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Libro de sesiones clinicas ugc biotecnologia 2014
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SESIONES CLÍNICAS U.G.C. BIOTECNOLOGÍA. LIBRO I
COMPLEJO HOSPITALARIO TORRECARDENAS
COORDINADORA DE LA OBRA
Teresa Fernández Sanfrancisco
REDACCIÓN DE TEXTOS Autores de cada uno de los capítulos
CORRECCIÓN Y MAQUETACIÓN
Teresa Fernández Sanfrancisco
Juan Manuel García Torrecillas
PORTADA Y FOTOGRAFÍA
Teresa Fernández Sanfrancisco
©de la obra: Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería.
©de cada capítulo individual: Autores de cada capítulo.
© de la fotografía de portada: Teresa Fernández Sanfrancisco.
Edita: Complejo Hospitalario Torrecárdenas
ISBN: 978-84-697-0701-2
Quiero agradecer la colaboración de la Unidad de Formación, Docencia e
Investigación especialmente a la Dra. Presentación Ataz y al Dr. Juan
Manuel García Torrecillas por su ejemplo y por que dispusieran parte de
su tiempo proporcionando toda la información y colaboración para la
realización de este proyecto, a Mª Ángeles Salido, Bibliotecaria que ha
buscado con gran rapidez y acierto lo necesario para documentar
cualquier proyecto sesiones, poster… dándome buenos consejos.
Por supuesto, a todos los Autores que lo han hecho posible. También a
tantas otras personas que sería imposible citar, ellas saben quiénes son.
Gracias.
Teresa Fernández SanfranciscoFEA UGC Biotecnología
AUTORES
María Aurora Cejudo García UGC de Biotecnología (Unidad de Microbiología)
Laura Del Gigia Aguirre UGC de Biotecnología (Unidad de Análisis Clínicos)
María Jesús Extremera García UGC de Biotecnología (Unidad de Análisis Clínicos)
Teresa Fernández Sanfrancisco UGC de Biotecnología (Unidad de Análisis Clínicos)
Emilia García Moreno UGC de Biotecnología (Unidad de Análisis Clínicos)
Sergio García Muñoz UGC de Biotecnología (Unidad de Análisis Clínicos)
Miguel Martínez Lirola
UGC de Biotecnología (Unidad de Microbiología)
Mercedes Morales Torres UGC de Biotecnología (Unidad de Microbiología)
Javier Muñoz Vico UGC de Biotecnología (Unidad de Inmunología)
Armando Reyes Martos UGC de Biotecnología (Unidad de Microbiología)
Manuel Ángel Rodríguez Maresca UGC de Biotecnología
José Manuel Ruiz González UGC de Farmacia
INDICE
Anticuerpos Heterófilos, Caso clínico……………………………………………………………13
Aplicación de herramientas moleculares para el control de la transmisión
de la tuberculosis en Almería…………………………………………………………………………21
Biobancos………………………………………………………………………………………………………33
Citogenética…………………………………………………………………………………………………..41
Copeptina………………………………………………………………………………………………………59
Diagnóstico por componentes moleculares en enfermedades alérgicas…………67
Enfermedad de CHAGAS, una enfermedad olvidada…………………………………...…75
Enolasa………………………………………………………………………………………………………….95
Farmacología del Paludismo………………………………………………………………………..111
Fenilcetonuria, caso clínico…………………………………………………………………………..121
Fiebre Q, caso clínico……………………………………………………………………………………145
Influenza A H1N1 Pmd2009…………………………………………………………….……………157
Multi‐centre evaluation of speed‐oligo® mycobacteria version 2 assay for iden‐
tification of mycobacterium spp. in routine clinica mycobacteriology.............189
Proteómica en la clínica I………………………………………………………………………………167
Proteómica en la clínica II……………………………………………………………………………..181
Protozoos intestinales, caso clínico……………………………………………………………….195
Rosácea vs. Demodex……………………………………………………………………………………201
Síndrome de hiperestimulación ovárica…………………………………………………………221
Toma de muestras para la enfermedad de Hansen……………………………………….235
Tripanosomiasis Africana………………………………………………………………………………243
TÍTULO ABREVIADO DE LA SESIÓN
Tripanosomiasis Africana. Farmacología………………………………………………………259
Tularemia. Situación en España……………………………………………………………………265
PRÓLOGO
Hoy en día, en los hospitales, no se concibe un diagnóstico acertado sincontar con los Servicios de apoyo, ya que, aunque entrevista, historiaclínica, paciencia y un fonendoscopio siguen siendo armas definitivas delquehacer médico, analíticas, pruebas de imagen, biopsias, tiraje de célulasy demás no pueden ser obviados para hallar, en la medida de lo posible, lamáxima certeza diagnóstica que nos lleve al planteamiento pronóstico yterapéutico.
La Unidad de Gestión clínica de Biotecnología de nuestro ComplejoHospitalario cumple con creces este cometido. Y, dentro de ella, losResidentes y la docencia en general cumplen un papel no pequeño paraseguir aumentando os conocimientos que nos permitan llevar a cabonuestra labor. Y, fruto del esfuerzo de todos los Docentes de Biotecnologíay de los propios Residentes en formación, se publica este Libro deSesiones que patentiza el esfuerzo, cariño y mimo de este continuodocente del que nos sentimos tan orgullosos.
Mención especial a la Tutora de Análisis clínicos, Teresa FernándezSanfrancisco, joven en nuestra comunidad de estudios pero magnífica ensus planteamientos, en su afán de innovar, en su empeño en alcanzarnuevas metas, como este Primer Libro de Sesiones Clínicas que estaJefatura de Estudios tiene hoy el orgullo de prologar. Sin ella y sin los queson como ella sería imposible seguir avanzando en tiempos de dificultadcomo los que vivimos; son las personas las que hacen la ciencia, y no alrevés.
Espero, y junto conmigo todo el Hospital que represento, prologar muchosmas libros como éste. Por ese afán seguimos adelante, y ése mismo afánnos permite no envejecer intelectualmente.
Espero os sirva su lectura como a mi me ha servido.
Presentación Ataz López.Psiquiatra y Jefa de Estudios CHT
ANTICUERPOS HETERÓFILOS: CASO CLÍNICO
Sergio García Muñoz
INTRODUCCIÓN
Se denominan anticuerpos heterófilos a determinados grupos de anticuerpos que
reaccionan con múltiples antígenos, con baja afinidad, siendo estas reacciones
inespecíficas, pudiendo encontrarse en el suero de personas normales o que han
sufrido ciertas enfermedades.
La razón de su existencia hay que buscarla en los llamados antígenos heterófilos,
que aunque proviniendo de diversas fuentes, dan reacciones cruzadas entre sí debido
a su semejanza estructural. Muchos de estos antígenos heterófilos son polisacáridos
simples. En 1911, Forssman demostró su existencia, al hallar que los extractos de
varios tejidos del cobayo, inducían una respuesta de anticuerpos en conejos, capaz de
lisar eritrocitos de carnero en presencia de complemento. El antígeno de Forssman es
un glucolípido de bajo peso molecular (un hapteno) que además no tiene una
estructura única, ya que aunque posee una parte oligosacárida constante, su
contenido de ácidos grasos varía según la fuente del antígeno1.
Es posible encontrar anticuerpos anti-Forssman en el suero de pacientes durante el
curso de algunas infecciones, en tejidos de muchos otros animales (cobayos, caballos,
perros, gatos, ratones, pollos), así como en ciertas bacterias (neumococos y shigellas) y
hongos, y en eritrocitos de carnero y humanos (grupos sanguíneos A y AB).
Otros ejemplos de antígenos heterófilos son los carbohidratos del grupo sanguíneo
A, que dan reacción cruzada con el polisacárido capsular neumocóccico tipo XIV, y los
de grupo B, con antígenos de Escherichia coli. Los anticuerpos heterófilos que se
producen contra dichos polisacáridos por lo general son de tipo IgM. Se han
encontrado en el suero de individuos normales (anticuerpos de Forsmann) y en
pacientes que sufren algunas enfermedades, tales como la enfermedad del suero (una
reacción de hipersensibilidad tipo III, mediada por complejos inmunes), la
mononucleosis infecciosa, así como en pacientes con enfermedades autoinmunes
13
ANTICUERPOS HETERÓFILOS
como lupus, diabetes tipo 1, artritis reumatoide etc., y además pueden reaccionar
contra inmunoglobulinas propias (factor reumatoide).
Los anticuerpos heterófilos también pueden unirse por reacción cruzada con
anticuerpos de origen animal (como los empleados en los inmunoensayos), lo cual no
es sorprendente, ya que diferentes especies tienen similares fracciones Fc. Estos
anticuerpos pueden unirse simultáneamente a los anticuerpos de captura y de
detección, generando una señal en ausencia del antígeno, produciéndose un resultado
falsamente elevado. Otro tipo de interferencia puede ser causada por anticuerpos
dirigidos contra proteínas de animales, especialmente anti anticuerpos de ratón
(HAMA). Estos anticuerpos son altamente específicos, producidos como resultado de
exposición de personas a proteínas animales en determinadas terapias o en técnicas
por imagen, donde inmunoglobulinas animales son introducidas en el paciente como
parte del tratamiento.
En este capítulo se discute un caso clínico en el que la presencia de anticuerpos
heterófilos generó un resultado falso positivo con el consecuente efecto adverso para
la salud del paciente.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO2
Hombre de 53 años, sin AP de interés que acude al servicio de urgencias de su
hospital debido a un malestar abdominal periódico con disminución en la capacidad de
trabajo. Los datos más relevantes de la analítica que se realizó fueron los siguientes:
ACTH > 1250 pg/mL (IR < 46 pg/mL), cortisol dentro del IR, resto de parámetros
normales. Cuatro semanas después se repitió la medición, confirmando un aumento
continuado de ACTH.
Descartada la enfermedad de Cushing por producción de ACTH por un tumor
hipofisario, o la enfermedad de Addison dados los valores de cortisol normales y la
ausencia de anormalidades en pruebas de estimulación, se diagnostica la presencia de
una fuente ectópica productora de ACTH3, siendo las posibles causas el cáncer de
pulmón de células pequeñas, un tumor carcinoide bronquial, un feocromocitoma o un
tumor neuroendocrino. Se realizan pruebas de imagen, incluyendo TAC, RMN y
PET/TAC, evidenciándose en esta última una masa de 3.3 cm en el proceso uncinado
14
ANTICUERPOS HETERÓFILOS
del páncreas, diagnosticándose un tumor neuroendocrino productor de ACTH, una rara
fuente ectópica de esta hormona. Ninguna prueba convencional de imagen (RMN o
TAC) logró confirmar la presencia del tumor, pero debido a la elevación persistente y al
resultado del PET/TAC, se le ofrece al paciente tratamiento quirúrgico laparoscópico.
En el preoperatorio se completan pruebas de imagen con TAC multifase y una
tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT/TAC), un protocolo bien
establecido para la visualización de los tumores neuroendocrinos, la cual no evidenció
el supuesto tumor4. Se solicitaron los datos de la anterior evaluación positiva y se
pospuso la cirugía.
Se enviaron muestras a otro hospital que confirmaron los resultados elevados de
ACTH y cortisol dentro de la normalidad. Así mismo, se encontraron resultados
negativos para enolasa neuroespecífica, cromogranina A y metabolitos de serotonina.
Esto, unido a la ausencia de signos clínicos como hiperpigmentación de la piel, debida
al aumento de la proopiomelanocortina (POMC) precursora de la ACTH, sugería que el
resultado elevado podría ser un error de laboratorio, apuntándose a la posibilidad de
reacción cruzada por anticuerpos heterófilos5.
DISCUSIÓN
La evaluación de estos casos de producción ectópica de ACTH habitualmente no es
sencilla, aunque las pruebas de estimulación con ACTH y supresión con dexametasona
a menudo revelan una patología del eje hipófiso-suprarrenal. En este caso, al resultado
elevado de ACTH se une una prueba positiva de imagen que viene a complicar aún más
el diagnóstico, si bien no existían signos clínicos como la mencionada
hiperpigmentación de la piel o los trastornos electrolíticos. Sin embargo es importante
destacar que la hiperpigmentación está ausente en algunos pacientes con producción
de ACTH ectópica, ya sea porque la ACTH se produce independientemente de las
malanotropinas o porque el tumor productor de ACTH es tan agresivo que la
hiperpigmentación no llega a desarrollarse. Por otro lado, el patrón de los trastornos
electrolíticos asociados depende de la causa primaria del aumento de ACTH. La
insuficiencia suprarrenal primaria suele causar hiponatriemia e hiperpotasiemia,
15
ANTICUERPOS HETERÓFILOS
mientras que los tumores que secretan la ACTH se asocia con la hipertensión
resistente al tratamiento y a hipopotasemia.
La ACTH normalmente se cuantifica mediante pruebas inmunométricas utilizando
un anticuerpo de captura para unir el analito y otro de detección marcado para
producir la señal analítica. La presencia de anticuerpos heterófilos puede originar un
entrecruzamiento de los anticuerpos de captura y detección originando resultados
falsamente positivos en ausencia del analito. Los anticuerpos heterófilos, como se ha
mencionado en la introducción se producen en respuesta a un antígeno también
heterófilo y están definidos por su marcada falta de especificidad. Si bien se
encuentran en individuos con enfermedades autoinmunitarias o inflamatorias,
también se pueden producir en individuos sanos. A estos hay que añadir los
anticuerpos humanos anti animal producidos en respuesta a las inmunoglobulinas
terapéuticas.
RESOLUCIÓN DEL CASO
La primera estrategia empleada ante la sospecha de presencia de anticuerpos
heterófilos consiste en la adición de un agregado de anticuerpo monoclonal murino a
las muestras y repetición de la medida. En caso de presencia de anticuerpos
heterófilos, estos deberían unirse al anticuerpo murino cesando entonces su efecto
sobre los anticuerpos de medida. Sin embargo en este caso la adición del monoclonal
no originó ningún cambio en la medición de ACTH.
El siguiente paso consiste en el empleo de pruebas inmunométricas sin sentido6.
Concretamente, se empleó un método estándar con un anticuerpo monoclonal murino
anti-antígeno carcinoembrionario (T84.66, IgG1) como captura y un anticuerpo
monoclonal anti alfa-fetoproteína (K57, IgG1) marcado con europio para la detección.
Debido a que en este ensayo se emplean anticuerpos no complementarios, el test sería
incapaz de detectar CEA o AFP presentes en la muestra y debería generarse un
resultado negativo. Sin embargo, en presencia de anticuerpos heterófilos, el
entrecruzamiento entre ambos anticuerpos resultaría en la generación de una señal
positiva. En este caso, se obtuvo una señal fuertemente positiva, confirmando la
16
ANTICUERPOS HETERÓFILOS
sospecha. Debido a que el test de ACTH empleado está diseñado con un anticuerpo
monoclonal murino en combinación con un anticuerpo policlonal de conejo, también
se estableció´ una prueba sin sentido con una inmunoglobulina policlonal de conejo
como anticuerpo de captura con un marcador monoclonal de ratón, obteniéndose una
señal positiva.
Sin embargo, es muy importante recordar que la presencia de anticuerpos
heterófilos no excluye que realmente hubiera una concentración elevada de ACTH
(ambos fenómenos podrían ocurrir simultáneamente). Para comprobar este punto, se
añadió inmunoglobulina de conejo agregada por calor, lo cual produjo una reducción
drástica en la concentración aparente de ACTH medida al unir los anticuerpos
heterófilo. Una comprobación adicional también consistió en el almacenamiento de
una alícuota de suero a temperatura ambiente durante una semana y posterior
repetición de la medida de ACTH, resultando un valor similar a la muestra recién
descongelada, lo cual indica que la identidad del analito medido no es ACTH, la cual es
lábil en almacenamiento a temperatura ambiente.
Una vez confirmado el resultado falso positivo de ACTH, tuvo que explicarse el
hallazgo de la masa tumoral en la cabeza del páncreas identificado por TEP/TAC. Dada
la mayor afinidad de los receptores de somatostatina y la mayor resolución espacial de
esta técnica, su sensibilidad es superior a la de otras técnicas de imagen en la
detección de tumores neuroendocrinos, lo que aumenta la probabilidad de resultados
falsos positivos. Mediante una ecografía endoscópica se comprobó la ausencia de
evidencias de tumor. Sin embargo, se observó una lesión poco delimitada en la cabeza
del páncreas, lo que posiblemente indicaba una leve pancreatitis focal. Las biopsias
realizadas con agujas finas no demostraron células tumorales. Finalmente se canceló la
cirugía y se informó al paciente sobre la presencia de anticuerpos heterófilos en sus
muestras de sangre. Los resultados de la TAC de control seis meses después fueron
normales.
17
ANTICUERPOS HETERÓFILOS
AUTOEVALUACIÓN 1) Los anticuerpos heterófilos pueden encontrarse en el suero de:
a) Individuos normales b) Pacientes con la enfermedad del suero c) Pacientes con mononucleosis infecciosa d) Enfermedades autoinmunes e) Todas las anteriores
2) Posibles causaS de producción de anticuerpos heterófilos por un paciente pueden ser:
a) La expansión clonal de una célula plasmática. b) como resultado de exposición de personas a proteínas animales en determinadas terapias o en técnicas por imagen, donde inmunoglobulinas animales son introducidas en el paciente como parte del tratamiento. c) El tratamiento con interferón. d) Todas las anteriores.
3) Las técnicas empleadas para la investigación de anticuerpos heterófilos en una muestra son:
a) Adición de un anticuerpo monoclonal de origen animal. b) Pruebas inmunométricas sin sentido c) A y b son correctas. d) Pruebas de inmunodifusión radial
4) En el diagnóstico diferencial de la producción ectópica de ACTH, debemos considerar:
a) Enfermedad de Cushing, cáncer de pulmón de células pequeñas, un tumor carcinoide bronquial, un feocromocitoma o un tumor neuroendocrino. b) Enfermedad de Cushing, Addison o tumor neuroendocrino. c) Enfermedad de Cushing, Addison, cáncer de pulmón de células pequeñas, un tumor carcinoide bronquial, un feocromocitoma o un tumor neuroendocrino. d) cáncer de pulmón de células pequeñas, un tumor carcinoide bronquial, un feocromocitoma o un tumor neuroendocrino.
5) La hiperproducción de ACTH se caracteriza clínicamente normalmente por:
a) Hiperpigmentación de la piel y alteraciones electrolíticas. b) Hiperpotasemia e hiponatremia c) Elevación de la presión arterial d) Ninguna de las anteriores.
Respuestas correctas: 1e, 2b, 3c, 4d, 5a
18
ANTICUERPOS HETERÓFILOS
BIBLIOGRAFÍA
1 Neelima Rajvaidya ,Dilip Kumar Markandey. Genetical and Biochemical Applications
of Microbiology. APH Publishing, 2006. 2 Bolstad N, Kazaryan AM, Revheim ME, Distante S, Johnsrud K, Warren DJ, Nustad K,
Edwin B.A man with abdominal pain: enough evidence for surgery? Clin Chem. 2012 Aug;58(8):1187-90. 3 Wajchenberg BL, Mendonca BB, Liberman B, Pereira MA, Carneiro PC, Wakamatsu A,
Kirschner MA. Ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome. Endocr Rev 1994;15:752– 87. 4 Kwekkeboom DJ, Kam BL, van Essen M, Teunissen JJ, van Eijck CH, Valkema R, et al.
Somatostatin receptor-based imaging and therapy of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Endocr. Relat Cancer 2010;17:R53–73. 5 Bjerner J, Nustad K, Norum LF, Olsen KH, Bormer OP. Immunometric assay
interference: incidence and prevention. ClinChem 2002;48:613–21. 6 Boscato LM, Stuart MC. Incidence and specificity of interference in two-site immunoassays. ClinChem 1986;32:1491–5.
19
APLICACIÓN DE HERRAMIENTAS MOLECULARES PARA EL CONTROL DE
LA TRANSMISIÓN DE LA TB EN ALMERÍA
Miguel Martínez Lirola
La tuberculosis en Almería
Estrategia de genotipado MTC aplicada
Genotipado poblacional
Identificación de clústeres moleculares
(transmisión activa de TB)
Estrategia de geolocalización de casos de TB
Identificación de clústeres geográficos
(Secciones censales con > RR de TB)
1‐ La tuberculosis en Almería
o 1‐a
o Atención diferencial de la TB en los distintos Distritos Sanitarios de LA
provincia.
En el Distrito de Poniente acumula la mitad de los casos
declarados. Tres cuartas partes de estos ocurren en población
extranjera (inmigrantes de origen magrebí o sub‐sahariano). Por
ello existe una Unidad de TB cuya principal actividad es el
seguimiento y supervisión activa de adherencia al tratamiento,
así como la realización de los estudios de contactos.
21
Control de la transmisión de la TB en Almería
22
Control de la transmisión de la TB en Almería
1‐b: Evolución de la incidencia de tuberculosis en Almería y Andalucía 1977‐2011
1‐c: Tuberculosis declarada y confirmada por cultivo en la Provincia durante el periodo comprendido entre 2003‐2011.
23
Control de la transmisión de la TB en Almería
El 62% (895‐1444) de la TB declarada se confirmó por cultivo
Evolución del porcentaje según el tipo de población 1977‐201
24
Control de la transmisión de la TB en Almería
Distribución geográfica local: Identificamos zonas de mayor incidencia (distribución
geográfica no uniforme)
Pacientes con cultivo positivo MTC
Estrategia de geolocalización de casos de TB
Identificación de clústeres geográficos
(Secciones censales con > RR de TB)
BACKGROUND
Tuberculosis control worldwide remains to be a serious problem, especially in
regions where the epidemic is maintained by active transmission, which often occurs
outside the family unit. In such contexts, standard contact investigations to reduce
transmission are less effective, requiring new approaches to step forth and serve as a
guide to potential public health interventions in the control of tuberculosis (TB).
25
Control de la transmisión de la TB en Almería
OBJECTIVE
Identify the spatial and temporal distribution in a setting with high‐burden
ongoing transmission of the culture‐confirmed TB, as well as local areas where active
transmission is concentrated, by the joint application of the geographic information
system (GIS), SCAN statistics program, and MTC genotyping.
SETTING AND DESIGN
Almería (province in the south of Spain) currently ranks as the XX highest
annual TB incidence of Spain and as the first of the Andalusia Community, with a high
proportion of cases among foreigners living in poor socio‐sanitary conditions. In our
study, we try to locate 'hot spot' with greater potential risk of active TB transmission in
this setting by: i) a first stage, identifying geographical locations with high risk of
occurrence of TB using a statistics spatial program (geographical clustering (G‐
clusters)); and ii) a second stage, choosing those where the more active transmissions
are occurring relying on universal MTC genotyping and molecular clustering (M‐
clusters)) within identified geographic clusters. To enable this, data of stable
residential abode from culture‐positive TB patients were geocoded, and their MTC
isolates were genotyped with a version of MIRU‐VNTR targeting 15 loci (MIRU‐15). The
TB G‐clusters were carried out with the statistics spatial SaTScan (V9.0) program and
geographic information systems (GIS) technology created a visual map, locating 'hot
spots' of active transmission in this community. Additionally, we describe and geo‐
represent those molecular clusters with a high number of members (majority clusters)
or those having a rapid evolution over time (fast developing clusters).
26
Control de la transmisión de la TB en Almería
In such contexts, standard contact investigations to reduce transmission are
less effective, requiring new approaches to step forth and serve as a guide to potential
public health interventions in the control of tuberculosis (TB).
Main objective
The objective of this study was to identify the spatial and temporal distribution of
culture‐confirmed TB and local areas where active transmission is concentrated,
throughout the period 2005‐2012 in the province of Almería (Spain), using the
geographic information system (GIS), SCAN statistics program, and MTC genotyping.
1.1.1. TB geographic cluster detection and identification
Determination and identification of TB clusters were carried out with the statistics
spatial SCAN program and calculated with the SaTScan (V9.0) computer package that
obtains statistical significance and the approximate cluster localization. The SaTScan
program requires three files for initiation: cases, population, and geographic
localization files [3]. A Poisson probability model was used with a 25% and 50% search
window for high rates: origin and molecular clustering were the covariables.
Clústeres geográficos
Análisis espacial puro
El proceso consiste en encontrar buffers (en este caso círculos en el mapa),
donde el riego dentro del buffer sea significativamente más alto que fuera. De
esta manera se encuentran los “puntos calientes”
27
Control de la transmisión de la TB en Almería
Proceso de clustering geograf.
Programa informático: SaTScan v9.0.1 (Modelo Poisson discreto)
Requiere la siguiente información:
1. la localización de su dirección (coordenadas cartesianas)
2. N de casos de TB observados / sección censal
3. N Población / sección censal
El programa busca agrupaciones geográficas de casos que no se consideran fruto del
azar.
Identifica:
Clúster geográfico principal (Riesgo Máximo) y
Clústeres secundarios (mayor RR significativo)
28
Control de la transmisión de la TB en Almería
29
Control de la transmisión de la TB en Almería
30
Control de la transmisión de la TB en Almería
Entornos agrícolas‐urbanos
31
Control de la transmisión de la TB en Almería
Trabajo por realizar
1. Además de estudiar los clusters espaciales, se están estudiando los temporales y los espacio‐temporales
2. Estudiar las características socioeconómicas de las zonas definidas como clusters geográficos de alto riesgo de TB
3. Estudiar la asociación entre clusters geográficos y clusters moleculares Software (libre) utilizado: gvSIG, SaTScan
32
BIOBANCOS Manuel Rodríguez Maresca
1) Legislación.
12945 LEY 14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica.
Disposiciones generales
Artículo 1. Objeto y ámbito de aplicación.
1. Esta Ley tiene por objeto regular, con pleno respeto a la dignidad e identidad
humanas y a los derechos inherentes a la persona, la investigación biomédica y, en
particular:
a) Las investigaciones relacionadas con la salud humana que impliquen procedimientos
invasivos.
b) La donación y utilización de ovocitos, espermatozoides, preembriones, embriones y
fetos humanos o de sus células, tejidos u órganos con fines de investigación biomédica
y sus posibles aplicaciones clínicas.
c) El tratamiento de muestras biológicas.
d) El almacenamiento y movimiento de muestras biológicas.
e) Los biobancos.
«Biobanco»: establecimiento público o privado, sin ánimo de lucro, que acoge una
colección de muestras biológicas concebida con fines diagnósticos o de investigación
biomédica y organizada como una unidad técnica con criterios de calidad, orden y
destino.
Ley Orgánica 15/1999,
• Artículo 12. Comités de Ética de la Investigación.
• Artículo 13. Consentimiento.
CAPÍTULO IV
• Biobancos
• Artículo 63. Interés científico.
• Artículo 65. Titularidad.
• Artículo 66. Organización del biobanco.
• Artículo 67. Registro Nacional de Biobancos.
33
Biobancos
• 1. Una vez constituido el biobanco según el procedi-miento anterior, la
autoridad competente procederá a su registro en el Registro Nacional de
Biobancos para Inves-tigación Biomédica, bajo la dependencia del Instituto de
Salud Carlos III. Previamente habrán de inscribirse en la Agencia Española de
Protección de Datos, de conformi-dad con la legislación vigente.
• Artículo 75. Sanciones.
• 1. Las infracciones leves contra lo previsto en esta Ley serán sancionadas con
multa de hasta 600 euros, las graves con multa desde 601 euros hasta 10.000
euros, y las muy graves desde 10.001 euros hasta 1.000.000 de euros.
• Artículo 88. Institutos y redes de investigación.
• El Sistema Nacional de Salud colaborará con otras instituciones y
organizaciones implicadas en la investigación para la utilización conjunta de
infraestructuras científicas y el desarrollo de proyectos de investigación. A tal
efecto, se promoverá la configuración de institutos de investigación biomédica
en el seno de los centros del Sistema Nacional de Salud mediante la asociación
de grupos de investigación.
• 18919 Real Decreto 1716/2011, de 18 de noviembre, por el que se establecen
los requisitos básicos de autorización y funcionamiento de los biobancos con
fines de investigación biomédica y del tratamiento de las muestras biológicas
de origen humano, y se regula el funcionamiento y organización del Registro
• Por un lado, el régimen aplicable a los biobancos se caracteriza porque las
muestras biológicas que se incorporen a los biobancos podrán utilizarse para
cualquier investigación biomédica, en los términos que prescribe la ley, siempre
que el sujeto fuente o, en su caso, sus representantes legales hayan prestado
su consentimiento en estos términos.
• La segunda diferencia que debe subrayarse es la relativa a las posibilidades de
cesión a terceros de las muestras: la vocación de servicio público de los
biobancos hace imprescindible para su funcionamiento que el consentimiento
del sujeto fuente incluya la cesión de las muestras en términos también más
amplios que cuando se trata de muestras depositadas en colecciones, puesto
que en este último caso es preciso un consentimiento expreso para cada
cesión.
34
Biobancos
• Artículo 4. Autorización para la constitución y funcionamiento de los biobancos.
• 1. La constitución de un biobanco con fines de investigación biomédica exige la
previa obtención de la autorización de la autoridad competente.
• 2. Las Comunidades Autónomas son competentes para autorizar la
constitución y funcionamiento de los biobancos en sus ámbitos competenciales
respectivos, sin perjuicio de las competencias atribuidas al Ministerio de
Ciencia e Innovación para la creación de Biobancos Nacionales. Corresponde a
las Comunidades Autónomas determinar la autoridad competente a estos
efectos en su ámbito territorial.
• Artículo 24. Tratamiento excepcional de muestras biológicas de origen humano
con fines de investigación biomédica en ausencia de consentimiento expreso
del sujeto fuente.
• Con carácter excepcional, las muestras codificadas o identificadas podrán
tratarse con fines de investigación biomédica sin consentimiento del sujeto
fuente cuando la obtención de dicho consentimiento no sea posible o
represente un esfuerzo no razonable; se entenderá esfuerzo no razonable el
que suponga el empleo de una cantidad de tiempo, gastos y trabajo
desproporcionado.
• En estos casos, el Comité de Ética de la Investigación correspondiente deberá
emitir dictamen favorable.
• Artículo 28. Comunicación de datos de colecciones y muestras.
• Los responsables de colecciones de muestras para fines de investigación
biomédica conservadas fuera del ámbito organizativo de un biobanco y quienes
conserven muestras biológicas para su utilización en un proyecto de
investigación concreto deberán comunicar los datos relativos a las colecciones
y a las muestras al establecimiento en cuyas instalaciones se conserven.
• CONseJeríA de sAlud y BieNestAr sOCiAl
• Decreto 1/2013, de 8 de enero, por el que se regula la autorización para la
constitución y funcionamiento de Biobancos con fines de investigación
biomédica, se crean el registro de Biobancos de Andalucía y el Biobanco del
Sistema Sanitario Público de Andalucía.
b) La creación del registro Andaluz de biobancos con fines de investigación biomédica.
35
Biobancos
c) La creación del Biobanco del Sistema Sanitario Público de Andalucía.
• Artículo 13. creación y organización del Biobanco en red del Sistema Sanitario
Público de Andalucía
1. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 17.1 del real Decreto 1716/2011, de
18 de noviembre, se crea el Biobanco del Sistema Sanitario Público de Andalucía
dependiente de la consejería competente en materia de salud, como un biobanco en
red, donde se integran aquellas estructuras y unidades de los centros sanitarios
públicos, bancos de líneas celulares y otros centros públicos que puedan obtener,
procesar y conservar células, tejidos, substancias y muestras biológicas para uso clínico
o de investigación, constituidos como nodos del Biobanco. cada nodo del Biobanco
contará con una persona que ejercerá la dirección del mismo.
36
Biobancos
3) Cuadro de mandos del Biobanco de Andalucía.
4) Biobanco de Andalucía. Nodo Almería.
Por qué Biobanco en Almería.
• Es obligatorio para poder investigar
• Estará incluido en el contrato programa de 2014
• Ayuda a los investigadores a la gestión, procesamiento y conservación de
muestras
• Puede dinamizar la investigación con incentivos para los investigadores:
– Repercusión económica
– Privilegios para acceder a fuentes de financiación y a actividades de
investigación
• Visión de futuro: constitución de Nodo Biobanco Almería y vinculación con un
Instituto de Investigación Biomédica
37
Biobancos
Funcionalidad Nodo coordinador Granada-Nodo Almería.
SOLICITUDES NODO BIOBANCO GRANADA
PETICIONES DE EMPRESAS
PETICIONES DE PROYECTOS APROBADOS
EN EL COMITÉ ÉTICO
INVESTIGACIÓN LOCAL PROVINCIA DE ALMERÍA
COLECCIONES DE MUESTRAS
NODO BIOBANCO GRANADA NODO ALMERÍA
38
Biobancos
Gestión local. Nodo Almería
PETICIONES DE
EMPRESAS
PETICIONES DE PROYECTOS APROBADOS
EN EL COMITÉ ÉTICO
COLECCIONES DE MUESTRAS
REGISTRO DE PETICIONES Y COLECCIONES
CONSENTIMIENTOS INFORMADOS
PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS Y/O CONSERVACIÓN
GESTIÓN ECONÓMICA DEL BIOBANCO (ANÁLISIS DE COSTES DE LOS PROCEDIEMIENTOS)
DINAMIZACIÓN DEL I+D, INCENTIVO A LOS INVESTIGADORES
39
CITOGENÉTICA
Emilia García Moreno
CASO CLÍNICO
Una pareja que acude a la consulta de genética tras llevar 4 años sin posibilidad de
tener hijos. Se le solicita el estudio del cariotipo a ambos.
Clínica: A destacar en el varón presenta azoospermia, ginecomastia. Fenotípicamente
presenta talla alta con proporción anormal del cuerpo y las piernas.
Resultados del cariotipo: Cariotipo mujer: 46,XX. Cariotipo hombre: 47,XXY.
Diagnóstico: Síndrome de Klinefelter
SÍNDROME DE KLINEFELTER
El Síndrome de Klinefelter es la causa genética más común de infertilidad masculina
humana, pero en muchas ocasiones no se diagnostica por la heterogeneidad clínica. El
reconocimiento temprano y el tratamiento hormonal de la enfermedad pueden
mejorar sustancialmente la calidad de vida y prevenir consecuencias graves.
El síndrome de Klinefelter es la cromosomopatía sexual más frecuente. Existen
diferentes formas de presentación: tipo homogénea o pura y el mosaico (no
homogéneas). En la de tipo homogénea tenemos la forma clásica (47, XXY) es la más
frecuente, pero también se presentan otras formas como son triple X (48, XXXY) y
doble X junto con doble Y (48, XXYY). Las manifestaciones clínicas que presentan a
nivel endocrinológico son hipogonadismo hipergonadotropo y el fenotipo
característico es: talla alta desproporcionada, adiposidad abdominal, ginecomastia,
vello púbico, facial y axilar escasos, y testículos pequeños.
El diagnóstico en la adolescencia se realiza por falta de desarrollo puberal completo. El
retraso neurocognitivo es variable, siendo característico el retraso en la adquisición del
lenguaje. En la edad adulta, el motivo de diagnóstico es la infertilidad o la impotencia
sexual. Los pacientes con síndrome de Klinefelter tienen mayor riesgo de tumores
mediastínicos de células germinales, enfermedades autoinmunitarias, osteoporosis y
síndrome metabólico entre muchos otros.
41
Citogenética
INTRODUCCIÓN
La citogenética es el área de la Genética que estudia todo comportamiento celular,
basado en el análisis de la estructura y función de los cromosomas y el núcleo
interfásico, encaminado a establecer sus asociaciones con el desarrollo orgánico, físico
y poblacional de los organismos.
La citogenética es el estudio del cariotipo, los cromosomas y las enfermedades
relacionadas, causadas por un número y/o estructura anormales de los cromosomas.
Los cromosomas son estructuras complejas localizadas en el núcleo de las células,
compuestos por DNA, histonas y otras proteínas, RNA y polisacáridos. Son
básicamente los "paquetes" que contienen el DNA. Normalmente los cromosomas no
se pueden ver con un microscopio óptico, pero durante la división celular se
condensan lo suficiente como para poder ser fácilmente analizados a 1.000 aumentos.
Desde mediados del siglo xx se ha producido un enorme avance en el conocimiento del
material genético humano. Con el consiguiente avance en las técnicas de estudio de
los cromosomas, desde la citogenética convencional a la molecular que puede detectar
pequeñas alteraciones como microdelecciones y microduplicaciones. Algunas técnicas
son FISH, arrays genómicos y arrays basados en hibridación genómica.
CROMOSOMA HUMANO
Los cromosomas son las estructuras en que se organiza la cromatina nuclear y que
tienen una expresión dinámica en las distintas fases del ciclo celular. En la mitosis estas
estructuras comienzan un proceso de compactación que alcanza su máximo nivel en la
metafase. Los cromosomas se tiñen fácilmente cuando están condensados y pueden
ser individualizados con el microscopio óptico. Cada cromosoma contiene una
molécula de ADN lineal asociado a distintas proteínas y el contenido de genes es
variable aunque está en relación con su tamaño. Por eso, cualquier alteración en el
número o la estructura de los cromosomas puede ser causa de enfermedades1.
Las células humanas somáticas tienen 46 cromosomas (diploides, 2n). Las células
sexuales humanas tienen 23 cromosomas (haploides, n). Los cromosomas se agrupan
en pares cromosómicos en función de su tamaño y morfología. Existen 23 pares
42
Citogenética
cromosómicos (22 pares de autosomas y los cromosomas sexuales, XX en la mujer y XY
en el hombre). Los cromosomas del mismo par se llaman cromosomas homólogos,
cada miembro del par proviene de un progenitor. En las células germinales, la dotación
cromosómica está reducida a la mitad (a través del proceso de meiosis) y cuando se
unen óvulo y espermatozoide forma un nuevo ser con la dotación cromosómica
diploide característica de la especie humana.
El cariotipo es la constitución cromosómica de un individuo y es un estudio de rutina
en genética médica. De los 23 pares, el par de cromosomas sexuales se señala por
separado para indicar el sexo del individuo. Para citar el cariotipo de un individuo se
indica primero el número total de cromosomas y seguidamente los componentes del
par sexual precedido de una coma. Así, el cariotipo normal de un varón se escribe
46,XY y el de una mujer 46,XX.
Figura 1. klinefelter. 46,XXY. Wikipedia Figura 2. Cariotipo, 46,X. Sindrome Turner. Wikipedia
Estructura y Morfología
Todos los cromosomas alcanzan en la metafase su máximo grado de organización,
ordenamiento y compactación.
El cromosoma tiene una morfología linear con dos cromátidas que se unen por el
centrómero y se divide en un brazo corto o brazo “p” (petite) y un brazo largo o brazo
43
Citogenética
“q”. Los extremos de cada cromosoma se denominan telómeros. Algunos cromosomas
presentan satélites en el brazo corto. Los cromosomas poseen un patrón de bandas
características que se ubican en regiones y se enumeran desde el centrómero hacia el
telómero del brazo correspondiente. Una banda se define por el número de
cromosoma, el símbolo del brazo, el número de la región y el número de la banda
dentro de la región (fig. 3).
Hay un Sistema Internacional de Nomenclatura en Citogenética Humana (ISCN)2, para
la estandarización de la descripción del cariotipo normal y patológico. Los cromosomas
se clasifican en función del tamaño y la posición del centrómero. En función de la
posición del centrómero, tenemos:
Metacéntrico: el centrómero se localiza a mitad del cromosoma y los dos brazos
presentan aproximadamente igual longitud.
Submetacéntrico: cuando la longitud de un brazo del cromosoma es algo menor que la
del otro.
Acrocéntrico: Cuando un brazo es muy corto (p) y el otro largo (q).
Figura 3. Estructura y Morfología de los cromosomas.
Fuentes: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/2/20/Chromosome_9.svg/125px-Chromosome_9.svg.png. http://webs.uvigo.es/mmegias/5-celulas/ampliaciones/imagenes/8-cromosomas-formas.png.
44
Citogenética
Telocéntrico: Cuando el centrómero está en un extremo, no existen estos cromosomas
en la especie humana.
Los cromosomas se clasifican en siete grupos, (tabla I).
Tabla 1. Clasificación de los cromosomas en grupos mediante nomenclatura citogenética, según ISCN
GRUPOS CROMOSOMAS POSICIÓN CENTRÓMERO
A 1,2 Metacéntrico
3 Submetacéntrico
B 4,5 Submetacéntrico
C 6,7,8,9,10,11,12,X Submetacéntrico
D 13,14,15 Acrocéntrico
E 16 Metacéntrico
17,18 Submetacéntrico
F 19,20 Metacéntrico
G 21,22 Acrocéntrico
Y Submetacéntrico
ALTERACIONES CROMOSÓMICAS
Las anomalías cromosómicas pueden ser numéricas o estructurales y pueden afectar a
uno o más autosomas, a los cromosomas sexuales o a ambos simultáneamente3.
• NUMÉRICAS.- Entre las anomalías numéricas cromosómicas se encuentra la
euploidía y la aneuploidía (Tabla2).
La euploidia (poliploidía) se debe a la alteración del número haploide n (n=23
cromosomas). La triploidía (3n=69 cromosomas) y la tetraploidía (4n=92
cromosomas) son excepcionales en individuos vivos, siendo frecuente en los
tejidos abortivos y tumorales.
