMPLICE

Disturbo da avversione sessualeDisturbo da avversione sessuale

Una saltuaria avversione sessuale, non Una saltuaria avversione sessuale, non persistente o ricorrente, o non persistente o ricorrente, o non

accompagnata da disagio o difficoltà accompagnata da disagio o difficoltà interpersonali, non viene considerata un interpersonali, non viene considerata un

disturbo da avversione sessuale.disturbo da avversione sessuale.

Disturbi dell’eccitazione sessualeDisturbi dell’eccitazione sessuale

Disturbo dell’eccitazione sessuale Disturbo dell’eccitazione sessuale femminile femminile

Disturbo maschile dell’erezioneDisturbo maschile dell’erezione

Disturbo dell’eccitazione sessuale femminileDisturbo dell’eccitazione sessuale femminile

La risposta di eccitazione sessuale La risposta di eccitazione sessuale femminile si manifesta con lubrificazione e femminile si manifesta con lubrificazione e tumescenza: vasocongestione pelvica, tumescenza: vasocongestione pelvica, lubrificazione ed espansione vaginale, lubrificazione ed espansione vaginale, tumescenza genitali esterni.tumescenza genitali esterni.

Il DESF è una persistente o ricorrente Il DESF è una persistente o ricorrente incapacità di raggiungere, o mantenere fino incapacità di raggiungere, o mantenere fino alla fine dell’attività sessuale, un’adeguata alla fine dell’attività sessuale, un’adeguata eccitazione. eccitazione.


Generalmente associato a disturbi del desiderio e Generalmente associato a disturbi del desiderio e dell’orgasmo.dell’orgasmo.

Molto meno percepibile della visibilissima Molto meno percepibile della visibilissima eccitazione maschile.eccitazione maschile.

Valutare le condizioni mediche (riduzione del Valutare le condizioni mediche (riduzione del livello dei estrogeni, vaginiti atrofiche, diabete, livello dei estrogeni, vaginiti atrofiche, diabete, radioterapia della pelvi, allattamento).radioterapia della pelvi, allattamento).

SSRISSRI


TRATTAMENTITRATTAMENTI EstrogeniEstrogeni TestosteroneTestosterone SildenafilSildenafil Psicoterapie (anamnesi sessuale familiare e Psicoterapie (anamnesi sessuale familiare e

relazionale, azioni, pensieri, sensazioni che relazionale, azioni, pensieri, sensazioni che accompagnano il rapporto sessuale, masturbazio-accompagnano il rapporto sessuale, masturbazio-ne, rapporto col partner: iniziative, comunicazioni, ne, rapporto col partner: iniziative, comunicazioni, rabbia, ansia e loro gestione).rabbia, ansia e loro gestione).


Persistente o ricorrente incapacità di raggiungere, Persistente o ricorrente incapacità di raggiungere, o mantenere fino al completamento dell’attività o mantenere fino al completamento dell’attività sessuale,un’adeguata erezione.sessuale,un’adeguata erezione.

Può essere associato al D da Desiderio S o Può essere associato al D da Desiderio S o all’Eiaculazione Precoce.all’Eiaculazione Precoce.

Erezione mattutina? Masturbazione?Erezione mattutina? Masturbazione? Studi sulla tumescenza notturna.Studi sulla tumescenza notturna. Doppler pulsato = pressione sanguigna penienaDoppler pulsato = pressione sanguigna peniena Ecodoppler = base vasculogeneticaEcodoppler = base vasculogenetica


Angiografia = flusso arteriosoAngiografia = flusso arterioso Cavernosografia = funzionalità venosaCavernosografia = funzionalità venosa


Linee Guida WHO, 1999Linee Guida WHO, 1999 1. Individuazione del DME1. Individuazione del DME

Anamnesi sessuale, medica e psicosocialeAnamnesi sessuale, medica e psicosociale

Esame obiettivoEsame obiettivo

Esami di laboratorioEsami di laboratorio

2. Valutazione e educazione paziente/partner2. Valutazione e educazione paziente/partnerIndividuazione bisogni e preferenze paziente/partnerIndividuazione bisogni e preferenze paziente/partner

Proposta ulteriori consulenzeProposta ulteriori consulenze


3. Modifica delle cause reversibili3. Modifica delle cause reversibili

Cambiamento dei farmaciCambiamento dei farmaci

Sospensione dei farmaciSospensione dei farmaci

Terapia ormonaleTerapia ormonale

Interventi chirurgici correttiviInterventi chirurgici correttivi


4. Terapia di prima linea4. Terapia di prima linea

Terapia oraleTerapia orale

Psicoterapia sessualePsicoterapia sessuale

5. Terapia di seconda linea5. Terapia di seconda linea

VacuumVacuum

Sostanze erettogene endouretraliSostanze erettogene endouretrali

Sostanze erettogene endocavernoseSostanze erettogene endocavernose

6. Terapia di terza linea6. Terapia di terza linea

Protesi penienaProtesi peniena


Una normale erezione del pene dipende dal Una normale erezione del pene dipende dal rilassamento della muscolatura liscia dei rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi.corpi cavernosi.

