Leucemia Mieloblástica Aguda

Hematología

Luis Javier Rivera Morales

Definición e Incidencia

Es una proliferación clonal, no controlada, de precursorescelulares de la estirpe Mieloide (granulocitos, eritrocitos yplaquetas) con arresto en su maduración, llamados Blastos.

Es una de las enfermedades neoplásicas mas agresivas yresistentes a la quimioterapia.

Heterogénea y predomina en los adultos >65años.

La exposición a la radiación y a dosis altas de benceno.

Inhibe la hematopoyesis normal y la sustituye.

Clasificación FAB y Biológica

8 tipos reconocibles de LMA

M0 y M1 30% de los casos

M0 Mieloblástica muy indiferenciada (15%)

M1 Mieloblástica con mínima diferenciación (15%)

M2 Mieloblástica con diferenciación (25%)

M3 Promielocitica (5-10%)

M4 Mielomonoblástica (10%)

M5 Monoblástica (10%)

M6 Eritroleucemia (5%)

M7 Megacarioblástica (5-10%)

Más frecuente en los

mexicanos

Desarrollo de CID

Infiltración de encías/SNC

Común en niñosCitofluorometria para Dx

Muy agresiva

Genética Molecular

Alteraciones cromosómicas en >75% de los casos

Aneuploídia

Seudodiploidía Cualquier cromosoma puede perderse,

ganarse o sufrir reordenamiento en la

LMA

Frecuentes:

• Trisomía 8 y 21

• Monosomias 7 y 21

• Pérdida del

cromosoma

X ó y

Translocaciones:

(15:17) (q31;q22) LMA-M3

gen quimérico (PML/RAR-

alfa)

(8;21) (q22;q22) de MLA-M2

Gen quimérico (AML1/ETO)

Inversión del cromosoma 16

(LMA-M4Eo)

Hibridación in situ con fluorescencia, RPC, hibridación genómica

comparativa y análisis de microarreglo.

Cuadro Clínico

Debilidad

Síndrome anémico

Fenómenos hemorrágicos

Fiebre

Dolor óseo

Crecimiento ganglionar

Y visceral

Paciente con LMA se deteriora rápidamente, se infecta con mayor

facilidad y si no se detecta de manera oportuna ó de forma

adecuada

Mortalidad

Diagnóstico

Alteraciones de la citología hemática

Presencia de blastos con granulación

citoplasmática y cuerpos de Auer

Característicos

de LMA

Blastos mieloides ¨ tipicos¨ solo se observan

en el 50% de los casos en sangre periférica• Aspirado de médula ósea

• Pruebas de coagulaciónClínicamente se puede confundirse:

• Linfoma

• Mieloma

• Carcinoma diseminado

• Anemia aplásica

• Púrpuras

• Infx y enfermedades tejido conjuntivo

Diagnóstico

Tinción citoquimica de mieloperoxidasa (MPO)

Tinción de Sudan y la esterasa inespecífica (+)

Citofluorometría (antígenos CD13 y CD33).

Cuerpos de Auer

Seguridad del 95%

Tratamiento

Resistente a fármacos usados en LLA:

Vincristina, prednisona, o L- asparaginasa

Daunorrubicina o mitoxantrona, arabinósido de citosina

(ARA-C), etopósido, tioguanina o 6-mercaptopurina

De preferencia usar 7 dias ARAC-C con 3 dias de

daunorrubicina. (60-70%).

Dosis altas de ARAC-C (3g/m2 c/12hrs) (6) 2 a 3 ciclos.

Objetivo: destruir las células leucemias de manera rápida y

radical, aun acosa de destruir la médula ósea normal residual.

Pronóstico

Mejor respuesta en pacientes jóvenes y niños >2años.

Pacientes >55años presentan complicaciones graves;

Mayor remisiones de M1, M2 y M4 de la LMA.

Leucocitosis <50,000 al Dx.

Ausencia de complicaciones al inicio de la quimioterapia.

Pronóstico en M3

Pacientes de 30-40 años

Relacionada con CID

Translocación de los cromosomas 15 y 17

La única que responde a ATRA y expresa el receptor

PML/RAR alfa

Resultados del 70% en combinación con quimioterapia

Leucemia Mieloblástica Aguda

en Niños

Representa el 15% de las leucemias agudas en la infancia y

Adolescencia temprana.

Mayor incidencia de M3.

A <edad mejor pronóstico.