45
Citogenética
La aneuploidía se define como aquellas células que contienen un número de
cromosomas no múltiplo de 23 y presentan ganancia o pérdida de
cromosomas. Son las anomalías cromosómicas más frecuentes que tiene
repercusión clínica, se asocia con trastornos del desarrollo físico o mental. Se
trata de monosomías o trisomías que afectan a un cromosoma aunque puede
implicar a más de uno. La especie humana tolera mejor las trisomías que las
monosomías, pero siempre dependiendo del cromosoma implicado.
Pueden afectar a los autosomas o a los cromosomas sexuales. Las monosomías
autosómicas son casi siempre letales. En la trisomía 13 o síndrome de Patau y
en la trisomía 18 o síndrome de Edwards se producen abortos de forma
espontánea en el 95% de los fetos afectados. La trisomía 21 o síndrome de
Down es compatible con la vida. Respecto a las aneuplodías de los cromosomas
sexuales son compatibles con la vida excepto la completa ausencia del
cromosoma X. Por ejemplo, algunos trastornos pueden ser monosomía del
cromosoma X (síndrome de Turner), XXY (síndrome de Klinefelter), trisomía X.
Tabla 2. Anomalías Cromosómicas Numéricas
ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS NUMÉRICAS
POLIPLOIDÍA
3N (Triploidía) 69,XXY/69,XXX/69,XYY..
4N
(Tetraploidía) 92,XXXX/92,XXYY…
ANEUPLOIDÍA
Monosomía Sexual 45,X: S. de Turner
Trisomía
Sexual
47,XXY: S. de Klinefelter
47,XXX: Supermujer
47,XYY: Superhombre
Autosómica
47,XY/XX + 13: S. de Patau
47,XY/XX + 18: S. de Edwards
47,XY/XX + 21: S. de Down
46
Citogenética
• ESTRUCTURALES
Afectan a la morfología o estructura del cromosoma y pueden ser balanceadas o
equilibradas y no balanceadas o desequilibradas (Tabla 3).
En las anomalías balanceadas, no existe pérdida o ganancia de material genético y
generalmente no hay efecto fenotípico, pero hay riesgo incrementado de anomalía
cromosómica en la descendencia. Entre ellas, tenemos traslocaciones, inversiones e
inserciones. Las traslocaciones son intercambio de fragmentos cromosómicos y
pueden ser recíprocas (entre cromosomas no homólogos) y robertsonianas (entre
cromosomas acrocénticos). Las inversiones son una doble rotura de un cromosoma y
unión de nuevo tras un giro (inversión de 180°).
Las anomalías cromosómicas no balanceadas o desequilibradas, existe pérdida o
ganancia de material genético, y por lo tanto suelen tener repercusiones fenotípicas,
defectos congénitos asociados y/o retraso mental, siempre dependiendo del grado de
anomalía. Entre ellas tenemos, deleciones (monosomías parciales), duplicaciones
(trisomías parciales), cromosomas en anillo, isocromosomas y cromosomas
dicéntricos. Algunos ejemplos: Síndrome del maullido del gato (deleción del brazo
corto del cromosoma 5), Síndrome de Prader-Willi (deleción del brazo largo del
cromosoma 15 paterno) y Síndrome de Angelman (deleción del brazo largo del
cromosoma 15 materno).
Tabla 3. Anomalías estructurales. Abreviaturas citogenéticas (ISCN)
ANOMALÍA CROMOSÓMICAS ESTRUCTURALES. Símbología
EQUILIBRADAS DESEQUILIBRADAS
t translocación
t rob translocación robertsoniana
t rcp translocación recíproca
inv inversión
ins inserción
del deleción
der cromosoma derivado
di cromosoma dicéntrico
dup duplicación
i isocromosoma
mar cromosoma marcador
upd disomía uniparental
47
Citogenética
INDICACIONES CLÍNICAS DEL CARIOTIPO
Es importante destacar que la identificación de alteraciones cromosómicas
estructurales va a depender de las tecnologías existentes.Hay diferentes situaciones
clínicas en las que está indicado el estudio de cariotipo4 (tabla 4).
Presencia de un fenotipo específico. Las anomalías cromosómicas pueden ser las
responsables de rasgos dismórficos y diversas malformaciones.
Problemas de crecimiento y desarrollo tempranos. Pacientes con fallo o retraso en el
crecimiento, facies dismórficas, malformaciones múltiples, estatura corta, genitales
ambiguos y retraso mental son hallazgos frecuentes en niños con anomalías
cromosómicas.
Mortinatos y muerte neonatal. La incidencia de anomalías cromosómicas es mucho
mayor en mortinatos que en recién nacidos vivos, también en niños que mueren en el
periodo neonatal. El cariotipo es esencial para el consejo genético y para el
diagnóstico prenatal en embarazos futuros.
Problemas de fertilidad. Cariotipo indicado en pacientes que presentan amenorrea y
en parejas con antecedentes de infertilidad o abortos de repetición.
Antecedentes familiares. Una anomalía cromosómica conocida o sospechada en un
pariente de primer grado.
Tabla 4. Indicaciones CARIOTIPO2
PERÍODO NEONATAL PERÍODO DE LACTANCIA
Malformaciones mayores aisladas
Presencia de 3 o más defectos congénitos menores
Recién nacido con rasgos dismórficos
Recién nacido con genitales ambiguos
Parto con producto muerto de causa inexplicable
Muerte neonatal de causa inexplicada
Dificultad para el aprendizaje
Rasgos dismórficos
Retraso psicomotor
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Citogenética
PERÍODOS PREESCOLAR-ESCOLAR
PERÍODO DE ADOLESCENCIA
Trastornos del crecimiento
Retraso psicomotor
Rasgos dismórficos
Ginecomastia
Falta de desarrollo puberal
Amenorrea primaria o secundaria
Retraso mental
Rasgos dismórficos
PERIODO PRENATAL PERÍODO DEL ADULTO
Edad mayor de 35 años
Ansiedad materna
Triple screening sérico alterado
Oligoamnios-polihidramnios
Retraso de crecimiento intrauterino (CIR)
Sospecha ecográfica de cromosomopatía
Antecedentes de cromosomopatía balanceada en un progenitor
Padres de niños con anomalías cromosómicas estructurales
Abortos de repetición
Infertilidad de causa desconocida
Comprobación de diagnóstico prenatal
Rasgos dismórficos
Esterilidad
Azoospermia/Oligozoospermia
EN TODAS LAS EDADES
Procesos malignos (cariotipo constitucional y tumoral)
Control de trasplantes de médula ósea.
ESTUDIO DE LOS CROMOSOMAS. CITOGENÉTICA
La citogenética es el área de la genética que se dedica al estudio de los cromosomas en
las metafases, su estructura y su herencia. Las distintas técnicas de citogenética se
pueden clasificar en dos grandes grupos: las técnicas de citogenética convencional o de
Bandas G y las técnicas de citogenética molecular5-6.
CITOGENÉTICA CONVENCIONAL
La citogenética convencional permite estudiar los cromosomas de las células obtenidas
tras el cultivo in vitro de las mismas.
49
Citogenética
Procedimiento de obtención de muestras y preparaciones cromosómicas:
Tipo de muestras. Va a ser cualquier tipo de muestra de células que sean viables y
cultivables.
• Genética Clínica Postnatal: sangre periférica heparinizada, médula ósea, biopsia
de piel, etc.
• Diagnóstico Prenatal: líquido amniótico, vellosidades coriónicas, cordocentesis.
• Diagnóstico Oncológico: médula ósea, sangre periférica, ganglios linfáticos y
biopsias de tumor.
Cultivo-Procedimiento
En el caso de un cultivo de sangre o médula ósea, el procedimiento que se sigue es el
siguiente: Unas gotas de la muestra se ponen en cultivo en un medio de crecimiento
con nutrientes, antibióticos, antifúngicos y fitohemaglutinina (agente inductor de la
mitosis), y se mantiene a 37ºC durante 24/72h. Tras este periodo de incubación, se
añade al medio de cultivo un agente antimitótico (colchicina) que detiene la división
celular en metafase. El cultivo se somete a un choque hipotónico que rompe la
membrana celular y la suspensión de núcleos se fija. A continuación se utiliza una
enzima, denominada tripsina y la tinción posterior con el colorante Giemsa permite
generar en los cromosomas un patrón de bandas claras y oscuras (bandas G) que
permite identificar cada par cromosómico. El estudio de la morfología cromosómica
nos permite estudiar tanto alteraciones numéricas como estructurales.
Tipo de Bandeo cromosómico
Entre las técnicas de bandeo se clasifican dependiendo del método de tinción de los
cromosomas y su patrón carecterístico de bandas:
• Bandas Q: Tinción con Quinacrina, aparecen como bandas fluorescentes y
brillantes en contraste con otras no fluorescentes. Algunos problemas que
presenta son que las bandas sólo se ven con luz ultravioleta y la fluorescencia
dura poco tiempo.
• Bandas C: se tiñe específicamente la heterocromatina de las regiones
centroméricas.
50
Citogenética
• Bandas G: Tinción con tripsina-giemsa y da un patrón en forma de bandas
transversales claras y oscuras.
• Bandas R: Es el patrón reverso de las bandas G.
• Bandas T: Resalta las regiones teloméricas
• Bandas Ag-NOR: Muestran las regiones organizadoras nucleolares de los
cromosomas acrocéntricos (pares 13, 14, 15, 21 y 22).
La técnica que se suele utilizar es la tinción de bandas G (de resolución 300-400
bandas), mientras que las C y las Ag-NOR se suelen utilizar para el diagnóstico y/o
confirmación de ciertos tipos de alteraciones cromosómicas muy específicas. Dentro
de la técnica de bandas G ha ido evolucionando su tecnología dando lugar al cariotipo
de mayor resolución, denominándose cariotipo de alta resoluciónor (800 bandas)
CITOGENÉTICA MOLECULAR
HIBRIDACIÓN IN SITU CON FLUORESCENCIA (FISH)
Las técnicas de hibridación in situ con fluorescencia (FISH) se basan en la hibridación
de una sonda de ADN (fragmento de ADN complementario a la región de interés del
genoma) marcada con una sustancia fluorescente (fluorocromo) sobre su secuencia
complementaria del genoma, bien en la metafase cromosómica o en el núcleo de la
interfase. Se puede utilizar para identificar los reordenamientos cromosómicos
particulares o bien para diagnosticar la existencia de aneuploidías con rapidez.
Solamente detecta aquella alteración para la cual está diseñada la sonda de ADN
marcada con fluorescencia.
La metodología FISH ha dado lugar al desarrollo de técnicas de mayor resolución y
diferentes objetivos diagnósticos en función del tipo de sonda utilizada. Algunos
ejemplos:
• Pintado de cromosomas completos (pintado cromosómico o painting). Sondas
que marcan el cromosoma entero o regiones específicas.
• Pintado de centrómeros. Marcan únicamente la zona centromérica.
• Marcado de la región telomérica y subtelomérica.
51
Citogenética
• Sondas de secuencias específicas
• Identificación de regiones ADN específicas de pequeño tamaño
(microdelecciones)
• Cariotipo multicolor o espectral (multi-FISH o SKY-FISH). Tiñe cada cromosoma
con un color distintivo utilizando una combinación de 7 o menos fluorocromos
diferentes. Se utiliza en investigación.
Figura 4. Técnicas Cariotipo espectral (SKY) y M-Banding.
HIBRIDACIÓN GENÓMICA COMPARADA (CGH)
Esta técnica fue descrita a principio de los 90, es una hibridización genómica
comparada (comparative genomic hybridization, CGH).
Consiste en hibridar metafases normales con una mezcla de ADN genómico (individuo
normal) marcado con un fluorocromo verde y ADN genómico (individuo estudio)
marcado con un fluorocromo rojo. Ambos ADNs compiten entre sí para hibridarse con
las metafases normales que les sirven de blanco. En aquellas regiones en las que el
genoma patológico tenga exceso de dosis (trisomías o polisomías totales o parciales),
prevalecerá el color rojo, mientras que en las regiones delecionadas en el genoma
patológico prevalecerá el color verde. En el resto del cariotipo que no haya alteración
se observará una coloración resultante de la combinación de ambos fluorocromos. El
análisis se realiza mediante un software utilizando una gráfica donde muestra la
desviación de color para cada par de cromosomas en promedio de un determinado
número de metafases.
52
Citogenética
La CGH es una técnica de citogenética molecular que nos permite la identificación de
ganancia o pérdida cromosómica por rastreo del genoma completo en una simple
etapa. Tiene la ventaja de realizar una búsqueda a lo largo de todo el genoma sin
disponer de información previa acerca de la anomalía cromosómica en cuestión. Pero
también tiene algunas limitaciones, algunas de ellas son: no puede detectar anomalías
cromosómicas balanceadas, las anomalías cromosómicas sólo se detectan si existen en
la mayoría de las células de la muestra (presenta problemas en casos de presencia de
mosaicismo). El nivel de resolución alcanzado depende del tamaño de las metafases
que se utilizan como blanco de hibridización.
La aplicación de estas técnicas moleculares complementan las técnicas habituales, no
se suelen utilizar para realizar screening. Por ejemplo, cuando el cariotipo de alta
resolución es normal, pero la clínica del niño hace sospechar alguna de las
microdelecciones. También se utilizan cuando los cultivos para realizar el cariotipo no
son buenos y se obtienen pocas metafases o son de baja calidad7-8.
CGH ARRAY
Recientemente, la metodología de la CGH convencional se ha adaptado a la tecnología
de los microarrays, el array-CGH. Con esta estrategia, los DNAs problema y control no
se hibridan sobre metafases de linfocitos fijadas en un portaobjetos común, sino que
se utiliza un portaobjetos en el que se han adherido secuencias de DNA que cubren
todo el genoma. Por tanto, el resultado de la CGH se obtiene evaluando la
fluorescencia hibridada en cada uno de los puntos que contiene el microarray9-17
.
Otro sistema desarrollado con microarrays es el del array-SNPs, que puede ofrecer un
análisis más completo del DNA problema. Esta técnica utiliza un portaobjetos en el que
se han adherido secuencias de DNA polimórficas, SNPs (single nucleotide
polymorphisms), que se encuentran repartidas por todo el genoma. Con los array-
SNPs, no sólo se puede determinar el número de copias de un cromosoma (CNV, copy
number variations) , sino que además se obtiene una “huella dactilar” única del DNA
analizado, que identifica el genotipo de la muestra problema. En este caso, el DNA
control y el problema se hibridan separadamente en distintas áreas de SNPs de un
mismo portaobjetos y se puede utilizar el mismo fluorocromo para marcarlos.
53
Citogenética
Como ventajas frente al cariotipo convencional, el array-CGH permite una mayor
resolución en la detección de alteraciones o cambios de número copia (CNV),
caracteriza las CNV de una manera precisa, conociendo en detalle la localización exacta
de la alteración, sus límites, tamaño y el contenido en genes. Otra ventajas que el
array-CGH no precisa de células en división para la producción de un resultado
analizable (pudiendo utilizar fuentes de ADN congelado o incluso fijado); es por tanto
una técnica más rápida, similar en respuesta a las técnicas de análisis de aneuploidías.
Las principales desventajas del array-CGH son la imposibilidad de detectar
reordenamientos balanceados (algo que sí puede detectar el cariotipo) y, debido al
aumento de resolución aparecen muchas más alteraciones que no tienen clínica
aparente denominándose alteraciones de significado incierto.
El array-CGH es, actualmente, una herramienta ampliamente utilizada para la
evaluación clínica de pacientes pediátricos, afectos de retraso mental, anomalías
congénitas y otros espectros sindrómicos de difícil caracterización, cuyo cariotipo es
normal, no se aprecia ninguna alteración. Se está considerando utilizar el array-CGH
como primera opción antes que el cariotipo convencional en este tipo de pacientes.
54
Citogenética
AUTOEVALUACIÓN
1. En que fase de la mitosis se suelen ver los cromosomas en mayor grado de compactación:
a. Anafase. b. Prometafase. c. Metafase.
2. Cuántos cromosomas contienen las células humanas:
a. Células autosomas 46 cromosomas. b. Celulas sexuales 23 cromosomas. c. Las células humanas tienen 46 pares de cromosomas. d. A y b son ciertas.
3. Definición de citogenética
a. Es el área de la genética que estudia los cromosomas, su estructura y su herencia aplicado a genética médica.
b. Es el estudio de los cromosomas mediante citometría de flujo. c. Estudia los onco genes implicados en el cáncer.
4. Como se cita el cariotipo de un individuo
a. 46,XX/46,XY. b. Mujer XX, 46 cromosomas / Hombre XY, 46 cromosomas. c. Cariotipo normal ó anormal.
5. En cuantos grupos se dividen los cromosomas y en que se basa
a. Se clasifican en 7 grupos (A-D), en función del tamaño y de la posición del centrómero.
b. No hay clasificación. c. Solo en función del centrómero.
6. ¿ Como se clasifican las alteraciones cromosomicas?
a. Numéricas, cuando afectan al número de cromosomas. Pueden ser euploidías cuando hay alteración en el número haploide o aneuploidías cuando las células contienen un número de cromosomas no múltiplo de 23.
b. Estructurales, cuando afectan la morfología o estructura del cromosoma. Pudiendo ser balanceadas o no balanceadas.
c. Todo es cierto.
7. Cuando está indicado realizar el estudio del cariotipo a. Niños con retraso mental, rasgos dismórfico y trastorno del crecimiento. b. Mujer embarazada que tiene más de 35 años, presenta el triple
screening sérico alterado y sospecha de ecográfica de cromosomopatía. c. Pareja con problemas de fertilidad, abortos de repetición y padres con
niños que presentan anomalias cromosómicas estructurales. d. Todas son ciertas.
55
Citogenética
8. Cual es la técnica se utiliza habitualmente en el estudio del cariotipo a. Bandas Q. b. Bandas T. c. Bandas G.
9. Que tipo de sindromes se asocia las siguientes alteraciones
a. Sindrome de Down: 46,XX/XY+21. b. Sindrome de Patau: 46,XX/XY+13. c. Sindrome de Edwards: 46,XX/XY+18. d. Todas son ciertas.
10. Dentro de la citogenética molecular:
a. FISH, es una técnica de hibridación de una sonda de ADN marcada con fluorocromo.
b. CGH, es una técnica de hibridación genómica comparada, se basa en la comparación de ADN normal frente al patológico. Identifica ganancia o pérdida cromosómica.
c. Arry-CGH se basa en la hibridación sobre pequeños fragmentos de ADN denominados array y se encuentran adheridos a un portaobjetos.
d. Todas son ciertas.
RESPUESTAS.- 1c, 2d, 3a, 4a, 5a, 6c,7d, 8c, 9d, 10d.
56
Citogenética
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58
COPEPTINA COMO NUEVO BIOMARCADOR DE LABORATORIO
Laura Del Gigia Aguirre
INTRODUCCIÓN
La vasopresina es una hormona peptídica sintetizada por el hipotálamo pero
almacenada y segregada al torrente circulatorio por la neurohipófisis antes estímulos
como la hipovolemia y la hiperosmolaridad, actuando por tanto como un potente
homesotático de fluidos, glucosa y sales en sangre. (1)
La vasopresina o también conocida como hormona antidiurética (ADH), como otras
hormonas, no se sintetiza como tal, sino que como una molécula precursora en las
neuronas magnocelulares de los núcleos supraóptico y paraventricular. Esta molécula
precursora se presenta como una preprohormona la cual pasará a prohormona y por
último a la estructura final de la vasopresina.
La molécula de preprohormona se encuentra formada por: un nonapéptido
correspondiente con lo que a posteriori será la ADH, un péptido señal que será
eliminado en el retículo endoplasmático para la formación de la prohormona, una
proteína llamada neurofisina II y un glicopéptido llamado copeptina que es la proteína
objeto de estudio de este tema. La forma final de ADH se obtiene tras la escisión en el
aparato de Golgi de estas dos últimas formas.
Ante situaciones de hipovolemia o hiperosmolaridad la ADH es segregada a plasma con
la ayuda de la vasopresinasa viajando unida a una proteína transportadora específica
para llegar a su lugar de acción. Otras situaciones que desencadenan su secreción son
el stress, infecciones, acidosis, hipoxia.
Entre los efectos se encuentran:
- En la porción final del túbulo distal y en los tubos colectores renales provoca la
reabsorción de agua dando lugar a la disminución del volumen de la diuresis,
disminución de la osmolaridad plasmática así como a un aumento del volumen
sanguíneo. Esta acción es llevada a cabo a través de unos receptores
específicos situados en las células del túbulo distal y colector llamados V2. Esta
unión desencadena la cascada del AMPc permitiendo la apertura de las
59
Copeptina
llamadas acuoporinas que como su nombre indica son canales que permitirán
la reabsorción de agua provocada por la ADH. (2)
- En el musculo liso y en menor medida en hígado, riñón y cerebro existen
receptores V1a cuya activación desencadena la acción vasoconstrictora de la
ADH.(2)
- En el hipotálamo existen receptores V1b cuya activación está relacionada con la
secreción de corticotropina. (2)
- Otras funciones fisiológicas incluyendo efectos en la memoria, ciclos del sueño,
regulación de la temperatura, hemostasia, liberación de insulina. (2)
FASE PREANALITICA: LIMITACIONES EN LA DETERMINACIÓN DE VASOPRESINA
- Entre la limitación más destacada se encuentra el gran porcentaje que se encuentra
unido a plaquetas (>90%), por tanto la eliminación no completa de las plaquetas de la
muestra y el almacenamiento prolongado de la misma puede conducir a resultados
falsamente elevados.
- Otra limitación seria la corta vida media que presenta, unos 15 minutos.
- La falta de ensayos inmunoquímicos tipo sándwich también dificultan la medición.
Actualmente solo se dispone de métodos competitivos los cuales requieren un mayor
tiempo y además presentan menor sensibilidad analítica.
- Es inestable a temperatura ambiente e incluso cuando se conserva a -20 C. (3)
VENTAJAS EN LA DETERMINACIÓN DE LA COPEPTINA
La copeptina es un péptido glicosilado de 39 aminoácidos con un segmento “core” rico
en leucina. Es secretada por la neurohipófisis en un ratio equimolecular a la
vasopresina presentando una cinética similar a la ADH.
Existen inmunoensayos tipo sándwich para su determinación utilizando un anticuerpo
policlonal humano de preprovasopresina fijado a una superficie sólida y un segundo
anticuerpo policlonal dirigido a los aminoácidos de la preprovasopresina
correspondiente a la copeptina marcado para su detección por quimioluminiscencia. El
tiempo necesario para estos inmunoensayos es de aproximadamente 3 horas mientras
que para los inmunoensayos competitivos disponibles para la determinación de ADH
se requieren hasta 12-24 horas.
60
Copeptina
La copeptina responde rápidamente a los cambios de volumen y osmolaridad
plasmática considerándose una “hormona de estrés” dado que se libera
inmediatamente durante la aparición de un evento agudo.
Los niveles de copeptina reflejan de una forma más sutil los niveles de estrés frente al
cortisol.
Se encuentra en mayor concentración debido a que no se une a las plaquetas ni
presenta un aclaramiento tan rápido como en la ADH. Las hormonas que inicialmente
se secretan estequiométricamente, sus péptidos precursores son secretados en mayor
concentración respecto a los péptidos maduros. (4)
Presenta una mayor estabilidad en plasma.
El volumen necesario para su determinación es menor: es suficiente con 50 μL de
plasma o suero frente a 1 ml de plasma que se requiere para la determinación de ADH.
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA COPEPTINA
1. PRONÓSTICO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR INCLUIDO
NEUMONIAS
Se ha comprobado en varios estudios que los niveles de copeptina eran más altos en
pacientes con infecciones del tracto respiratorio inferior frente a individuos sanos, así
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad con mayor grado de severidad
también presentaban valores más elevados que pacientes con menor grado.
Otros autores como Muller y cols. estudiaron la relación entre niveles de copeptina en
pacientes con este tipo de infecciones y el riesgo de sepsis encontrando resultados
desfavorables para pacientes con niveles aumentados. Además los pacientes que
fallecieron también presentaban niveles más elevados de copeptina en el momento
del ingreso hospitalario frente a los que sobrevivieron. (5)
2. MARCADOR DE SEPSIS
En un estudio prospectivo observacional de 101 pacientes críticos realizado por
Morgenthaler y cols se observo que los niveles de copeptina fueron más elevados en
los pacientes con shock hemorrágico y sepsis. Al igual que en los pacientes con
61
Copeptina
infecciones del tracto respiratorio inferior, se observaron en el momento del ingreso
hospitalario valores de copeptina mayores en los pacientes que fallecieron a causa de
la sepsis frente a los que sobrevivieron. (6)
3. INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA
En la insuficiencia cardiaca crónica se produce una activación de la ADH
relacionándose sus niveles con la gravedad de la enfermedad.
En un estudio llevado a cabo por Alehagen se estudió la relación entre la copeptina y
NT-proBNP en pacientes de edad avanzada con insuficiencia cardiaca crónica donde se
llegó a la conclusión de que valores elevados de copeptina así como la combinación de
copeptina y NT-proBNP implican un mayor riesgo de mortalidad. (7) Otro estudio
llevado a cabo por Tentzeris et al. concluyeron que el estudio de la copeptina junto con
hs-cTnT puede predecir la evolución clínica de los pacientes con insuficiencia cardiaca
crónica estable. (8)
4. PRONÓSTICO EN PACIENTES CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO
La copeptina ha resultado ser un buen marcador pronóstico en comparación con otros
biomarcadores en cuanto a la evolución funcional al cabo de un año y al riesgo de
mortalidad a largo plazo en la escala de NIHSS.
En un estudio de Urwyler y cols. se concluyó que los niveles de copeptina son una
herramienta útil y complementaria para predecir el resultado funcional y la mortalidad
al año después de sufrir un accidente cerebrovascular (9).
5. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
La copeptina responde a cambios en la osmolaridad y en la volemia por tanto ante el
cambio hemodinámico que tiene lugar durante el infarto agudo de miocardio se
produce una elevación en los valores de copeptina.
Por otra parte el considerarlo como marcador de estrés endógeno agudo es otra causa
por la cual se eleva al inicio del infarto agudo de miocardio. Comparandola con la
troponina, la prohormona de la ADH se encuentra elevada hasta 12 horas desde su
pico máximo frente a las 6 horas que se mantiene la troponina desde el evento.
62
Copeptina
Presenta utilidad como marcador temprano de necrosis cardiaca ya que se encuentra
elevado en la primeras horas del evento a diferencia de los demás marcadores
cardiacos clásicos que requieren de varias horas hasta su elevación.
En un estudio de Gu y cols. la medición conjunta de copeptina y de la troponina T
cardíaca (cTnT) mejoró la precisión diagnóstica al ingreso de pacientes con dolor
torácico en el servicio de urgencias, mejorando el valor predictivo negativo de los
pacientes con síntomas con menos de 3 horas de inicio.
Peacock et al. realizaron un estudio comparando la copeptina y proadrenomodulina
frente a NT- proBNP y hs- cTNT en pacientes con Infarto agudo de miocardio
concluyendo que la copeptina y proadrenomodulina, solos o en combinación,
mejoraban la predicción del riesgo de mortalidad en pacientes con infarto agudo de
miocardio. (10)
6. DIABETES INSIPIDA
Una de las indicaciones clínicas más evidentes para el uso de copeptina es el
diagnóstico de diabetes insípida. En la actualidad no se utiliza la ADH para el
diagnóstico de diabetes insípida, la medición de copeptina se podría utilizar como
parámetro de utilidad diagnostica en estudios posteriores. (11)
7. DIABETES MELLITUS
Enhörning y cols. han demostrado que un aumento en los niveles de copeptina
predicen un mayor riesgo para desarrollar diabetes mellitus de manera independiente
a los factores de riesgo clínicos establecidos, incluyendo la glucemia y la insulina en
ayunas. (12)
DISCUSIÓN
La medición de copeptina supone un método fiable y estable para evaluar el eje
hipotálamo-neurohipofisis implicado en la secreción de la ADH.
Hay que tener en cuenta que a pesar de las ventajas que presenta la copeptina con
respecto a la ADH en cuanto a su estabilidad en los fluidos biológico, la disponibilidad
de una técnica más precisa y sus implicaciones clínicas existen ciertas consideraciones
a la hora de su determinación. Existen fármacos que pueden interferir en su
63
Copeptina
producción tales como los corticoesteroides los cuales inhiben su síntesis. Los
pacientes con insuficiencia renal presentaran valores más elevados debido a su
excreción renal mayoritaria.
Como todo biomarcador innovador es necesario validar tanto los procedimientos
analíticos para su determinación como los valores de referencia establecidos y su valor
clínico.
AUTOEVALUACIÓN
1. La copeptina: a) Forma parte solo de la prehormona de la vasopresina.
b) Es un glicopéptido de 41 aminoacidos con un segmento core rico en
histidina.
c) a y b son correctas.
d) Ninguna es correcta.
2. Entre los estimulos que desencaden la secreción de vasopresina y por tanto de
copeptina no se encuentra: a) Hipovolemia
b) Hiperosmolaridad
c) Dolor abdominal
d) Ninguna
3. Entre los efectos desencadenados por la ADH están:
a) Reabsorción de agua libre de soluto en los tubulos renales.
b) Vasoconstricción.
c) Secreción ACTH.
d) Todas las anteriores.
4. Las ventajas de laboratorio en la medición de copeptina son: a) Mayor estabilidad en plasma.
b) Menor volumen de muestra.
c) Diponibilidad de inmunoensayos tipo sándwich.
d) Todas las anteriores.
5. Las implicaciones clínicas de la copeptina son: a) Marcador pronóstico en infecciones del tracto respiratorio inferior.
b) Marcador pronósito de sepsis.
c) Marcador pronóstico en enfermedades cerebrovascular.
d) Todas las anteriores.
Respuestas.- 1d, 2c, 3d, 4d, 5d
64
Copeptina
BIBLIOGRAFÍA
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65
DIAGNÓSTICO POR COMPONENTES MOLECULARES EN ENFERMEDADES ALÉRGICAS
Francisco Javier Muñoz Vico
¿QUÉ SON LOS COMPONENTES ALÉRGICOS?
Una reacción alérgica está provocada por sustancias (normalmente proteínas),
llamadas alergenos, que proceden de organismos vivos de nuestro entorno. Una vez
que estas proteínas penetran en nuestro organismo, se unen a moléculas de IgE
localizadas en la superficie de determinadas células (basófilos y mastocitos). Esta
unión desencadena la liberación de sustancias (histamina, prostaglandinas,
citoquinas…) capaces de inducir una reacción inflamatoria (vasodilatación,
extravasación de líquido, quimiotaxis de células inflamatorias, etc.) responsable de la
sintomatología característica de estas reacciones.
Los organismos que pueden provocar reacciones alérgicas son muy variados y
pertenecen prácticamente a todos los reinos de la naturaleza (plantas, animales,
hongos…). La vía de entrada habitual es la aérea (neumoalergenos) y la digestiva
(alimentos) aunque hay algunos alergenos que inducen reacciones por vía parenteral o
cutáneo/mucosa.
Ya en 1880 se conocían estas reacciones y se realizaron las primeras pruebas de
provocación cutánea (origen de las pruebas de provocación, patrón de oro en el
diagnóstico de estas afecciones), pero no fue hasta 1967, fecha del descubrimiento de
la IgE, cuando se sentaron las bases del diagnóstico de reacciones alérgicas por el
laboratorio
El diagnóstico se basa en la historia clínica, pruebas in vivo (cutáneas –prick test,
pruebas de provocación oral, etc.), y tests in vitro, realizados en el laboratorio. Entre
estos últimos, el método más utilizado consiste en medir la concentración en sangre
de IgE específica frente a alergenos concretos (1), mediante técnicas de inmunoensayo
(quimioluminiscencia o fluorescencia). Los antígenos utilizados para estas
determinaciones han sido clásicamente extractos purificados procedentes del
organismo causante de la reacción; su composición por tanto es muy compleja ya que
contienen numerosas proteínas en cantidades variables. Un resultado positivo en la
67
COMPONENTES ALẾRGICOS
pruebas de IgE específica frente a un extracto alergénico indica reacción frente a una
fuente alergénica (sensibilización), y apoya el diagnóstico de alergia en caso de existir
clínica compatible; sin embargo, no revela la naturaleza de las moléculas
sensibilizantes.
A finales del siglo pasado se pudo obtener proteínas en estado puro, mediante
técnicas de biología molecular (DNA recombinante) o mediante técnicas de extracción
y purificación molecular. De cada organismo capaz de inducir una respuesta alérgica
pueden caracterizarse determinados componentes moleculares responsables de dicha
respuesta; estos componentes pueden ser utilizados como antígenos para la
determinación de IgE específica, caracterizando de esta manera la reactividad, no
frente a un organismo completo y bioquímicamente muy complejo (fuente antigénica),
sino frente a proteínas individuales que son las verdaderas responsables de la reacción
alérgica. A estas proteínas puras se les denomina “componentes”, y a la
caracterización molecular de la reactividad y procedimientos diagnósticos derivados de
ella, “diagnóstico por componentes alérgicos” (CRD) (2). Estos componentes están
siendo también utilizados para la inmunoterapia específica (desensibilización), con la
ventaja sobre los extractos clásicos de conseguir una desensibilización muy específica.
Por todo ello, los componentes alergénicos están dando lugar a un cambio de
paradigma en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades por hipersensibilidad
mediada por IgE la alergia: de una “Alergia” a un organismo natural particular, se ha
pasado a entender estas enfermedades como productos de una “Sensibilización” a una
proteína específica de un organismo.
NOMENCLATURA
La IUIS (International Union of Immunological Societies) ha establecido una
nomenclatura unificada para designar los componentes alérgicos (3). Básicamente
consiste en los siguientes elementos:
- Tres primeras letras de la primera palabra del nombre científico del ser vivo-
fuente alergénica (género)
- Una o dos primeras letras de la segunda palabra (especie)
- Un número arbitrario para cada una de las moléculas alergénicas detectadas en
esa especie
68
COMPONENTES ALẾRGICOS
- Letras y números adicionales indicando variantes moleculares
Por ejemplo, el Ole e 1 corresponde a una proteína del grupo 5 del polen de olivo
(Olea europaea)
FAMILIAS DE COMPONENTES ALÉRGICOS
Se han descrito cerca de 7000 alergenos moleculares (4), que se agrupan en
múltiples familias (hasta 186) (5).
Cada familia está integrada por alergenos que presentan características químicas
comunes que les confieren unas propiedades alergénicas particulares. El grado de
estabilidad, por ejemplo, se conserva dentro de cada familia: proteínas lábiles son
fácilmente degradadas por el procesamiento, cocinado, o por enzimas digestivas, y por
tanto, la clínica que van a dar lugar es básicamente local (síndrome de alergia oral o
SAO). Por el contrario, las proteínas estables llegan a la circulación de forma más o
menos intacta, y por tanto serán capaces de provocar reacciones sistémicas.
Las familias con más relevancia en clínica alérgica humana son (2):
- Proteínas de almacenamiento: se encuentran en las semillas, y constituyen la
materia prima para su crecimiento. Son específicas de especie, por lo que son
muy útiles para determinar la fuente biológica responsable de una reacción
alérgica. Son estables y resistentes al calor, por lo que incluso alimentos
cocinados pueden provocar reacciones sistémicas graves. Algunos ejemplos
son: Ara h1 (globulina 7S del cacahuete), Cor a 9 (Globulina 11S de la avellana),
Ole e 1 (proteína del grupo 5 del olivo)
- Proteínas transportadoras de lípidos (LPT). Son componentes principales de
muchas frutas (melocotón, manzana, albaricoque), aunque están ampliamente
distribuidos por todo el reino vegetal (pólenes). Son estables al calor y
digestión, por lo que pueden dar lugar a reacciones sistémicas a frutas y
vegetales, generalmente en el Sur de Europa.
- Proteínas PR-10 (homólogos a Bet v 1-abedul). Son lábiles al calor, por lo que
los alimentos cocinados son tolerados, y producen casi exclusivamente
síntomas locales. Están asociados a reacciones a frutas y vegetales en el Norte
de Europa.
69
COMPONENTES ALẾRGICOS
- Profilinas: proteínas ubicuas del reino vegetal, presentes en polen, semillas,
hojas, etc., muy homólogas entre sí (más de un 70%) y causantes de reacciones
cruzadas. Son lábiles y por tanto rara vez causan reacciones graves
- Componentes de origen animal: lipocalinas (proteínas epiteliales muy estables),
tropomiosina (marcadores estables de reactividad cruzada entre crustáceos),
parvalbúmina (elergeno principal en peces), etc.
Los componentes de cada familia presentan reactividad cruzada entre sí, es decir,
la IgE frente a uno de ellos reacciona con otros de la misma familia (6). Esto se debe a
que están codificados por genes homólogos, y por tanto comparten una estructura
tridimensional similar, con epítopos conservados. El caso paradigmático es el de las
profilinas, cuya similitud de secuencia hace que no se puedan distinguir
serológicamente las profilinas en función de la especie de origen (7)
DIAGNÓSTICO BASADO EN COMPONENTES ALÉRGICOS
(Component-resolved diagnostics –CRD-)
En el campo del diagnóstico, el estudio de la sensibilización a alergenos
moleculares permite:
Obtener perfiles de reactividad individualizados
Este objetivo es fundamental para conseguir un tratamiento apropiado y
específico. Aun cuando empleando extractos parezca que todos los sensibilizados a un
alergeno parezcan homogéneos, cada paciente tiene un perfil particular de
sensibilización a nivel de componente; por ejemplo, dos alérgicos al polen de olivo
indistinguibles clínicamente entre sí pueden estar sensibilizados a componentes
distintos, uno a Ole e 1 (componente mayoritario) y otro a Ole e 10 (minoritario) (8).
Los diferentes perfiles de reactividad a los componentes de una fuente alergénica
pueden indicar diferencias geográficas y distintas vías de sensibilización. Este hecho
queda ilustrado por la alergia a la manzana (9): La sensibilidad a la manzana en el norte
de Europa es posterior a una sensibilización al polen de Abedul, ambas mediadas por
proteínas PR-10 lábiles (Mal d 1 y Bet v 1 respectivamente), y dando lugar por tanto a
reacciones orales leves a la manzana (SAO) en alérgicos al polen de Abedul. En
cambio, en el Sur de Europa, la sensibilización a la manzana es primaria, por vía
digestiva, y mediada por proteína LTP estable Mal d 1, por lo que da lugar a síntomas
70
COMPONENTES ALẾRGICOS
sistémicos graves, y a la posterior sensibilización a otras frutas con proteínas LTP
(melocotón, Pru p 3).
La caracterización individual de la reactividad ha permitido mejorar el rendimiento
del diagnóstico clásico de alergia mediante extractos. Por ejemplo, la gran mayoría de
los alérgicos al cacahuete están sensibilizados frente a Ara h 2; la IgE específica frente a
Ara h 2 tiene mejor sensibilidad y especificidad que la IgE frente al extracto (f15) (10).
En otros casos se han obtenido marcadores útiles combinando ambas IgE específicas:
el logaritmo del cociente entre la IgE anti-gliadina ω5 (componente del trigo) y la IgE
anti-extracto de trigo parecen ser un marcador útil de alergia al trigo (11)
Discriminar entre cosensibilización genuina y reactividad cruzada
La cosensibilización consiste en una reacción frente a epítopos no compartidos
entre dos fuentes diferentes (son realmente dos –o más- sensibilizaciones), mientras
que la segunda indica una reacción frente a un alergeno único que reconoce una
proteína similar en otra fuente. Antes de la introducción del estudio de componentes
alérgicos no se podía distinguir entre ambos fenómenos.
Se han identificado algunos síndromes alérgicos asociados a la sensibilización
frente a diferentes fuentes alergénicas que contienen proteínas homólogas, por lo que
se trata en realidad de reacciones cruzadas. Así tenemos el síndrome “Sazae“
(reactividad frente a profilinas de artemisa, zanahoria, apio y especias) o el síndrome
LTP (alergia a proteínas LTP de melocotón, trigo, avellana y ciertas malezas como
artemisa o parietaria) (12)
Los CCD son determinantes carbohidratos presentes en muchas glicoproteínas
(presentes en pólenes, alimentos, látex, veneno de himenópteros, etc.) que inducen la
producción de IgE (2). La exposición a cualquiera de estas glicoproteínas puede dar
lugar a IgE anti-CCD, que reaccionarán inespecíficamente con todas las fuentes
alergénicas que contengan estos determinantes; este fenómeno se evidencia en el
laboratorio cuando se obtienen IgE específicas positivas frente a fuentes alergénicas
no relacionadas entre sí. Esta reactividad es diferente de la reactividad genuina frente
al alergeno, pero se confunde con ella: se trata por tanto de falsos positivos sin
relevancia clínica, ya que estas reactividades espurias no se asocian a síntomas clínicos.
Para identificar los IgE anti-CCD y distinguirlos de las reactividades genuinas se emplea
como antígeno en el laboratorio una proteína muy glicosilada, la Bromelina. Hay que
71
COMPONENTES ALẾRGICOS
tener en cuenta, sin embargo, que un resultado positivo para CCD no descarta
completamente una sensibilización genuina y por tanto una reacción alérgica.
Estudio multiplexado de la reactividad alérgica
Se han diseñado plataformas, basadas en microarrays, que permiten analizar el
perfil global de reactividad IgE de un enfermo. En ellas se puede estudiar la
sensibilidad de un enfermo a cientos de alergenos simultáneamente, lo que puede ser
útil para confirmar (o descartar) un diagnóstico de polisensibilización, para clarificar
alergias en casos complejos, o para fines epidemiológicos.