In risposta alla stimolazione sessuale, i nervi In risposta alla stimolazione sessuale, i nervi cavernosi e le cellule endoteliali rilasciano cavernosi e le cellule endoteliali rilasciano ossido nitrico che stimola la formazione del ossido nitrico che stimola la formazione del guanosin monofosfato ciclico (GMP) che guanosin monofosfato ciclico (GMP) che provoca vasodilatazione e rilassamento provoca vasodilatazione e rilassamento della muscolatura liscia.della muscolatura liscia.


SildenafilSildenafil VardenafilVardenafil TadalafilTadalafil

Sono inibitori selettivi della fosfodiesterasi Sono inibitori selettivi della fosfodiesterasi del GMP. Inibendo selettivamente il del GMP. Inibendo selettivamente il

catabolismo del GMP nelle cellule della catabolismo del GMP nelle cellule della muscolatura liscia cavernosa, ripristinano muscolatura liscia cavernosa, ripristinano la naturale risposta erettile.la naturale risposta erettile.


PSICOTERAPIA PSICOANALITICAPSICOTERAPIA PSICOANALITICA

Freud: disfunzione erettile = fallimento di Freud: disfunzione erettile = fallimento di

un uomo nel risolvere la sua lotta edipica. un uomo nel risolvere la sua lotta edipica.

L’impotente confonde la madre con l’amante.L’impotente confonde la madre con l’amante.


Interventi di desensibilizzazione e riduzione Interventi di desensibilizzazione e riduzione

dell’ansia. “Sensibilizzazione focalizzata”dell’ansia. “Sensibilizzazione focalizzata”

““Spectatoring” Spectatoring” Master & Johnson 1970 Master & Johnson 1970

Tecniche di rilassamento Training Autogeno Tecniche di rilassamento Training Autogeno Lo Piccolo1992Lo Piccolo1992


PSICOTERAPIE PSICOTERAPIE

COGNITIVO COMPORTAMENTALICOGNITIVO COMPORTAMENTALI La deduzione arbitrariaLa deduzione arbitraria L’astrazione selettivaL’astrazione selettiva La generalizzazione eccessivaLa generalizzazione eccessiva L’ingigantire e il minimizzareL’ingigantire e il minimizzare Il pensiero assolutistico e dicotomicoIl pensiero assolutistico e dicotomico


PSICOTERAPIA INTERPERSONALEPSICOTERAPIA INTERPERSONALE

PSICOTERAPIA SISTEMICAPSICOTERAPIA SISTEMICA


PSICOTERAPIAPSICOTERAPIA

INTEGRATAINTEGRATA Althof 2004Althof 2004

Rifelli 2003Rifelli 2003

Disturbo dell’orgasmo femminileDisturbo dell’orgasmo femminile

Persistente o ricorrente ritardo, o assenza, Persistente o ricorrente ritardo, o assenza, dell’orgasmo dopo una fase normale di dell’orgasmo dopo una fase normale di eccitamento sessuale.eccitamento sessuale.

Ampia è la variabilità nel tipo o nell’intensità di Ampia è la variabilità nel tipo o nell’intensità di stimolazione che scatena l’orgasmo.stimolazione che scatena l’orgasmo.

La diagnosi dovrebbe basarsi sull’ La diagnosi dovrebbe basarsi sull’ opinione opinione del del clinico che la capacità di orgasmo della donna sia clinico che la capacità di orgasmo della donna sia minore di quanto ci si aspetterebbe per età, minore di quanto ci si aspetterebbe per età, esperienza, tipo di stimolazione.esperienza, tipo di stimolazione.


Primario o secondario.Primario o secondario. Non si è trovata relazione tra caratteristiche Non si è trovata relazione tra caratteristiche

di personalità o psicopatologia e DOF.di personalità o psicopatologia e DOF. Il DOF può compromettere l’immagine Il DOF può compromettere l’immagine

corporea, l’autostima, o, la soddisfazione corporea, l’autostima, o, la soddisfazione nelle relazioni.nelle relazioni.

Condizioni mediche concomitantiCondizioni mediche concomitanti E’ più diffuso nelle donne giovani.E’ più diffuso nelle donne giovani.


Freud = 0rgasmo clitorideo superficiale ed Freud = 0rgasmo clitorideo superficiale ed immaturo; orgasmo vaginale autentico ed immaturo; orgasmo vaginale autentico ed adulto. Usciva dagli schemi vittoriani perché adulto. Usciva dagli schemi vittoriani perché riconosceva la presenza dell’orgasmo riconosceva la presenza dell’orgasmo femminile senza abbandonare il paradigma femminile senza abbandonare il paradigma culturale del sesso procreatore come culturale del sesso procreatore come espressione più apprezzata e corretta.espressione più apprezzata e corretta.