Células autorrenovable iniciadora de leucemia

Síndrome de Down (eleva 14 veces el riesgo de M7)

1:200 x 10ª6 de mononucleares

10% desorden mieloproliferativo 30% LM7

Síndrome de klinefelter

Síndrome de Turner

Factor de transcripción hematopoyética

GATA-1

Tratamiento

Quimioterápia de induccion:

Reducir % de mieloblastos en medula ósea a menos de 5%

Eliminar la enfermedad extramedular

Restaurar la hematopoyesis normal

Esquema ¨7-3¨:

(7) Arabinósido de citocina (ARA-C) 100mg/m2 y (3) de

Daunorrubicina 45-60mg/m2 Remisión 70%

Etapa de intensificación 2-3 dosis de citarabina Evitar recaídas

Caso Clínico

Se trata de un paciente masculino de 24 años de edad,

trabajador en unas minas ubicadas en Caracas en Venezuela,

antecedentes de salud aparente, solo refiere que en algunasocasiones sintió ligero dolor en el lado izquierdo del abdomen

cuando realizaba algunos esfuerzos mientras realizaba su labor,

niega otro antecedente, acude al sector 3 (consultorio

medico) por presentar fiebre de 39 grados centígrados

constatada termométricamente y además por presentar unospuntos rojos diseminados en todo el cuerpo(es lo que más le

llama la atención), refirió cansancio y marcada debilidad.

Datos positivos al examen físico: Temperatura: 39 grados centígrados.

Piel: Se constató petequias diseminadas por todo el cuerpo

específicamente en las extremidades y en la piel que recubre el

abdomen

Cuello: ganglios sobre todo submaxilares derecho e izquierdo y toda lacadena lateral del cuello de forma bilateral estaban inflamados, asícomo los ganglios occipitales, no dolorosos a la palpación,

stica.

Axilas: Se palparon ganglios en ambas axilas derecha e izquierda coniguales características a los del cuello.

Abdomen: A la palpación unatumoración en el hipocondrio izquierdo y otra en el hipocondrio derechoque se correspondió con el bazo e hígado respectivamente(hepatoesplenomegalia), el paciente refirió ligera molestia pero no dolordurante las maniobras de palpación.

Se le indican exámenes complementarios de urgencia pero señalo queprimero procedi a la normalización de la temperatura los cuales fueron:

Hemoglobina: 6 g /LLeucograma: Leucos 30 x 103/L, presencia de incontables célulasinmaduras en la sangre, (con desviación a la izquierda)Conteo de plaquetas: Trombocitopenia 83 x 10 9/L

Parcial de Orina: Negativoa de rax: Se observa ensanchamiento del

mediastino lo cual se correspondio con aumento de volumende los ganglios ticos a ese nivel.

Ecosonograma de abdomen: un aumento de laecogenicidad del gado y el bazo, ndose aumento de

volumen de ambos.

Al evaluar los complementarios de urgencia indicados decido

referir con cter urgente al paciente a un centro

hospitalario para ingreso de inmediato, sospechando la

presencia de una Leucosis Aguda.

Durante el ingreso se le realizan menes complementarios,

voy a alar los s importantes. Hemoglobina: 5.5 g/L

Leucograma: Leucos 45 x 103 /L

Plaquetas: Marcada trombocitopenia 43 x 109/l

Medulograma: ndose una pancitopenia.

Biopsia de dula sea: la presencia de lulas micas.

n lumbar: el quido deo ndose lapresencia de lulas micas en el mismo.

tica: El laboratorio estudia los cromosomas de las lulas demuestras de sangre, de dula sea o de ganglios ticos. Seencontraron cromosomas anormales.

a de rax: Corroborando la presencia de ganglios ticosinflamados debido al ensanchamiento del mediastino.

n del caso

Por todo lo antes expuesto, la a, el examen sico y losresultados de los menes

al stico de una LeucemiaMieloide Aguda e inmediatamente se comenzo con el tratamiento:

Medidas generales:

n de sangre

- n de plaquetas.

- Para prevenir las complicaciones infecciosas debido a que el

tratamiento de este tipo de leucemia provoca aplasiamedular se le recomendo al paciente uso de tapabocas,

lavado cuidadoso de las manos, se aislo al enfermo, se

utilizaron medicamentos cticos.- Como consecuencia de la quimioterapia el cido rico

puede elevarse en sangre por lo que se le comenzo a indicar

al paciente alopurinol 100mg cada 8 horas.

- Psicoterapia.

Tratamiento Especifico:

3 fases:

1. Fase de n2. Fase de n

3. Fase de n

El tratamiento de esta leucemia intenta conseguir la nprecoz, pero este tipo de leucemia responde a menos

rmacos y s el tratamiento suele empeorar el estadodel paciente antes de empezar a proporcionarle alguna

a variascomplicaciones como stula anal, a de base,accidente cerebrovascular que le imposibilitaron la marcha. 2meses s de haber recibido el tratamiento fallecio.