EL CRD EN LA INMUNOTERAPIA ESPECÍFICA (ITE)
En el campo de la inmunoterapia el CRD permite (13):
Seleccionar pacientes para la ITE
Al determinar el perfil de sensibilización de un paciente, si éste muestra
sensibilización a los componentes principales se puede prever una buena respuesta a
ITE con extractos comunes, que contienen gran cantidad de estos componentes. Por
el contrario, si el enfermo está sensibilizado a componentes secundarios
(minoritarios), la ITE será con toda probabilidad ineficaz, e incluso es posible que con
ella induzcamos yatrogénicamente nuevas sensibilizaciones.
Por otra parte, si el enfermo es sensible a componentes específicos obtendrá un
mejor resultado con la ITE que si es sensible a componentes que presentan reacción
cruzada.
Monitorizar la respuesta inmunológica
Con el CRD podemos determinar la evolución de la concentración de IgE e IgG4
frente a los componentes principales (con una ITE eficaz, la IgE debe reducirse, e
incrementarse la IgG4), así como detectar posibles sensibilizaciones a componentes
secundarios por reacción cruzada.
72
COMPONENTES ALẾRGICOS
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73
ENFERMEDAD DE CHAGAS. UNA ENFERMEDAD OLVIDADA.
Emilia García Moreno
CASO CLÍNICO
Varón de 42 años llega a Urgencias por presentar varios episodios sincopales
precedidos de mareo. No presenta dolor torácico ni palpitaciones.
Anamnesis.
El paciente procede de una zona rural de Perú. Reside en España desde hace 6 años, su
mujer y sus hijos siguen en Perú. No presenta antecedentes cardiológicos previos pero
refiere tener 5 familiares directos (padre, hermanos, sobrino) fallecidos de muerte
súbita a edad temprana sin diagnóstico previo.
Estudio Cardiológico: Se realiza ecocardiografía, electrocardiograma y cateterismo
cardíaco.
Estudio laboratorio: Se solicita el estudio de serología y PCR de Trypanosoma cruzy.
Resultados: En la ecocardiografía se observan ventrículos de volúmenes aumentados,
función ventricular severamente deprimida en ausencia de aneurismas ventriculares y
asincronía ventricular.
Los resultados de la serología son positivos para Trypanosoma Cruzi siendo IgG positivo
1:512 y IgM negativo.
El diagnóstico final: MIOCARDIOPATÍA CHAGÁSICA.
75
Enfermedad de Chagas
Discusión.
La enfermedad de Chagas ha estado confinada, hasta hace pocos años a los límites
geográficos del continente americano, pero el incremento de los viajes al extranjero
especialmente de los movimientos migratorios, han provocado un importante cambio
epidemiológico.
España se ha convertido, después de EEUU, en el segundo país receptor de
latinoamericanos. Todo esto ha hecho que la infección por T. cruzi se convierta en una
enfermedad emergente en países donde no existe la transmisión vectorial, pero sí la
posibilidad de transmisión por otras vías diferentes.
Es importante sospechar la enfermedad de Chagas en todo paciente procedente de
zonas endémicas con sintomatología cardíaca y/o digestiva.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Chagas, también llamada tripanosomiasis americana, es una
enfermedad potencialmente mortal causada por el parásito protozoo Trypanosoma
cruzi. Descrita en 1909 por Carlos Chagas, descubre la presencia de T. cruzi en heces
de insectos hematófagos durante una campaña de lucha contra la malaria en el estado
de Minas Gerais, Brasil.
Es una enfermedad asociada a la pobreza y a las malas condiciones de vivienda se
encuentra ampliamente difundida, principalmente, en las áreas rurales de todo el
continente latinoamericano. Está considerada como la enfermedad parasitaria con
mayor carga económica en América Latina debido a su prolongada cronicidad. En
general, los programas de control se han centrado hacia la eliminación de los insectos
vectores más asociados al hábitat humano, y el paciente infectado ha sido relegado a
un segundo plano.
Se encuentra sobre todo en zonas endémicas de 21 países de América Latina, donde se
transmite a los seres humanos principalmente por las heces de insectos triatomíneos
conocidos como vinchucas, chinches o con otros nombres, según la zona geográfica
(fig. 1). Por lo general, éstos viven en las grietas y huecos de las casas mal construidas
en las zonas rurales y suburbanas. Normalmente permanecen ocultos durante el día y
por la noche entran en actividad alimentándose de sangre humana.
76
Enfermedad de Chagas
Figura 1. Familia Hemiptera reduviidae. Triatomino, vinchuca.
El principal mecanismo de transmisión es vectorial, por hemípteros (chinches), de la
Subfamilia Triatominae (con alimentación hematófaga). Las personas se infectan
cuando un insecto infectado deposita las heces en la piel mientras duerme y la
persona cuando se frota las picaduras, introduce accidentalmente las heces en la
herida, un corte abierto, los ojos o la boca. Otras modalidades de transmisión son por
transfusiones de sangre, congénita y trasplantes de órganos.
Se calcula que en el mundo hay entre 7 y 8 millones de personas infectadas, la mayoría
de ellas en América Latina, donde la enfermedad de Chagas es endémica. Con una
incidencia anual de 28.000 casos en la región de las Américas, la enfermedad de
Chagas afecta de unos 6 a 8 millones de personas y provoca, en promedio, alrededor
de 12.000 muertes al año. Aunque la mortalidad ha disminuido de manera
significativa, la enfermedad puede causar consecuencias irreversibles y crónicas en el
corazón, tubo digestivo y sistema nervioso. Se estima que 65 millones de personas en
las Américas viven en áreas de exposición y están en riesgo de contraer esta
enfermedad.
La enfermedad de Chagas se encuentra principalmente en América Latina, pero en las
últimas décadas se ha observado con mayor frecuencia en los Estados Unidos de
América, Canadá, muchos países europeos y algunos del Pacífico Occidental. Esto
obedece sobre todo a la movilidad de la población entre América Latina y el resto del
mundo (fig.2).
77
Enfermedad de Chagas
Figura 2. Cambios en la distribución de la infección con T. cruzi en el mundo. Datos
obtenidos de informes de la Organización Mundial de la Salud en 2002-2010.
FORMAS CELULARES Y CICLO DE VIDA DEL TRYPANOSOMA CRUZI
El Trypanosoma cruzi adopta diferentes formas celulares: epimastigote, tripomastigote
y amastigote (Fig. 3). El epimastigote es la forma de reproducción asexual y se
multiplican por fisión binaria, presente en el intestino de los triatominos. El
tripomastigote es la forma extracelular infectante, se encuentra en la sangre de los
mamíferos, en el intestino posterior de los vectores y en sus heces. Los amastigotes
son las formas intracelulares se multiplica por fisión binaria en las células de mamífero.
T. cruzi se transmite, en más del 80% de los casos en áreas endémicas, a través de la
picadura de insectos triatominos, hematófagos obligados de hábitos nocturnos que
constituyen el principal mecanismo de transmisión en la naturaleza. La forma
infectante (tripomastigote metacíclico) es transmitida al ser humano en las heces del
triatoma vector en el momento de la picadura, ya que a la vez que se alimenta de
sangre, defeca. Las heces contaminadas pueden ser llevadas a la conjuntiva, por donde
penetra fácilmente el parásito, o hacerlo a través de cualquier pequeña herida o por
vía oral. Al ingresar en el organismo, el tripomastigote es fagocitado por los
macrófagos en cuyo citoplasma se transforma en amastigote y se divide por fisión
binaria. A los 5 días vuelve de nuevo al estadio de tripomastigote, se rompe la célula y
78
Enfermedad de Chagas
se distribuye por el organismo a través de la circulación sanguínea y linfática,
penetrando en las células de los tejidos por los que tiene especial tropismo (tejido
miocárdico y tubo digestivo principalmente), donde se transforma de nuevo en
amastigote. Periódicamente estos amastigotes intracelulares pasan al estadio de
tripomastigotes metacíclicos y se liberan a sangre, momento en el que pueden ser
ingeridos por otro insecto vector no infectado. En el interior del vector pasa a la
porción media del tubo digestivo donde se diferencia a epimastigote (forma de
reproducción asexual en el vector), se multiplican por fisión binaria y migran a la
porción final del tubo digestivo quedando anclados a la pared por su flagelo donde se
transforma de nuevo a tripomastigote metacíclico y sale con las heces la próxima vez
que el insecto se alimenta, infectando a otro ser humano y cerrando así el ciclo (fig.4).
El vector se vuelve infectante a los 30-40 días de haber ingerido la sangre infectada y
persiste infectado toda su vida (un año aproximadamente).
Figura 3. Formas celulares de Trypanosoma cruzi. Figura 4. Ciclo Biológico T. cruzi. Fuente: CDC.
Obtenido wikipedia
79
Enfermedad de Chagas
Los huéspedes definitivos son, además del ser humano, animales vertebrados
domésticos (perros y gatos) y silvestres (armadillos, zarigüeyas, murciélagos y ratas
comunes), los cuales además de por la picadura pueden infectarse comiendo estos
insectos. Animales de los que puede también alimentarse el vector pero que son
refractarios a la infección son: pájaros, reptiles y anfibios.
FORMAS DE TRANSMISIÓN
Las formas más tradicionales de contagio de la enfermedad de Chagas son la vectorial,
la transfusional, la transplacentaria, los trasplantes de órganos infectados y los
accidentes de laboratorio.
- Vectorial: Esta vía de transmisión se observa principalmente en países
endémicos. Las heces de insectos hematófagos infectados, vectores conocidos
como triatominos, penetran a través de heridas de la piel o por las mucosas
(fig.5).
Figura 5. Infección vectorial
- Por transfusiones de sangre y trasplantes de órganos procedentes de personas
infectadas.
- Transmisión materno-fetal dando lugar a la infección congénita. Una
embarazada puede transmitir el parásito en cualquier estadio de la infección y
en cualquier momento del embarazo (incluso durante el parto) y en sucesivos
embarazos.
- Ingestión oral: por consumo de alimentos contaminados con las heces de los
triatominos o carne de mamíferos infectados poco cocinada, ingestión de zumo
de caña de azúcar y agua contaminada.
- Accidentes de laboratorio: vía conjuntival por aerosoles producidos tras
centrifugar muestras contaminadas o por pinchazos con agujas infectadas.
La transmisión por transfusiones y trasplantes están controladas en España, sin
embargo, la detección de la transmisión vertical es un tema pendiente de regulación.
Hay hospitales donde se hace el screening en mujeres embarazadas, pero sólo en
algunas autonomías como Cataluña, Comunidad Valenciana, está regulada la
80
Enfermedad de Chagas
necesidad de realizar pruebas a las mujeres embarazadas latinoamericanas para
descartar que padezcan una infección crónica y que puedan transmitirla a sus hijos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El período de incubación es de 3-112 días, dependiendo del modo de infección. La
enfermedad de Chagas tiene dos fases claramente diferenciadas. La fase aguda dura
unos dos meses después de contraerse la infección y la fase crónica dura toda la vida.
En caso de transmisión vectorial se presenta entre 1-2 semanas tras la infección. Se
caracteriza por presentar parasitemia circulante detectable en sangre periférica.
Generalmente es asintomática u oligosintomática. Después de la penetración del
parásito a través de una laceración de la piel, aparece una zona indurada y
eritematosa, denominada «Chagoma», acompañada de linfadenopatía local. El signo
de Romaña (fig. 6), que es la manifestación clásica de la enfermedad de Chagas aguda,
se manifiesta por edema indoloro bipalpebral y unilateral. Esto ocurre cuando la vía de
entrada es conjuntival. Los primeros signos se acompañan de malestar general, fiebre,
anorexia, y edema facial y de extremidades inferiores. También puede cursar con
erupción morbiliforme, linfadenopatías y hepatoesplenomegalia. En este momento la
infección es fácilmente curable, pero sólo se diagnostica en el 1-5% de los casos.
Figura 6. Signo de Romaña.
81
Enfermedad de Chagas
Tras esta fase localizada, el parásito se disemina sistémicamente, pudiendo aparecer
entre 2-3 semanas una sintomatología inespecífica: malestar general, fiebre de origen
desconocido, miocarditis o hepatoesplenomegalia entre otros.
En la transmisión congénita las manifestaciones suelen ser asintomáticas. Los signos y
síntomas son inespecíficos, hepatoesplenomegalia, hepatitis, sepsis, meningitis,
miocarditis o anemia.
En la mayoría de los casos la fase aguda se resuelve espontáneamente en 4-8 semanas,
entrando en la fase indeterminada de la enfermedad, definida como la ausencia de
síntomas, parasitemias fluctuantes y presencia de anticuerpos anti-T. cruzi.
Durante la fase crónica, los parásitos permanecen ocultos principalmente en el
músculo cardiaco y digestivo. Se manifiesta en 4 formas clínicas: indeterminada,
cardiaca, digestiva y neuronal. El 50-70% de los infectados presentan la forma
indeterminada de la infección, que se caracteriza por ausencia de sintomatología, y
puede durar varios años o toda la vida. El 30-50% restante de los pacientes, después
de 20, 30 o más años de infección asintomática, evoluciona hacia las formas
sintomáticas. De ellos, 2/3 desarrollan alteraciones cardiacas que pueden provocar la
muerte súbita o insuficiencia cardiaca por la destrucción progresiva del músculo
cardiaco, de algunos infectados. El 1/3 restante pueden presentar las alteraciones
digestivas megacolon o megaesófago. La forma neuronal es menos frecuente y se
asocia a estados de inmunodepresión, como por ejemplo la co-infección con VIH/SIDA
o tratamiento con inmunosupresores.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
El diagnóstico de laboratorio de la enfermedad de Chagas, puede realizarse por:
- Métodos directos: Comprueban la presencia de T. cruzi o su material genético
en la muestra estudiada.
- Métodos indirectos o serológicos: Evidencian la presencia de anticuerpos
específicos contra T. cruzi en las muestras, las cuales pueden ser suero, LCR,
humores del ojo, etc.
La elección del tipo de examen a solicitar dependerá de la fase clínica de la
enfermedad. En la etapa aguda, los métodos de elección son los directos, por la
presencia de una elevada parasitemia, tienen una alta sensibilidad. En la fase crónica
82
Enfermedad de Chagas
latente o indeterminada y crónica determinada, se caracteriza por una baja
parasitemia, están indicados los métodos indirectos o serológicos.
MÉTODO DIRECTO.
• Examen en fresco. La observación mediante microscopia directa de sangre
periférica en fresco, entre portaobjetos y cubreobjetos, permite distinguir
fácilmente la presencia de tripomastigotes de T. cruzi debido a sus rápidos
movimientos entre las células sanguíneas. También podemos utilizar otros
líquidos corporales como líquido pericárdico o cefalorraquídeo.
• Frotis o gota gruesa. Las extensiones de sangre periférica y la gota gruesa,
adecuadamente teñidas, permiten observar las características morfológicas del
parásito (fig. 7). Es necesario cierta experiencia porque la morfología del
parásito puede alterarse. La sensibilidad del frotis/gota gruesa oscila entre el
60-70%.
Figura 7. Tinción Giemsa.
Con el examen en fresco se logra detectar parásitos en el 85% de los casos en fase
aguda. Con los métodos de concentración, la sensibilidad aumenta al 90-100%,
siempre que no hayan transcurrido más de 30 días desde el inicio de los síntomas.
• Técnica de Strout. Consiste en concentrar los parásitos a partir de la extracción
venosa de un mínimo de 3 ml de sangre sin anticoagulante, dejarla a 37ºC
durante dos horas y tras la correcta formación del coágulo, transferir el suero a
otro tubo, se centrifuga varias veces y el sedimento se observa directamente o
se hace una frotis y se tiñe con Giemsa.
• Microhematocrito: generalmente usado en recién nacidos, consiste en obtener
sangre del pulpejo de los dedos en un capilar heparinizado y centrifugarlo en la
83
Enfermedad de Chagas
microcentrífuga, observando posteriormente los movimientos de los parásitos
en la interfase leucocitaria en el microscopio.
Si estos métodos no permiten detectar la presencia de T. cruzi en un paciente cuyos
antecedentes clínicos y epidemiológicos sugieren dicha infección, será necesario
realizar el cultivo de muestras de sangre o el xenodiagnóstico, técnicas más usadas en
áreas endémicas:
• Xenodiagnóstico. Se basa en la búsqueda de formas tripomastigotas de T. cruzi
en deyecciones de triatominos que han succionado sangre del paciente.
Consiste en la aplicación directa de ninfas de insectos libres de infección sobre
la piel del paciente, pero esto genera disconformidad y rechazo de los
pacientes del contacto directo.
• Xenodiagnóstico artificial. Evita la exposición directa del paciente al
triatomino.
• Hemocultivo. La sangre debe de centrifugarse antes del cultivo para retirar los
anticuerpos que pueden interferir en el crecimiento de T. cruzi: La siembra se
hace en medios específicos como son NNN (Novy-McNeal-Nicolle) o el medio
LIT (Liver Infusion Tryptose), deben de dejarse de 3 a 6 meses y examinarlos
mensualmente para la búsqueda de parásitos, obteniendo una baja
sensibilidad.
El xenodiagnóstico y el hemocultivo, son métodos clásicos, cuya sensibilidad depende
del grado de parasitemia del paciente. Estas técnicas son laboriosas, no tienen
sensibilidades altas y tardan en dar los resultados varias semanas, por lo que se
necesitan métodos diagnósticos mejores.
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR).Es una técnica de biología
molecular, amplifica fragmentos de ADN del parásito de la muestra clínica del
paciente y se detecta mediante hibridación con cebadores (fragmentos de
DNA) conocidos del Trypanosoma cruzi. Existen numerosas dianas moleculares
que permiten la detección específica de T. cruzi. Las dianas más utilizadas son la
región variable del ADN del minicírculo del kinetoplasto y la secuencia repetida
de 195 pares de bases del ADN satélite, como ambas se encuentran
representadas en un número de copias muy similar (104 copias), las diferencias
84
Enfermedad de Chagas
en el límite de detección dependen de la optimización de cada reacción. Sin
embargo, la sensibilidad también depende del grado de parasitemia.
Se emplea diferentes muestras y tejidos en fase aguda, latente y crónica.
Se utiliza principalmente en inmunodeprimidos y en Chagas congénito.
• PCR Cuantitativa. Permite medir la carga parasitaria circulante, esta técnica no
se utiliza mucho en el diagnóstico habitual. Determina la carga parasitaria
especialmente en los pacientes inmuno comprometidos y donantes de
órganos, en los cuales la serología no resulta útil por bajos niveles de CD4. Con
ella se puede monitorizar el tratamiento.
• Biopsia. En caso de pacientes con inmuno supresión grave debe contemplarse
la posibilidad de efectuar una biopsia y visualizar el parásito en los tejidos.
MÉTODO INDIRECTO.
Estas técnicas permiten cuantificar la concentración de inmunoglobulinas y, de esta
forma, monitorizar la respuesta inmunobiológica a las terapias, identificar
reactivaciones y determinar la curación serológica en pacientes inmunocompetentes.
El protozoo T. cruzi es extremadamente antigénico, por lo que pocos meses después
de la infección existe una respuesta inmune humoral muy eficaz, pudiéndose detectar
anticuerpos frente a distintos antígenos del parásito, fundamentalmente IgG
(IgG1IgG3), pero también IgM y en menor proporción IgA.
El inconveniente de la serología es la lenta disminución de los títulos tras el
tratamiento, que suelen hacerse indetectables a los 10 años de haberlo recibido.
• Ensayo Inmunoenzimático (ELISA). Ha sido usado durante muchos años como
Gold-Standard para el diagnóstico de la Enfermedad de Chagas. Este método
está basado en una técnica colorimétrica, donde se emplea extracto total del
parásito T. cruzi como antígeno, los antígenos se adhieren a unas placas de
poliestirenos. A continuación, se incuba el suero del paciente adhiriéndose las
inmunoglobulinas presentes, se somete a una segunda incubación con el
anticuerpo conjugado para la formación de un inmunocomplejo. Finalmente,
una solución cromogénica se añade para generar una reacción colorimétrica.
• Inmunofluorescencia indirecta (IFI). Técnica que permite determinar la
presencia de anticuerpos anti T. cruzi en diferentes muestras biológicas. Para
85
Enfermedad de Chagas
estos efectos, se preparan placas de vidrio con pocillos a las que se le adhieren
epimastigotes de T. cruzi (parásito completo) obtenidas de cultivo. Si el suero
del paciente tiene anticuerpos, se produce una reacción antígeno-anticuerpo,
la que se detecta con la adición de un segundo anticuerpo marcado con
sustancias fluorescentes. Esta reacción se observa posteriormente en un
microscopio de fluorescencia.
• Ensayo Quimioluminiscente de Micropartículas (CMIA). Es un test
enzimoinmunoensayo para la detección cualitativa de anticuerpos anti-T. cruzi.
El test requiere 2 pasos: la muestra y los diluyentes son mezclados con
micropartículas paramagnéticas unidas a 4 antígenos recombinantes (FP3, FP6,
FP10 y TcF); después los anticuerpos IgG son marcados con acridina y la
reacción quimioluminiscente es medida en unidades relativas.
• Hemaglutinación indirecta. Este método se basa en la reacción de glóbulos
rojos sensibilizados con T. cruzi que entran en contacto con anticuerpos
específicos del paciente produciendo aglutinación (reacción positiva).
Debido a los antígenos empleados podemos encontrar reacciones cruzadas con otros
tripanosomátidos, como Leishmania spp. o Trypanosoma rangeli.
Actualmente, no hay un “patrón de oro” que alcance el 100% de sensibilidad y
especificidad, por lo que el diagnóstico serológico de certeza se basa en la
concordancia de, al menos, 2 técnicas de distinto principio y antígeno. Cuando los
resultados son discordantes es necesario realizar otras pruebas de confirmación y
diagnóstico diferencial con otras enfermedades que pueden producir reacciones
falsamente positivas.
• TESA-blot. Es un método Western blot, inmunoblotting con electroforesis
bidimensional y transferencia en membranas de nitrocelulosa y muestra la
existencia de anticuerpos en el suero del paciente. Utiliza extractos de las
formas de trypomastigote de T. cruzi, los antígenos semi-purificados se
denominan TESA (trypomastigote excreted-secreted antigen). La reacción es
positiva cuando muestra la presencia de bandas de peso molecular de 120-200
KDa.
Es un test confirmatorio serodiagnóstico de Enfermedad de Chagas.
86
Enfermedad de Chagas
TRATAMIENTO
La enfermedad de Chagas es considerada la más desatendida de las enfermedades
tropicales desatendidas. El tratamiento farmacológico de la infección por T. cruzi ha
variado muy poco en los últimos 30 años. En la actualidad están disponibles dos
fármacos del grupo de los benzimidazoles: el nifurtimox (Lampit®) comercializado en
1967 por Bayer, y el benznidazol (Rochagan® o Radanil®) comercializado en 1972 por
Roche. Ambos medicamentos demostraron rápidamente eficacia en la infección aguda,
aunque no se usaron durante mucho tiempo en los casos de infección crónica. Por la
presencia de efectos adversos que se producen con su administración, a su aparente
falta de eficacia en esa indicación, y a la creencia de que en la infección crónica el
principal papel patogénico correspondía a la respuesta inmune del hospedador y no al
parásito.
La enfermedad de Chagas puede tratarse con benznidazol y con nifurtimox, que matan
al parásito. Ambos medicamentos son eficaces casi al 100% para curar la enfermedad
si se administran al comienzo de la infección (etapa aguda). Sin embargo, su eficacia
disminuye a medida que transcurre más tiempo desde el inicio de la infección. El
tratamiento está también indicado en caso de reactivación de la infección (por
87
Enfermedad de Chagas
ejemplo, por inmunodepresión), en niños que padecen infección congénita y en los
pacientes al principio de la fase crónica. El tratamiento se debe ofrecer a los adultos
infectados, especialmente a los que no presentan síntomas. Los posibles beneficios de
la medicación para prevenir o retrasar el avance de la enfermedad de Chagas deben
sopesarse contra la duración prolongada del tratamiento (hasta dos meses) y las
posibles reacciones adversas (que se presentan hasta en un 40% de los pacientes
tratados).
El benznidazol y el nifurtimox no deben administrarse a las embarazadas ni a las
personas con insuficiencia renal o hepática. El nifurtimox también está contraindicado
en personas con antecedentes de enfermedades del sistema nervioso neurológicas o
trastornos psiquiátricos.
Además, puede ser necesario administrar un tratamiento específico para las
manifestaciones cardiacas o digestivas.
Entre los nuevos fármacos que se están probando, algunos están en ensayos clínicos.
El posaconazol, tiene prometedores resultados que se muestran en el tratamiento de
pacientes en la fase aguda y crónica. Algunos estudios utilizan combinaciones de
fármacos tales como benznidazol , nifurtimox , benznidazol y alopurinol, entre otros.
Otros nuevos fármacos candidatos sobre la base de la capacidad de óxido nítrico para
matar el parásito.
A pesar de los avances en la identificación de nuevas drogas candidatos contra la
Enfermedad de Chagas, la propuesta terapéutica sigue siendo la misma durante más
de40 años y no hay tratamiento eficaz para la fase crónica de la enfermedad.
88
Enfermedad de Chagas
AUTOEVALUACIÓN
1. Que microorganismo causa la enfermedad de Chagas: a) Protozoo
b) Bacteria
c) Virus
2. Enfermedad de Chagas es una tripanosomiasis, causada por: a) T. cruzy
b) T. rangeli
c) T. brucei gambiense o T. brucei rhodesiense
3. La transmisión vectorial de T. cruzy es debido a: a) Picadura
b) Lesiones de rascado contaminadas con heces de vinchuca parasitada
c) Contacto directo con la piel integra.
4. Formas de transmisión:
a) Vectorial
b) Transfusión sanguínea
c) Transplacentaria
d) Todas las anteriores
5. Cuál es la forma celular de T.cruzy infectiva: a) Epimastigote
b) Tripomastigote
c) Amastigote
6. Fases de la enfermedad: a) Aguda
b) Indeterminada
c) Crónica
d) Todas las anteriores
7. Manifestaciones clínicas fase aguda a) Asintomática
b) Aparición Chagoma
c) Signo Romaña
d) Indeterminada, malestar general, fiebre
e) Todas las anteriores
8. Manifestaciones clínicas fase crónica a) Indeterminadas
b) Manifestaciones cardíacas
c) Manifestaciones digestivas
d) Manifestaciones neurológicas
e) Pueden ser todas las anteriores
9. Técnicas de detección de laboratorio en fase aguda a) Examen fresco, frotis y gota gruesa
b) Determinación serológica
c) Cultivo: Xenodiagnóstico, hemocultivo
d) Método de concentración: Técnica Strout, microhematocrito
e) PCR
f) Todas las anteriores, excepto b.
89
Enfermedad de Chagas
10. Técnicas de detección de laboratorio en fase crónica a) Diagnóstico serológico: ELISA, IFI, CMIA, HAI
b) Examen fresco y observación directa
c) PCR
d) Cultivo: Xenodiagnóstico, hemocultivo
e) Todas son posibles excepto, b.
Respuestas correctas.- 1a, 2a, 3b, 4d, 5f, 6d, 7e, 8e, 9f, 10e.
90
Enfermedad de Chagas
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92
Enfermedad de Chagas
- Figura 6.- http://www.salud.gob.sv/archivos/chagas2008/imagenes/2-02-
1_tarjeta_de_signo_romana.jpg. Ministero de Sanidad. El Salvador.
93
ENOLASA
Teresa Fernández Sanfrancisco
ENOLASA, FUNCIONES, ISOENZIMAS, UTILIDAD, ENOLASA NEUROESPECIFICA, CASO
CLINICO, AUTOEVALUACIÓN.
ENOLASA
La enolasa, fosfopiruvato hidratasa es una metaloenzima descubierta por Lohmann
y Meyerhof en 1934,1 Se presenta en distintas formas dimerícas con tres subunidades
inmunológicas que son alfa beta y gamma, cada una codificada por un gen diferente
que pueden combinarse en cinco isoenzimas díméricas αα, αβ, αγ, ββ y γγ.2 En células
humanas adultas hay más isoenzimas homodímeras que diméricas. Tiene un peso
molecular que varia de 82.000 hasta 100.000 Daltons, dependiendo de la isoforma de
la enzima. Cataliza la transformación de 2fosfoglicerato a fosfoenolpiruvato durante la
glucólisis y se encuentra en todos los tejidos y organismos capaces de efectuarla El pH
óptimo de la enzima es 6.5 y dependiendo de la concentración de los sustratos en el
medio también cataliza la reacción inversa.
FUNCIONES
La enolasa es una enzima con múltiples funciones, destacamos:
Función catalítica
La enolasa necesita la presencia de iones Magnesio a los cuales se unirá para intervenir
en la catalización 2fosfoglicerato a fosfoenolpiruvato con alto contenido energético. El
grupo carboxilo del fosfoglicerato al unirse con dos cofactores del ion magnesio en el
centro activo de la enzima, estabiliza la carga del oxigeno desprotonado con el
hidrogeno alfa que aumenta su carácter ácido, el hidrógeno del carbono 2 y el grupo
hidroxilo del carbono 3 se unirán para eliminarse en forma de molécula de agua,
dando lugar al fosfoenolpiruvato. Esta tiene lugar por ejemplo en las células de la
levadura.
95
Enolasa
La misma enzima, cataliza la reacción inversa anabólica, la gluconeogénesis que
corresponde a la reacción inversa de la glucólisis convirtiendo así el fosfoenolpiruvato
en 2-fosfo-D-glicerato.
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Reacci%C3%B3n_de_deshidrataci%C3%B
3n_de_la_enolasa.JPG
Función como indicador lesiones neuronales
Cuando se producen lesiones en el tejido neuronal la enolasa se libera por el sistema
nervioso por lo que sirve como marcador de lesiones neuronales y la concentración en
sangre se estudia como factor pronóstico de enfermedades cerebrovasculares. La
concentración de enolasa en líquido cefalorraquídeo en recién nacidos (de entre 12 y
72h de vida) ha permitido estudiar la influencia de procesos asfícticos en posibles
daños neuronales.3 En el laboratorio de Anatomía Patológica por sus propiedades
immunohistoquímicas sirven para la identificación de células neuronales y
neuroendocrinas normales, y los tumores correspondientes como el schwannoma y
tumores carcinoides.
Función como receptor del plasminógeno.
La enolasa actúa en el sistema fibrinolítico pericelular e intracelular. La enolasa de
ciertos parásitos y microorganismos actúa como un receptor de una glicoproteína
sintetizada por el hígado, la profibrinolisina o plasminógeno permitiendo que sea
transformado en plasmina estimulando la fibrinólisis y la degradación de la matriz
extracelular. Estos mecanismos pueden facilitar la alimentación de parásitos como las
garrapatas evitando la formación de coágulos y contribuyendo a la formación de la
lesión de alimentación. Experimentos de silenciamiento génico por RNAi y de
inmunización de animales con enolasa recombinante sugieren, además, que esta
96
Enolasa
proteína está implicada en la regulación de la reproducción de la garrapata y le
aportan valor como antígeno vacunal.4
También se ha comprobado la contribución de la interacción enolasa – plasminógeno
en la infectividad de la Leismania.5 y en formas infectivas de tripanosoma.6.
Respuesta adaptativa a la hipertermia.
Los cambios térmicos al causar modificaciones en la célula provocan una disminución
en la funcionalidad de los compartimentos celulares como las mitocondrias
provocando una disminución de la concentración de ATP adenosín-trifosfatos,
necesario para la obtención de energía, la célula utiliza entonces vías anaerobias
alternativas para poder obtener la energía celular necesaria observándose un aumento
de enolasa a modo de respuesta adaptativa al cambio brusco de las condiciones
térmicas.
ENOLASA, ISOENZIMAS
αα, Enolasa no neuronal o Enolasa 1.
Se encuentra en una gran variedad de tejidos, como el hígado, el cerebro, el bazo y el
tejido adiposo. Esta isoenzima ha sido identificada como autoantígeno en la
encefalopatía de Hashimoto, transtorno autoinmune que se asocia con la tiroiditis de
Hashimoto y elevación de anticuerpos antitiroideos.7 Estudios individuales también
lo han identificado como un autoantígeno asociado con asma grave y un
putativo antígeno diana del anticuerpo anti-célula endotelial en la
enfermedad de Behet. La reducción de expresión de la enzima se ha
encontrado en el epitelio de la córnea de personas que sufren de
queratocono.
γγ, Enolasa Neuro-Específica o Enolasa 2. NSE
Comprende las isoformas αγ, γγ. Se encuentra en los axones y las diversas células
nerviosas (exceptuando las células gliales) y en las células y tumores neuroendocrinos
se libera en el sistema nervioso central cuando el tejido neuronal es lesionado y se
incrementa en sangre en personas con este tipo de tumores.9 Representa el 1.5% de
todas las proteínas solubles cerebrales, es estable en fluidos biológicos.
97
Enolasa
-Utilidad como marcador tumoral
Tumores cerebrales primarios o metástasis cerebrales de otros tumores la enolasa
neuroespecifica aumenta en el líquido cefalorraquídeo. La enolasa neuro-específica se
detecta en pacientes con neuroblastoma, carcinoma de células pequeñas del pulmón,
tumor de Wilms, melanoma y cánceres de riñón, testículo, páncreas y tiroides. Como
marcador tumoral se utiliza principalmente en pacientes con neuroblastoma y con
carcinoma de células pequeñas del pulmón ya que la medida de sus niveles informan
sobre la extensión de la enfermedad el pronóstico y la respuesta al tratamiento. En el
carcinoma de células pequeñas de tiene buena correlación con el estadio clínico,
después del primer ciclo de quimioterapia la enolasa neuroespecifica aumenta por
citolisis de las células tumorales en 24-48h, al final del primer ciclo disminuye
rápidamente, si no hay respuesta al tratamiento las concentraciones permanecen
elevadas. Si aparecen recidivas los valores se incrementan de nuevo por lo que esta la
medida se utiliza como factor pronostico y marcador de la actividad tumoral.
-Aumento de NSE de origen no tumoral
Enfermedad pulmonar benigna. Enfermedades cerebrales como encefalitis
diseminada, isquemia e infarto cerebral hematomas intracerebrales, hemorragia
subaracnoidea, epilepsia, esquizofrenia.
Altos niveles de NSE han sido observados en pacientes con enfermedades que llevan a
la degeneración de las células nerviosas, la encefalomielitis diseminada (esclerosis
múltiple) y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, entre otras.
Existe una correlación entre los niveles de NSE y las secuelas secuelas neurológicas en
niños con traumatismo cráneo encefálico, encefalopatía aguda de origen no
traumático, neonatos con encefalopatía hipóxico isquémica.
La NSE y SB-100 se emplean como marcadores de muerte neuronal en niños con
traumatismo cráneo encefálico.10
ββ, Enolasa Especifica Muscular o Enolasa 3.
Se encuentra en las células musculares de los mamíferos adultos.
98
Enolasa
El déficit enzimático de la beta enolasa se asocia a miopatía metabólica
(glucogenosis XIII) con una reducción del trifosfato de adenosina principalmente a
través de la fosforilación oxidativa mitocondrial con disminución de la energía
disponible para la contracción muscular.8
ENOLASA NEUROESPECIFICA
Disponible en la cartera de servicios del Laboratorio Core sección Marcadores
Tumorales de la UGC Biotecnología desde 24/10/2012. Roche Diagnostics.
Principió del test
Inmunoensayo electroquimioluminiscencia
Técnica sándwich con una duración total de 18 minutos.
• 1ª incubación: 20 µL de muestra, un anticuerpo biotinilado monoclonal específico
anti-NSE y un anticuerpo específico monoclonal anti-NSE marcado con quelato de
rutenioa forman un complejo sándwich.
• 2ª incubación: Después de incorporar las micropartículas recubiertas de
estreptavidina, el complejo formado se fija a la fase sólida por interacción entre la
biotina y la estreptavidina. La mezcla de reacción es trasladada a la célula de lectura
donde, por magnetismo, las micropartículas se fijan temporalmente a la superficie
del electrodo. Los elementos no fijados se eliminan posteriormente con el reactivo
ProCell. Al aplicar una corriente eléctrica definida se produce una reacción
quimioluminiscente cuya emisión de luz se mide directamente con un
fotomultiplicador. Los resultados se obtienen mediante una curva de calibración
generada por el sistema a partir de una calibración a dos puntos y una curva principal
incluida en el código de barras del reactivo.
Requisitos de la técnica
Muestra Suero recogido en tubos estándar de muestra o tubos conteniendo gel de
separación. No emplear plasma.
La medición de muestras de pacientes, calibradores y controles se debe realizar a
temperatura de 20-25°C dentro de un lapso de dos horas.
Muestra solo suero, centrifugada dentro del plazo de 1h.
Estabilidad de la muestra: 6 horas a 15-25°C, 24 horas a 2-8°C, 3 meses a -20°C. solo se
pueden congelar una vez. La estabilidad a -20°C sólo tiene validez bajo las siguientes
99
Enolasa
condiciones: congelar muestras de un volumen máximo de 1 mL a temperaturas
inferiores a -70°C y guardar a -20°C. Si se emplean otros procedimientos de
congelación, las muestras proporcionan frecuentemente valores disminuidos.
En muestras hemolizadas o que no han sido centrifugadas correctamente (por ejemplo
en caso de no haber centrifugado la muestra inmediatamente), la NSE que se
encuentra en eritrocitos y plaquetas puede proporcionar resultados falsos elevados.
Valores teóricos.- 15,7-17,0 ng/mL (intervalo de confianza del 95%)
Los estudios efectuados con el test Elecsys NSE en 3 centros clínicos de Alemania y en
los laboratorios de Roche con 547 personas sanas
proporcionaron los siguientes resultados:16,3 ng/mL (percentil 95)
15,7-17,0 ng/mL
Intervalo de medición.- 0,050-370 ng/mL
Los valores inferiores al límite de detección se indican como < 0,050 ng/mL. Los valores
superiores al intervalo de medición se indican como > 370 ng/mL o bien diluidos por el
factor 2 respectivamente hasta 740 ng/mL.
Limitaciones e interferencias
Si interfiere la hemólisis
El test no se ve afectado:
Ictericia (bilirrubina < 1.231 µmol/L ó < 72 mg/dL),
Lipemia (triglicéridos < 22,8 mmol/L ó < 2.000 mg/dL)
Biotina < 409 nmol/L ó < 100 ng/mL. En pacientes en tratamiento con altas dosis de
biotina (> 5 mg/día), la extracción de la muestra no debería efectuarse antes de 8
horas tras la última administración.
No interferencias por factores reumatoides hasta concentración de 1.500 UI/mL.
No se ha registrado el efecto prozona con concentraciones de EEN de hasta 100.000
ng/mL.
Este test, contienen anticuerpos monoclonales de ratón, puede dar resultados falsos
para muestras de pacientes en tratamiento con dichos anticuerpos o que los hayan
recibido para el diagnóstico.
En casos aislados pueden presentarse interferencias por títulos extremadamente altos
de anticuerpos contra la estreptavidina y el rutenio.
100
Enolasa
También se pueden registrar concentraciones elevadas de NSE en presencia de
enfermedades pulmonares benignas y de neoplasias neuroendocrinas malignas tales
como tumores carcinoides, carcinoma medular de la tiroides, carcinoma de células de
Merkel y el carcinoma del páncreas y de la médula adrenal.
Para el diagnóstico, los resultados del ensayo siempre deben interpretarse tomando en
cuenta el historial médico del paciente, el análisis clínico así como los resultados de
otros exámenes.24
Nuestra POCA experiencia
• Desde el 24/10/2012 HASTA 11/2/2013 hemos recibido 19 muestras de sangre
con petición de determinación de enolasa neuroespecífica, una fue rechazada
por hemolisis. El 55% de las muestras pertenecen a varones, La edad media de
todos los pacientes es de 16.9 años (con 11meses el menor y d 76 años el
mayor). La edad media de los pacientes del servicio de pediatría ha sido de 7
años, del servicio de medicina interna de 72 años y del servicio de neurología
de 1 año.
• EL diagnostico o la sospecha diagnostica no fue informado en ninguna petición
• Disponemos del IHE del 57.8% de las muestras, de las cuales el 52% tiene algún
grado de hemólisis.
• En el 78% de las muestras los resultados fueron patológicos.
Conocemos índice hemolítico del 57.8% de las muestras, de las cuales el 52%
Tiene algún grado de hemolisis no apreciable a simple vista.
• En el 78% de las muestras los resultados fueron patológicos, coincidiendo los
más altos con los que tenían mayor índice hemolítico como era de esperar
excepto dos de dos niños varones de oncología pediátrica que no presentaban
hemolisis y cuyos resultados fueron de 56 ng/ml y 58ng/ml (los más altos de
todos) de 5 años y 11 meses respectivamente.
• El resultado medio de las determinaciones de enolasa neuroespecifica ha sido
26,34 ng/mL.
101
Enolasa
var on
mujer es
4
15
0
2
4
6
8
10
12
14
16
NSE<17 NSE>17
SERVICIO PETICIONARIO
MI
URG PEDIA
NEUROLOG
ONCOPED
PED
22%
78%
55.5%
16.6%16.6%
5.5%
5.5%
55.5%44.5%
CONCLUSIONES
1.- Es absolutamente necesario respetar las condiciones preanalíticas de forma
estricta evitando la hemólisis, (depositar los tubos en hielo tras su extracción,
centrifugar en el plazo de una hora y procesar las muestras en el plazo de dos
horas para que los resultados sean fiables.