Kinsey (1953): maggiori probabilità di Kinsey (1953): maggiori probabilità di raggiungere l’orgasmo durante la raggiungere l’orgasmo durante la masturbazione che durante il rapporto masturbazione che durante il rapporto sessuale.sessuale.

Descrizioni soggettive: “raggiungere il Descrizioni soggettive: “raggiungere il culmine”, “tensione crescente”, “senso di culmine”, “tensione crescente”, “senso di perdita della concezione del tempo” . perdita della concezione del tempo” .

(Levin, 1980, 1987)(Levin, 1980, 1987)

Disturbo dell’orgasmo maschileDisturbo dell’orgasmo maschile

Persistente o ricorrente ritardo, o assenza, Persistente o ricorrente ritardo, o assenza, dell’orgasmo dopo una fase di normale dell’orgasmo dopo una fase di normale eccitamento sessuale.eccitamento sessuale.

Persistente o solo durante il rapporto Persistente o solo durante il rapporto sessuale.sessuale.

Anamnesi medica, farmacologica, psichica.Anamnesi medica, farmacologica, psichica.

Eiaculazione precoceEiaculazione precoce

Persistente o ricorrente insorgenza di Persistente o ricorrente insorgenza di orgasmo ed eiaculazione a seguito di orgasmo ed eiaculazione a seguito di minima stimolazione sessuale prima, minima stimolazione sessuale prima, durante, o subito dopo la penetrazione; durante, o subito dopo la penetrazione;

e prima che il soggetto lo desideri.e prima che il soggetto lo desideri. Tipicamente giovanile.Tipicamente giovanile. Se insorge dopo un periodo di Se insorge dopo un periodo di

funzionamento adeguato = considerare funzionamento adeguato = considerare ansia da prestazione.ansia da prestazione.


Diagnosi corretta. Lettura della domanda.Diagnosi corretta. Lettura della domanda.

Spesso scambiato con impotenza.Spesso scambiato con impotenza. Vergogna, timore, umiliazione, Vergogna, timore, umiliazione,

inadeguatezza.inadeguatezza. Inevitabile l’impatto sul partner: Inevitabile l’impatto sul partner:

responsabile, frustrata, impaziente ed responsabile, frustrata, impaziente ed arrabbiata.arrabbiata.

Situazionale?Situazionale?


Kaplan (1973): espressione di odio Kaplan (1973): espressione di odio inconscio nei confronti delle donne; inconscio nei confronti delle donne; duplice significato di insudiciare la duplice significato di insudiciare la

donna e privarla della soddisfazione.donna e privarla della soddisfazione.

In seguito, l’autrice ha modificato questa In seguito, l’autrice ha modificato questa opinione abbracciando la psicoterapia opinione abbracciando la psicoterapia integrata con metodiche CC.integrata con metodiche CC.


Hong (1984): l’E P è la norma.Hong (1984): l’E P è la norma.

Molti primati eiaculano quasi immediata-Molti primati eiaculano quasi immediata-mente: questo ha un valore per la sopravvi- mente: questo ha un valore per la sopravvi- venza evolutiva.venza evolutiva.

Terapia medicaTerapia medica

SSRI SSRI (Althof 1995, Strassberg 1999, Polonsky 2003)(Althof 1995, Strassberg 1999, Polonsky 2003)

Sildenafil, Tadalafil, VardenafilSildenafil, Tadalafil, Vardenafil


SSRI efficaciSSRI efficaci FluoxetinaFluoxetina FluvoxaminaFluvoxamina ParoxetinaParoxetina SertralinaSertralina CitalopramCitalopram Escitalopram Escitalopram Moreland & Makela, Ann Pharmacother 2005Moreland & Makela, Ann Pharmacother 2005


EscitalopramMinimi effetti sul citocromo P450Basso potenziale di interazione

Depressione maggiore Depressione associata ad ansia

E.C. Nausea


Masters & Johnson (1970): le prime Masters & Johnson (1970): le prime esperienze sessuali di molti giovani sono esperienze sessuali di molti giovani sono state caratterizzate dall’assenza di privacy, state caratterizzate dall’assenza di privacy, dalla paura di essere scoperti, e dal dalla paura di essere scoperti, e dal BISOGNO di eiaculare rapidamente. BISOGNO di eiaculare rapidamente.

Zilbergeld (1992): la vita soprattutto dei Zilbergeld (1992): la vita soprattutto dei giovani adulti è sempre più frenetica, con giovani adulti è sempre più frenetica, con obiettivi immediati da raggiungere in fretta.obiettivi immediati da raggiungere in fretta.

Health & Medicine

Le disfunzioni sessuali