2.-El 100% de las peticiones vienen incompletas o no se registran
correctamente, el diagnóstico presuntivo debería informarse.
102
Enolasa
CASO CLÍNICO:
Lactante menor varón de 9 meses de edad, acude a Urgencias POR DIFICULTAD
RESPIRATORIA, LA madre refiere cianosis facial con posterior perdida de la conciencia e
hipotonía generalizada de 1 minuto, se aprecia un abultamiento en la región cervical
izquierda Diagnóstico: laringotraqueobronquitis, enfisema subcutáneo cervical
derecho y síndrome convulsivo en estudio.
No alergia a medicamentos conocida
Sin antecedentes personales ni familiares de interés. La familia convive con 1 gato.
Se solicita ecografía cervical y pruebas de laboratorio: hemograma completo,
bioquímica básica, análisis de catecolaminas, Acido homovanilmandélico, Acido
vanilmandélico, Enolasa neuroespecífica. Serología; IgM Citomegalovirus, IgM Epstein
Barr, IgM Bordetella Pertusis, IgM Mycoplasma IgM Chlamydia Pneumoniae,
Toxoplasma.
Los resultados de las pruebas serológicas son negativos. Destacar los valores elevados
de las siguientes determinaciones: catecolaminas, Acido homovanilmandélico, Acido
vanilmandélico y Enolasa neuroespecífica (en el 62% de pacientes infantiles se
encuentran valores séricos superiores a 30ng/ml para unos valores teóricos.- 15,7-17,0
ng/mL (intervalo de confianza del 95%).11
La ecografía refleja imagen de masa paravertebral izquierda compatible
con tumor neurogénico tiroides de tamaño normal. TAC: cervical gran tumor a nivel de
hemicuello izquierdo. Se realiza toma de muestra para realizar una biopsia con el
siguiente resultado: cambios celulares compatibles tumor maligno tipo Neuroblastoma
DIAGNOSTICO: Neuroblastoma cervical.
NEUROBLASTOMA
El neuroblastoma se origina en la cresta neural, durante la embriogénesis, puede
aparecer en cualquier lugar a lo largo de la cadena ganglionar simpática desde el
cuello a la pelvis y en las glándulas suprarrenales, donde suele comenzar con mayor
frecuencia. Se localizan con mayor frecuencia en abdomen en un 75% (55% son
Suprarrenales), Tórax 23%, Pelvis 7%, Cuello 3%.12
103
Enolasa
Presenta un amplio espectro de comportamiento, desde regresión espontánea y
diferenciación a tumor benigno hasta tumores metastásicos muy agresivos con una
alta mortalidad donde para cuando se diagnostica ya se ha diseminado a otras partes
del cuerpo. El diagnostico suele ser casual por la consulta de un traumatismo,
una infección o por síntomas respiratorios.13
Es el tumor más frecuente del lactante, pero también puede aparecer en los niños
mayores y adultos,14 aunque sólo el 10% de los casos ocurren en personas mayores de
5 años de edad.
La incidencia varía según los países, siendo notablemente alta en Japón donde en los
años 1984-2002 estimaron la incidencia en aproximadamente 180:1 000 0000.
15Notablemente superior la incidencia de otros países del neuroblastoma que oscila
entre 8 y 10 casos por millón de niños y año.16 Se han descrito casos familiares de
neuroblastoma, pero son raros; en estos casos, se transmite de forma autosómica
dominante con penetrancia incompleta. Se ha observado una frecuencia mayor en
pacientes afectados de neurofibromatosis y síndrome de Beckwith-Wiedeman. Se
desconoce la etiología del neuroblastoma.17 25-35% de los neuroblastomas, se han
encontrado alteraciones genéticas como delecciones del brazo corto del cromosoma 1
(1p35-36).18 y en la capacidad de multiplicar el número de copias del proto-oncogen N-
myc del cromosoma 2.19 (signos de mal pronóstico).
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los signos y síntomas dependen de la localización del tumor primario y las metástasis.
Suelen aparecer en el primer año en un 40% de los casos y se deben a la presión que
ejerce el tumor sobre los tejidos cercanos o al cáncer que se ha diseminado a diversos
tejidos.
Abdomen.- Masa palpable en el abdomen, compresión vesical, dificultad respiratoria
debido al tamaño, anorexia, distensión y dolor abdominal y oclusión intestinal.
Pelvis.- obstrucción del recto y uretra, edema de miembros inferiores uni o bilateral
por compresión de los vasos iliacos.
Hueso.- Dolor en un hueso, síntomas de insuficiencia medular como anemia y púrpura.
Los niños con tumores torácicos o cervicales suelen presentar con el síndrome de
Horner. Otros síndromes que pueden acompañar al Neuroblastoma son: síndrome de
104
Enolasa
Pepper, Síndrome de Hutchinson, Opsomioclonos, Síndrome de Kerner Morrison,
“ojos de mapache” (se observa cuando hay hemorragia periorbitaria secundaria a
tumor. El 50 a 60% de todos los neuroblastomas han producido metástasis para el
momento en que se realiza el diagnóstico.
ESTUDIO DIAGNÓSTICO.
Anamnesis
Examen físico y neurológico.
Pruebas de laboratorio: hemograma completo, función hepática y renal, LDH y
ferritina, catrecolaminas en orina↑↑, ácido vanililmandélico↑↑ y ácido
homovanílico↑↑, enolasa neuroespecifica↑↑,
Estudio de médula ósea.
Estudios radiológicos: Radiografía, Ecografía, TAC, Exploración con mIBG
(metayodobenzilguanidina) para evaluar el compromiso oseo. Resonancia magnética
con gadolinio .
Anatomía Patológica del tejido tumoral, microscopia óptica y electrónica,
inmunohistología.
Estudio citogenético y Estudio de amplificación del MYC-N.
PRONÓSTICO
Depende de la edad, estadío de la enfermedad, histología del tumor, afectación
ganglionar, velocidad de crecimiento de las células tumorales, respuesta al
tratamiento, de las pruebas genéticas, y si hay recidiva, del tiempo transcurrido.
CLASIFICACION
El Sistema Internacional de Estadiaje del Neuroblastoma, estratifica al neuroblastoma
en función de su presencia anatómica en el momento del diagnóstico:
Estadio 1: tumor localizado que se limita a la zona de origen no hay diseminación ni
metástasis y puede ser extirpado por completo mediante cirugía.
Estadio 2: tumor unilateral con resección incompleta; los ganglios linfáticos
ipsilaterales y contralaterales resultan negativos para el tumor
105
Enolasa
Estadio 2B: tumor unilateral con total o resección incompleta; ganglios linfáticos
ipsilaterales positivos para tumor, los ganglios linfáticos contralaterales negativas para
la presencia del tumor
Estadio 3: el tumor infiltra pasada la línea media con o sin afectación ganglionar
regional o unilateral; o tumor contralateral con afectación ganglionar, o tumor en la
línea media con afectación ganglionar bilateral
Estadio 4: difusión del tumor hasta los ganglios linfáticos a distancia, médula
ósea, hueso, hígado u otros órganos, excepto tal como se define en la etapa 4S
Etapa 4S: edad <1 año de edad con tumor primario localizado, tal como se definen en
la etapa 1 o 2, con difusión limitada a hígado, piel o médula ósea, en los que menos del
10 por ciento de las células nucleadas de la médula ósea son células tumorales.
Brodeur GM, Pritchard J, Berthold F, et al. (1993).20 La nueva asignación por el
International Neuroblastoma Risk Group clasifica al neuroblastoma en el momento del
diagnóstico:
Fase L1: enfermedad localizada, sin factores de riesgo definida por las neuroimagenes
Fase L2: enfermedad localizada, con factores de riesgo definida por las neuroimagenes
Estadio M: la enfermedad metastásica
Estadio EM: la enfermedad metastásica "especial" en la que la EM es equivalente a la
etapa 4S
Esta estratificación del riesgo tiene en cuenta la edad (dicotomizada a los 18 meses), el
grado tumoral, amplificación MYC-N, aberración en el cromosoma 11q, y ploidía
produciendo cuatro grupos de riesgo pre-tratamiento: muy bajo, bajo, intermedio y
alto riesgo.21
TRATAMIENTOS Espera cautelosa. Cirugía. Radioterapia. Quimioterapia.
Quimioterapia de dosis altas y radioterapia con rescate de células madre. Ensayos
clínicos que están probando nuevos tipos de tratamiento.22
106
Enolasa
AUTOEVALUACIÓN.
1.- Señala la respuesta falsa. La determinación cuantitativa de la enolasa específica neuronal (NSE) se emplea para el control del curso del tratamiento y la evolución de pacientes con: a.- carcinoma pulmonar de células pequeñas. b.- neuroblastomas. c.- seminomas. d.-carcinomas bronquiales de células no pequeñas. 2.-Señala que respuesta la respuesta correcta. ¿En qué casos aumentan los niveles de NSE? a.- afecciones pulmonares benignas b.- meningitis cerebrovascular c.- encefalitis diseminada d.- infarto cerebral e.- ninguna la NSE es un marcador tumoral. f.- a,b,c,d son ciertas. 3.- Nos remiten una muestra de un bebe de 2 días solicitando una determinación de niveles de NSE, se trata de un suero ictérico que al hacer la determinación de bilirrubina nos da un resultado de bilirrubina indirecta 17mg/dl, ¿qué conducta seguiremos? a.- realizaremos la determinación de NSD El test no se ve afectado por ictericia (bilirrubina < 72 mg/dL) b.- rechazaremos la muestra por que la bilirrubina interfiere en la técnica. c.-rechazaremos la muestra, aunque la bilirrubina no interfiere en la realización la hemólisis interfiere pues los eritrocitos contienen NSE. d.- todas son falsas. 4.- Paciente con carcinoma de células pequeñas del pulmón. ¿Cuál de las siguientes determinaciones solicitarías al laboratorio para evaluar la extensión de la enfermedad el pronóstico y la respuesta al tratamiento? a.- α enolasa. b.- β enolasa. c.- γ enolasa. d.- ninguna de las anteriores 5.- Vamos a realizar un estudio para conocer los valores de referencia de la población adulta de nuestro ámbito asistencial para lo cual hemos citado a 200 personas sanas que acudirán a nuestro centro durante dos semanas a un ritmo de 20 personas diarias de lunes a viernes para la obtención de la muestra, queremos realizar todas las determinaciones el mismo día en la semana siguiente a la finalización de la recogida de las muestras. ¿Cuál de los siguientes procedimientos realizarías?
a.- Obtendría 2ml el plasma que refrigeraría en el plazo máximo de 1 h. Almacenaría a 2-8° hasta la realización de la prueba, b.-Obtendría un volumen máximo de 1 ml el plasma que refrigeraría a 2-8°C inmediatamente hasta la realización de la prueba que será antes de 3 meses.
107
Enolasa
c.- Obtendría el suero recogido en tubos estándar de muestra o tubos conteniendo gel de separación. Centrifugando las muestras de sangre dentro del plazo de 1 hora y refrigeraría a 2-8°C inmediatamente hasta la realización de la prueba que será antes de 2 meses. d.- Congelaría un máximo de 1ml de suero centrifugando las muestras de sangre dentro del plazo de 1 hora a temperaturas inferiores a -70°C y guardaría a -20°C.
RESPUESTAS
1.-d El CYFRA 21-1 es el marcador más adecuado para los carcinomas bronquiales de
células no pequeñas.11 La concentración de NSE aumenta con el carcinoma bronquial
de células pequeñas hasta en un 60-81%.23.Neuroblastoma: En el 62% de pacientes
infantiles se encuentran valores séricos de NSE superiores a 30 ng/mL.-La NSE 1
Seminoma: Un 68% al 73% de los pacientes presentan un incremento de los valores de
NSE de relevancia clínica.
2.-f
3.- c En este caso se trata de bilirrubina indirecta cuya principal causa es hemólisis
por incompatibilidad RH, ABO. La hemólisis interfiere pues los eritrocitos contienen
NSE.
4.- c. La enzima glucolítica enolasa (2-fosfo-D-glicerato hidrolasa, EC 4.2.1.11) se
presenta en diversas isoformas diméricas con 3 subunidades inmunológicas distintas
denominadas α, β, γ. La subunidad α de la enolasa se encuentra en numerosos tipos de
tejidos de los mamíferos, mientras que la subunidad β se halla principalmente en el
corazón y la musculatura estriada. Las isoformas αγ yγγ de la enolasa, denominadas
enolasa neuroespecífica (NSE) o γ-enolasa, se determinan en altas concentraciones
sobre todo en las neuronas y células neuroendocrinas y en los tumores originados en
éstas.11 , 24
5.-d Muestra de suero, centrifugada en 1h. Estabilidad de la muestra: 6 horas a 15-
25°C, 24 horas a 2-8°C, 3 meses a -20°C. Solo se pueden congelar una vez. La
estabilidad a -20°C sólo tiene validez bajo las siguientes condiciones: congelar
muestras de un volumen máximo de 1 ml a -70°C y guardar a -20°. En muestras
hemolizadas o que no han sido centrifugadas correctamente (por ejemplo en caso de
no haber centrifugado la muestra inmediatamente), la NSE que se encuentra en
eritrocitos y plaquetas puede proporcionar resultados falsos elevados.24
108
Enolasa
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24. Insert Enolasa Neuroespecifica Roche Diagnostics,
110
FARMACOLOGÍA DEL PALUDISMO José Manuel Ruiz González
1. Fármacos Antimaláricos
• Derivados quinolónicos.
A. QUININA.
Su anillo de quinolina ha servido para la síntesis de los nuevos fármacos
antimaláricos.
(1) Mecanismo de acción: Esquizontocida. Desarrolla también una acción
gametocitocida sobre P. Vivax y malariae.
(2) Reacciones adversas: Cinconismo leve o moderado (5 mg/l): Acúfenos,
cefalea, reducción de la agudeza auditiva, vértigo, borrosidad de la
visión, nauseas y diarrea; cinconismo grave (> 10 mg/ml): Intensos
vómitos, profundas alteraciones de la visión y audición. Reacciones
hematológicas: Hemólisis, púrpura trombocitopénica, agranulocitosis,
hipoprotrombinemia. Personas con sensibilidad pueden precipitar
cuadro tóxico. Oxitócico. Hipoglucemiante.
(3) Faramcocinética y farmacodinamia: Metabolismo hepático.
(4) Aplicación: + Pirimetamina/Sulfadiazina cepas resistentes. +
Tetraciclinas. No dar nunca en profilaxis.
B. CLOROQUINA.
(1) Mecanismo de acción: Esquizontocida sanguíneo. Actúa rápidamente
sobre la fase intraeritrocitaria del parásito, los hematíes concentran los
parásitos a través de un mecanismo de transporte activo. Actúan sobre
la digestión de la hemoglobina por el parasito. El complejo Cloroquina-
ferriprotoporfirina IX (pigmento de la degradación oxidativa de la
hemoglobina) lesiona las membranas del plasmodium y produce su
muerte.
(2) Reacciones adversas: Retinopatía.
(3) Farmacocinética y farmacodinámica: En pacientes con insuficiencia
renal grave, puede aumentar la concentración en los tejidos.
111
Farmacología del Paludismo
(4) Aplicación: Ataque agudo y profilaxis.
C. AMODIAQUINA.
(1) Mecanismo de Acción: Esquizontocida sanguíneo.
(2) Reacciones adversas: Agranulocitosis.
(3) Aplicación: Cepas resistentes de P. falciparum.
D. PRIMAQUINA.
(1) Mecanismo de acción: Interfiere en la cadena de transporte de
electrones acoplado a dihidrooratato-deshidrogenasa, importante para
la síntesis de poliaminas en plasmodium. Actúa sobre hipnozoitos,
gametocitos y las formas primarias hepáticas.
(2) Reacciones adversas: Metahemoglobinemia en pacientes con déficit de
glucosa-6-fosfato deshidrogenada.
(3) Aplicación: Impedir recaída o cura radical de P. vivax y P. ovale.
(4)
E. MEFLOQUINA.
(1) Mecanismo de acción: Esquizontocida sanguíneo. Tiene un mecanismo
muy similar a la cloroquina, pero actúa más lentamente.
(2) Reacciones adversas: Alteraciones neuropsiquiátricas y convulsiones.
(3) Farmacocinética y farmacodinámica: Si la resistencia es muy grande a la
Cloroquina, se puede perder sensibilidad a Mefloquina.
(4) Aplicación: Cepas resistentes y profilaxis.
F. LUMEFANTRINA.
(1) Mecanismo acción: Esquizontocida sanguíneo
(2) Farmacocinética y farmacodinámica: Bien tolerada con alimentos.
(3) Aplicación: + Arremeter. Cepas resistentes a P. Falciparum.
• Diaminopirimidinas.
A. PIRIMETAMINA.
112
Farmacología del Paludismo
(1) Mecanismo de acción: Inhibe la dihidrofólico-reductasa, impidiendo la
síntesis de Ac. Tetrahidrofólico.
(2) Farmacocinética y farmacodinámica: La combinación con sulfamidas
potencia la actividad antiparasitaria y disminuye la aparición de
resistencias.
Aparecen concentraciones terapéuticas hasta 2 semanas tras la
suspensión.
(3) Aplicación: + Sulfadiaxina, + Quinina en cepas resistentes, + Sulfadoxina
en profilaxis.
• Sulfamidas.
(1) Mecanismo de acción: Inhiben competitivamente la incorporación de
PABA a la pteridina para formar ac. Tetrahidropteróico (Inhibición de la
tetrahidropteroico sintetasa); provocando alteraciones en la síntesis de
ac. Fólico e inhibición del crecimiento bacteriano.
(2) Reacciones adversas: Anemia hemolítica en pacientes con déficit de
glucosa-6-fosfato deshidrogenada. Reacciones de hipersensibilidad que
pueden afectar a una amplia cantidad de órganos.
(3) Farmacocinética y farmacodinámica: Resistencias del 20-40%, unión a
proteínas plasmáticas 90-95%, se puede administrar por vía oral o IV.
B. SULFADOXINA.
(1) Aplicación: + Pirimetamina en profilaxis.
C. SULFADIAXINA: + pirimetamina, + quinina en cepas resistentes.
• Tetraciclinas y Lincosamidas.
A. DOXICICLINA.
(1) Mecanismo de acción: Inhibe el AA-tRNA.
(2) Reacciones adversas: Ulceraciones orofaringeas. No dar a embarazadas
ni lactantes.
113
Farmacología del Paludismo
(3) Farmacocinética y farmacodinámica: No tomar con comidas, el Fe y
antiácidos pueden disminuir la absorción. Presenta una t1/2 largo,
aumentar vigilancia en pacientes con insuficiencia renal.
B. CLINDAMICINA.
(1) Mecanismo de acción: Se une a la subunidad 50s del ribosoma,
inhibiendo la síntesis de proteínas
(2) Reacciones adversas: Colitis pseudomembranosa.
(3) Farmacocinética y farmacodinámica: La biodisponibilidad vía oral es del
90%, unión a proteínas plasmáticas del 90%.
• Artemisina y derivados
(1) Mecanismo de acción: Esquizonticida, gametocida, actúa sobre el
trofozoito. Actúan produciendo radicales libres que destruyen el
parasito. No hay resistencias.
(2) Aplicación: Sobre todas las formas de Plasmodium, siempre en terapia
combinada.
A. ARTEMISINA
(1) Reacciones adversas: No esta claro que produzca toxicidad neuronal y
durante el embarazo.
(2) Farmacocinética y farmacodinámica: Administración oral, IV, IM. En
general bien tolerados y seguros
B. ARTEMETER
(1) Reacciones adversas: Neurotoxicidad a altas concentraciones, menos
toxicidad vía oral y dosis standard.
(2) Farmacocinética y farmacodinámica: Administración oral, IV (con
Lumefantrina). Unión a proteínas plasmáticas del 95%.
C. ARTESUNATO
114
Farmacología del Paludismo
(1) Farmacocinética y farmacodinámica: Administración oral, rectal, IV, IM.
D. DIDIDROARTEMESINA
(1) Farmacocinética y farmacodinámica: Administración oral, rectal. Unión
a proteínas plasmáticas del 55%.
E. ARTEÉTER
(1) Farmacocinética y farmacodinámica: Administración IM
• Hidroxinaftoquinona
(1) Reacciones adversas: Pocos.
B. ATOVACUONA
(1) Mecanismo de acción: Esquizontocida sanguíneo y hepático. Inhibe el
desarrollo del Oocyto. Interfiere en la cadena de electrones
mitocondrial.
(2) Farmacocinética y farmacodinámica: Administración oral, mejora la
biodisponibilidad ingerida con comidas grasas.
(3) Aplicación: + Proguanil.
C. PROGUANIL
(1) Mecanismo de acción: Esquizontocida, gametocitocida. Inhibe la
dihidrofólico reductasa, también presenta actividad antimalárica
intrínseca mediante un mecanismo desconocido.
(2) Farmacocinética y farmacodinámica: Se elimina el 50% por vía renal, por
tanto en pacientes con ClCr < 30 ml/min se debe administrar con
precaución.
(3) Aplicación: + Atovacuona.
2. Quimioprofilaxis
• Generalidades
115
Farmacología del Paludismo
A. No garantiza protección total, aunque evita episodios graves y
complicaciones.
B. Individualizada: Depende de la zona a visitar, resistencias, facilidad de
transmisión.
C. Dependiendo del fármaco, la quimioprofilaxis puede comenzar una semana
antes para ver la tolerancia (Cloroquina), 2-3 semanas antes (Mefloquina)
para llegar a niveles protectores. Se seguirá tomando hasta 4 semanas
después de volver de la zona de riesgo a excepción de
Atovacuona/proguanil que se dejara de tomar 1 semana antes de volver.
D. Los efectos adversos suelen ser habituales pero no graves. Nauseas,
vómitos, diarrea. Si aparece alguna reacción adversa grave se debe
suspender el tratamiento.
• Adultos
Solo se administra quimioprofilaxis para viajar a zonas de riesgo tipo III y IV.
Tipo III: Cloroquina + Proguanil
Tipo IV: Mefloquina o Doxiciclina o Atovacuona/Proguanil (en función de la
pauta de resistencia notificada)
• Embarazadas
El paludismo incrementa el riesgo de mortandad materna, aborto, mortinatos y
bajo peso al nacer (aumento de la mortandad neonatal)
Deben evitar viajar a zonas donde existe riesgo de transmisión
A. Zona tipo II: Cloroquina.
B. Zona tipo III: Cloroquina + Proguanil.
C. Zona tipo IV:
(1) 2º y 3er trimestre: Mefloquina.
(2) 1er trimestre: Evitar viajar a zonas de transmisión donde existe
resistencia a la Cloroquina.
• Niños
No viajar con niños a zonas de riesgo transmisión.
116
Farmacología del Paludismo
Zona tipo II y III: Cloroquina, Proguanil, Mefloquina
Zona IV: Mefloquina.
• Inmunodeprimidos
Alto riesgo de contraer paludismo, se debe extremar la precaución.
3. Tratamiento
• Objetivos
A. Curación clínica (Síntomas y signos), curación radical (Eliminar hipnozoitos)
y control de la transmisión.
B. Criterios para elección tratamiento: Gravedad, especie, densidad
parasitaria, tolerancia, contraindicaciones, embarazo, resistencia …
• Paludismo No Complicado por Plasmodium falciparum
A. Utilizar 2 o más fármacos con diferentes mecanismos de acción
B. Adultos:
(1) 1ª línea: Artemisina y derivados (ACTs) en terapia combinada / 3 días.
(a) Zona 4 (este Asia): Artesunato + Mefloquina; Arremeter +
Lumefantrina; Dihidroartemesina + Pirimetamina.
(b) Zona 3 y 4 (África): ACTs + Amodiaquina; Sulfadiaxina +
Pirimetamina
(2) 2ª línea: Alternativa efectiva en cada región.
(a) Artesunato + Doxiciclina o Clindamicina / 7 días
(b) Quinina + Doxiciclina o Clindamicina / 7 días
C. Embarazadas:
(1) 1er trimestre: Quinina + Clindamicina 7 días ( o Artesunato +
Clindamicina)
(2) 2ª y 3er trimestre: ACTs efectivo zona; Quinina + Clindamicina 7 días/
Artesunato + Clindamicina 7 días.
D. Lactantes
(1) Nunca primaquina o Doxiciclina.
E. Niños.
117
Farmacología del Paludismo
(1) Asegurarse se ha ajustado la dosis y se la toma.
(2) ACTs (Artesunato rectal si no traga).
F. Viajeros vuelven a zona no endémica.
(1) Atovacuona + Proguanil; Arremeter + Lumefantrina; Dihidroartemesina
+ Pirimetamina/ Quinina + Doxiciclina ó Clindamicina 7 días.
• Paludismo complicado por Plasmodium Falciparum
A. Emergencia: IV, al menos 24 h.
(1) Primera línea de tratamiento: Artesunato IV
(2) Segunda línea de tratamiento: Diclorhidrato de Quinina IV
B. Si tolera vía oral, se sigue un tratamiento completo.
(1) Artemeter + Lumefantrina ; Artesunato + Amodiaquina ;
Dihidroartemisina + Piperaquina ; Artesunato + Sulfadoxina-
Pirimetamina ; Artesunato + Doxiciclina ó Clindamicina ; Quinina +
Doxiciclina ó Clindamicina
C. Embarazadas
(1) Iniciar rápidamente Artesunato; Arremeter; Quinina.
(2) 1er trimestre: Artesunato; Quinina.
(3) 2ª y 3er trimestre: Artesunato.
• Paludismo por P. Vivax, P. Ovale, P. Malariae
A. P. Vivax no complicado
(1) Bifosfonato de Cloroquina + Primaquina
(2) Resistencia Cloroquina: ACTs + Primaquina
(3) Deficiencia G6PDH: Si es leve moderada bajar dosis de Primaquina y
ajustarla; si es severa no usarla.
B. P. Vivax complicado.
(1) Suele ser benigna.
(2) Tratamiento idéntico a P. Falciparum
• Paludismo por P. Ovale y P. Malariae
A. No tiene resistencias.
118
Farmacología del Paludismo
B. P. Ovale: Cloroquina + Primaquina.
C. P. Malariae: Cloroquina
• Infecciones mixtas
Es bastante común, tienen un difícil diagnóstico microscópico y el tratamiento
de elección es ACTs + Primaquina.
4. Bibliografía
� Organización Mundial de la Salud (OMS).
http://www.who.int/topics/malaria/es/
� Ministerio de Sanidad: Guía de enfermedades infecciosas importadas
http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/prom
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� AMSE (asociación de médicos de sanidad exterior)
� Farmacología Humana- Jesús Flórez- 5ª Edición
119
FENILCETONURIA
Emilia García Moreno
CASO CLÍNICO
Varón de 2 años de edad con retardo psicomotor y rasgos dismórficos.
Historia clínica.
Fue un recién nacido a término con retraso de crecimiento intrauterino y microcefalia.
En la exploración se observan rasgos faciales dismórficos y retardo psicomotor.
Antecedentes familiares.
La historia familiar:
- La madre retraso mental leve sin filiar y cuadros depresivos.
- Un primer hijo de 5 años con retraso psicomotor. Fue un recién nacido a
término con retraso de crecimiento uterino, microcefalia y retardo psicomotor.
- Un recién nacido fallecido en las primeras 24 horas de vida, que presentaba
retardo de crecimiento intrauterino, cardiopatía congénita y rasgos
dismórficos.
- Dos abortos espontáneos
Estudio de laboratorio: Determinación de fenilalanina a la madre.
Resultados de laboratorio:
Los resultados de Phe son positivos. Phe= 23mg/dl, siendo el rango normal inferior a
2.5 mg/dl.
Diagnóstico y Conclusiones.
El diagnóstico es una embriopatía por fenilcetonuria materna. Este síndrome se
observa en hijos de madres con fenilcetonuria (PKU), que no han tomado medidas
dietéticas previas ni durante el embarazo. Las manifestaciones clínicas que se
producen son: retraso de crecimiento intrauterino, microcefalia, retardo mental y
múltiples malformaciones (esencialmente cardíacas).
Los hijos de madres afectas de PKU no padecerán la enfermedad, a menos que el
padre sea también PKU o portador. La instauración, en el momento de la detección
neonatal, de una dieta restrictiva baja en Phe evita las secuelas neurológicas.
121
Fenilalaninemia
Sin embargo, a medida que aumentan las concentraciones plasmáticas de Phe durante
la gestación, mayor es el riesgo de teratogenicidad. Los aminoácidos atraviesan la
placenta, llegan grandes cantidades de Phe al feto que es incapaz de metabolizar
adecuadamente el flujo trasplacentario de Phe, debido a la inmadurez del sistema
hepático de hidroxilación. Esta elevación de la Phe durante la gestación actuará de
manera lesiva, ocasionando toda una serie de alteraciones, sobre todo a nivel del
cerebro que es particularmente vulnerable.
Hay que sospechar PKU en edad materna, con las siguientes características: nacidas
antes de la realización del cribaje neonatal, coeficiente intelectual normal-bajo,
convulsiones, eccema, olor corporal anormal, también en función de la historia
reproductiva (abortos repetidos o hijos afectos) y pacientes en cuyo país no se realiza
el cribaje de metabolopatías.
INTRODUCCIÓN
La detección sistemática de metabolopatías neonatales se inició en España, como
también en otros países, a finales de la década de los setenta.
Los criterios que deben cumplir determinadas enfermedades para poder incluirlas en
el cribado de errores innatos del metabolismo son los siguientes:
1. Debe tratarse de una anomalía relativamente frecuente, al menos 1:15.000
recién nacidos.
2. Debe producir una grave anomalía metabólica.
3. Debe ser difícil de diagnosticar clínicamente en período neonatal.
4. El diagnóstico clínico debe producirse tras una fase preclínica asintomática,
cuando el pronóstico es malo.
5. Debe existir un marcador bioquímico con una buena sensibilidad y
especificidad, que permita discriminar a los recién nacidos sanos de los
enfermos durante la fase preclínica.
6. Debe ser posible realizar un tratamiento de la enfermedad de forma precoz,
que mejore sensiblemente el pronóstico de la misma.
7. El coste del programa de prevención debe ajustarse a los criterios de
evaluación económica como todo programa de salud pública.
122
Fenilalaninemia
La Fenilcetonuria (PKU) afecta a 1 de cada 12000 recién nacidos. Es una alteración
debida a mutaciones en el gen de la fenilalanilhidroxilasa (PAH), dihidropterina
reductasa (DPHR) o de sus cofactores. La enzima fenilalanina hidroxilasa, hidroxila la
fenilanina (Phe) y la convierte en tirosina (Tyr). El déficit de esta enzima da lugar a un
acumulo de fenilalanina, los elevados niveles de Phe en sangre dan lugar a alteraciones
estructurales del sistema nervioso central, con interferencia en el proceso de
maduración cerebral, en la migración de los neuroblastos y en la estratificación del
córtex. Estas alteraciones neuropatológicas producen un grave retraso mental si no se
inicia precozmente una alimentación pobre en Phe, quedando secuelas neurológicas
irreversibles.
El método de diagnóstico es la determinación de fenilalanina en sangre de talón
impregnada en papel. El cribado de la PKU se realiza mediante fluorometría,
cromatografía en papel o en capa fina y últimamente mediante espectrometría de
masas en tándem. En la tabla 1 vemos el número de niños que se ha realizado el
cribado y la incidencia de fenilcetonuria en España1-7
.
Tabla 1. Cribado de fenilcetonuria y su incidencia.
Año Recién
Nacidos
Analizados
Casos
Detectados
Casos PKU Casos HFA Casos HFA
Déficit de
Cofactor
Inicio-1987
INCIDENCIA
2.998.218 158
1:18.976
1988-2012
INCIDENCIA
10.504.799 1.455
1:7.219
564
1:18.625
891
1:11.789
5
Inicio-2012
INCIDENCIA
13.503.017 1.613
1:8.302
Fuente: Asociación Española de Cribado Neonatal. Disponible en: http:/aecne.es/pdf/datos2012.pdf1. PKU: Fenilcetonuria; HFA: Hiperfenilalaninemia.
HISTORIA FENILCETONURIA
En 1934 Ivar Asbjörn Fölling describió la enfermedad PKU como una excreción elevada
de ácido fenilpirúvico en la orina, retraso mental y olor peculiar a “rancio”, se
denominó “Imbecilitas phenilpiruvica” y de herencia autosómica recesiva8.
123
Fenilalaninemia
En 1937 Penrose y Quastel le dieron el nombre PKU, siendo su nombre actualmente.
Una década posterior, Jervis encuentra el fallo en el paso de Phe a Tyr. Bickel en 1953
aplica una dieta sin Phe como terapia para la enfermedad.
En 1963, Guthrie y Susie desarrollaron un método “Test de inhibición bacteriana de
Guthrie”, para la determinación de Phe mediante una punción en el talón del recién
nacido. Esto permitió realizar un cribaje, llevar a cabo un tratamiento precoz y prevenir
el retraso mental.
En los años 80 se empiezan a identificar las mutaciones relacionadas con la PKU, Woo
en 1983 halla el gen responsable de PAH en el cromosoma 12q24.1.
Hasta el momento se han identificado a nivel mundial 532 mutaciones asociadas a
PKU, aunque continuamente se hallan nuevas variantes alélicas
(http://www.pahdb.mcgill.ca/).
METABOLISMO DE FENILALANINA Y TETRAHIDROBIOPTERINA.
HIPERFENILALANINEMIA
El concepto de hiperfenilalaninemia hace referencia a niveles de Phe en sangre
superiores de forma persistente a 2,5 mg/dl (>150 nmol/ml), debidos a una alteración
en la reacción enzimática de hidroxilación de Phe.
El sistema de hidroxilación de fenilalanina (Fig.1) consta de dos enzimas, fenilalanina
hidroxilasa (PAH: EC 1.14.16.1) y dihidropterina reductasa (DHPR: EC 1.6.99.10) y un
cofactor no proteico llamado tetrahidrobiopterina (BH4). La BH4 se sintetiza a partir de
guanosín trifosfato (GTP) por acción de dos enzimas, guanosín trifosfato ciclohidrolasa
(GTP-CH: EC 3.5.4.16) y 6 piruvoil tetrahidrobiopterina sintetasa (PTPS: EC 4.6.1.10). La
PAH reduce el oxígeno de la molécula de fenilalanina convirtiéndola en tirosina; siendo
el donador de electrones la BH4 que, a su vez, se oxida convirtiéndose en
dihidrobiopterina (qBH2). La qBH2 se reduce de nuevo a BH4, por acción de la DHPR,
reciclándose BH4 momento a momento. La oxidación de BH4 a qBH2 se facilita “in
vivo” con una dehidratasa, carbinolamina dehidratasa (PCD: EC 4.2.1.96) que hace
perder una molécula de agua a un compuesto intermedio denominado carbinolamina9-
10.
124
Fenilalaninemia
Figura 1. Metabolismo de los aminoácidos aromáticos. Síntesis y reciclaje de metabolitos. Esquema procedente de http://www.ae3com.eu/recursos-protocolo.php.
• Si el defecto enzimático se encuentra en la PAH, se afecta exclusivamente la
hidroxilación de fenilalanina, dando lugar a un grupo de enfermedades
conocidas como hiperfenilalaninemias por deficiencia de PAH.
• Cuando el defecto enzimático se encuentra en alguna de las enzimas de los
sistemas de síntesis y/o reciclaje de BH4, no sólo se afecta el sistema de
hidroxilación de fenilalanina, sino también el sistema de hidroxilación de
tirosina (defecto de síntesis de L-DOPA), y el de triptófano (defecto de
síntesis de 5- hidroxitriptófano (5HT), precursor de la serotonina),
afectando la síntesis de neurotransmisores dopaminérgicos y
serotoninérgicos (fig. 2) y dando lugar a un grupo de enfermedades
conocidas como hiperfenilalaninenemias por defecto del cofactor BH4.
125
Fenilalaninemia
Figura 2. Ruta de la síntesis de neurotransmisores a partir de Triptófano y Tirosina. Nomenclatura: AADC: AADC: decarboxilasa de aminoácidos aromaticos; COMT: catecolamina metil transferasa; MAO: monoamino oxidasa; 5HIAA: 5 hidroxi indol acético; HVA: homovanilico. La carbidopa inhibe a la AADC, la selegilina inhibe a la MAO y la entacapona inhibe a la COMT. Esquema procedente de http://www.ae3com.eu/recursos-protocolo.php.
Debido a la fisiopatología diferente es importante realizar el diagnóstico que causa la
hiperfenilalaninemia persistente para indicar su tratamiento correspondiente.
CLASIFICACIÓN HIPERFENILALANINEMIA (HPA)/FENILCETONURIA (PKU)
Se encuentran dentro de las patologías asociadas al metabolismo de los aminoácidos y
se clasifican según la etiología del déficit enzimático11-15
.
Hiperfenilalaninemia (HPA) / Fenilcetonuria (PKU)
Las alteraciones que dan lugar a un incremento en la concentración sanguínea de
fenilalanina y sus causas bioquímicas se muestran en la figura 1 y 2. Las características
principales de las enfermedades asociadas a mutaciones en los 5 loci
hiperfenilalaninemia se presentan en la tabla 2. Todas las alteraciones genéticas del
metabolismo de la fenilalanina se deben a mutaciones con pérdida de función en el
gen que codifica la fenilalanina hidroxilasa o en los genes necesarios para la síntesis y
reutilización de su cofactor BH4.
126
Fenilalaninemia
Tabla 2. HETEROGENEIDAD DE LAS HIPERFENILALANINEMIAS
HETEROGENEIDAD LOCUS EN LAS HIPERFENILALANINEMIAS
ENFERMEDAD/
ETIOLOGÍA
Defecto Bioquímico/
Defecto enzimático
GEN LOCUS OMIM HERENCIA
Hiperfenilalaninemia/
Fenilcetonuria
PAH PAH 12q24.1 261600 AR
Defecto de Síntesis
Cofactor
Tetrahidrobiopterina
GTP ciclohidrolasa
(GTP-CH)
GCHI 14q22.1-
q22.2
233910 AR
6-Piruvoil-
tetrahidropterin
sintasa (6-PTS)
PTS 11q22.3-
q22.3
261640 AR
Sepiapterina
reductasa
SPR 2p14-p12 182125 AR
Defecto de Regeneración
cofactor
Tetrahidrobiopterina
Pterina-4-
carbinolamina
deshidratasa (PCD)
PCD 10q22 264070 AR
Dihidropterina
reductasa (DHPR)
DHPR 4p15.31 261630 AR
Adaptación de Thompson&Thompson. Programas de cribado neonatal en España: Actualización y propuestas de futuro. Documento consenso11-15.
La clasificación de HPA/PKU se basa en función de las concentraciones de fenilalanina
para establecer el diagnóstico y en la tolerancia a la Phe (cantidad de Phe de la dieta
capaz de mantener las concentraciones plasmáticas del aminoácido dentro de un
rango recomendado).
� Forma grave de PKU ó clásica
Phe para el diagnóstico: > 20 mg/dl (>1200nmol/ml)
Tolerancia de Phe: <350 mg/día
Porcentaje de actividad residual de PAH: <1%
� Forma moderada de PKU
Phe para el diagnóstico: 10-20 mg/dl (600-1200 nmol/ml)
Tolerancia de Phe: 350-400 mg/día
Porcentaje de actividad residual de PAH: 1-5%
127
Fenilalaninemia
� Forma leve de PKU
Phe para el diagnóstico: 6-10 mg/dl (360-600 nmol/ml)
Tolerancia de Phe: 400-600 mg/día
Porcentaje de actividad residual de PAH: >5%
� Hiperfenilalaninemia Benigna
Phe para el diagnóstico: 2.5-6 mg/dl (150-360 nmol/ml)
Tolerancia de Phe: >600 mg/día
Porcentaje de actividad residual de PAH: >5%
Hiperfenilalaninemia materna
La fenilcetonúria materna (PKU), durante el embarazo conduce a un riesgo de aborto
espontáneo o desarrollo de una embriopatía. La severidad de las embriopatías
depende del nivel de fenilalaninemia materna y puede asociar diversas
malformaciones, principalmente trastornos globales del desarrollo fetal, como
microcefalia, retraso del crecimiento intrauterino, y retraso mental posterior. La
embriopatía se puede prevenir con una dieta estricta baja en fenilalanina, antes y
durante el embarazo.
Se puede considerar la PKU materna en fetos o en niños cuyas madres nacieron antes
del screening sistemático en recién nacidos para el PKU o en un país donde aún no se
haga el screening.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La historia natural de Fenilcetonuria es la aparición de daño neurológico progresivo e
irreversible en los individuos afectados, durante la infancia y la adolescencia.
Desarrollan retraso mental severo, trastornos del comportamiento y lesiones psíquicas
y neurológicas.
La característica clínica más común es el retraso mental severo, olor a ratón (por la
excreción de ácido fenilacético), eccema, piel, cabello y ojos claros (debido a la
disminución de la síntesis de melanina), crecimiento retardado, microcefalia y
alteraciones neurológicas como, epilepsia, temblor, anomalías en el
electroencefalograma.
128
Fenilalaninemia
Los pacientes que no han recibido tratamiento precoz presentan trastornos del
comportamiento como hiperactividad, movimientos anormales, temblor, agresividad,
automutilaciones, ansiedad y mala adaptación social.
El daño producido por HFA no se manifiesta de forma aguda, sino que es necesario un
cúmulo prolongado para que se observen alteraciones neurológicas.
El fenotipo clínico se correlaciona directamente con los niveles de Phe en sangre
reflejando el grado de déficit de PAH16
.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico inicial de hiperfenilalaninemia o fenilcetonuria actualmente se
encuentra en los programas de cribado neonatal. Una vez da positivo el test de
screening es necesario la confirmación del resultado.
• Cribado Neonatal
El cribado neonatal (conocido también como prueba del talón) se realiza
sistemáticamente a todos los recién nacidos de nuestro país. Los programas de cribado
neonatal son reconocidos en el sistema sanitario como programas esenciales de
prevención en Salud Pública. Su objetivo es la detección temprana y tratamiento de los
recién nacidos afectos de determinadas enfermedades debidas a errores congénitos o
innatos del metabolismo.
Procedimiento:
Muestra única: de sangre del talón, entre el 3er
y 5º día de vida del recién
nacido, preferentemente el 3er
día (48-72 horas). Se realizará la toma de una 2ª
muestra si la primera fuese inadecuada o de resultado dudoso o estuviera fuera de los
intervalos de referencia establecidos.
Utilizamos papel absorbente (S&S), siguiendo instrucciones para la óptima recogida de
muestra y llenado de los círculos (fig. 3).
Extracción de la muestra tras calentar el pie del niño de tres a cinco minutos y limpiar
la zona del talón con alcohol estéril, nunca desinfectantes yodados. Realizar la punción
con una lanceta estéril, en las áreas laterales (fig.4), limpiando la primera gota.
Se toca ligeramente con el papel una gota GRANDE de sangre, cuando este empapado
y llenado completamente el círculo se continúa con los restantes (fig. 3). Secar los
círculos rellenos a temperatura ambiente.
129
Fenilalaninemia
Análisis Bioquímico:
Se basa en la determinación de fenilalanina en sangre impregnada en papel, mediante
diferentes métodos analíticos: fluorimetría, espectrofotometría, espectrometría de
masas en tándem (MS/MS) y cromatografía en capa fina.
El análisis por MS/MS permite la cuantificación de múltiples aminoácidos, de tal modo
que el ratio Phe/Tyr tiene mayor eficacia diagnóstica que la medición única de Phe.
Pero presenta una serie de limitaciones:
- Falsos negativos: es necesario que el paciente reciba una
adecuada ingesta proteica.
- Falsos positivos: en pacientes con nutrición parenteral.
• Diagnóstico diferencial de las hiperfenilalaninemias
Se realiza el estudio de los diferentes analitos que dan lugar a una hiperfenilalaninemia
bien por deficiencia de fenilalanina hidroxilasa (PHA/PKU), defectos del cofactor
tetrahidrobiopterina (BH4) en su regeneración o en su síntesis.
El diagnóstico diferencial de la hiperfenilalaninemia se debe efectuar en todo paciente
con fenilalaninemia superior a 2,5 mg/dl. Es muy importante encontrar la alteración de
la ruta metabólica porque va a depender su tratamiento. Para ello, es necesario
Figuras 3 y 4. Calidad de las muestras recogidas. Toma de muestra para cribado neonatal Fuente: Plan de Atención a Personas Afectadas por Enfermedades Raras de Andalucía (PAPER).
130
Fenilalaninemia
confirmar que el paciente lleva una alimentación durante tres días que le aporte una
fenilalanina de 150 mg/kg/día (equivalente a 3 g de proteínas naturales/kg/día).
Tipo de muestra para el estudio de hiperfenilalaninemias:
Plasma o suero para la cuantificación de aminoácidos.
Sangre total en papel filtro S & S para valoración de la actividad DHPR en eritrocitos.
Orina. Congelada y en oscuridad para la cuantificación e identificación de aminoácidos
(Phe), ácidos orgánicos (ácido mandélico, o-hidroxifenilacético, fenilpirúvico, fenil-
láctico) por cromatografía de gases/espectrografía de masas y pterinas (neopterina (N) y
biopterina (B)).
Sangre total en papel S & S (padres y hermanos). Para determinar fenilalanina y
descartar hiperfenilalaninemia en otro familiar.
Ante la sospecha de una deficiencia en la síntesis y/o en el reciclaje de la
BH4, deberemos efectuar dos pruebas más:
1. LCR: Para la valoración de pterinas y neurotransmisores en LCR. Se remite la 3ª y 4ª
del LCR congelada y aislada de la luz para pterinas y neurotransmisores.
En todas las alteraciones del metabolismo de la BH4, se altera la sintesis de L-DOPA
y sus metabolitos especialmente el ácido Homovanilico (HVA), así como la de 5HT y
su metabolito final el ácido 5 Hidroxiindolacetico (5IIA).
Los niveles de HVA y 5HIA en LCR están muy disminuidos y menores del 10% de los
valores normales, como son HVA < 50ng/ml y 5HIA < 20 ng/ml.
2. Valoración de prolactina en suero: en las deficiencias de síntesis de L-Dopa a nivel
de sistema nervioso central, hay un estimulo de síntesis de prolactina que se refleja
en los niveles séricos de esta, siendo superior a 24 ng/ml. La valoración de
prolactina va a servir posteriormente como control en el tratamiento de los
pacientes con defectos en la síntesis del cofactor.
3. Sobrecarga oral con tetrahidrobiopterina. Esta prueba se utiliza para averiguar si
la deficiencia PAH es sensible al tratamiento con BH4 y también para el diagnóstico
diferencial de todas las hiperfenilalaninemias.
Se administra una sobrecarga con BH4 en dosis única de 20 mg/kg/dosis y se
realiza la extracción de sangre en papel en diferentes intervalos de tiempo: basal, y
en tiempos de 2, 4, 6, 8, 10, 12, 16, 20 y 24 horas. También orina basal y en
131
Fenilalaninemia
diferentes fracciones de tiempo: 0-4 horas, 4-8 horas y de 8-24 horas, congeladas y
aisladas de la luz.
Diagnóstico por deficiencia de PAH:
-PKU sensible: disminuyen Phe más de un 30% a las 8 horas post BH4.
-PKU respondedora lenta: disminuyen Phe más 30% a las 12 horas post BH4
-Diagnóstico por deficiencia de síntesis de BH4 (deficiencia GTP-CH y de
PTPS): Se normaliza Phe a las 4 horas de la toma
En función de los resultados hallados podemos clasificar las diferentes fenilcetonurias,
pero el diagnóstico definitivo viene determinado por el análisis molecular del gen PAH.
Diagnóstico de deficiencia de PAH:
� Aminoácidos en plasma o en suero:
Aumento de fenilalanina >150 nmol/ml (>2,5 mg/dl) con tirosina normal < 120
nmol/ml (<2,1 mg/dl) o muy discretamente disminuida. Dependiendo de los niveles de
fenilalaninemia al diagnóstico podemos distinguir varios fenotipos clínicos:
� Fenilcetonuria (PKU): Presentan niveles plasmáticos de Phe>6 mg/dl,
precisan alimentación restringida y tratamiento. Distinguimos varios
fenotipos:
∗ PKU severo: Phe> 30 mg/dl
∗ PKU moderado: Phe entre 20 y 30 mg/dl
∗ PKU suave: Phe entre 7 y 20 mg/dl.
� Hiperfenilalaninemia benigna (HPA) o también “NON-PKU”: Tiene Phe
entre 2,5 y 6 mg/dl. No precisan alimentación limitada en fenilalanina
siempre que mantengan niveles de fenilalaninemia < 6 mg/dl.
� Hiperfenilalaninemia transitoria: fenilalaninemia >2,5 mg/dl, sin aumento
de tirosina, secundaria a inmadurez hepática transitoria, prematuridad,
drogas (trimetroprim) y patología renal. Si los niveles de fenilalanina fueran
>6 mg/dl deberán llevar dieta limitada en fenilalanina hasta su
normalización.
� Actividad DHPR: normal en eritrocitos.
� Metabolitos en la orina: aminoácidos normales, con aumento exclusivo de
fenilalanina. Si hay aumento de fenilalanina en plasma superior a 6 mg/dl, en el
estudio de ácidos orgánicos se observa aumento de ácido fenilpirúvico y
132
Fenilalaninemia
derivados (fenilacético, fenil-láctico, etc.). El estudio de pterinas en orina
muestra un aumento de Neopterina y Biopterina, siendo el porcentaje de
Biopterina: 31 – 83 %.
Diagnóstico de los defectos del cofactor BH4.
� Aminoácidos en plasma o suero:
Nos encontramos con Niveles de fenilalanina superiores a 2,5 mg/dl
(llegando incluso a 60 mg/dl), es muy variable.
� Actividad DHPR en eritrocitos: sólo en las deficiencias de DHPR se
encuentra disminuida y < 10 % de la de los controles. En las deficiencias de
GTP–CH y PTPS, la actividad DHPR es normal.
� Valoración de excreción de pterinas en orina:
� Deficiencia de DHPR: N normal, B muy aumentada, B > 84 %.
� Deficiencia de GTP-CH: N y B muy disminuidas. Porcentaje B= 50 %.
� Deficiencia en PTPS: N muy aumentada, B muy disminuida, B<12 %.
� Deficiencia de PCD: en el estudio de pterinas se observa la presencia
de primapterina, no existente en otras deficiencias. La presencia de
fenilalanina, fenilpirúvico y derivados en orina, dependerá de los
niveles de fenilalanina en sangre.
Tabla 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HIPERFENILALANINEMIAS.
Deficiencia de PAH Deficiencia de
GTP-CH
Deficiencia de
PTPS
Deficiencia de
DHPR
Deficiencia de
DCD
Phe>2.5 mg/dl
Tyr<2.1 mg/dl
DHPR: Normal
B: 20-80 %
Phe>2.5 mg/dl
Tyr<2.1 mg/dl
DHPR: Normal
B: 20-80 %
Phe>2.5 mg/dl
Tyr<2.1 mg/dl
DHPR: Normal
B: <19%
Phe>2.5 mg/dl
Tyr<2.1 mg/dl
DHPR:Muy
disminuido
B: >83%
Phe>2.5 mg/dl
Tyr<2.1 mg/dl
DHPR: Presencia
de Primapterina
133
Fenilalaninemia
PKU: Phe>6 mg/dl
A. PKU severo:
Phe>30mg/dl
B. PKUmoderado:
Phe:20-30mg/dl
C. PKU suave:
Phe: 7-20 mg/dl.
HIPERFENILALANINE
MIA-BENIGNA
(HPA):
Phe: 2.5-6 mg/dl
HIPERFENILALANINE
MIA TRANSITORIA:
Phe: >2.5 mg/dl
Interpretación de los resultados del diagnóstico diferencial “Protocolo de diagnóstico, seguimiento y tratamiento de las hiperfenilalaninemias”. Abreviaturas: PAH: Fenilalanina Hidroxilasa; DHPR: Dihidrobiopterina Reductasa; B: Biopterina; N: Neopterina; DHPR: Dihidrobiopterina reductasa; GTP-CH: GTP ciclohidrolasa; PTPS: 6-Piruvoil tetrahidro biopterina sintetasa; PCD: Carbinolamina dehidratasa.
TRATAMIENTO HIPERFENILALANINEMIA
El objetivo del tratamiento de la fenilcetonuria es mantener los niveles de fenilalanina
plasmáticos por debajo de unos niveles considerados peligrosos para el desarrollo y
función cognitiva del paciente. Dependiendo de cada fenotipo y su tolerancia. La
«tolerabilidad a la fenilalanina» de un paciente concreto y en un momento dado se
define como la suma de la necesidad mínima (cantidad de fenilalanina necesaria para
la síntesis de proteínas) y la cantidad de fenilalanina que puede metabolizarse a través
de la actividad residual de fenilalanina hidroxilasa de que disponga ese paciente. En
cada paciente, el aporte diario de fenilalanina debería situarse por encima de su
necesidad mínima teórica, pero sin sobrepasar su tolerabilidad personal.
134
Fenilalaninemia
Para alcanzar este objetivo, la dieta pobre en fenilalanina implica la supresión total de
proteínas animales, la limitación de las proteínas vegetales, y su reemplazo por
sustitutivos proteicos pobres o totalmente desprovistos de fenilalanina, es decir
mezclas de aminoácidos sin fenilalanina y enriquecidos con vitaminas, minerales y
carbohidratos17-22
. En 1993 el Medical Research Council Working Party on
Phenylketonuria de Inglaterra, y en 1998 el protocolo español actualizado
10, establecen
que todo paciente con unos valores en sangre superiores a 360 μmol/L (6 mg/dl) debe
ser tratado.
Deficiencias de PAH
Todo paciente con fenilalaninemia superior a 6 mg/dl (> 360 nmol/ml) y con tirosina en
plasma inferior a 120 nmol/ml (< 2,1 mg/dl), debe iniciar una alimentación especial de
“bajo contenido en fenilalanina” capaz de mantener unos niveles de fenilalanina en
sangre dependiendo de la edad o el estado fisiopatológico del embarazo:
� En pacientes menores de 6 años, los niveles de Phe< 6 mg/dl (<360
nmol/ml).
� En pacientes de 6 a 12 años, los niveles de Phe < 8 mg/dl (< 480
nmol/ml).
� En pacientes con más de 12 años (varones y mujeres que no estén
embarazadas), los niveles de Phe < 10 mg/dl (< 600 nmol/ml).
� En mujeres con hiperfenilalaninemia y embarazo, los niveles de Phe < 4
mg/dl (< 180 nmol/L).
• Pacientes PKU.
Los pacientes deben llevar una dieta de bajo contenido en fenilalanina. Como
hemos dicho anteriormente la fenilalanina es un aminoácido esencial e
indispensable como nutriente. Se encuentra en los alimentos en una
concentración aproximada del 4-6 % del contenido proteico de los mismos; 1g
de proteínas naturales contiene un 5 % de fenilalanina (50 mg de fenilalanina).
Todo paciente con fenilalaninemia > 6 mg/dl deberá llevar una alimentación
limitada en proteínas naturales, de bajo contenido en fenilalanina, y
suplementada con aminoácidos esenciales exentos de fenilalanina y
enriquecidos en tirosina, con aporte de nutrientes adecuados a la edad.
135
Fenilalaninemia
• Pacientes HPA.
No es necesario tratamiento, pueden seguir una alimentación normal siempre
que se mantenga sus niveles de fenilalaninemia < 6 mg/dl o < 4 mg/dl en
mujeres con hiperfenilalaninemia y embarazo. Hay momentos puntuales como
son fiebre, alergia, infecciones, etc, que pueden subir los niveles en sangre de
fenilalanina de hasta 19 – 20 mg/dl. Es recomendable en estas situaciones
evitar la ingesta de alimentos con alto contenido en proteínas.
• Fenilcetonuria sensible a BH4:
Dependiendo de la respuesta a la sobrecarga con BH4, los pacientes con
deficiencia en PAH pueden ser tratados exclusivamente con BH4 y alimentación
normal o con tratamiento combinado con BH4 y alimentación limitada en
fenilalanina.
Defectos de cofactor BH4
El pronóstico y la gravedad de las deficiencias de la síntesis o del reciclaje de la BH4
están condicionados por el grado de hiperfenilalaninemia, el defecto de la síntesis de
neurotransmisores dopaminérgicos y serotoninérgicos y la deficiencia de
tetrahidrofolato.
El tratamiento va dirigido a los siguientes puntos:
• Mantener los niveles de fenilalanina en plasma, a ser posible normales (< 120
μmol/L).
• Mantener los niveles de neurotransmisores dopaminérgicos y serotoninérgicos
adecuados en el sistema nervioso central (SNC).
• Restaurar niveles adecuados de tetrahidrofolato.
NUEVAS TERAPIAS
Siendo el tratamiento dietético efectivo, también es complejo mantener una dieta
estricta y en muchas ocasiones se puede producir con frecuencia una falta de
adhesión, generalmente en adolescentes. Esto ha llevado la necesidad investigar
terapias alternativas23-24
.
• Terapia génica. Transferencia de genes de PAH mediante vector en ratón,
utilizando vectores no virales, adenovirus, etc.
136
Fenilalaninemia
El problema que se presenta son fenómenos de inmunidad, toxicidad celular y
oncogénesis en los modelos animales actualmente en uso.
• Transplante hepático. Corrige completamente el déficit, pero tiene el
inconveniente del transplante y la inmunosupresión.
• Fenilalanina Amonio Liasa (PAL). La enzima PAL degrada Phe y además es más
estable que PAH y además no necesita cofactor.
• Aminoácidos Largos Neutros (LNAA). Phe, Triptófano, Tirosina, Leucina,
Isoleucina y Valina compiten por el mismo sistema de transporte para atravesar
la Barrera Hematoencefálica, se produce un descenso de Phe.
SEGUIMIENTO DE PACIENTES PKU Y HPA
La restricción proteica en la dieta de los pacientes fenilcetonúricos está orientada a
mantener las cifras de Phe en su nivel adecuado dependiendo de cada fenotipo, esto
puede llevar consigo aparición de defectos nutricionales. Hay que monitorizar al
paciente con controles analíticos, clínicos y neurológicos. En España se sigue un
Protocolo que establece la periodicidad de las pruebas.
o Controles de fenilalanina en sangre
Los controles de fenilalaninemia deberán efectuarse, tanto en pacientes PKU, como
HPA periódicamente, siendo las recomendaciones actuales:
o Edad de 0 a 6 meses: semanalmente
o Edad de 6 a 24 meses: quincenalmente
o Edad superior a 2 años: 1/mes.
o En mujeres con hiperfenilalaninemia y embarazo, semanalmente.
Los controles varían en función de la evolución de cada paciente.
Controles analíticos
o Analítica general (recuento, fórmula, hemoglobina, funciones hepáticas y
renales, proteinograma y aminograma) al menos 1 vez / año.
o Edad ósea según crecimiento.
Controles clínicos
o Hasta 24 meses cada 3 meses.
137
Fenilalaninemia
o Hasta los 5 años cada 4 meses
o Adolescencia de manera más frecuente, por el posible descontrol de los
niveles de fenilalaninemia. Es recomendable un mínimo de 2 veces al año.
Controles neurológicos y psicológicos Los pacientes con hiperfenilalaninemia
deberán ser controlados neurológicamente cada 2 años y deberán seguir valoraciones
periódicas psicológicas para evaluar el desarrollo psicomotor e intelectual.
138
Fenilalaninemia
Autoevaluación 1- ¿Qué ruta metabólica está implicada la fenilcetonuria?
a. Ruta del glucógeno.
b. Ruta de aminoácidos aromáticos.
c. Ruta de las pirimidinas-purinas.
2- Causa de la fenilcetonuria a. Defecto en la hidroxilación de Phe, enzima Fenilalanina Hidroxilasa (PAH), gen
PAH, Cromosoma 12.
b. Defecto síntesis de cofactor BH4, diferentes enzimas implicadas en el proceso:
GTP-Ciclohidrolasa, gen GCHI, Cromosoma 14; 6-Piruvoil-tetrahidropterin
sintasa (6-PTS), gen PTS, cromosoma 11; y Sepiapterina Reductasa, gen SPR,
cromosoma 2.
c. Defecto en la regeneración de cofactor BH4, enzimas implicadas: Pterina-4-
carbinolamina deshidratasa (PCD), gen PCD, cromosoma 10 y Dihidropterina
reductasa (DHPR), gen DHPR, cromosoma 4.
d. Todas las anteriores pueden ser posible.
3- Clasificación de las fenilcetonurias a. En función de las concentraciones en el diagnóstico y nivel de tolerancia de Phe.
b. PKU grave: Phe> 20 mg/dl. Tolerancia de Phe<350mg/día.
c. PKU moderada: Phe= 10-20 mg/dl. Tolerancia de Phe: 350-400 mg/día.
d. PKU leve: Phe = 6-10 mg/dl. Tolerancia de Phe: 400-600 mg/día.
e. Hiperfenilalaninemia Benigna: Phe= 2.5-6 mg/dl. Tolerancia de Phe: >600
mg/día.
f. Todas son verdaderas.
4- Manifestaciones clínicas presenta la fenilcetonuria a. Retraso mental severo, trastornos del comportamiento y lesiones psíquicas y
neurológicas.
b. Hiperactividad, movimientos anormales, temblor, agresividad,
automutilaciones, ansiedad y mala adaptación social.
c. El fenotipo clínico se correlaciona directamente con los niveles de Phe.
d. Todas las anteriores son verdaderas.
5- Embriopatía por fenilcetonuria materna a. Retraso de crecimiento intrauterino, microcefalia, retardo psicomotor y
malformaciones cardíacas.
b. Una dieta restrictiva baja en Phe evita las secuelas neurológicas
c. Teratogenicidad dependerá de las concentraciones plasmáticas de Phe durante
la gestación
d. Todas las respuestas anteriores son verdaderas
6- ¿Cómo se realiza el diagnóstico inicial de fenilcetonuria? a. Determinación genética del gen PAH
b. Cribado neonatal
c. En el momento del parto
139
Fenilalaninemia
d. Mediante una exploración física.
7- Métodos analíticos para la determinación de Phe en sangre impregnada en papel. a. Fluorimetría b. Espectrofotometría.
c. Cromatografía en capa fina.
d. Espectrometría de masas en tándem MS/MS. Recomedado al tener mayor
eficacia diagnóstica.
e. Todas las respuestas son verdaderas.
8- ¿Cuáles son los estudios posteriores y el tipo de muestra a seguir una vez que da Phe>2.5 mg/dl?
a. Determinación de aminoácidos en sangre entera.
b. Determinación de aminoácidos, ácidos orgánicos y pterinas en orina congelada y
en oscuridad.
c. Determinación de actividad DHPR de sangre total en papel S&S.
d. Todas las anteriores son correctas.
9- Cuándo se realiza el test de sobrecarga oral de BH4 a. Para determinara si la deficiencia de PAH es sensible al tratamiento con BH4.
b. Determinar la etiología de las hiperfenilalaninemias.
c. Es un test confirmatorio de Fenilcetonuria.
d. A y b son ciertas.
10- Tratamiento en los pacientes fenilcetonúricos. Cuál es la respuesta falsa a. Depende del fenotipo de cada paciente y su tolerabilidad a la Phe. Cada
paciente es valorado individualmente.
b. Pacientes PKU: dieta bajo contenido Phe.
c. Pacientes HPA: alimentación controlando nivel Phe =<6 mg/dl ó <4 mg/dl en
embarazo.
d. Dieta baja en Phe y alimentos de proteínas de alto valor biológico: carnes,
pescados, cereales, legumbres, frutos secos, leche y derivados.
e. Dieta baja en Phe y alimentos con proteínas de bajo valor biológico: hortalizas,
frutas, patatas sin piel y alimentos especiales de bajo contenido en proteínas.
Respuestas correctas.- 1b, 2d, 3f, 4d, 5d, 6b, 7e, 8d, 9d, 10d.
140
Fenilalaninemia
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http://dx.doi.org/10.1016/j.ymgme.2014.02.013.
LINKS:
- http://www.ae3com.eu/recursos-protocolo.php.
- http://omim.org/entry/.
- http://www.orpha.net.
- http://www.pahdb.mcgill.ca/
143
FIEBRE Q
Sergio García Muñoz
COXIELLA BURNETII
Coxiella burnetii es el agente etiológico de una zoonosis de distribución mundial
conocida como fiebre Q. Se trata de una γ-proteobacteria perteneciente al orden
Legionella, familia Coxiellaceae, aunque inicialmente fue clasificada dentro de la
familia Rickettsieae.
Morfológicamente se presentan como cocobacilos gram-negativos altamente
pleomórficos, pudiendo distinguirse por microscopía electrónica dos formas, una
formada por células alargadas y otra por células pequeñas y densas que se piensa
pueden constituir una etapa de pseudoespora. Es un microorganismo intracelular
obligado que completa su ciclo celular en los fagosomas de las células infectadas
(monocitos y macrófagos).
Se trata de un patógeno altamente infeccioso y muy estable, pudiendo permanecer
viable en el ambiente durante largos periodos de tiempo. Su reservorio natural incluye
el ganado bovino, ovino y caprino (asociado a abortos al final del periodo de
gestación), otros mamíferos tanto domésticos como salvajes: gatos, perros, conejos,
cerdos, caballos, camellos, búfalos de agua, ratas, ratones. También incluye a las aves y
a más de 40 especies de artrópodos (garrapatas). Los rumiantes domésticos
representan la fuente principal de infección de la Fiebre Q en humanos.
Coxiella burnetii. National Institutes of Health (United States Department of Health
and Human Services). La imagen es de dominio público.
145
FIEBRE Q
Coxiella burnetii presenta una fenómeno inusual cuando se cultiva de forma
prolongada consistente en la pérdida de la capacidad de síntesis completa de su
cubierta polisacárida. Este cambio es designado como una trasformación de fase,
siendo la fase I la que aparece en la naturaleza, con plena capacidad de síntesis de la
cubierta polisacárida y la fase II el resultado de la pérdida de varios genes tras el
cultivo en laboratorio, lo que da lugar a la síntesis de una cubierta incompleta1.
HISTORIA DE LA FIEBRE Q
En agosto de 1935 se produce un brote febril entre los trabajadores de un
matadero en Brisbane (Queensland, Australia). El médico Edward Holbrook Derrick,
director del Laboratorio de Microbiología y Patología del Departamento de Salud de
Queensland, recibe entonces el encargo de investigar el brote de la enfermedad. Ésta
recibe el nombre de “query fever” debido al carácter desconocido del brote, enun
juego de palabras entre “query” (pregunta, interrogación) y “Queensland”, es decir la
fiebre de los interrogantes de Queensland, de donde derivó a fiebre Q. Derrick trabajó
inoculando sangre y orina de pacientes infectados en conejillos de Indias generando en
ellos la enfermedad. Sin embargo, no fue capaz de aislar el agente etiológico de la
misma. Fueron MacFarlane Burnet y Mavis Freeman quienes posteriormente lograron
observar en las células del bazo de ratones vacuolas con numerosos microorganismos
con forma de bastones2.
Paralela e independientemente Gordon Davis y posteriormente Herald Rea Cox,
investigando sobre los posibles vectores de la fiebre de las Montañas Rocosas y de la
tularemia, encontraron garrapatas procedentes del río Nine Mile que producían en
conejillos de indias una enfermedad, distinta a la fiebre de las Montañas Rocosas, que
denominaron "fiebre del Nine Mile". Davis y Cox demostraron que el agente etiológico
tenía propiedades tanto de virus como de rickettsia. En 1938 Cox enferma con un
cuadro febril igual a la fiebre Q, permitiendo en ese momento relacionar este cuadro
con la enfermedad descrita en Australia.
El agente infeccioso se clasificó inicialmente dentro de la familia Rickettsieae y se
propusieron diversos nombres como Rickettsia diaporica (en referencia a la propiedad
146
FIEBRE Q
de estos microorganismos de pasar a través de los filtros) o Rickettsia burnetii en
honor a Burnet.
Sin embargo, los estudios filogenéticos han demostrado posteriormente que
aunque comparte numerosas características con las Rickettsias, el género Coxiella
debe excluirse de la familia Rickettsieae, y situarse dentro de las Coxiellaceae en el
orden de las Legionellaes, concretamente en el grupo gamma de las Proteobacteria,
cerca de los géneros Legionella, Francisella y Rickettsiella. En 1948 Cornelius B. Philip
propone la denominación definitiva de Coxiella burnetii, ya que permitía al mismo
tiempo reconocer a sus dos descubridores. 3
VÍAS DE TRANSMISIÓN Y RESERVORIOS
� Reservorios animales
Todos los animales son reservorios potenciales de Coxiella. Generalmente, los
rumiantes domésticos representan la fuente de infección humana más
frecuentemente identificada. La seroprevalencia en la población en contacto directo
con estos animales es generalmente elevada.
La bacteria puede encontrarse en la placenta de ovejas, vacas o cabras incluso al
término de la gestación y se ha aislado en las secreciones vaginales de vacas y ovejas
semanas tras el parto4.
También se ha demostrado su excreción en la leche por vía mamaria en ganado
bovino, ovino y caprino. La excreción de Coxiella burnetii en leche de vaca se describe
como intermitente, de duración variable, y que puede persistirdurante largos períodos
(dos años) en un rebaño. A veces se observa en algunos animales una excreción post-
parto de corta duración.
En cuanto a los animales de compañía, tanto perros como gatos son reservorios de
C. burnetii. Los perros pueden infectarse por picadura de garrapata, ingestión de
productos contaminados (placentas, etc.), o por aerosoles. Diversos autores asocian la
infección humana al contacto con perros.
147
FIEBRE Q
Así mismo, se ha aislado C. burnetii a partir de palomas, pollos, patos, gansos y
pavos. En estos casos la contaminación en humanos puede sobrevenir por inhalación
de partículas infectadas procedentes de excrementos desecados. También se ha
implicado a los conejos en la transmisión de Coxiella burnetii al hombre.
Poco después de ser infectados por C. burnetii, la mayoría de los mamíferos y aves
sufren una bacteriemia transitoria y si son picados por garrapatas, éstas ingieren la
bacteria. Más de cuarenta especies de garrapatas se infectan así de forma natural,
entre ellas Rhipicephalus sanguineus, la garrapata del perro, además de Ixodes
holocyclus y Haemaphysalis bispinosa, así como con Dermacentor andersoni. Mientras
se alimenta de sangre, la garrapata excreta una sustancia altamente contaminada
sobre la piel de su huésped. También se ha encontrado Coxiella burnetti en los ovarios
de la garrapata, lo que sugiere una transmisión vertical y la persistencia de la infección
en este artrópodo. Es probable que las garrapatas representen un papel importante en
la transmisión de la infección a vertebrados salvajes, principalmente roedores,
lagomorfos y aves. Coxiella burnetii también ha sido ocasionalmente aislada de otros
artrópodos como ácaros, piojos y moscas, aunque no se ha establecido el papel de
estos artrópodos en el ciclo natural de la bacteria.
� Ambiente
El ambiente se considera una fuente de contaminación, debido a los aerosoles
procedentes de las secreciones de animales infectados. Las pseudo-esporas son
pequeñas y extremadamente resistentes. Se han encontrado estas pseudo-esporas en
el aire hasta dos semanas después del parto, y durante un período de 150 días al sol.
Estas partículas infecciosas pueden ser transportadas por el aire a través de largas
distancias. El viento, un tiempo seco o una vegetación árida, son factores que
favorecen la diseminación de Coxiella burnetii.
� Vías de transmisión entre los reservorios y el hombre
Aunque C. burnetii puede encontrarse frecuentemente en la leche de los animales
infectados, los tratamientos térmicos habituales y la curación de los quesos resultan
148
FIEBRE Q
eficaces para reducir o eliminar la capacidad infectiva, por lo que, junto al hecho de
que las dosis necesitan ser mucho más altas para establecer la infección en ratones
que las de otras vías, no se considera que la vía alimentaria suponga una vía de
transmisión importante.
Sin embargo, la exposición profesional (ganaderos, veterinarios, personal de
mataderos, transportistas de ganado, etc.) es una de las mayores causas de brotes de
Fiebre Q en humanos. También hay que considerar a las poblaciones rurales,
excursionistas, visitantes de granjas, cazadores, etc.
Por último, el contacto con fauna silvestre y picaduras de artópodos constituye otra vía
de propagación, aunque la prevalencia en estas especies de la infección por C. burnetii
no se ha demostrado claramente asociada con brotes importantes de Fiebre Q, sino
que actúan más bien como reservorio para los animales domésticos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y TRATAMIENTO
La fiebre Q tiene un amplio rango de manifestaciones clínicas en humanos, desde
infecciones autolimitadas en forma de síndrome pseudogripal hasta neumonía,
hepatitis, endocarditis o meningoencefalitis. La mayoría de las infecciones son
asintomáticas, mientras que las formas agudas son a menudo autolimitadas5.
La fiebre Q es altamente infecciosa, bastando un solo microorganismo para causar la
infección por trasmisión aérea. Esto, unido a su estabilidad en el medio ambiente y su
facilidad para dispersarse en aerosoles la convierte en un potencial agente de
bioterrorismo.
La historia natural de la enfermedad comienza con un contacto entre un individuo no
inmune y Coxiella burnetii, seguida de un periodo de incubación de 10-17 días. Se
estima que la infección primaria que sobreviene es asintomática en el 60% de los
pacientes, o sintomática en el 40% restante, en los que toma la forma de fiebre Q
aguda. En determinados sujetos, Coxiella burnetii es capaz de multiplicarse, a pesar de
la respuesta inmune que pone en marcha la infección primaria, sea ésta sintomática o
149
FIEBRE Q
no. Cuando el sistema inmunitario es incapaz de controlar la infección, se desarrolla
una forma crónica.
La forma aguda de la enfermedad comienza con un cuadro de fiebre alta, cefaleas,
mialgias, artralgias y tos. Con menor frecuencia se observa también erupción o
síndrome meníngeo que exige punción lumbar. Se da una trombocitopenia,
incremento de enzimas hepáticas y aceleración de la velocidad de sedimentación
eritrocitaria. La variabilidad de la expresión clínica es importante y difiere según el país
o incluso la región. Predominan tres cuadros clínicos: forma febril aislada, neumopatía
y hepatitis. La forma febril aislada se acompaña habitualmente de cefaleas severas y
puede durar lo suficiente como para cumplir los criterios que definen una fiebre
prolongada de origen indeterminado. La neumopatía es el cuadro más frecuentemente
observado, presentando los pacientes características demográficas y clínicas
particulares (edad más avanzada, menos febriles, presentan con menor frecuencia
cefaleas, mialgias y trombocitopenia, y más frecuentemente inmunodepresión y
anomalías electrocardiográficas. La hepatitis es la forma clínica más extendida en todo
el mundo. A menudo se define por un incremento de transaminasas, pero algunos
pacientes presentan ictericia y/o hepatomegalia. Si se practica una biopsia hepática, se
observa hepatitis granulomatosa, con lesiones anatomo-patológicas características.
Los pacientes que presentan hepatitis son más jóvenes, menos veces
inmunodeprimidos, más febriles, con mayor frecuencia de cefaleas, mialgias,
trombocitopenia y aceleración de la velocidad de sedimentación. También se han
descrito otras formas clínicas, aunque son más raras: anomalías en el embarazo
(hipotrofia, partos prematuros, falsos partos espontáneos o muerte fetal in útero) y
afecciones cardíacas (miocarditis y pericarditis). Las afecciones neurológicas, descritas
de manera excepcional, comprenden meningitis, meningoencefalitis y neuropatías
periféricas.
En cuanto a la forma crónica, el cuadro clínico más frecuente y mejor conocido es el de
la endocarditis, con una letalidad de 25 a 60% en ausencia de tratamiento. La infección
vascular es el segundo cuadro clínico de Fiebre Q crónica. Un aneurisma de la aorta
puede así infectarse y complicarse con una fístula intestinal o una espondilitis. C.
150
FIEBRE Q
burnetii puede incluso infectar una prótesis vascular. En ausencia de tratamiento, el
pronóstico es reservado.
Se han descrito otras manifestaciones de Fiebre Q crónica: osteomielitis,hepatitis
crónicas en alcohólicos, pseudo-tumores esplénicos o pulmonares o infección del
drenaje ventrículo-peritoneal.
Si bien la mayoría de las infecciones agudas curan espontáneamente, el tratamiento
con tetraciclina o doxiciclina puede reducir la duración de los síntomas y la
probabilidad de una infección crónica. Una combinación de eritromicina y rifampicina
es altamente eficaz en la curación y prevención de la enfermedad y también lo es la
vacunación con la vacuna vax-Q (CSL).
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
El diagnóstico de laboratorio de la fiebre Q se realiza fundamentalmente por el
hallazgo de anticuerpos contra C. Burnetii6. Se evalúan los anticuerpos producidos
tanto contra los antígenos de la fase I como la II, mediante inmunofluorescencia
indirecta (IFI) o enzimoinmunoensayo (EIA). También se puede emplear la técnica de
fijación del complemento, aunque es menos sensible. Los anticuerpos contra la fase II
aparecen en primer lugar, pudiendo detectarse los de fase I unas 2 semanas tras el
inicio de la enfermedad. Utilizando como punto de corte un título de 1:200 para IgG
anti-fase II y 1:50 para IgM anti-fase II se obtiene una sensibilidad del 58% y una
especificidad del 92% en fiebre Q aguda, mientras que en la forma crónica, los
anticuerpos para la fase I están presentes a mayores títulos (IgG mayor de 1:800) y los
anticuerpos para la fase II son generalmente iguales o inferiores a los de fase I.
Frecuentemente se observa en pacientes con fiebre Q crónica una respuesta IgA anti
fase I.
Hay que tener en cuenta que existe reactividad cruzada entre los anticuerpos frente a
C. burnetti y Bartonella henselae o Bartonella quintana, por lo que se debe tener en
cuenta la posible infección por C. burnetii en el diagnóstico de la endocarditis por
Bartonella.
151
FIEBRE Q
Existen además ensayos por PCR desarrollados para la detección de C. burnetii, siendo
la PCR en tiempo real más sensible que la IFI durante las primeras semanas de la
infección7. Otros métodos de diagnóstico incluyen la tinción inmunohistoquímica o el
cultivo en shell vial.
CASO CLÍNICO8
Paciente de 41 años con antecedentes de contacto profesional con ganado. Ingresó a
hospitalización con cuadro clínico de siete meses de evolución de fiebre intermitente,
escalofríos, astenia, adinamia, dolores osteomusculares, cefalea, visión borrosa y
pérdida de 13 kg de peso. Se diagnostica inicialmente una neuropatía. Los síntomas se
acentuaron y dos meses después se asociaron a dolor en hipocondrio izquierdo, siendo
más evidente la pérdida de peso, palidez y debilidad. Reingresa por cuatro días de
evolución de tos, disnea de esfuerzo, ortopnea, hematuria y disminución del gasto
urinario. Al examen físico se encontró paciente en regulares condiciones con
apariencia de crónicamente enfermo, PA: 120/80 P: 92/min, fondo de ojo con
hemorragia retinal izquierda que le disminuye la visión. Soplo diastólico grado III/VI en
foco aórtico irradiado a todos los focos. Dedos en palillo de tambor y esplenomegalia.
Exámenes de laboratorio: anemia con hemoglobina de 5.3 g/dL, normocítica y
normocrómica, leucocitos 6930, recuento de plaquetas normal, hematuria, proteinuria
y cilindros hemáticos, creatinina 4.2 mg/dL, albúmina 2.1 g/dL, transaminasas
normales, complemento bajo, ANCA negativo. TAC de abdomen: infarto esplénico.
Ecocardiografía: aorta bivalva con valvas engrosadas con vegetación de 10 mm de
longitud que protruye en el tracto de salida del ventrículo izquierdo.
Ocho días después de su ingreso, entra en edema pulmonar documentándose
insuficiencia aórtica severa, por lo que se decide llevar a cirugía. Se practica reemplazo
valvular aórtico. El estudio histopatológico de la válvula mostró alteración en su
arquitectura con vegetaciones constituidas por tejido fibrinoide con
neovascularización granular con depósito de material calcificado observándose en la
base infiltrado inflamatorio con linfocitos y polimorfonucleares neutrófilos con fibrosis
focal. Requirió diálisis en el posoperatorio.
152
FIEBRE Q
Recibió inicialmente ceftriaxona, gentamicina y vancomicina como terapia empírica
para endocarditis infecciosa con cultivo negativo; pero con la historia de evolución
larga, su contacto con animales, el infarto esplénico, el fenómeno embólico a retina y
la falla renal, se sospechó endocarditis por Coxiella, iniciándose doxiciclina-cloroquina
como tratamiento mientras se tenían los estudios para confirmar el diagnóstico. La
serología de Coxiella burnetii por técnica de inmunofuorescencia indirecta detectó
anticuerpos fase I IgG 1:512 y fase II IgG de 1:32 siendo títulos positivos mayores de
1:256, resultados consistentes con una infección crónica (títulos de fase I mayores que
los de fase II). El paciente sale asintomático 52 días después de su ingreso con
programa de tratamiento con doxiciclina y cloroquina por 18 meses y recuperó su
función renal. No se practicaron pruebas serológicas de control.
153
FIEBRE Q
AUTOEVALUACIÓN
1) Coxiella burnetii es un microorganismo: a) Bacilar, extracelular y perteneciente a la familia Ricketsiae b) Cocobacilar, intracelular obligado, perteneciente a la familia Coxiellaceae. c) Coco, intracelular obligado y con capacidad para producir pseudo-esporas. d) Bacilar, intracelular obligado, perteneciente a la familia Legionellae.
2) Indicar la respuesta falsa:
a) Todos los animales son reservorios potenciales de Coxiella. b) Se ha demostrado su excreción en la leche por vía mamaria en ganado
bovino, ovino y caprino. c) Aunque C. burnetii puede encontrarse frecuentemente en la leche de los
animales infectados, los tratamientos térmicos habituales y la curación de los quesos resultan eficaces para reducir o eliminar la capacidad infectiva.
d) C. burnetii puede formar pseudo-esporas en el aire hasta dos semanas después del parto, pero no resisten la exposición al sol.
3) El cuadro clínico que predomina en la infección aguda por C. burnetii es:
a) Forma febril aislada. b) Neumopatía. c) Hepatitis. d) Todos los anteriores.
4) En la infección crónica por C. burnetii, qué resultado serológico cabe esperar:
a) Los anticuerpos para la fase I están presentes a mayores títulos (IgG mayor de 1:800) y los anticuerpos para la fase II son generalmente iguales o inferiores a los de fase I.
b) Los anticuerpos para la fase II están presentes a mayores títulos (IgG mayor de 1:800) y los anticuerpos para la fase I son generalmente iguales o inferiores a los de fase II.
c) Los anticuerpos para la fase I están presentes a mayores títulos (IgM mayor de 1:800) y los anticuerpos para la fase II son generalmente iguales o inferiores a los de fase I.
d) Los anticuerpos para la fase I están presentes a menores títulos (IgG menor de 1:800) y los anticuerpos para la fase II son generalmente iguales o mayores a los de fase I.
5) Hay que tener en cuenta la posible infección por C. burnetii en el diagnóstico de la endocarditis por Bartonella. Esto es debido: a) Las especies de Bartonella aparecen con frecuencia asociadas a C. Burnetii. b) Existe reactividad cruzada entre los anticuerpos frente a C. burnetti y
Bartonella henselae o Bartonella quintana. c) La endocarditis por Bartonella se asocia a la endocarditis por Coxiella. d) Ninguna de las anteriores.
Respuestas correctas: 1b, 2d, 3d, 4a, 5b
154
FIEBRE Q
BIBLIOGRAFÍA
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155
INFLUENZA A H1N1 Pmd2009
Laura Del Gigia Aguirre
INTRODUCCIÓN
El virus Influenza se trata de un virus RNA monocatenario fraccionado en ocho
segmentos de polaridad negativa, que pertenece a la familia Orthomyxoviridae, genero
Influenzavirus. Presenta envoltura, como la mayoría de virus RNA, de simetría
helicoidal.
Existen tres tipos de virus en función de características estructurales. En cuanto a su
multiplicación, es de los pocos virus RNA que presenta multiplicación nuclear ya que
en la mayoría de los virus es citoplasmática. (1)
En cuanto al cuadro clínico se trata de un proceso autolimitante, con un periodo de
latencia de 1-4 días, con un inicio abrupto que cursa con un proceso respiratorio agudo
que puede sufrir complicaciones pulmonares, cardiacas, etc. sobre todo en personas
con enfermedad de base y mayores de 65 años.
La influenza por virus A es considerada una enfermedad de declaración obligatoria
(EDO) pero solo de tipo numérico.
CARACTERISITICAS ESTRUCTURALES
La estructura de una partícula de virus Influenza A se puede observar en el dibujo 1:
157
INFLUENZA A H1N1 Pmd2009
http://4.bp.blogspot.com/-
fFIXLgyaxD0/UrI_0HER1XI/AAAAAAAAB4A/TIRY_CkU8GE/s1600/Figure+5_MACKAY.tif
Estructuralmente presenta dos tipos de proteínas: las de la nucleocapside (NP, M1 y
M2) y las de la glucocápside (HA y NA). Las proteínas de las glucocápside son
responsables de la especificidad dentro del tipo A.
En el citoplasma se encuentran los ocho fragmentos de material genético RNA los
cuales codifican para proteínas específicas. El primero, segundo y tercero contienen la
información necesaria para codificar la enzima RNA-polimerasa-RNA dependiente,
responsable de la replicación del RNA. Estos fragmentos son comunes en todos los
tipos de virus RNA. El cuarto fragmento codifica para la hemaglutinina (HA) una
glicoproteína que participa en la adsorción y penetración del virus en la célula,
estimula la fusión entre la membrana de la célula huésped y la envoltura viral, aglutina
a los eritrocitos a través de la HA1, produciendo una reacción de hemaglutinación
visible e induce la síntesis de anticuerpos neutralizantes. El quinto segmento codifica
para una nucleoproteína que da lugar a la síntesis de la nucleocápside helicoidal que
protegerá al RNA viral. Esta nucleoproteína es uno de los antígenos específicos del tipo
de virus, que distingue entre los tipos A, B y C. El sexto fragmento codifica a la
neuroaminidasa (NA), responsable de la salida del virus de la célula rompiendo los
ácidos siálicos de las glicoproteínas de superficie facilitando así la liberación y
diseminación del virus. El séptimo fragmento codifica para las proteínas M, M1 y M2.
M1 facilita el ensamblaje mientas que M2 facilita la perdida de la envoltura. Son
responsables de la especificidad del tipo de virus. Y el octavo fragmento codifica para
unas proteínas no estructurales de las que no se conoce su función. (2)
NOMENCLATURA DE LAS CEPAS
La clasificación/ nomenclatura de las cepas se puede hacer siguiendo tres patrones:
1. En función de las proteínas M: A, B, C.
2. En función de las proteínas NA y HA: H3N2, H1N1, etc.
3. En función del lugar y la fecha del primer aislamiento: esta es la nomenclatura
utilizada para nombrar la composición de las vacunas. La vacuna actualmente
propuesta en nuestra región para la temporada 2013-14 es: (3)
158
INFLUENZA A H1N1 Pmd2009
• Cepa análoga a A/California/7/2009 (H1N1)pmd09 (a)
• Cepa análoga a A/Victoria/361/2011 (H3N2) (b*)
• Cepa análoga a B/Massachusetts/2/2012 (linaje Yamagata), que
reemplaza a la cepa B/Wisconsin/1/2010
VARIACIONES ANTIGÉNICAS
Debido a su RNA segmentado y a su capacidad para infectar diversas especies animales
el virus influenza presenta una gran capacidad para mutar. La variabilidad es mayor en
el tipo A seguido del tipo B y el C que prácticamente carece de variabilidad.
La gran variabilidad antigénica del virus de la influenza hace que la infección por este,
se desarrolle generalmente en forma de brotes epidémicos y pandemias, con una gran
morbilidad. (4)
Estas variaciones antigénicas pueden ser de dos tipos: (3)
“ANTIGENIC SHIFT” o CAMBIOS MAYORES: Se deben a fenómenos de
recombinación genética entre cepas distintas incluyendo cepas animales. Implican
un cambio en el subtipo de virus circulante ocurriendo solo en el subtipo A. Son
responsables de las pandemias. Un ejemplo sería: H2N2 a H3N2.
“ANTIGENIC DRIFT“ o CAMBIOS MENORES: Se deben a pequeñas mutaciones
puntuales en los genes que codifican HA o NA suponiendo una pequeña variación
en la cepa circulante dentro de un mismo subtipo. Estas variantes son responsables
de las clásicas epidemias anuales. Un ejemplo sería: H2N2 a H2N2’.
159
INFLUENZA A H1N1 Pmd2009
EVOLUCIÓN DE LA GRIPE A
http://www.madrimasd.org/blogs/virusemergentes/files/2013/05/redistriuci%C3%B3n
-genetica-gripe.jpg
El diagrama muestra los eventos y procesos importantes en la aparición de la gripe A
H1N1 durante los últimos 20 años aproximadamente y como se ha producido la
transmisión desde las aves y los cerdos hasta los humanos. La parte alta, media e
inferior del diagrama representan respectivamente la población porcina, humana y la
aviar. Las trasmisiones entre especies se muestran como líneas continuas verticales.
Las principales fechas se muestran a lo largo de la parte inferior de la diagrama. (5)
160
INFLUENZA A H1N1 Pmd2009
http://www.madrimasd.org/blogs/virusemergentes/files/2013/05/RESSORTMENT-
GRIPES-PAND.jpg
La desaparición de la gripe H1N1 en 1957 fue debido probablemente a la aparición de
una pandemia por H2N2 de origen asiático y debido a la inmunidad poblacional frente
a la H1N1. En 1976 se dieron algunos casos en el Fort Dix pero fueron esporádicos pero
en 1977 se produjo la reaparición de la cepa H1N1 de origen ruso por un posible error
de laboratorio. (5)
Próximo al 2009 tuvo lugar una nueva reorganización genética entre una línea viral
aviar, dos líneas virales porcinas procedentes de Norteamérica y Eurasia y una línea
viral humana. Esta reorganización fue la responsable de que en junio de 2009 la OMS
declarara la primera pandemia de gripe del siglo XXI. (7,8)
En la figura se puede observar lo que ocurrió en California a inicios del 2009, donde si
incorporó material genético de una línea porcina de Eurasia apareciendo así la nueva
cepa y subtipo H1N1 Pmd 2009. (9)
161
INFLUENZA A H1N1 Pmd2009
SISTEMA DE VIGILANCIA DE GRIPE EN ESPAÑA
El Sistema de Vigilancia de la Gripe en España (SVGE) es un sistema de vigilancia de
ámbito estatal, coordinado por el Centro Nacional de Epidemiología (CNE, ISCIII) y el
Centro Nacional de Referencia de Gripe (Centro Nacional de Gripe de la OMS del
Centro Nacional de Microbiología –CNM–, ISCIII, Majadahonda, Madrid).
De forma semanal se emiten informes durante el periodo de estudio acerca de:
� Sistema centinela
� Vigilancia virológica
� Brotes de gripe
� Vigilancia de casos graves hospitalizados confirmados de gripe
� Mortalidad relacionada con la gripe
� Vigilancia internacional de la gripe
Centrarnos solamente en la vigilancia de casos graves hospitalizados confirmados de
gripe (CGHCG). La información obtenida de estos procede de un sistema de vigilancia
en el que participan los hospitales designados por cada Comunidad Autónoma. Su
objetivo es conocer oportunamente las características clínicas, epidemiológicas y
virológicas de los CGHCG producidos por los virus de la gripe circulantes en cada
temporada, así como identificar y caracterizar los grupos de riesgo para la
presentación de las formas graves de la enfermedad. Este sistema proporciona
información solamente de los CGHCG que cumplen la definición de gravedad
consensuada en el protocolo de vigilancia de CGHCG
( www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-
alertas/fd-
enfermedades/Vigilancia_de_casos_graves_confirmados_de_virus_de_la_gripe_octub
re2010.pdf ) y que son notificados por los hospitales participantes en la misma.
162
INFLUENZA A H1N1 Pmd2009
Estos informes son de libre acceso a través de la página de SVGE:
http://vgripe.isciii.es/gripe/inicio.do
El periodo de estudio propuesto para este año 2013-14 es desde la semana 40 de 2013
(30 de septiembre al 6 de octubre) hasta la semana 20 de 2014 (del 12-18 de mayo).
El informe emitido a fecha de 15 de mayo 2014 respecto a los casos graves
hospitalizados confirmados de gripe es:
Desde el inicio de la temporada se han notificado 2.402 CGHCG por virus de la gripe en
16 CCAA, de los que 53% son hombres. De las 244 mujeres en edad fértil (15-49 años)
el 20% estaban embarazadas (el 60% en el tercer trimestre de gestación y el 33% en el
segundo). El mayor número de casos se registra en los mayores de 64 años (38%),
seguido del grupo 45-64 años (32%) y de 15-44 (19%), observándose por tanto un alto
porcentaje de formas graves entre adultos jóvenes y de y el 23% virus A (H3). mediana
edad (51%). En el 99,25% de los pacientes se identificó el virus de la gripe A, en el
0,71% el virus B y en el 0,04% el virus C. De las detecciones A subtipadas el 77% fueron
virus A (H1N1) pdm09
El 83% (1.397/1.693) de los pacientes presentaban factores de riesgo de
complicaciones de gripe, siendo más prevalentes la enfermedad pulmonar crónica
(27%) y la enfermedad cardiovascular crónica (25%), seguidas de diabetes mellitus
(22%) e inmunodeficiencia (18%). En menores de 15 años los factores de riesgo más
prevalente son la enfermedad pulmonar crónica (5,3%) y la inmunodeficiencia (5,2%).
El 71% de los pacientes desarrolló neumonía y el 35% precisó ingresó en UCI. El 86% de
los pacientes habían recibido tratamiento con antivirales y en el 75% de los casos el
tratamiento se administró pasadas las 48h del inicio de los síntomas. El 66%
(930/1.400) de los pacientes graves susceptibles de ser vacunados no habían recibido
la vacuna antigripal de esta temporada. Las recomendaciones oficiales de vacunación
antigripal recogen la administración de la vacuna a cualquier persona mayor de 6
meses de edad con factores de riesgo de complicaciones de gripe. (10)
163
INFLUENZA A H1N1 Pmd2009
PROTOCOLO DE TRABAJO
Desde la Unidad Funcional de Biología Molecular del laboratorio de Microbiología del
Complejo Hospitalario Torrecárdenas se procedió a la realización de Reacción en
Cadena de la Polimerasa a tiempo real (RT-PCR) para determinar la presencia/no de
material genético del virus Influenza A en muestras procedentes de pacientes graves
hospitalizados confirmados de gripe.
Las muestras establecidas por el SVGE para la determinación fueron dos escobillones,
uno nasal y otro orofaríngeo en medio de transporte para virus.
Por ser el centro de referencia de nuestra provincia se trabajaron las muestras
procedentes tanto de nuestro centro como de otros de la provincia.
La determinación requirió dos pasos:
1. Extracción del material genético: la extracción se llevó a cabo en
el dispositivo semiautomático GenoXtract® de Hain en el cual para obtener 50
µl de eluido se requirió una dilución 500µl de proteinasa K + 50 µl de muestra.
2. RT-PCR: para llevarse a cabo es necesario la preparación de una
disolución “MasterMix” en la que se incluye: agua, enzima polimerasa, buffer,
los primers específicos de la región que se quiera amplificar, cloruro magnésico
entre otras cosas. En nuestro caso se utilizaron primers para la M2 del Influenza
A y primers control para DNA humano. Se deberá ajustar el volumen de cada
componente de la “MasterMix” en función del número de muestras a trabajar.
Una vez preparada, la RT-PCR se realizó en el dispositivo LightCycler 2.0® de
Roche.
Se estableció que aquellas muestras positivas a la RT-PCR se definían como positivas
para la amplificación del material genético procedente de la gripe A y además aquellas
muestras procedentes de pacientes ingresados en UCI se enviarían al centro de
referencia para su cultivo de virus para el correspondiente subtipazo.
164
INFLUENZA A H1N1 Pmd2009
AUTOEVALUACIÓN
1. El virus influenza: a) Es un virus RNA monocatenario.
b) Su material genético esta segmentado. c) Pertenece a la familia Orthomyxoviridae.
d) Todas son correctas.
2. Estructuralmente presenta proteínas: a) La HA participa en la salida del virus de la célula y su posterior
diseminación.
b) La NA participa en el ensamblaje. c) Las proteínas M son responsables de la especificad del tipo de virus.
d) Ninguna es correcta.
3. Las variaciones antigénicas: a) Se favorecen por presentar un material genético segmentado. b) Se pueden dar entre distintas especies.
c) Pueden ser de dos tipos.
d) Todas son correctas. 4. Las complicaciones causadas por la influenza A se presentan principalmente
en: a) En pacientes pediátricos.
b) En pacientes mayores de 65 años. c) En pacientes con patología subyacente.
d) B y c son correctas.
5. El Sistema de Vigilancia de gripe en España se encarga de : a) Sistema centinela. b) Vigilancia de casos graves hospitalizados confirmados de gripe en
España. c) Vigilancia virológica. d) Todas son correctas.
Respuestas.- 1b, 2c, 3d, 4d, 5d.
165
INFLUENZA A H1N1 Pmd2009
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9. Informe semanal del Sistema de Vigilancia de la Gripe en España (SVGE), 15 de
mayo de 2014. Nº 393. http://vgripe.isciii.es/gripe
166
LA PROTEÓMICA EN LA CLÍNICA I
Sergio García Muñoz
INTRODUCCIÓN
La Proteómica consiste en el estudio del perfil proteico de una célula, un tejido o
un organismo completo con el fin de obtener una información sobre el estado de ese
sistema biológico.
En este capítulo se sentarán las bases de la Proteómica, enmarcándola dentro del
llamado Proyecto del Proteoma Humano en sus distintos enfoques hacia su uso clínico.
Al mismo tiempo, se esbozarán las últimas técnicas analíticas que están permitiendo
que se avance a un ritmo vertiginoso en el conocimiento dentro de este campo. En un
capítulo posterior se comentarán algunas de las aplicaciones clínicas, con sus
limitaciones, que está generando este nuevo conocimiento.
LAS CIENCIAS ÓMICAS
Fig 1. Las ciencias ómicas
El sufijo “oma” proveniente del inglés “ome” se ha venido empleando cada vez más
para hablar de la totalidad de características, normalmente moleculares, de un
sistema. Así, definiríamos el genoma como el conjunto de todos los genes presentes en
una célula, órgano o ser vivo.
El cuerpo de conocimiento construido alrededor de este concepto es lo que
conocemos como ciencia “ómica”. Así, la genómica consistiría en el análisis, estudio y
obtención de información acerca del genoma.
Sabemos que toda la información necesaria para la existencia de un organismo
está codificada en el genoma. Sin embargo, existe un flujo de dicha información desde
167
La proteómica en la clínica I
la mima molécula de ADN hasta lo que conocemos como fenotipo en el que la
complejidad de la misma sufre un aumento exponencial. Así, sabemos que el ADN no
es una molécula estática, sino que en función de diversos factores puede modificar
tanto su secuencia como su organización espacial y su nivel de expresión, dando lugar
al conjunto de variaciones genéticas que conocemos como epigenoma. El epigenoma
es trascrito a ARN, generando el transcriptoma, que a su vez es sometido a un
procesamiento en el que se eliminan intrones dando lugar al llamado exoma. El
splicing alternativo y la edición del ARN contribuirían a aumentar la complejidad
biológica a este nivel. Y en este momento llegamos a las proteínas, al proteoma o
conjunto de proteínas que se expresarían a partir de la traducción del exoma. Es en
este paso donde el abanico de posibles productos proteicos aumenta de tal forma que
podemos hablar de que a partir de los aproximadamente 25000 genes que componen
el genoma humano, se estima que se pueden generar entre medio millón y un millón
de proteínas. Este aumento de complejidad tan brutal se debe a que estas proteínas
pueden sufrir los llamados procesos de modificación postraduccional (PTM)1 a partir
de modificaciones químicas de las cadenas laterales de los aminoácidos que componen
las proteínas. Estas modificaciones incluyen glucosidaciones, acetilaciones,
fosforilaciones, por nombrar algunas y son las responsables de que una misma
secuencia polipeptídica pueda originar varias proteínas diferentes, con diferente
funcionalidad. Por otro lado, el conjunto de moléculas que interaccionan con las
proteínas (metabolitos) constituyen el metaboloma, y el conjunto de flujos de dichas
moléculas a través de distintos compartimentos y a lo largo del tiempo recibe el
nombre de fluxoma. Obviamente, el metaboloma y el fluxoma estarán sujetos a la
variabilidad proteica y a otros factores que puedan influir en su química. Finalmente,
podemos decir que la interacción del proteoma con el metaboloma da lugar al fenoma,
aunque podemos ir más allá en un intento de considerar al sistema biológico no como
un ente aislado, sino como algo que está en contacto con un ambiente y con otros
organismos, en lo que se conoce como exposoma, y al conjunto de todas las
interacciones que se producen entre los distintos componentes moleculares
interactoma.
La idea básica es el dinamismo de estos sistemas moleculares, tanto a nivel de sus
componentes individuales como de las interacciones que entre ellos se producen. Este
168
La proteómica en la clínica I
concepto ha dado lugar a lo que se conoce como el estudio de las redes moleculares
dinámicas, en el que se emplean técnicas encaminadas a dilucidar cómo se articula
esta intrincada red y qué información se puede obtener de ella. Este sería el objeto de
la biología de sistemas, una nueva rama científica en la que se modeliza
matemáticamente el comportamiento de un sistema biológico para así poder predecir
su comportamiento.
LA PROTEÓMICA Y EL PROYECTO PROTEOMA HUMANO (HPP)
En 1994, Mark Wilkins acuñó el término Proteómica definiéndolo como el estudio
de la expresión variable del genoma, es decir, el conjunto de proteínas presentes en
una célula, organismo o medio biológico en un momento determinado. Es necesario
subrayar el matiz de que nos referimos a un conjunto de proteínas encontrado en un
momento determinado, ya que dicho conjunto se caracteriza por ser dinámico y variar
en función del tiempo. Dicha variación responde a factores externos e internos, y
estará asociada a la presencia o ausencia de enfermedad, por lo que la Proteómica nos
va a aportar una información muy importante, ya que constituye un reflejo del estado
en el que se encuentra el organismo estudiado. Se espera por tanto que los estudios
proteómicos descubran nuevos biomarcadores de enfermedad, pronóstico y respuesta
al tratamiento farmacológico. El objetivo es tremendamente ambicioso, ya que se trata
de profundizar en las bases moleculares de la enfermedad con el objetivo de extraer
información sobre sus mecanismos de funcionamiento.
Durante la década de los 90 tuvo lugar la exploración del genoma humano dando
como fruto el desciframiento de la secuencia de nuestro ADN en menos de 15 años y
abriendo la puerta a la introducción de las técnicas genómicas en la práctica clínica.
Este mismo objetivo trasladado al campo de las proteínas ha propiciado el nacimiento
del Proyecto Proteoma Humano (HPP)2 en abril de 2001, con un presupuesto inicial de
unos mil millones de dólares. Comparando genómica y proteómica, nos damos cuenta
de que si bien en la primera buscamos información sobre el estado genético,
incluyendo mutaciones, polimorfismos, niveles de expresión, etc., con el fin tener
perfiles clínicos de utilidad, en la segunda buscamos conocer qué proteínas están
169
La proteómica en la clínica I
presentes en un momento dado, qué modificaciones postraduccionales han sufrido y
qué implicaciones tienen éstas, intentando de igual forma establecer perfiles clínicos.
Los esfuerzos que se está dedicando a la consecución del Proyecto Proteoma
Humano son coordinados a nivel global por la Organización del Proteoma Humano
(HUPO). Este organismo integra a diversos grupos de investigación de distintos países,
organizando un congreso con periodicidad anual para la difusión de los resultados
obtenidos. El HPP se ha fundamentado en tres pilares tecnológicos que constituyen las
herramientas básicas que permiten trabajar en Proteómica, a saber, la espectrometría
de masas como técnica de identificación de proteínas, los anticuerpos de captura
(anticuerpos dirigidos contra las nuevas proteínas descubiertas con el fin de
determinar su localización en células, tejidos y órganos) y las bases de conocimiento y
demás herramientas bioinformáticas, imprescindibles en el manejo de la inmensa
cantidad de datos generados.
El HPP está dividido en dos estrategias fundamentales: la orientada a cromosomas
y la orientada a biología y enfermedad3. La primera trata de contrastar el conocimiento
genético con el proteómico, dicho en otras palabras, asignar las proteínas encontradas
a su cromosoma correspondiente, con el fin de completar el mapa cromosómico
humano con la visión proteómica. El segundo es el orientado a biología y enfermedad,
donde distintos consorcios de grupos de investigación se han especializado en
investigar la Proteómica de un órgano concreto (ej. Cerebro, hígado) o de una
enfermedad (ej. Diabetes, Parkinson). Entre ellos destaca el consorcio dedicado al
estudio del proteoma del plasma, ya que es de esperar que los mayores
descubrimientos se realicen sobre proteínas plasmáticas para la búsqueda de nuevos
biomarcadores.
TÉCNICAS EMPLEADAS EN PROTEÓMICA
Los tres pilares tecnológicos mencionados no han surgido como herramientas de
apoyo a la proteómica, sino más bien al contrario. Se trata de tecnologías con años de
evolución, provenientes de otras áreas de conocimiento y sobre todo, como en el caso
de las técnicas separativas y la espectrometría de masas, de gran versatilidad y utilidad
170
La proteómica en la clínica I
en otros muchos ámbitos y que han encontrado en la proteómica otro campo más de
aplicación.
Para llevar a cabo un análisis proteómico hay que seguir una estrategia que nos
permita determinar qué proteínas se encuentran expresadas y en qué concentración,
con el objetivo de determinar cambios en los perfiles de expresión proteica. Pero hay
que tener en cuenta que las proteínas de interés, las que van a sernos de utilidad para
establecer perfiles clínicos, serán aquellas que se encuentren presentes en menor
concentración. Además, en proteómica no se dispone de una técnica de amplificación
como es la PCR en genómica, por lo que antes de cualquier etapa de identificación es
imprescindible realizar un aislamiento de los componentes proteicos. Las técnicas por
excelencia para realizar esta separación son la cromatografía de líquidos y la
electroforesis capilar. Ambas poseen un poder resolutivo elevado, pudiendo separar
en un mismo análisis varios miles de componentes. Además, cuentan con la ventaja de
poder acoplarse al analizador de masas, de manera que los componentes pueden ser
analizados en el mismo proceso en el que son separados. Una vez identificados y
cuantificados los componentes proteicos, se podrán obtener anticuerpos
monoclonales específicos contra cada proteína de interés, con el objeto de llevar a
cabo estudios de localización a nivel celular del lugar donde se expresa, mediante
técnicas de inmunohistoquímica. El gran volumen de información generado por estas
técnicas hace necesario el empleo de tecnología bioinformática, concretamente de
bases de conocimiento que integren toda la información obtenida. A continuación, se
expondrán algunas características de las técnicas mencionadas.
� Técnicas de separación: electroforesis y cromatografía
La espectrometría de masas es la técnica analítica que nos va a permitir obtener la
identidad de las proteínas presentes en la muestra de estudio. Pero para poder aplicar
esta técnica a una proteína primero tenemos que separarla del resto de componentes
que la acompañan en una muestra biológica, por lo que un paso previo a la
espectrometría será la separación de los componentes proteicos de la muestra. La
171
La proteómica en la clínica I
cromatografía de líquidos y la electroforesis en gel y capilar cumplen este fin con
elevado poder resolutivo.
La cromatografía basa se en la diferente interacción entre los componentes a
separar trasportados en una fase móvil con una fase estacionaria a través de la cual se
hacen pasar, haciendo uso de una elevada presión. La mezcla constituida en este caso
por proteínas disueltas en la fase móvil acuosa sufre una separación de sus
componentes en el tiempo, que pueden ser analizados directamente por el sistema
cromatográfico a la salida de la columna. Hay que señalar que la separación de
proteínas completas presenta ciertas desventajas que hacen conveniente la digestión
previa de la muestra por medio de proteasas, de forma que lo que separamos en el
sistema cromatográfico son péptidos en lugar de proteínas completas. Para emplear
esta estrategia es necesario un previo conocimiento de las proteínas que se van a
encontrar para poder predecir los péptidos que se van a formar.
En cuanto a la electroforesis, la separación se hace aplicando un potencial eléctrico
que provoca la migración de las proteínas por el hecho de ser moléculas cargadas. Las
técnicas más usadas son la bidimensional en gel de poliacrilamida SDS-PAGE 2D y la
electroforesis capilar. En la primera se lleva a cabo una primera separación lineal de los
componentes en función de su punto isoeléctrico y tras una trasferencia a un gel
cuadrado, una segunda separación en otra dimensión en función de la masa molecular,
pudiendo resolverse hasta 10000 proteínas en un solo gel. En cuanto a la electroforesis
capilar, la separación tiene lugar en un tubo capilar, mejorándose el poder de
resolución y la rapidez de la separación.
� Espectrometría de masas
La espectrometría de masas es la técnica analítica que nos va a permitir obtener la
identidad de las proteínas presentes en la muestra de estudio4. Básicamente consiste
en romper una molécula, en este caso una proteína o un péptido proveniente de la
digestión enzimática de una proteína, en fragmentos moleculares de menor masa. En
el proceso de ruptura estos fragmentos se ionizan (adquieren carga) y esto nos
permite analizarlos midiendo su relación masa/carga. El resultado es un espectro de
172
La proteómica en la clínica I
masas en el que se representa la relación carga/masa de cada fragmento detectado y
la abundancia relativa del mismo. Esta fragmentación nos da información sobre la
secuencia original del péptido y por tanto se puede emplear para deducirla. Este
patrón de fragmentación es reproducible y constituye una auténtica huella digital que
identifica al péptido original, siendo además un indicador de las posibles
modificaciones postraduccionales de la proteína, las cuales provocan cambios
predecibles en los fragmentos observados. Lo más frecuente es contar con bases de
datos de fragmentación que nos permitan, mediante comparación, establecer la
identidad de los péptidos que se encuentran en la muestra problema. Una ventaja de
la espectrometría de masas es la posibilidad de seleccionar en tiempo real un
fragmento de masa determinado y volverlo a someter al proceso de fragmentación.
Este modo de trabajo, conocido como masas/masas (MS/MS) permite aumentar aún
más la especificidad de la técnica, ya que se cuenta con un segundo patrón de masas
para el mismo fragmento.
Para el estudio de perfiles diferenciales de expresión en los que se busca la
existencia de modificaciones postraduccionales de interés, existen dos estrategias
básicas: la llamada bottom-up5, que se centra en la búsqueda de una modificación
concreta en un péptido de la proteína y la top-down, que estudia la proteína
globalmente, pudiendo detectar todas las modificaciones que haya presentes. En la
primera, se realiza una digestión enzimática de la proteína, se fragmentan los péptidos
resultantes y se seleccionan iones que sufren una segunda fragmentación MS/MS que
indicará la presencia de una modificación postraduccional en el péptido original. Por
otro lado, en la estragia top-down6, se trabaja con la proteína completa,
fragmentándola y seleccionando uno de los fragmentos para someterlo a una posterior
fragmentación MS/MS. De esta forma es posible analizar todas las modificaciones
presentes en la proteína.
Recientemente se tiende a trabajar siguiendo la estrategia llamada “shotgun
proteomics”, en la que se puede digerir las proteínas de un tejido u órgano completo y
utilizar una técnica separativa como cromatografía líquida para separar los péptidos
resultantes. En tiempo real, éstos son sometidos al análisis MS/MS, obteniendo
información que tras contraste con bases de datos de fragmentación nos permite
173
La proteómica en la clínica I
identificar los péptidos presentes y las proteínas a las que pertenecen, además de las
posibles modificaciones postraduccionales que hayan podido producirse7.
� Anticuerpos de captura
A medida que se van descubriendo nuevas proteínas, se diseñan anticuerpos
monoclonales específicos utilizados como anticuerpos de captura en técnicas
inmunohistoquímicas con el objetivo de localizar su expresión en distintas células y
tejidos. En un plazo de unos 10 años se pretende tener un mapa de localización
proteica a nivel ceulular, durante las diferentes etapas de desarrollo y bajo distintas
condiciones fisiológicas y patológicas. En la base de datos Peptide Atlas, accesible en
http://www.peptideatlas.org/ es posible encontrar información sobre niveles de
expresión en tejidos de cualquier proteína de la que se disponga de estos datos.
� Bases de conocimiento. Bioinformática
Durante el desarrollo del Proyecto Proteoma Humano se han venido desarrollando
bases de datos y herramientas bioinformáticas accesibles en formato web que facilitan
el manejo de la ingente cantidad de información que generan los estudios
proteómicos. Las más conocidas son las siguientes:
- The Human Protein Atlas (http://www.proteinatlas.org/). Podemos encontrar
perfiles de expresión de proteínas basados en inmunohistoquímica para un gran
número de tejidos humanos, cánceres y líneas celulares, localización subcelular en tres
líneas celulares, niveles de expresión de la transcripción en tres líneas celulares o
utilizar la función de búsqueda para construir una consulta sobre todas las proteínas
expresadas en un determinado órgano o tejido específico, situado en un cierto
compartimento subcelular o expresadas diferencialmente en un tipo de tumor dado.
- The ProteomeXchange consortium (http://www.proteomexchange.org/).
Proporciona una presentación coordinada de datos de espectrometría de masas en los
principales repositorios de proteómica existentes y fomentar la divulgación de datos.
- Peptide Atlas (http://www.peptideatlas.org/). Mencionada anteriormente.
174
La proteómica en la clínica I
- PRIDE Archive proteomics data repository (http://www.ebi.ac.uk/pride/archive/).
Se trata de una base de datos centralizada, de uso público, compatible con estándares
intercambio de datos proteómicos, incluyendo la identificación de proteínas y
péptidos, modificaciones post-traduccionales y datos de MS.
- Uniprot (http://www.uniprot.org/). La misión de UniProt es proporcionar a la
comunidad científica un recurso integral, libremente accesible y de alta calidad acerca
de secuencias peptídicas de proteínas e información funcional.
- Nextprot (http://www.nextprot.org/). Se trata de una de las bases de
conocimiento más completas, ya que integra toda la información disponible sobre una
determinada proteína acerca de estructura, función, localización, nivel de expresión,
codificación genética, modificaciones postraduccionales, etc.
� Microarrays proteicos
Los microarrays son dispositivos sólidos en formato de microchip en cuya superficie
se pueden adherir moléculas con el fin de detectar proteínas. Cada vez se están
empleando más como un eficaz método para detectar proteínas, determinar sus
niveles de expresión e investigar sus funciones e interacciones. Debido a su facilidad de
uso, sensibilidad y alto rendimiento a un menor precio en comparación con las
técnicas de espectrometría de masas, están sufriendo un progreso enorme, siendo una
de las áreas de innovación en biotecnología más activas8.
Los microarrays pueden llevar a cabo gran número de determinaciones en paralelo
por medios automatizados. Los análisis proteómicos convencionales por electroforesis
en gel y espectrometría de masas, aunque indispensables a nivel de investigación,
requieren una inversión económica y en formación del personal en muchas ocasiones
inasumible por un laboratorio medio. Por esta razón, las micromatrices proteicas o
microarrays están generando un gran interés. A parte de su utilidad diagnóstica, los
microarrays prometen acelerar la investigación básica sobre interacciones proteína-
proteína y permitirá el análisis del perfil de expresión proteica, desde un número
limitado de proteínas hasta el análisis proteómico global de un organismo.
Existen tres tipos principales de microarrays proteicos:
(a) Chips funcionales de gran escala (arrays proteicos dirigidos), construidos
inmovilizando una gran cantidad de proteínas purificadas. Se usan para ensayar un
amplio rango de funciones bioquímicas (interacciones proteína-proteína, proteína-
175
La proteómica en la clínica I
ADN, proteína-molécula), así como actividades enzimáticas y para detectar anticuerpos
y demostrar su especificidad. Estos arrays se utilizan en el screening de interacciones
funcionales in vitro y en particular para detectar anticuerpos en suero durante la
enfermedad o para monitorizar las respuestas inmunes.
(b) Microarrays de captura con anticuerpos, aunque también pueden llevar
proteínas, péptidos o ácidos nucleicos aptámeros. Se utilizan para detectar y
cuantificar los analitos en mezclas complejas tales como suero, plasma o extractos de
tejidos. Pueden utilizarse para llevar a cabo múltiples inmunoensayos en paralelo, para
cuantificar y comparar los niveles de proteínas en diferentes muestras comparando
estados de salud y enfermedad (perfiles de expresión)
(c) Matrices inversas (lisados) en el cual las muestras complejas, tales como tejido
lisados, son fijados en la superficie del chip a las que posteriormente se añaden
anticuerpos para la detección de componentes de interés. Permiten el análisis de miles
de muestras simultáneamente en la misma plataforma. Además, se necesita una muy
pequeña cantidad de muestra para la impresión de las matrices, permitiendo el análisis
de muestras difíciles de conseguir.
¿DÓNDE ESTAMOS? LA PROTEÓMICA DE PRÓXIMA GENERACIÓN
Hace tan solo 10 años las técnicas de análisis que permitían una aproximación al
concepto de proteómica, principalmente la espectrometría de masas, permitían el
análisis de una única proteína por experimento, pudiendo localizar hasta 100 sitios de
fosforilación (PTM). Hoy día se ha conseguido aumentar la capacidad de las mismas
hasta el punto de poder indentificar y cuantificar hasta 10000 proteínas por
experimento, localizando más de 30000 sitios de fosforilación. Este aumento abre las
puertas a lo que se conoce como “Next Generation Proteomics” o Proteómica de
Próxima Generación. Hemos pasado de poder realizar estudios dedicados a una única
proteína in vitro a poder acceder nuevos conocimientos sobre interacciones proteicas,
redes moleculares y estudio de biomarcadores in vivo, y nos dirigimos a poder emplear
los datos sobre perfiles de expresión y modificaciones postraduccionales en el
176
La proteómica en la clínica I
diagnóstico. En última instancia se pasará a poder realizar análisis del proteoma
completo de un individuo e incluso de una población completa.
Por tanto, tenemos las herramientas, falta la investigación aplicada a la clínica y la
validación en grandes poblaciones de los resultados obtenidos. Pese a que el camino
todavía es largo el futuro parece prometedor en cuanto a las puertas que el
conocimiento del proteoma puede abrir en su aplicación clínica. En el siguiente
capítulo, se revisarán algunas de las aplicaciones clínicas que han surgido a partir de
los estudios en proteómica.
177
La proteómica en la clínica I
AUTOEVALUACIÓN
1) Las ciencias ómicas tratan del estudio de: a) El conjunto de proteínas de un sistema biológico
b) El conjunto de genes, proteínas y metabolitos de un sistema biológico
c) El conjunto de todas las características, normalmente moleculares, de un
sistema biológico.
d) Las secuenciación de proteínas y ácidos nucleicos
2) El Proyecto Proteoma Humano: a) Ya se ha completado.
b) Se está llevando a cabo en EEUU.
c) Se ha centrado únicamente en el estudio de las proteínas del plasma.
d) Todas las anteriores son falsas.
3) La espectrometría de masas/masas hace referencia a: a) La selección de un ion de masa determinada para su fragmentación
posterior.
b) Una técnica que permite el análisis de péptidos por espectrometría de
masas, no así de proteínas completas.
c) Una técnica de separación de sustancias en función de sus masas relativas.
d) Una técnica de espectrometría de masas aplicable exclusivamente al análisis
proteómico.
4) Cuál de las siguientes son bases de conocimiento proteómico accesibles vía web a) Protein Atlas
b) Nextprot
c) Uniprot
d) Todas las anteriores.
5) Se conoce la técnica de Shotgun proteomics como a) El estudio de las PTM de todas las proteínas de una célula sin lisar.
b) La separación cromatográfica de los péptidos resultantes de la lisis
enzimática de un tejido u órgano completo y su posterior identificación por
MS/MS.
c) La separación por electroforesis en gel de los péptidos resultantes de la lisis
enzimática de un tejido u órgano completo y su posterior identificación por
MS/MS.
d) Ninguna de las anteriores.
Respuestas correctas: 1c, 2d, 3a, 4d, 5b
178
La proteómica en la clínica I
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opportunities. Proteomics. 2014 May;14(10):1195-210. 7 Wang X, Zhang B. Integrating Genomic, Transcriptomic, and Interactome Data to
Improve Peptide and Protein Identification in Shotgun Proteomics. J Proteome Res.
2014 May 12. 8 Lee JR, Magee DM, Gaster RS, LaBaer J, Wang SX. Emerging protein array technologies
for proteomics. Expert Rev Proteomics. 2013 Feb;10(1):65-75.
179
LA PROTEÓMICA EN LA CLÍNICA: II PARTE
Laura Del Gigia Aguirre
TIPOS DE ESTUDIO EN PROTEÓMICA
Desde un punto de vista práctico los tipos de estudio en Proteómica pueden dividirse
en tres áreas:
-Proteómica estructural: se trata de estudios cualitativos cuyo objetivo es la
caracterización estructural proteica tanto de forma individual como la contribución de
estas proteínas para la formación de grandes complejos, lo que permite obtener una
descripción completa de todas las interacciones entre las moléculas. Esto nos va a
permitir obtener una identificación del proteoma humano a gran escala y la
construcción de base de datos. (1)
-Proteómica funcional: cuyo objetivo es elucidar qué papel tienen determinadas
proteínas en una situación fisiológica normal o anormal. (2)
-Proteómica de expresión: se trata de estudios cuantitativos cuyo objetivo es
cuantificar que proteínas se expresan bajo ciertas condiciones como pueden ser
cambios en el entorno, situaciones de estrés, administración de fármacos, estados
fisio-patológicos, etc.
Estos estudios pueden organizarse conceptualmente siguiendo dos objetivos; por un
lado la investigación de proteínas ya conocidas y por otro el descubrimiento de nuevas
proteínas. Ambos objetivos tienen una fuerte base científica pero presentan
necesidades de estudio y problemas técnicos diferentes.
La investigación de proteínas ya conocidas tiene como objetivo la cuantificación de un
pequeño pero predefinido grupo de proteínas mientras que los descubrimientos de
nuevas proteínas pretenden analizar grandes grupos protéicos.
Desde el punto de visto de la investigación de proteínas ya conocidas la estrategia va
dirigida a un objetivo concreto mediante la verificación de biomarcadores candidatos
como por ejemplo para la cuantificación de péptidos.
181
La proteómica en la clínica II
Desde el punto de vista del descubrimiento de nuevas proteínas podemos seguir
varias estrategias según el volumen de información con el que trabajemos, pudiendo ir
de mayor a menos información.
En sentido descendente de información podemos abordar tres estrategias: la
estrategia integral, la estrategia a gran escala y la estrategia enfocada.
En el caso de la estrategia integral tiene como objetivo enumerar tanto componentes
como sea posible dentro de un sistema biológico. (3)
Un ejemplo es el proyecto del proteoma humano llevado a cabo por la HUPO cuyo
propósito es conocer el funcionamiento y la acción de cada proteína. Estos
experimentos pueden llevar años y suponer la contribución de varios laboratorios.
Por otro lado, la estrategia a gran escala trata de muestrear de forma global o
seleccionada el protreoma pero no necesariamente hace referencia a una expresión
completa del proteoma como ocurre en la estrategia integral. Dentro de la estrategia
global un ejemplo sería los perfiles de expresión, biomarcadores expresados en una
enfermedad y dentro de la estrategia seleccionada las modificaciones
postraducionales. Veremos ejemplos a continuación.
Por último, la que menor volumen de información maneja es la estrategia enfocada,
donde el objetivo no es conocer todo las proteínas presentes sino la búsqueda de
proteínas que interaccionan entre sí para lo cual es necesario alcanzar una gran
sensibilidad en la detección, debido a la extremadamente baja concentración en la que
pueden encontrarse algunas de estas proteínas así como contar también con un
elevado número de muestras. Actualmente se limitan a complejos binarios de
proteínas o complejos de un pequeño número de proteínas interaccionantes debido a
la complejidad de la técnica.
APLICACIONES CLÍNICAS EN PROTEÓMICA
Para hablar de las aplicaciones en Proteómica me basaré en ejemplos propuestos en
función del tipo de estrategia a seguir. En primer lugar, hablaré de la estrategia
integral y como ejemplo hablaré de lo llevado a cabo por la Organización del Proteoma
Humano (HUPO).
182
La proteómica en la clínica II
En 2012 se celebró en Boston el congreso mundial de la Organización del Proteoma
Humano donde se debatieron la formación de grupos de trabajo enfocados a procesos
biológicos específicos y áreas de enfermedad. Estos debates han continuado dando
lugar a la aparición de varios grupos emergentes. Algunos de estos grupos son:
diabetes, Proteómica del cáncer, mitocondria, enfermedades infecciosas, epigenética,
etc. España se encuentra participando en los grupos dedicados a la Proteómica del
cáncer compilando información para establecer una base de datos de proteínas
relevantes.
Además otras iniciativas previas a HUPO y que posteriormente han sido incluidas
dentro del mismo son el estudio del plasma, hígado, cerebro, etc.
Actualmente la Organización del Proteoma Humano (HUPO) tiene en curso 3 proyectos
internacionales destinados a la construcción de los primeros mapas proteómicos de
órganos o tejidos. Estos son: cerebro, hígado y plasma. Los objetivos de estos son el
análisis completo de los constituyentes del plasma y del suero humanos así como la
identificación y cuantificación de las fuentes de variación entre personas.
El proyecto destinado al estudio del plasma recibió el nombre del Proyecto del
Proteóma Plasmático y algunos de los resultados obtenidos fueron:
-Eritrocitos: se han descubierto 340 proteínas de membrana y 252 proteínas
solubles.(4)
-Leucocitos: se han descubierto proteínas que se expresan en función del estado de
activación de los neutrófilos (5) y eosinófilos, (6) del estado de disfunción de los
macrófagos (7) así como el estudio de la Proteómica de los linfocitos T colaboradores.
-Plaquetas: también se han observado proteínas diferenciadoras entre el estado de
activación de las mismas. (8)
Continuando con la estrategia a gran escala hablaré de dos ejemplos: para la estrategia
global, perfiles de expresión mientras que para la estrategia seleccionada de las
modificaciones postraduccionales.
183
La proteómica en la clínica II
Con los perfiles de expresión se persigue la búsqueda de biomarcadores aplicables,
sobre todo al área de enfermedades autoinmunes y cáncer. Para ello se recurre a los
microarrays protéicos.
En cuanto a las enfermedades autoinmunes se están empezando a obtener algunos
resultados en artritis reumatoide los cuales permiten clasificar a los pacientes en
función de características predictoras de la enfermedad. Se ha visto que paciente que
presentan anticuerpos frente a epítopos citrulinados presentaban una forma más
grave frente a los pacientes que presentan anticuerpos frente a péptidos gp39 y
colágeno tipo II presentes en la matriz sinovial.
En cuanto al cáncer, los perfiles de expresión se espera que permitan por una parte
identificar biomarcadores biológicos de la enfermedad que permitan establecer un
diagnóstico precoz así como la eficacia del tratamiento y por otra parte que nos
permitan diseñar tratamientos a medida de acuerdo con las expresiones proteicas para
poder llevar a cabo la “medicina personalizada”. (9)
En ambas áreas existe la limitación de que para poder hablar de validez y
reproducibilidad de resultados es necesario la participación de distintos centros, la
presencia de grupos controles así como la presencia de un número elevado de
muestras. (10)
Además no existen pruebas concluyentes sobre la fuente de información diagnóstica
por lo que se plantean varias hipótesis como por ejemplo que las proteínas específicas
tienen origen en el tumor o que tienen su origen en epifenómenos del cáncer y son
producidos por otros órganos en respuesta a la presencia del cáncer.
Las modificaciones postraduccionales preparan a las proteínas para obtener la
conformación necesaria para poder llevar a cabo su actividad biológica y/o función.
Estas modificaciones además se han visto implicadas en ciertas patologías como
pueden ser:
-Ubiquitinación: Alzheimer y enfermedades neurodegenerativas. (11)
-Metilación: procesos neoplásicos.
-Glicosilación: diabetes, artritis reumatoide, Alzheimer.
184
La proteómica en la clínica II
SITUACIÓN ACTUAL
A pesar de los avances que presenta la proteómica , esta nueva ciencia no está
suponiendo aún una herramienta de utilidad clínica de fácil acceso por varias razones:
- La capacidad de los laboratorios, ya que la mayoría de los laboratorios que se
dedican a la investigación siguen aplicando técnicas desarolladas hace décadas
como los ELISA.
- La complejidad y el coste elevado de las técnicas, ya que no es solo la gran
inversión que requiere económicamente sino también requiere de personal
cualificado.
- La falta de potencia en los estudios de validación, como ya se ha comentado
para poder hablar de validación y reproducibilidad de resultados es necesario la
participación de distintos centros, la presencia de grupos controles así como un
gran número de muestras.
- Redes moleculares dinámicas, hay que implantar este concepto para poder
conocer y entender los sistemas biológicos, ya que no es suficiente con conocer
los distintos componentes de un sistema sino también las interacciones que se
producen entre ellos.
- Estudios limitados a pocas proteínas de biología de la enfermedad ya que las
proteínas favoritas siguen siendo las más estudiadas.
CONCLUSIONES
- La proteómica y las demás ciencas “ómicas” son disciplinas científicas muy
recientes y en continua evolución.
- Las estrategias desarrolladas por el Proyecto Proteoma Humano contribuirán al
mejor conocimiento de la biología de la enfermedad, proporcionando nuevos
biomarcadores y herramientas de diagnóstico y pronóstico, así como al
desarrollo de la medicina personalizada.
- La proteómica probablemente cambíará el panorama del laboratorio clínico en
las próximas décadas, ocupando un lugar prominente junto a la genómica y la
metabolómica.
185
La proteómica en la clínica II
BIBLIOGRAFÍA
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New insights into mechanisms of neurodegeneration. Int Rev Neurobiol 2004;
61:159-188.
186
La proteómica en la clínica II
AUTOEVALUACIÓN
1.-Los tipos de estudio en Proteómica pueden ser de varios tipos, cual no es un tipo:
a) Funcional.
b) Estructural.
c) De expresión.
d) De mal pronóstico.
2.-Los objetivos que persigue la Proteómica son:
a) Descubrimiento de nuevas proteínas.
b) Investigación de proteínas ya conocidas.
c) Ningunas es correcta.
d) Todas son correctas.
3.-La Proteómica no es una herramienta de utilidad clínica aún por varias razones:
a) Falta de validez y reproducibilidad de los resultados.
b) Falta de interés por los laboratorios.
c) Falta de organismos específicos sobre el tema.
d) Todas son correctas.
4.-Entre las aplicaciones clínicas de la Proteómica se encuentra:
a) Perfiles de expresión.
b) Modificaciones postraduccionales.
c) Todo lo llevado a cabo por la HUPO.
d) Todas son correctas.
5.- Las estrategias a seguir dentro del descubrimiento de nuevas proteínas de mayor a menor volumen de información son:
a) Estrategia integral> estrategia a gran escala global> estrategia a gran
escala seleccionada> estrategia enfocada.
b) Estrategia a gran escala global> estrategia integral> estrategia a gran
escala seleccionada> estrategia enfocada.
c) Estrategia a gran escala global> estrategia a gran escala seleccionada>
estrategia integral> estrategia enfocada.
d) Estrategia integral> estrategia a gran escala seleccionada> estrategia a
gran escala global> estrategia enfocada.
Respuestas.- 1d, 2d, 3a, 4d, 5a.
187
MULTI-CENTRE EVALUATION OF SPEED-OLIGO® MYCOBACTERIA VERSION 2 ASSAY
FOR IDENTIFICATION OF MYCOBACTERIUM SPP. IN ROUTINE CLINICAL
MYCOBACTERIOLOGY
Miguel José Martínez Lirola
INTRODUCTION AND PURPOSE
Vircell has recently launched a new version of Speed-oligo® Mycobacteria assay
(SPO005) which broadens the number of species identified (Figure 1), and declares to
solve the misclassifications of Mycobacterium spp. (MYC) detected in different
evaluations of previous version.
This study was performed to assess the SPO005 identification of MYC in daily
diagnostic.
Due to the diverse geographic spectra of Nontuberculous Mycobacteria (NTM), this
evaluation was done at five Spanish geographically distant clinical laboratories and at a
supranational laboratory in Germany.
METHODS
Study type: Multi-centre, retrospective and prospective blindly study. Species tested:
clinical Mycobacterium spp. isolates and genetically related bacteria. Set 1: Stored
local collections of almost all NTM isolated along 2012 -one per patient-. The local
isolates were only SPO005 assayed at the participating laboratory where they were
isolated (n: 362). Set 2: prospective identificaion of the consecutive Mycobacterium
spp. Fresh isolates along the first quarter of 2013 (n: 363 [M. tuberculosis complex
(MTC) n: 139 (M. caprae (n: 1), M. tuberculosis (n: 22), MTC (n: 116)], [NTM n: 224]).
Set 3: a NTM collection including 6 species identified by the test, and 44 rare species
not included in the SPO005 spectrum (n: 50). Set 4: a collection of subspecies of MTC
(n: 6): M. bovis NCTC 10772, BCG NCTC 05692, M. microti NCTC 08710, M. tuberculosis
NCTC 13144, M. Africanum (clinical isol.), M. caprae (clinical isol.).
189
Multi-Centre Evaluation Of Mycobacterium Spp
Set 5: Mycobacterium-genetically-related organisms (MRO) (n: 10): C. Amycolatum
IVAMI 4023656, C. xerosis NCTC 7243, Nocardia asteroides IVAMI 4022938, N.
brasiliensis NCTC 10300, N. farcinica IVAMI 4016593, N. nova (clinical iso.),
Propionibacterium acnes IVAMI 4023683, Rhodococcus equi CECT 555, Streptomyces
gardneri IVAMI 4022939.
Speed-oligo® Mycobacteria assay steps: 1) DNA extraction from cultured material, 2)
PCR amplification of the target gene and an internal control and 3) hybridization of the
PCR products to specific probes by means of a dip-stick (Figure 2).
Reference methods: routinely identification with extensively tested molecular assays:
NTM: GenoType™Mycobacterium CM-AS (n: 391) or INNO-LiPA®MYCOBACTERIA-V2
(n:196). MTC: GenoType™MTBC (n: 23), AccuProbe MTC (n: 11), BD MGIT™TBc (n: 69),
INNOLiPA™RIF-TB (n: 4), SD-TB Ag MPT64 (n: 32).
Discrepancies: to resolve reference and SPO005 discrepancies, partial sequencing
identification (16S-rDNA, hsp65) was performed.
190
Multi-Centre Evaluation Of Mycobacterium Spp
191
Multi-Centre Evaluation Of Mycobacterium Spp
192
Multi-Centre Evaluation Of Mycobacterium Spp
CONCLUSIONS
SPO005 reliably differentiated most of the frequently encountered mycobacterial
species: all MTC and 81% of all clinical NTM isolates tested (Table 1).
With respect to the previous version, no misidentifications of M. marinum as M.
kansasii were encountered. Main shortcomings found were some missassignments
within the MAC and a few M. kansasii strains.
These observations may help the manufacturer to further improve this assay.
In general SPO005 was found to be a rapid and easy-to-perform alternative to
conventional line-probe assays for laboratories.
ACKNOWLEDGEMENTS
The authors would like to thank all the technicians in the participating
mycobacteriology laboratories. We are grateful to Juan García de Lomas for providing
mycobacterium-related organisms from the Instituto Valenciano de Microbiología
(IVAMI). SPO005 kits used in this study were a gift of Vircell SL, Granada, Spain.
Potential conflict of interest. All authors: no conflicts.
Contact email: [email protected]
REFERENCES
De Toro-Peinado I, et al. 2013. Evaluación del test Speed-oligo® Mycobacteria para la
identificación de micobacterias no tuberculosas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 31; 62-
64
Hofmann-Thiel, S., et al. 2011. Multi-centre evaluation of the speed-oligo Mycobacteria
assay for differentiation of Mycobacterium spp. in clinical isolates. BMC Infectious
Diseases 11: 35.
Quezel-Guerraz NM, et al. 2010. Evaluation of the Speed-oligo mycobacteria assay for
identification of 1Mycobacterium spp. From fresh liquid and solid cultures of human
clinical samples. Diagn. Microbiol. Infect, 10a.
193
194
PROTOZOOS INTESTINALES: A PROPOSITO DE UN CASO
Mercedes Morales Torres
Caso clínico
• Paciente de 5 años procedente de Bolivia.
Estancia en nuestro país 1 año.
• Acude a urgencias por diarrea, con 10 días de evolución.
• No fiebre.
• Distensión abdominal y flatulencias.
• Heces al principio acuosas � pastosas.
• Algunos compañeros del colegio habían desarrollado una clínica similar.
• Se solicitan estudios Microbiológicos y Parasicológicos en heces.
Se encuentran los siguientes parásitos
GIARDIA LAMBLIA
• La infección por G.lamblia es cosmopolita.
• Se puede desarrollar de forma endémica o epidémica.
• La infección se adquiere por ingesta de quistes.
• La transmisión es fundamentalmente fecal-oral directa por contacto con
personas o animales infectados.
• La transmisión fecal-oral indirecta por consumo de agua o alimentos
contaminados suele dar lugar a brotes epidémicos.
• También se da la transmisión por vía sexual, sobre todo en la población
homosexual.
• El reservorio fundamental es el hombre enfermo o portador asintomático.
195
Protozoos intestinales
• Sin embargo G.intestinalis es frecuente en animales domésticos, mamíferos
salvajes y aves, actuando estos como reservorios del parásito.
• Así hoy día la Giardiasis se considera como una zooantroponosis.
• En su ciclo biológico presenta dos formas, el trofozoíto (forma vegetativa) cuyo
hábitat es el intestino delgado y responsable de las manifestaciones clínicas y el
quiste (forma de resistencia) responsable de la transmisión del parásito.
• El trofozoíto tiene una morfología periforme, convexa dorsalmente y con una
concavidad ventral. Posee dos núcleos ovoides simétricos, y cuatro pares de
flagelos que se originan de cuatro pares de cuerpos básales o blefaroplastos.
• Los quistes son elípticos con un citoplasma granular claramente separado de
una pared quística adosada a la membrana plasmática del parásito. Los quistes
maduros pueden tener hasta cuatro núcleos.
• Giardia es un organismo con reproducción asexual, los trofozoítos se dividen en
el intestino delgado mediante un proceso de fisión binaria
Manifestaciones clínicas
• La sintomatología clínica es de una gran variabilidad.
• En la mayoría de los casos la parasitación es asintomática, sobre todo en áreas
endémicas, donde las reinfecciones son muy frecuentes.
• El periodo de incubación oscila entre 3 y 45 días.
196
Protozoos intestinales
• Puede evolucionar de forma aguda, subaguda o crónica.
• Aunque suele resolverse de forma espontánea, con un curso autolimitado a
veces puede durar semanas o meses en ausencia de tratamiento
• La sintomatología gastrointestinal es la más frecuente.
• Enteritis aguda.
• Diarrea crónica.
• Estreñimiento.
• Malabsorción.
• Esteatorrea.
• Pérdida de peso.
• Distensión Abdominal.
• Dentro de las manifestaciones extraintestinales :
• Urticaria.
• Erupciones.
• Aftas.
• Poliartritis.
• Colangitis.
• Asma bronquial.
• Retinitis.
• Etc.......
Diagnóstico
• Se debe considerar en todos los pacientes con diarrea aguda persistente o
antecedentes de viajes a zonas endémicas.
• El método de referencia es la identificación de los quistes en examen
microscópico de heces (es raro ver trofozoítos).
• Los exámenes se pueden hacer en fresco o tras un proceso de concentración.
• La sensibilidad del examen de una única muestra de heces es bajo (35-50%).
Por ello se aconseja el estudio de dos o tres muestras de heces seriadas (70%).
• Si los exámenes son negativos y existe diarrea crónica y malabsorción puede
ser conveniente acudir al estudio del contenido duodenal.
197
Protozoos intestinales
Aunque existen técnicas de detección de Anticuerpos no se ha demostrado su utilidad
en el diagnostico de la giardiasis humana.
Tratamiento
• Metronidazol. (Nitroimidazoles)
• Quinacrina.
La mayoría de los casos responden bien a un tratamiento único. Pero en casos de
resistencia o recaída puede ser necesario repetir el tratamiento o recurrir a al
combinación de varias drogas.
ENTAMOEBA HISTOLYTICA/DISPAR
• Los estudios bioquímicos, inmunológicos y genéticos han determinado su
aceptación como especies diferentes.
• Microscópicamente son indistinguibles.
• Complejo Entamoeba.
• Engloba:
E.histolytica (patógena)
E.dispar (no patógena)
Trofozoito
• Móvil por seudópodos.
• Un solo núcleo.
• En su citoplasma se pueden visualizar bacterias.
198
Protozoos intestinales
Quiste
• Puede presentar hasta 4 núcleos.
ENTAMOEBA COLI
ENDOLIMAX NANA
• La ameba humana más pequeña.
• Trofozoíto .
• Quiste: hasta 4 núcleos
DIENTAMOEBA FRAGILIS
• Solo se presenta en fase trofozoica con un núcleo o dos según la fase del ciclo
en que se encuentre.
• Se asocia con otros parásitos (Oxiuros).
199
Protozoos intestinales
Esquema de las principales Amebas intestinales humanas.
200
ROSACEA VERSUS DEMODEX
Teresa Fernández Sanfrancisco
CASO CLINICO, ROSACE, DEMODEX, MANIFESTACIONES CLINICAS, DIAGNOSTICO,
TRATAMIENTO, AUTOEVALUACIÓN, BIBLIOGRAFIA.
Caso clínico
Varón de 45 años con acné en cara y pabellones auriculares con una evolución de
cuatro años sin mejoría.
Anamnesis.-Hace 3 años, después del verano, aparecieron lesiones que comenzaron
en parpados superiores y sienes y posteriormente en mejillas y pabellones auriculares
y acompañadas de intenso prurito. Se trató con antibióticos por vía oral y localmente
con crema de gentamicina, ketoconazol y triancinolona, sin lograr mejoría. No hay
antecedentes patológicos familiares ni personales, no tiene hábitos tóxicos y presenta
buen estado físico general.
Examen físico dermatológico.-Lesiones eritematopápulopústulas con telangiectasia y
escamas localizadas en párpados superiores, región frontal, mejillas y pabellones
auriculares.
Análisis complementarios.- hemograma y glucosa, lípidos, urea, creatinina dentro del
rango de referencia. Cultivo exudado de las lesiones: Stafilococus epidermidis.
Se solicita Biopsia de piel.
Biopsia: Reacción inflamatoria acuciforme compatible con rosácea. Presencia de
Demodex folliculorum
Diagnostico: Demodicosis rosacea.
Tratamiento:
– 1. Ceftriaxone(1 gr)……… 1/12 horas/7 días
– 2. Tiabendazol (500 mg).- 1/12 horas/5 días
– 3. Lindano (Loción) Aplicar en la cara por la noche/ 3 días y repetir a la
semana.
Biopsia después de tratamiento: negativa a Demodex folliculorum.
Al cabo de 1 mes de tratamiento se da el alta.
En la actualidad se encuentra asintomático.
201
Rosácea vs. Demodex
ROSACEA
Esta enfermedad es conocida desde hace siglos ya Edad Media era conocida como
“rosácea gutta”. Duke-Elder nos dice que las apariencias clínicas a las cuales da origen
son referidas en los escritos de Chancer (1387) y Shakespeare. Fue confundida con
acné vulgaris y hoy el término de acné rosácea ha sido reemplazado por el de
rosácea. 1 Consiste en una Inflamación crónica de las unidades pilosebáceas de la cara
que se caracteriza por un enrojecimiento en la parte central de la cara (la frente, la
nariz, las mejillas, y la barbilla) con exacerbaciones y remisiones periódicas y
reactividad aumentada de los capilares al calor, enrojecimiento y telangiectasia
acopañado de enrojecimiento ocular, quemazón, ardor y picazón. Afecta a adultos
entre 20 y 60 años, es más frecuente en mujeres, en la raza blanca, ojos claros y
cabellos rubios, excepcionalmente en la raza negra. El 30% de los pacientes tienen
antecedente familiar. En el año 2002 National Rosacea Society constituyó un comité
experto que definió la rosácea y clasifico en 4 subtipos basados en los síntomas y
signos predominantes. Se puede presentar más de un subtipo.
Rosácea eritemato-telangiectática, también puede presentar prurito y quemazón.
Rosácea papulopustular, éste subtipo puede ser confundido con el acné, presenta
pápulas y pústulas que duran típicamente de 1 a 4 días
Rosácea fimatosa: Los síntomas incluyen engrosamiento de la piel, nódulos de
superficie irregular y aumento de tamaño. Puede afectar a la nariz, (rinofima) la más
frecuente, también a la barbilla (gnatofima), frente (metofima), mejillas, párpados
(bléfarofima), y orejas (otofima).
Rosácea ocular: ojos y párpados enrojecidos, secos e irritados. A veces sensación de
cuerpo extraño, picazón y ardor.
1.-Rosacea
Tratamiento La rosácea no tiene cura el objetivo del tratamiento es controlar los
síntomas y evitar las exacerbaciones para lo cual el paciente debe conocer los factores
que los desencadenan, ya que evitándolos puede prevenir o reducir las
202
Rosácea vs.Demodex
reagudizaciones. Debe evitar la exposición al sol y realizar ejercicios o actividades en
climas cálidos, reducir el estrés y no consumir comidas y bebidas que haya observado
que actúan como desencadenantes que varían de una persona a otra y pueden
abarcar el viento, los baños calientes, el clima, cosméticos, ejercicios u otros factores.
Los antibióticos orales (como tetraciclina, minociclina o doxiciclina) o tópicos (como
metronidazol) pueden controlar las erupciones cutáneas. Medicamentos orales
(isoretinol o Accutane) son una alternativa. La cirugía láser puede ayudar a reducir el
enrojecimiento
Entre los microorganismos relacionados con esta enfermedad esta el acaro Demodex
Se ha relacionado con la rosacea por su predilección por la piel de la cara, además poe
el mayor numero de demodex por folículo en pacientes con rosácea que sin ella,
tambien se encuentran en en los granulomas de la rosácea granulomatosa,
contribuyendo a los cambios vasculares e inflamatorios de esta afección por la
liberación de sustancias vasodilatadoras y por la reaccion de hipersensibilidad qu
provocan.
El terino Demodex viene del griego: demos= grasa; dex: carcoma insecto roedor de
madera
2.- demodex 3.-foliculo y demodex
Clasificación: Reino Animalia, phylum artrópoda, clase: Arachnida, orden: Acari;
superfamilia: Demodicodoidea, género Demodex, especie D. folliculorum, D.brevis
Historia: Estos acaros foliculares fueron descubiertos por por Berger y por Henle en
1841 en el conducto auditivo y en un caso de acné de la cara respectivamente y
descritos por Simón en 1842, En 1843 Owen propuso el término Demodex folliculorum,
203
Rosácea vs. Demodex
y en 1875 Becker fue el primero en detectarlo en la región ocular en el ducto
excretorio de una glándula de Meibomio. En 1919 Hirst describió las etapas del ciclo
evolutivo en: huevo, larva, protoninfa, deutoninfa y adulto. Fuss en 1934 describe ciclo
como huevo larva hexápoda, larva octápoda ninfa y adulto. Erasmus Wilson en 1844
descubrió Demodex folliculorum brevis. Akbulotova 1963 observó que habían dos
subespecies, el Demodex folliculorum longus y Demodex folliculorum brevis que
afectan al hombre.2 Es un parasito cosmopolita.
El Demodex afecta además del hombre a una gran variedad de animales con diferentes
especies (más de 100) de Demodex que afectan a diferentes animales por ejemplo
Demodex canis el del perro y Demodex phyilloides en el cerdo.
4.- Demodex canis
Los ácaros de Demodex, D. folliculorum y D. brevis son los ectoparásitos permanentes
más frecuentes en el hombre, en todas las razas humanas, sin preferencias de sexo, se
localizan en sitios corporales donde las glándulas sebosas son numerosas y la
producción de grasa abundante como la parte centrofacial, nariz y mejilla y el
conducto auditivo externo, también puede encontrarse en el pecho, las axilas y la
región del pubis, en donde encuentre folículos pilosos y glándulas de sebo.
La transmisión es por contacto directo o por el polvo, Pueden aparecer como
comensales y llegar a ser dependiendo de la situación inmunológica del huésped y de
la especie de demodex que lo parásita. El D. folliculorum se asocia con eritema y
descamación epitelial, y D. brevis con la erupción papulopustular, además se ha
postulado que el sebo de los pacientes con rosácea papulopustular presenta un perfil
de lípidos alterado, lo que sugiere que la naturaleza del sebo puede favorecer el
desarrollo de los ácaros
204
Rosácea vs.Demodex
• Demodex folliculorum,
– El de mayor tamaño es mide entre 0,3 y 0,4 mm largo
– Se localiza en los folículos pilosos en la porción infundibular
– Huevos 0.1mm cabeza de flecha
– Opistósoma transversalmente estriado y redondeado
– puede encontrarse en solitario o en grupos en la apertura folicular
• Demodex brevis
– El de menor tamaño es mide entre 0,2 y 0,3 mm de largo
– Se localiza mas profundamente dentro de las glándulas sebáceas y de
Meibomio.
– Huevos 0.06 mm ovales.
– Opistósoma estriado y puntiagudo
– Se encuentra en la glándula sebácea como individuo único
5.- Demodex folliculorum, 6.-demodex brevis
huevo de Demodex brevis
Ciclo
Ha sido demostrado experimentalmente que el Demodex en todas sus etapas huye de
la luz (fototaxia negativa) El ciclo vital de los acaros de Demodex es de entre unos 14 y
18 dıas. Surgen de la unidad pilosebácea en la noche La copulación ocurre en la
abertura del folículo, la hembra grávida deposita los huevos en el interior de la
glándula sebácea de los cuales las larvas emergen aproximadamente 60 h más tarde
pasando de larva hexápoda protolinfa que en 72 h da origen a larva octópoda
205
Rosácea vs. Demodex
deutolinfa que sale a la superficie de la piel, después de una vida de 60 horas entra al
folículo y muda, para convertirse en el adulto. La hembra permanece en la
desembocadura del folículo hasta el momento de la copulación.
Prevalencia
Los recién nacidos no tienen demodex, la prevalencia va aumentando con la edad, que
oscila entre el 23,5 y el 100% en adultos y ancianos. Demodex puede pasar a los recién
nacidos a través del contacto físico cercano pero debido a la baja producción de sebo
en los lactantes y los niños no hay colonización de los ácaros Demodex,3 en
adolescentes y adultos jóvenes su número sigue siendo bajo, pero aumenta a partir de
la segunda década a la sexta década de la vida y se mantiene constante a través de la
octava década.4
Demodicosis
Enfermedad cutánea producidas por los ácaros del g. Demodex. Aunque la prevalencia
en adultos de este acaro puede llegar al 100%5, tan solo en algunas personas se
produce una inflamación crónica de las unidades pilosebáceas de la cara. Se cree que
la colonización por ácaros Demodex se vuelve sintomática cuando: 1.- Se altera el
sistema imune. Demodex podrá activar los elementos del sistema inmune innato o
estimular el sistema inmune a través del mecanismo de reacción de hipersensibilidad
retardada. En los pacientes inmunodeficientes (sida, neoplasias, fármacos
inmunosupresores tópicos o sistémicos) son más propensos a la infestación Demodex
Se ha observado una disminución significativa en el número absoluto de linfocitos y
subconjuntos de células T y aumento de los niveles de IgM en pacientes con
proliferación Demodex aumento de las lesiones de la piel de la cara.6 la colonización
de la piel con Demodex podría ser un reflejo de la respuesta inmune del huésped al
acaro7:
2.- Cuando el Demodex penetra en la dermis y/o cuando aumenta su número por
encima de 5 ácaros en un folículo piloso o en 1 cm2, 8,9 bloqueando mecánicamente los
folículos, con la consecuente distensión, pudiendo causar hiperqueratosis intra-
206
Rosácea vs.Demodex
folicular. La presencia de esqueleto externo de quitina de los ácaros puede actuar
como un cuerpo extraño y contribuir a la formación de granulomas.
3.-Cuando provocan una sobreinfección bacteriana. Se han encontrado bacterias
localizadas sobre los ácaros por microscopia electrónica10 que pueden hacer de
vectores mecánicos de las bacterias.11 El Bacillus oleronius suele vivir en el tracto
digestivo de los ácaros Demodex, cuando estos mueren las bacterias se liberan en los
tejidos circundantes, lo que provoca la reacción inflamatoria por proteínas antigénicas
que tienen el potencial para estimular una respuesta inflamatoria en pacientes con
rosácea papulopustular.12
Los mecanismos patogénicos serian la interacción de la acción mecánica del parasito
sobre la piel, la reacción de la misma a cuerpo extraño, la alteración de la inmunidad y
la acción de las bacterias dependiendo las manifestaciones clínicas e histopatológicas
del grado de infestación por Demodex, de la edad del huésped y duración de la
enfermedad, de la evolución de las lesiones y del estado inmunitario del huésped.
El D. folliculorum se ha asocia con eritema y descamación epitelial, y D. brevis con la
erupción papulopustular.
Formas clínicas de infestación por Demodex en humanos: Pitiriasis folliculorum,
Demodicosis rosácea like, Demodicosis gravis.
Pitiriasis folliculorum
Es la forma clínica más frecuente, afecta principalmente a mujeres presentándose
como un eritema facial discreto, con prurito y sensación de quemazón con finos
207
Rosácea vs. Demodex
tapones foliculares y descamación dando a la piel aspecto de papel de lija. Según Ayres
y Aires favorecen su desarrollo el uso excesivo de los preparados aceitosos o cremosos
cosméticos que suministra a los ácaros Demodex lípidos extra aumentando la
reproducción de los mismos en grandes cantidades que invaden los conductos
pilosebáceos.13 Sin embargo Porta Guarda en su tesis doctoral afirma que no hubo
diferencia en la demodicosis vinculable con la frecuencia del uso de cosméticos de
base grasa ni con la preferencia de sustancias detergentes para la limpieza de la cara ni
la periodicidad de la higiene.14
Demodicosi rosácea.
En 1961, Ayres y col describieron un tipo de rosácea , que se denominan demodicidosis
rosácea ,15 que presenta eritema, descamación folicular y las lesiones son más
superficiales y se suelen presentar en forma papulovesıculas o vesiculopustulas y
responde favorablemente al tratamiento con un escabicida,
La demodicosis rosácea se caracteriza por la presencia de ácaros de Demodex en el
infundíbulo de los folículos pilosos junto con un infiltrado de células mononucleares
esencialmente perifolicular, que ocasionalmente adquiere un patrón granulomatoso. El
diagnostico diferencial con la Rosacea papulopustulosa no es sencillo y lo dificulta aún
más el hecho de que se haya demostrado que en la rosácea papulopustulosa hay un
incremento significativo en la densidad de Demodex , en comparación con pacientes
controles, la presentación clínica de la infestación de Demodex es similar a la de la
rosácea y no está clara la relevancia de este hallazgo en la patogénesis de la rosácea.16
Para Pallotta et al. La demodicidosis es una condición distinta de la rosácea común.17
208
Rosácea vs.Demodex
Demodicosis gravis.
Similar a la rosácea granulomatosa severa, se caracteriza por la presencia de
granulomas dérmicos con necrosis caseificante central restos de ácaros fagocitados y
células gigantes a cuerpo extraño.
DIAGNOSTICO demodicosis roscea
Examen microscópico directo.-
Observar en el microscopio las escamas del raspado de las lesiones cutáneas, Se
maceran con hidróxido potásico (KOH) al 40%. Observar el sebo del surco nasolabial
con extractor de comedones o compresión con los dedos y montaje en medio de
Hoyer.
Biopsia cutánea. Este método nos permite distinguir entre la tres formas clínicas de
demodicosis.
Biopsia cutánea superficial estandarizada.
Poner una gota de un adhesivo de cianoacrilato en la superficie cutanea que se quiere
estudiar antes de cubrirla con un porta. Despues de aproximadamente 1 min se
despega el porta y se aplica una gota de aceite de inmersion antes de taparlo con el
cubre. La densidad de DF se mide contando el numero de acaros de una area del porta
de 1 cm2 en el microscopio a 40 y 100 aumentos. Es un metodo no invasivo que
permite estudar elestrato corneo y el contenido del foliculo piloso y monitonizar el
tratamiento por la poblacion de acaros.9
209
Rosácea vs. Demodex
Blefaritis
La blefaritis es la hinchazón o inflamación de los párpados, donde están localizados los
folículos de las pestañas, es una enfermedad común en la práctica oftalmológica,
Puede ser aguda producida por infección bacteriana (Staphylococcus) o crónica con
exacerbaciones intermitentes de los síntomas se relacionan con la afectación de las
glándulas de Meibomio y con la blefaritis de tipo seborreica.18 La blefaritis se asocia
con enfermedades sistémicas como dermatitis rosácea y seborreica, así como también
con enfermedades oculares tales como síndrome de ojo seco, chalazión, triquiasis,
conjuntivitis y dermatitis. Cuando se cronifica tratamientos deben mantenerse por más
tiempo y como su origen puede ser multifactorial hay que tratarla de diversas maneras
si hay patologías asociadas o complicaciones, como disfunción de la película lagrimal,
infecciones virales, dermatitis seborreica o alérgica, conjuntivitis o queratitis. El
tratamiento incluye como primera medida una exhaustiva y constante higiene de los
párpados y borde libre palpebral, además de la aplicación de antibióticos tópicos,
corticoides tópicos, y antibióticos orales. Pueden utilizarse cremas con combinaciones
de antibiótico más corticoides, pero solo por períodos cortos de tiempo.19
Blefaritis por demodex
Becker en 1875 fue el primero en detectar el Demodex en la región ocular,
encontrándolo en el ducto excretorio de una glándula de Meibomio. Majocchi (1878)
recogió Demodex en un chalazión de un paciente con blefaritis crónica. 2
Manifestaciones clínicas
La sobrepoblación de Demodex en las pestañas puede provocar reacciones
supurativas y granulomatosas, inflamación crónica, enrojecimiento palpebral, prurito,
caída de pestañas Ambas especies de Demodex inducen cambios patológicos
relacionados con la sequedad ocular debido a que cuando se produce el taponamiento
folicular en las glándulas de Meibomio (D. brevis) o en las glándulas de Zeiss (D.
folliculorum o D. brevis) se observa una disminución de la capa superficial de lípidos
con visión borrosa por la alteracion del film lipıdico de las lagrimas e inflamacion que
puede extenderse hacia la conjuntiva, produciendo una conjuntivitis, e incluso a la
210
Rosácea vs.Demodex
cornea, produciendo varias lesiones corneales.20 Los ácaros consumen las células
epiteliales en el folículo piloso que resulta en la distensión folicular, pudiendo
contribuir a la formación de pestañas que se caen (madarosis)o están mal dirigidas
(triquiasis). Las microabrasiones causadas por las garras del ácaro pueden provocar
hiperplasia epitelial e hiperqueratinización reactiva alrededor de la base de las
pestañas (descamación cilindrica). Por otra parte, D. brevis puede bloquear
mecánicamente los orificios de las glándulas de Meibomio, dando lugar a disfunción de
estas glándulas (orzuelo, chalazión).21 La infestación de los párpados por las especies
de Demodex puede o no acompañarse de cambios dermatológicos en la nariz, mejillas
o frente.
El Demodex folliculorum debe recordarse siempre ante una blefaritis crónica.
descamación cilindrica
Escamas
Triquiasis
Madarosis
Chalazión
211
Rosácea vs. Demodex
Diagnogstico Blefaritis
Depilar con pinzas 16 pestañas, dos pestañas de la mitad nasal del párpado superior
derecho, dos del lado temporal, dos de la porción medial del párpado inferior derecho,
dos del lado temporal del mismo párpado. depilar ocho pestañas del ojo izquierdo de
la misma manera. Colocar una a una las pestañas en cinta adhesiva sobre un
portaobjetos identificando los párpados derecho e izquierdo para su posterior
observación bajo microscopia de luz. Fijar ocho pestañas en formol al 10%
identificando los párpados derecho e izquierdo, aclarar con cloral-lacto-fenol y se
estudiar bajo microscopia de luz.22 Hay que tener en cuenta que la presencia de
Demodex no indica patogénesis, sino la densidad de ácaros o su localización
extrafolicular.23
Tratamiento de la Demodicosis
• Crotamitón 10%
• Benzoato de bencilo10-12%
• Acido salicílico
• Retinoides tópicos y orales
• Sulfuro de selenio
• Metronidazol tópico (0,75%-2%) y oral(250mg/8h/ 1-3 s)
• Lindano 1%
• Permetrina 1%
• Azufre 10%
• Ivermectina oral
• Bleffaritis tambien se realiza limpieza palpebral semanal con aceite del árbol
del te´ (Maleleuca alternifolia) al 50% y lavado diario con jabón del arbol del té
• Antibióticos orales contra Bacillus oleronius (tetraciclina, doxiciclina,
minociclina) justificados por la comorbilidad de la realación simbiotica con el
Demodex
• En todo tratamiento hay que seguir una rutina diaria de lavado regular con
agua y jabon evitando la aplicación de productos cosmeticos oclusivos cremas
grasas y maquillages. Forton et al en un estudio aleatorizado observo la eficacia
212
Rosácea vs.Demodex
acaricida del crotamitón 10% benzoato de bencilo10% pero no observo ninguna
actividad acaricida con metronidazol al 2%, azufre al 10%, permetrina al 1% y
lindani al 1%.24 Si la demodicosis es leve son efectivos tratamientos que
aceleren el recambio epidermico como el acido salicilico y los retinoides que
previenen el taponamiento folicular y favorecen la eliminacion de los acaros.
213
Rosácea vs. Demodex
AUTOEVALUACIÓN
1.-La demodicosis está producida por a) bacteria. b) Un hongo. c) Un virus. d) Un ácaro. e) Es una intoxicación por un fármaco.
2.-El método más aconsejable para el diagnóstico de demodicosis facial es: a) La biopsia cutánea superficial estandarizada. b) El examen Microscópico directo. c) Biopsia cutánea. d) Pruebas serológicas.
3.- Biopsia cutánea superficial estandarizada consiste:
a) En aplicar una gota de SuperGlue en la superficie cutánea que se quiere estudiar antes de cubrirla con un porta.
b) En raspar cuidadosamente la superficie cutánea con un porta. c) En exprimir el surco nasolabial para extraer un comedón que se recoge con un
porta d) En exprimir cualquier tipo de lesión superficial. 4.- ¿Qué significado tiene el hallazgo ocasional de 1 ácaro de Demodex? a) Es patológico. b) Es necesario poner inmediatamente tratamiento. c) Solo se considera patológico si observamos 2 ácaros en un campo de bajo
aumento o 3 en 1cm2 aunque no haya manifestaciones clínicas. d) La presencia de 5 o más ácaros en un campo de bajo aumento o la presencia
de más de 5 ácaros en 1cm2 tiene implicaciones patogénicas claras. 5) las especies más frecuentes de los ácaros del género demodex que afectan al
hombre son: a) Demodes philloides. b) Demodex canis. c) Demodex folliculorum. d) Demodex brevis. e) a y c son ciertas. f) c y d son ciertas. 6.-Muchas personas son portadoras de ácaros de Demodex y no desarrollan
síntomas clínicos. Señala la respuesta correcta. a) Es probable que estos ácaros puedan evitar la exposición a las defensas del
huésped. b) Es probable que tengan la capacidad de disminuirla inmunidad del huésped y
así pueden sobrevivir en el ambiente cutáneo de sus huéspedes humanos. c) Su densidad es normalmente es baja y no producen síntomas. d) Todas son ciertas. e) Todas son falsas.
214
Rosácea vs.Demodex
7.-La diferencia entre el demódex folicullorum (DF) y el demodex brevis (DB) a) El DF es de mayor tamaño, los huevos son ovales y escaba túneles en la piel., donde deposita los huevos. b) El DF es de mayor tamaño, gregario, los huevos son ovales y el opistoma es longitudinalmente estriado y presenta fototaxia +. c) El DB es el de mayor tamaño el opistoma es redondeado, los huevos son operculados, presenta fototaxia negativa. d) El DB es de menor tamaño, se localiza dentro de las glándulas sebáceas y de Meibonio, los huevos son ovales, el opistoma es estriado y puntiagudo y es solitario.
8.-Respecto a la prevalencia a) los recién nacidos y los ancianos no tienen. b) la prevalencia en niños y adolescentes es escasa. c) la prevalencia aumenta con la edad . d) en adultos y ancianos puede oscilar entre el 23 y el 100%. e) a, b y c son ciertas. f) b, c y d son ciertas.
9.- La demodicosis es una enfermedad infradiagnosticada. Señala la respuesta correcta: a) debido aun bajo índice de sospecha por parte de los clínicos. b) Requiere un método analítico muy costoso. c) Solo un pequeño número de personas desarrollan lesiones cutáneas. d) Debido a que quedan enmascaradas detrás de otros diagnósticos como la rosácea, la dermatitis seborreica y la dermatitis perioral, entre otros debido a la variación de las manifestaciones clínicas e histopatológicas. e) a y c d son ciertas.
10.-Entre los mecanismos patogénicos de la demodicosis se han postulado los siguientes: a) Mecánico, por obstrucción de los folículos pilosos y ductos sebáceos. b) Provocan una reacción granulomatosa a cuerpo extraño. c) Por alteración de la inmunidad. d) Por su relación endosimbiótica con el Bacillus oleronius. e) Todas son ciertas. f) a, b y c son ciertas.
11) las localizaciones de DF y DB son: a) Folículos pilosos y pilosebáceos cara. b) Glándulas sebáceas de la cabeza y pestañas c) Axilas d) Pubis e) a y b f) Todas son ciertas
215
Rosácea vs. Demodex
12.- Que tratamiento emplearías para tratar: 1- Pitiriasis folliculorum. 2- Demodicosis rosácea. 3- Blefaritis con descamación cilíndrica.
Tratamiento. a) Crotamitón 10% ó Benzoato de bencilo10-12% b) Ácido salicílico y Retinoides tópicos y orales. c) Limpieza palpebral semanal con aceite del árbol del te´ (Maleleuca alternifolia) al 50% y lavado diario con jabón del árbol del té. d) Antibióticos orales contra Bacillus oleronius (tetraciclina, doxiciclina, minociclin. e) Lavado regular con agua y jabón y evitar maquillajes y productos oclusivos
RESPUESTAS 1.- d. Demodicosis, enfermedad cutánea producida por los ácaros del g. Demodex, término más correcto que demodicidosis, utilizado anteriormente, ya que refiere más correctamente la patogenia de esta enfermedad. El sufijo «id» implica un estado de hipersensibilidad a productos del patógeno que no refleja la opinión actual sobre la patogenia de la enfermedad. 2.- a. Biopsia cutánea superficial estandarizada es más aconsejable porque es un método no invasivo que permite obtener la parte superficial del estrato córneo y del contenido del folículo piloso y permite monitorizar la población de Demodex durante el tratamiento. 3.- a. 4.- d La Presencia de 5 o más ácaros en un campo de bajo aumento o la presencia de más de 5 ácaros en 1cm2 tiene implicaciones patogénicas claras. 5.- f Hay más de 100 especies de ácaros del g. Demodex, Los ectoparásitos más frecuentes en humanos son Demodex folliculorum (DF) y Demodex brevis (DB). 6.- d 7.- d El DF es de mayor tamaño, se localiza en los folículos pilosos, los huevos tiene forma de punta de flecha, el abdomen es transversalmente estriado y es gregario. Ambos huyen de la luz 8.- f 9.- e 10.- e 'Bacillus oleronius' suele vivir con los ácaros Demodex cuando mueren, las bacterias se liberan y se filtran en los tejidos circundantes de la piel, lo que provoca la degradación del tejido y la inflamación", Se ha aislado en la rosácea papulo-pustulosa y se ha demostrado que proteínas de estas bacterias son antigénicas capaces de estimular una respuesta infamatoria en el huésped. 11.- e. 12.- 1.- e y b. 2.- e, a y d. 3.- e y c.
216
Rosácea vs.Demodex
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4.- Demodex canis.
4.https://encryptedtbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQIrn4oM_l2FsrAnujygvsoj
pwHiVbPntf2Z-AcW0jDdp7HD4f12w
5.- Demodex folliculorum,
http://pielhoy.com.ar/wpcontent/uploads/demodex_folliculorum_2.jpg
6.-demodex brevis.
.http://2.bp.blogspot.com/vKxPguSnEeM/T4M4JCPsrnI/AAAAAAAAAho/i_a_tpxH0ks/s
1600/demodex04-03brevis03.jpg
7,. Madarosis http://webeye.ophth.uiowa.edu/
9.- Otras fotos.-internet, archivos cc. Biblioteca virtual SAS, Flirk
219
SINDROME DE HIPERESTIMULACION OVARICA
Mª Jesús Extremera García
INTRODUCCIÓN
El dolor abdominal agudo es una de las entidades que mayor volumen ocupa en los
servicios de urgencia hospitalarios. La demanda de atención sanitaria urgente por esta
causa supone un 8% de las consultas de urgencia hospitalarias (1). Puede aparecer
como síntoma tanto en afecciones intraabdominales como en otras de diferente
localización. Ésto, unido a que se trata de un síntoma muy inespecífico, dificulta el
diagnóstico de la patología causante.
A grandes rasgos, las causas que pueden dar lugar al desarrollo de un abdomen
agudo se engloban en cuatro grupos: gastrointestinales, ginecológicas, genitourinarias
y musculoesqueléticas. La valoración inicial debe centrarse en si el paciente requiere o
no de intervención quirúrgica (2).
EXPOSICIÓN DEL CASO
Anamnesis y exploración física
Mujer de 35 años que consulta por dolor abdomino-pélvico que cursa junto con
náuseas y vómitos y distensión abdominal. Presenta dificultad respiratoria y aumento
de peso.
Durante la exploración refiere estar incluida en un programa de reproducción
asistida por esterilidad primaria. La paciente afirma estar en ese momento en pleno
ciclo de fecundación in vitro, en el que se ha sometido a estimulación ovárica
controlada y punción ovárica transvaginal ecoguiada. El procedimiento más reciente se
produjo 8 días atrás, y supuso una transferencia embrionaria, tras fase exitosa de ICSI
(inyección espermática intracitoplasmática).
Desde la transferencia embrionaria, la paciente ha observado un aumento de peso
de 1.5 kg, y una reducción muy marcada de la diuresis, que se objetiva en 600 mL/día
(1200-1500 mL/día).
¿Qué diagnóstico diferencial plantearías?
Ante la historia clínica de la paciente, el diagnóstico diferencial se centra en patología
ginecológica.
221
Síndrome de hiperestimulación ovárica
Informe del laboratorio
Se solicita análisis de sangre donde destacan los siguientes parámetros (entre
paréntesis valores de referencia):
− Alteración del ionograma: Na+ 132 mEq/L (135-145); K+ 4.7 mEq/L (3.5-4.5).
− Leucocitosis: 21.22 x 103 /μL (3.8- 11.5).
− Hematocrito elevado: 50.7% (35-47).
Exploraciones complementarias
Se solicita ecografía abdominal-vaginal en la que se observa que el tamaño de los
ovarios está aumentado sobre el valor normal (ovario izquierdo: 78mm; ovario
derecho: 89mm; valor de referencia: 30mm). Asimismo, se observa columna de líquido
libre en abdomen a nivel del fondo del saco de Douglas con un diámetro
anteroposterior >40mm.
Diagnóstico definitivo
Síndrome de hiperestimulación ovárica grave de grado B.
Evolución
Se indica culdocentesis evacuadora, que hubo que repetir en otras dos ocasiones, tras
las cuales se observa que mejora el cuadro clínico, con restablecimiento de sodio,
normalización del hematocrito y disminución de la leucocitosis. Revisión en
Reproducción Asistida con ecografía y observación de latido fetal. Se da de alta a la
paciente. Evolución de la gestación a término y nacimiento de una niña sana.
DISCUSION. REVISION ACTUAL DEL TEMA
Estimulación ovárica e inducción de la ovulación
Es necesaria para poder llevar a cabo las Técnicas de Reproducción Asistida.
Muchas de las mujeres incluidas en los Programas sufren amenorrea, ovulación
irregular… En otros casos, el objetivo es procurar lo que se conoce como
“superovulación”, es decir, aumentar el número de folículos por ciclo. Se lleva a cabo
mediante tratamiento médico. Se realiza un pequeño repaso de los medicamentos
utilizados para este fin (3).
- Antiestrógenos (citrato de clomifeno)
222
Síndrome de hiperestimulación ovárica
Ocupan los receptores de estrógenos en hipotálamo e hipófisis, induciendo la
liberación de GnRH y gonadotropinas, respectivamente. Esto repercute
directamente en el ovario, provocando la maduración de varios folículos
ováricos.
- Gonadotropinas (FSH, LH, hCG)
Son hormonas necesarias en la ovulación. Se utilizan preparaciones de
diferente origen: recombinante, son hormonas puras obtenidas por ingeniería
genética; purificadas de la orina de mujeres postmenopáusicas. La FSH por sí
sola provocará el desarrollo folicular, mientras que LH y hCG concluirán la
maduración del folículo y la liberación del ovocito.
- GnRH pulsátil
Se trata de un dispositivo que administra GnRH en sangre, imitando el patrón
natural que se origina en hipotálamo y que se produce en mujeres sanas.
- Análogos de la GnRH (agonistas/antagonistas: buserelina, nafarelina/ cetrorelix,
ganirelix)
Siguen diferente mecanismo de acción, pero su objetivo es evitar el pico
prematuro de LH y, por lo tanto, la ovulación espontánea, en ciclos de
reproducción asistida con estimulación por gonadotropinas. Mientras que los
agonistas ejercen su efecto (supresión de la hipófisis) tras varios días de
tratamiento, los antagonistas actúan inmediatamente, y esto repercute
directamente en la duración del ciclo de reproducción asistida. Por ello, estos
últimos son los más utilizados en mujeres, a pesar de ser los más
recientemente introducidos en clínica. La administración se realiza siguiendo
diferentes protocolos, que consiguen que los ciclos se reduzcan a menos de un
mes.
- Agonistas de la dopamina (bromacriptina, cabergolina)
Indicados en mujeres que sufren hiperprolactinemia. Esta patología suprime el
ciclo de GnRH, y en última instancia, evita la ovulación. Estos fármacos reducen
la secreción de prolactina, lo que permite al eje gonadal su correcto
funcionamiento.
223
Síndrome de hiperestimulación ovárica
- Inhibidores de la aromatasa (letrozol, anastrozol)
La aromatasa es una enzima presente en gónadas, placenta y otros tejidos
extragonadales (mama, tejido adiposo), y transforma la testosterona y la
androstenodiona en estradiol y estrona, respectivamente. Los inhibidores de la
enzima reducen los niveles de estradiol y, por feedback sobre la hipófisis,
estimulan la función ovárica.
- Metformina
En estudio en mujeres con IMC >25 y resistencia a la insulina (4). El uso
combinado de metformina y citrato de clomifeno favorece la ovulación y
aumenta las tasas de embarazo. La metformina por sí sola es inductora de la
ovulación, ya que disminuye los niveles de andrógenos y de insulina circulantes
en mujeres con síndrome de ovario poliquístico (5). Hoy en día, su uso sigue
siendo controvertido y está a la espera de resultados más sólidos (6) (7).
Incidencia
Se considera el SHO una complicación iatrogénica de las pacientes sometidas a
tratamientos de reproducción asistida. La estimulación ovárica, mediante
gonadotropinas exógenas, provoca una respuesta exagerada en los ovarios. Se calcula
que la incidencia del síndrome se sitúa entre 0.6-10% en términos generales (8), y
alrededor del 1.4% para los casos graves (9).
Etiopatogenia
La causa subyacente es el aumento exagerado de la permeabilidad capilar en la
región ventral, sobre todo en los ovarios, agrandados por la medicación recibida, pero
también en zonas anejas del mesotelio. De esta manera se produce una extravasación
de líquido intravascular a la cavidad abdominal (10). La cadena de acontecimientos que
tiene lugar comienza con la vasodilatación arterial periférica, que provoca por una
parte, el aumento de permeabilidad capilar, y por otra parte, la hipovolemia que
conduce a la activación de mecanismos neurohormonales para la retención de agua y
sodio, con el consiguiente aumento del gasto cardíaco (11). Este fenómeno explica las
características clínicas presentes en el síndrome, y que pueden desembocar en una
224
Síndrome de hiperestimulación ovárica
situación muy grave para la paciente: ascitis masiva, hemoconcentración, derrame
pleural, compromiso renal, hepático y alteración de la coagulación. Se ha propuesto
como responsables a diferentes sustancias vasoactivas, entre las que destacan el factor
de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y la interleukina 8 (IL-8) (12).
Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) El VEGF es una citoquina angiogénica indispensable en la implantación y
mantenimiento de la gestación (12). Es sabido que la hCG que se produce durante el
embarazo, provoca un aumento en la secreción de VEGF, por mecanismos moleculares
aún no bien definidos, aunque parece que intervienen las vías de la adenilato ciclasa y
la fosfolipasa C. Esto puede explicar el hecho de que si se produce el SHO, éste
empeore ante el avance de la gestación.
VEGF es la citoquina en mayor proporción, junto con la IL-8, tanto en líquido
folicular como en líquido ascítico de pacientes en programas de reproducción asistida.
Los mecanismos que parecen estar implicados en el aumento de permeabilidad
endotelial son la fosforilación del receptor de VEGF por el propio VEGF, y por la IL-8,
que actúa a través de su receptor (CXCR1/2). Esto induce la expresión de Rho-GPT en
células endoteliales, que a su vez induce la fosforilación de VE-cadherina y oclusina en
células endoteliales y la polimerización de la actina, lo que favorece apertura de las
uniones intercelulares y la formación de un gap entre células endoteliales.
Clasificación Se han descrito diferentes niveles de gravedad de este síndrome, de las que han
surgido varias clasificaciones (13). El objetivo primordial de éstas es estudiar la
incidencia de cada grado de la enfermedad, y otro objetivo es ofrecer una
estandarización en el manejo de las pacientes, y el evitar posibles complicaciones, ya
que ambas difieren según el grado de SHO. Se ha venido observando niveles de
estrógenos y pregnanediol en orina de 24 h, pero ha caído en desuso. También se ha
relativizado la importancia del tamaño de los ovarios, ya que define en menor medida
el grado de SHO. Se ha incluido en la clasificación la aparición de complicaciones en las
pacientes como un nuevo grado de SHO. Así, la clasificación que actualmente está en
uso es la que propusieron Rizk y Aboulghar en 1999.
225
Síndrome de hiperestimulación ovárica
MODERADO GRAVE
A B C
Molestia, dolor, distensión abdominal, náusea, evidencia ecográfica de ascitis y agrandamiento ovárico, perfiles hematológico y bioquímico normales
Disnea, oliguria, vómitos, náusea, diarrea, dolor abdominal, evidencia clínica de ascitis, distensión abdominal marcada o hidrotórax, ovarios agrandados, perfil bioquímico normal
Grado A, además de tensión masiva por ascitis, crecimiento marcado de ovarios, disnea grave, oliguria marcada, incremento del hematocrito, creatinina sérica elevada y disfunción hepática
Complicaciones como síndrome de dificultad respiratoria, fallo renal o trombosis venosa
Factores de riesgo
Se han descrito diversos factores de riesgo, con sensibilidad y especificidad
variables en la predicción de la aparición del síndrome (11).
- Edad <30 años: por la presencia de mayor densidad de receptores para las
gonadotropinas en los ovarios y más número de folículos susceptibles de ser
estimulados.
- Ovario poliquístico, definido por pruebas de imagen y el cociente LH/FSH>2.
Presencia de gran número de folículos ováricos en la exploración ecográfica.
- Antecedentes de elevada respuesta a gonadotropinas (SHO previo).
- Niveles séricos de estradiol elevados o aumentos bruscos. Usados
habitualmente en la práctica clínica, por sí mismos no son suficientemente
importantes, aunque sí en combinación con el número de folículos (14).
- Niveles basales de hormona antimuleriana elevados ≥3.5 ng/mL (14). Esta
hormona se ha asociado a la reserva ovárica y a la respuesta ovárica previas al
inicio de ciclos de reproducción asistida, de manera que para estas pacientes se
aconsejan protocolos de estimulación ovárica menos agresivos con el fin de
evitar el desarrollo de SHO (15).
- Elevado número de pequeños (8-12 mm) folículos observados por ecografía
durante la estimulación ovárica (16).
- Uso de hCG en el mantenimiento de la fase lútea en vez de progesterona.
- Más de 20 ovocitos recuperados (16).
226
Síndrome de hiperestimulación ovárica
- Instauración del embarazo.
- Pacientes alérgicas: en ambos cuadros se produce una respuesta inflamatoria
que podría estar asociada (14).
Prevención
En la actualidad no existe un tratamiento farmacológico definido para el SHO, por
lo que las medidas se dirigen principalmente a evitar la instauración del síndrome (13).
La bibliografía señala que la prevención puede llevarse a cabo antes o durante la
estimulación ovárica, y también con diferentes protocolos de estimulación ovárica
(iCOS- individualized controlled ovarian stimulation) (14).
ANTES DE LA ESTIMULACIÓN
OVÁRICA
Antecedentes de SHO Comenzar con la menor dosis de gonadotropinas posible y monitorizar niveles de estradiol.
Síndrome de ovario poliquístico
Estudiar por ecografía: número y tamaño de folículos ováricos y tamaño ovárico, y anotar si existe aumento en alguno de ellos.
PROTOCOLOS DE ESTIMULACIÓN Y
SHO
Ciclos de fecundación no
in vitro Gonadotropinas: Pauta ascendente. Gonadotropinas: Pauta descendente.
Ciclos de fecundación in
vitro
Gonadotropinas: pauta descendente combinada con antecedentes, peso corporal y edad. Agonistas/antagonistas GnRH: las diferencias en la bibliografía al usar protocolos largos puede deberse a la gonadotropina utilizada.
DURANTE ESTIMULACIÓN
OVÁRICA
Monitorización endocrina Nivel sérico basal y variación para estradiol.
Monitorización folicular con ecografía
En combinación con la monitorización endocrina.
PACIENTES DE ALTO RIESGO
DURANTE ESTIMULACIÓN
OVÁRICA
Detener la admón. de hCG y cancelar ciclo
Conlleva problemas económicos y psicológicos para la paciente. Considerar diferentes parámetros antes de decidir el plan de actuación.
Conseguir la ovulación Reducir la dosis de hCG. Sustituir hCG según el ciclo que se esté siguiendo.
Coasting
Detener la admón. de gonadotropinas y suspender la de hCG hasta que los niveles de estradiol de la paciente vuelvan a valores de seguridad (~3000 pg/nL).
Albúmina iv Controvertido por resultados no
227
Síndrome de hiperestimulación ovárica
concluyentes. Posibilidad de efectos no deseados por su origen humano: enfermedades infecciosas, reacciones alérgicas.
Criopreservación de embriones
Resultados no concluyentes.
Otras medidas
Aspiración folicular: resultados no concluyentes. Electrocauterización ovárica: se sugiere su utilidad, si bien los resultados no son concluyentes. Corticoides: resultados no concluyentes. Dopamina: previene el SHO temprano pero no el tardío (14).
Evolución
Como se señala más arriba, en la instauración del SHO interviene la hCG como
inductora de la producción de VEGF. No obstante, se pueden distinguir dos niveles de
SHO, atendiendo al momento del debut, al origen de la hCG, y a la causa del síndrome
(11).
- SHO temprano: de menor gravedad, está causado por la administración de hCG,
de origen exógeno, suele aparecer entre los 3-10 días desde la administración
de la dosis y, si no se produce el embarazo, se resuelve en 1-2 semanas.
- SHO tardío: el más grave, potencialmente fatal, aparece a partir del 10º día,
tras la instauración del embarazo, y empeora por la producción fisiológica de
hCG.
Hallazgos de laboratorio
Para valorar a una paciente con sospecha de SHO no sólo se deben considerar los
datos clínicos, sino también los datos ecográficos y de laboratorio. Así pues, se debe
realizar bioquímica básica y hematimetría, de manera que se pueda determinar el
grado que sufre la paciente e iniciar las medidas terapéuticas apropiadas al cuadro
clínico.
Los hallazgos de laboratorio que resultan principalmente afectados en el SHO son
(11):
228
Síndrome de hiperestimulación ovárica
- Hematocrito > 45%, debido a la hemoconcentración por salida de fluido al
espacio extravascular.
- Leucocitosis > 15000 μL, debido a la reacción inflamatoria.
- Creatinina sérica > 1.2 mg/dL, por el compromiso renal que se deriva del brusco
descenso en la perfusión.
- Alteración hidroelectrolítica: hipopotasemia (Na < 135 mEq/L) e hipercalemia
(K > 5 mEq/L), por la irregular distribución de agua en el SHO.
- Aumento de enzimas hepáticas, que muestra daño hepático.
- Hipoalbuminemia (<30 g/L) por extravasación.
Tratamiento
La característica principal del SHO es la extravasación de fluidos, y es la que define
la clínica que presentan estas pacientes (16). Los cuidados que se les administran están
dirigidos a paliar los síntomas para mejorar su situación, pero para obtener óptimos
resultados es conveniente haber realizado una correcta evaluación y valoración del
grado de afectación, ya que la estrategia terapéutica va a ser diferente según la
gravedad que presente cada caso.
- Manejo ambulatorio
En pacientes con grados leve y moderado de SHO, que sean capaces de
observar las recomendaciones clínicas, se da esta posibilidad. Las medidas a
tomar son: hidratación de entre 2-3 litros al día, uso de AINES sin efecto
antiagregante plaquetario, mantener un estado de reposo no absoluto, puesto
que éste último podría precipitar un episodio de tromboembolismo y observar
detenidamente la ganancia de peso > 1 kg o el descenso de la frecuencia
urinaria.
- Hospitalización
Para las pacientes con grado grave, o las que no muestran deseo de adherencia
a las recomendaciones clínicas, se propone este manejo en el que lo más
importante será restablecer el equilibrio hidrosalino y evitar/corregir las
posibles complicaciones. Para restablecer el balance de agua y electrolitos se
229
Síndrome de hiperestimulación ovárica
realizará infusión intravenosa de salino, observando el volumen administrado y
el volumen eliminado por diuresis. En caso de síntomas de hipotensión pueden
utilizarse expansores plasmáticos (hidroxietilalmidón) y para los casos más
difíciles se puede recurrir a albúmina intravenosa. En los casos de ascitis a
tensión es recomendable realizar paracentesis evacuadora que, además de
reducir el dolor y la dificultad respiratoria, puede recuperar la función renal. El
manejo del dolor se realiza de la misma manera que para pacientes
ambulatorios, con AINES sin efecto antiagregante plaquetario. En caso de
náusea y vómitos, deben utilizarse antieméticos aceptados en las primeras
fases de la gestación. El hecho de que en estas pacientes confluyan la
hemoconcentración y la inmovilización, orientan hacia el uso de heparinas de
bajo peso molecular como profilaxis de tromboembolismo venoso.
230
Síndrome de hiperestimulación ovárica
BIBLIOGRAFIA 1. Otero Cacabelos, Mercedes. Dolor abdominal agudo. [aut. libro] Francisco Toquero
de la Torre y Julio Zarco Rodríguez. Guía de buena práctica clínica en situaciones de
urgencia. Madrid : International Marketing & Communications, S.A. (IM&C), 2003.
2. Dolor abdomino-pélvico en ginecología. Ezcurra Irure, Ricardo, Lamberto, N y
Peñas, V. Supl. 1, 2009, An. Sist. Sanit. Navar, Vol. 32, págs. 49-58.
3. Infertility treatments for women. A review of the biomedical evidence. Dublín : The
Women's Health Council, 2009.
4. Ovulation induction. [aut. libro] no. 11 NICE Clinical Guidelines. Fertility: assesment
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7. The Guidelines issued by the ESHRE and the ASRM regarding the induction of
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require reconsideration. Panidis, D, y otros. 2, 2013, Hormones, Vol. 12, págs. 192-200.
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9. Complications of IVF and ovulation induction. Klemetti, R, y otros. 12, 2005, Human
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10. Síndrome de hiperestimulación ovárica. Azcona, B, Campo, G y Zabaleta, J. Supl. 1,
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11. Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Medicine, The Practice Committee of the
American Society for Reproductive. Supl. 3, 2008, Fertility and Sterility, Vol. 90, págs.
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12. Signal mechanisms of vascular endothelial growth factor and interleukin-8 in
ovarian hyperstimulation syndrome: dopamine targets their common pathways. Chen,
S, Chou, C y Lin, C. 3, 2010, Human Reproduction, Vol. 25, págs. 757-767.
13. Ovarian hyperstimulation syndrome: classifications and critical analysis of
preventive measures. Aboulghar, MA y Mansour, RT. 3, 2003, Human Reproduction
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231
Síndrome de hiperestimulación ovárica
14. Predicting and preventing ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): the need for
individualized not standardized treatment. Fiedler, K y Ezcurra, D. 32, 2012,
Reproductive Biology and Endocrinology, Vol. 10, págs. 1-10.
15. Serum anti-mullerian hormone and estradiol levels as predictors of ovarian
hyperstimulation syndrome in assisted reproduction technology cycles. Lee, TH, y
otros. 1, 2008, Human Reproduction, Vol. 23, págs. 160-167.
16. The Diagnosis and Management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome.
Shmorgun, D y Claman, P. Noviembre de 2011, Joint SOGC-CFAS Clinical Practice
Guideline, págs. 1156-1162.
232
Síndrome de hiperestimulación ovárica
AUTOEVALUACIÓN
1. De las siguientes opciones, indique cuál no es causa de dolor abdomino-
pélvico.
a) Gastrointestinal b) Ginecológica c) Genitourinaria d) Musculoesquelética e) Todas ellas son causa posible
2. De los siguientes, indique cuál se utiliza en la inducción de la ovulación.
a) Ganirelix b) Metformina c) Citrato de clomifeno d) a y c son correctas e) Ninguna es correcta
3. La incidencia de SHO es:
a) Un 15% en casos moderados b) Un 5% en casos leves y un 3% en casos moderados c) Más del 15% para cualquier grado d) Un 1.4% en casos graves e) Ninguna es correcta
4. En la etiopatogenia del SHO interviene:
a) Alteración de la permeabilidad vascular b) Alteración del tono uterino c) Aumento del volumen intravascular d) Producción de sustancias antiinflamatorias e) Reducción del volumen extravascular
5. El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
a) Interviene en la formación de hCG b) Interviene en la angiogenésis e implantación del embrión c) Es agente principal en el control del volumen intravascular d) Favorece la formación de uniones intercelulares e) Es efectivo frente a hipovolemia por aumento de la permeabilidad vascular
6. En la clasificación del SHO distinguimos
a) SHO benigno, SHO leve y SHO complicado, según el pronóstico b) SHO moderado, SHO grave grado A, SHO grave grado B, SHO grave grado C,
atendiendo a características clínicas, ecocardiográficas y bioquímicas
233
Síndrome de hiperestimulación ovárica
c) SHO temprano y SHO tardío, atendiendo a momento del debut, origen de la hCG y causa del síndrome
d) b y c son correctas e) Ninguna es correcta
7. Cuál de los siguientes no es un factor de riesgo para el SHO
a) Edad <30 años b) Niveles elevados de hormona antimuleriana previos al inicio del ciclo de
reproducción asistida c) Presencia de pequeño número de folículos ováricos tras estimulación d) Síndrome de Ovario Poliquístico e) Cambios bruscos de los niveles de estradiol sérico
8. En la prevención del SHO
a) Se debe evitar iniciar ciclos en pacientes con antecedentes de SHO b) La medida más aceptada es cancelar el ciclo ante la mínima sospecha de
que se puede producir el SHO c) El coasting es una medida poco utilizada d) La criopreservación de embriones aún no se está investigando e) Ninguna es correcta
9. Los datos de laboratorio en la evaluación del SHO
a) No deben utilizarse en la evaluación de este síndrome, puesto está completamente definido con las características clínicas
b) Es importante la medida de la creatinina sérica c) El único parámetro útil es la determinación de los valores de cloro sérico d) Deben tenerse en cuenta los datos de haptoglobina sérica e) Ninguna es correcta
10. En el tratamiento de las pacientes con SHO
a) La opción de tratamiento ambulatorio es deseable en el grado moderado b) El tratamiento farmacológico específico no está comercializado c) La rehidratación se realiza de forma oral en todos los casos d) El ácido acetilsalicílico es el antiinflamatorio de elección en estos casos e) La profilaxis antitrombótica sólo se administra a pacientes ambulatorios
Respuestas correctas.- 1e, 2d, 3d, 4a, 5b, 6d, 7c, 8e, 9b, 10a.
234
TOMA DE MUESTRAS PARA LA ENFERMEDAD DE HANSEN
María Aurora Cejudo García.
INTRODUCCIÓN
La Lepra es una enfermedad infecciosa crónica, producida por el Mycobacterium
leprae es de baja contagiosidad, afecta a personas de cualquier edad y genero.
El daño tisular principalmente resulta de la respuesta inmune del huésped contra el
bacilo.
Es una neuropatía periférica, curable sin secuelas en sus estadios iniciales, pero
invalidante y discapacitante en sus formas avanzadas, o dejada a su evolución natural.
La transmisión, todavía no esta clara pero se cree que se hace por vía aérea a través
de las vías respiratorias superiores. Un paciente bacilífero al toser o estornudar
expulsa microgotas (aerosol) las cuales en su interior llevan el bacilo; de esta forma
puede contagiar a una persona sana por la mucosa nasal, y presentar una infección
subclínica que dependiendo de la susceptibilidad genética y del sistema inmunológico
del paciente hará que se desarrolle o no la enfermedad.
DEFINICIÓN
El diagnóstico de la lepra es clínico, basado en la observación de lesiones
cutáneas: máculas hipocrómicas de límites difusos, hipoestesicas al calor y al frió o
anestésicas sin engrosamiento neural cutáneo o troncular.
El examen físico es importante a la hora de diagnosticar se deben examinar bien la
piel, el sistema nervioso periférico, los ojos, la nariz y la cavidad oral, manos, pies y
testículos.
El bacilo tiene predilección por las partes mas frías del cuerpo como: piel, pabellón
auricular, mucosa nasal y troncos nerviosos periféricos donde se empieza a multiplicar
el bacilo.
Basándose en este hecho el diagnostico de esta enfermedad se puede realizar en la
observación del bacilo presente en la linfa recogida en estas zonas.
La toma de muestras es muy importante para realizar un buen diagnostico.
235
Enfermedad de Hansen
OBJETIVOS
� Obtener muestras de linfa con la suficiente calidad para hacer un diagnostico
correcto.
RECURSOS
Humanos:
� Enfermera/o (para la toma de muestras)
� TEL (para el procesamiento de la muestra)
� FEA.
Materiales:
- Para la toma de muestras:
� Batea.
� Guantes, gasas estériles, bata, gorro, mascarilla FPP3.
� Solución antiséptica: alcohol al 70º,
� Agua bidestilada estéril.
� Pinzas de kocher.
� Bisturíes
� Portas limpios y desengrasados
� Escobillones estériles sin medio de transporte
� Tubos estériles con tapón de rosca y fondo cónico.
� Gradilla.
� Bandejas para los portas.
� Lápiz y rotulador
236
Enfermedad de Hansen
- Para el procesamiento
� Centrifuga.
� Pipetas.
� Campana de seguridad tipo II con luz ultravioleta.
� kit de colorantes para tinción de Auramina.
� Microscopio de fluorescencia
PROCEDIMIENTO.
Preparación de la enfermera
La persona que toma la muestra debe utilizar equipo de protección individual (EPI) que
consiste en: bata, guantes, mascarilla FFP3 con filtro, gafas.
Preparación del material
� Por cada zona de la que vamos a obtener una muestra prepararemos dos portas (si
se estropea una siempre nos quedará otra muestra para volver a realizar la
técnica). Los rotulamos con el número y especificaremos la zona de la que es la
muestra.
� En los tubos de tapón de rosca echamos dos mililitros de agua bidestilada.
Rotulamos los tubos con una “I” para la narina izquierda y una “D” para la narina
derecha.
� Preparamos un campo limpio con las gasas el alcohol, los bisturíes y las pinzas
kocher.
Preparación del paciente
Al paciente hay que explicarle en que consiste la técnica y hacerle saber que si al
pinzar con las koccher siente mucho dolor (al principio es muy raro) debe avisar pero
tiene que aguantar lo más posible ya que hay que conseguir una isquémia blanca.
237
Enfermedad de Hansen
TOMA DE MUESTRA EN LOS LÓBULOS
Primero se desinfecta la zona elegida con alcohol, se espera hasta que se seque.
Hay que procurar pinzar lo mas fino posible y en el extremo de la zona para ello se
coge la zona con la pinza, se desplaza apretando, lo que el paciente aguante, hacia el
extremo y muy despacito hasta que se note la isquemia blanca.
Raspar suavemente con el bisturí sin producir corte alguno, hasta que salga un líquido
transparente o semitransparente, (linfa)
Pegar el porta a la zona donde sale la linfa para que éste quede impregnado con el
líquido.
Se realizan dos tomas de cada lóbulo (izquierdo y derecho). Se cambia de pinza en
cada zona.
238
Enfermedad de Hansen
TOMA DE MUESTRAS EN LOS CODOS
Como siempre se desinfecta la zona con gasas y alcohol. Se deja secar.
Se colocar el brazo ligeramente flexionado y con el codo hacia fuera
Se pinzar con las pinzas kocher hasta conseguir una isquemia blanca.
Raspar suavemente con el bisturí hasta que brote la linfa.
Pegar el porta a la zona donde sale la linfa para que éste quede impregnado con el
líquido.
Haced dos tomas de cada codo (izquierdo y derecho)
TOMA DE MUESTRAS EN LAS RODILLAS
Primero se desinfecta la zona con gasas y alcohol. Se deja secar.
Se coloca la pierna ligeramente flexionada para que sea más fácil coger el pellizco con
las pinzas.
Pinzar con las pinzas koccher hasta conseguir una isquémia blanca.
Raspar suavemente con el bisturí hasta que brote la linfa.
Pegar el porta a la zona donde sale la linfa para que éste quede impregnado con el
líquido.
Haced dos tomas de cada rodilla (izquierdo y derecho).
239
Enfermedad de Hansen
TOMA DE MUESTRAS DEL TABIQUE NASAL.
Haced que el paciente se suene bien la nariz.
Con el escobillon seco introducirlo por el orificio nasal izquierdo y friccionar contra el
tabique nasal
Hacerlo dos o tres veces y parar Mirar el escobillón y volver a hacerlo otra vez hasta
que vemos que el escobillón está un poco amarillento.
Repetirlo para el orificio nasal derecho
Introducid cada escobillón en su bote correspondiente (izquierdo o derecho) de tapón
de rosca con agua destilada estéril
Homogeneizar todo, lo más posible
Retirar el escobillón
Cerrar bien el bote
Centrifugar a 3000rpm durante 30 minutos
Retirar el sobrenadante dejando unos 200 µl
Homogeneizar y depositar una gota en un porta.
240
Enfermedad de Hansen
PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS Dejad secar los portas en la campana de seguridad biológica con la luz ultravioleta
durante 18 horas.
Teñid los portas con la tinción de auramina
Mirar en el microscopio de fluorescencia.
BIBLIOGRAFÍA
1. OMS. Guía para eliminación de la lepra como problema de salud pública
http://www.who.int/lep/resources/Guide_S1.pdf
2. ILEP. Cómo diagnosticar y tratar la lepra
http://www.ilep.org.uk/fileadmin/uploads/Documents/Learning_Guides/lg1sp.pdf.
AGRADECIMIETOS.
A todos los profesionales de la UGC de Biotecnología de Torrecardenas por su ayuda
colaboración, apoyo, a los que me animan a avanzar en mis conocimientos y
depositan su confianza en mi, y especialmente al Dr. Miguel José Martínez Lirola por
sus enseñanzas y paciencia.
Fotos. Realizadas por María Aurora Cejudo García
241
TRIPANOSOMIASIS AFRICANA
Teresa Fernández Sanfrancisco
TRIPANOSOMIASIS AFRICANA, CASO CLINICO 1, CASO CLINICO 2, EPIDEMIOLOGIA,
PARASITO, EL VECTOR, CICLO, PATOGENIA Y SINTOMATOLOGIA, VIAS DE INFECCION,
DIAGNOSTICO, PREVENCION, PROGRAMAS DE LA OMS, AUTOEVALUACIÓN,
BIBLIOGRAFIA.
TRIPANOSOMIASIS AFRICANA
Forde en 1901 vio por primera vez en la sangre de un europeo en Gambia el T.
gambiense, nombre que propuso Dutton en 1902. Castellani lo visualizo en el líquido
cefalorraquídeo de pacientes con enfermedad del sueño, le llamo Tripanosoma
ugandense, eran idénticos aunque se encontraban en periodos diferentes de la
enfermedad. Bruce y Nabarro 1903 demostraron que se transmite al hombre por la
picadura de la mosca Glossina palpalis.
El Tripanosoma rhodesiense fue descubierto por Stephens y Fantham en 1910 en la
sangre de un paciente de Rhodesia. En 1912 Kingghorg y Yorke demostraron que se
transmite por la picadura de la mosca Glossina morsitans.1
CASO CLÍNICO Nº 1 Varón de 32 años con fiebre alta, malestar y diarrea acuosa como
síntomas predominantes. Antecedentes. Regresó recientemente de un safari en
Tanzania donde había recibido tratamiento para la Malaria.
Laboratorio Se solicita una analítica con hemograma, bioquímica, cultivo de orina y
sangre, gota gruesa para la búsqueda de parásitos
En la gota gruesa (tinción de Giemsa) se detectan tripomastigotes flagelados.
CASO CLÍNICO Nº 2
Varón de 66 años, que a su regreso de una cacería en Zambia, presenta nódulos
ulcerados infrapatelares, fiebre, cefalea y artromialgias. Había recibido profilaxis
antimalárica con doxiciclina, y refiere haber sido picado por moscas.
Laboratorio Se solicita una analítica con hemograma, bioquímica, cultivo de orina y
sangre, gota gruesa para la búsqueda de parásitos y frotis de las secreciones de las
ulceras
243
Tripanosomiasis Africana
En el frotis de las secreciones de las úlceras, frotis sanguíneo y gota gruesa (tinción de
Giemsa) aparecen tripomastigotes flagelados. A las 24 horas evoluciono a fallo
multiorgánico y shock requiriendo asistencia respiratoria mecánica y diálisis.
Falleciendo a los 2 días por arritmia ventricular.
TRIPANOSOMIASIS AFRICANA
La tripanosomiasis africana o “enfermedad del sueño” es una parasitosis causada por
protozoos del género Trypanosoma y transmitida a los seres humanos por la picadura
de la mosca tsé tsé que ha contraído el tripanosoma de personas o animales
parasitados, tiene un pronóstico infausto en el 80% de las personas infectadas no
tratadas.
Se encuentra en el África subsahariana, las especies que transmiten la enfermedad son
en África occidental Glossina palpalis que transmite el T. brucei gambiense que causa
más del 95% de los casos, de curso crónico, por la mejor adaptación de este protozoo
al huésped humano (Carod-Artal, 2009) y en el África del este Glossina morsitans que
transmite el T.brucei rhodesiense, además de la distinta distribución geográfica
también presentan unas manifestaciones clínicas y evolución diferentes.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia ha disminuido en las últimas décadas, el número de casos anuales
estimados oscila alrededor de los 300.000. Puede llegar a afectar a de
500 000 personas y matar anualmente a tres millones de cabezas de ganado.
Alrededor de 50 millones de animales corren riesgo de contraerla y amenaza a unos 60
millones de personas en 36 países del África subsahariana sobre todo en las zonas
rurales y se dedican a la agricultura, la pesca, la ganadería o la caza en zonas remotas
con poco acceso a servicios de salud. El desplazamiento de grupos humanos, las
guerras y la pobreza propician el aumento de la transmisión y altera la distribución de
la enfermedad. De los 37 países infestados de tsé tsé, 32 están entre los más pobres
del mundo. A mediados de los años sesenta del siglo pasado, la enfermedad casi había
desaparecido pero la vigilancia se relajó reapareciendo la enfermedad en varias zonas.
Los esfuerzos desplegados por la OMS, los programas nacionales de control de la
enfermedad, la cooperación bilateral y las organizaciones no gubernamentales en los
244
Tripanosomiasis Africana
años noventa del siglo pasado y los comienzo del siglo actual detuvieron y revirtieron
esta tendencia
En 2009, el número de casos notificados descendió por debajo de 10 000 por vez
primera en 50 años. En 2010, se notificaron 7139 casos nuevos. Actualmente, el
número estimado de casos reales es de 30 000.2 La prevalencia varía de un país a otro
e incluso en diferentes partes de un país, La enfermedad puede aparecer desde una
sola aldea hasta toda una región y la intensidad de la enfermedad puede variar de una
aldea a otra.
Se han descrito casos de tripanosomiasis como enfermedad importada en viajeros de
que participan safaris (T. b. rhodesiense) y/o en proyectos de cooperación al
desarrollo y en misiones humanitarias. En Europa se ha informado con mayor
frecuencia la provocada por T. b. gambiense en emigrantes procedentes de áreas
endémicas.
La transmisión de la enfermedad parece haberse detenido, pero aún es difícil evaluar
la situación exacta en algunas zonas a causa de la inestabilidad social o de la dificultad
de acceso que entorpece las actividades de vigilancia y diagnóstico
EL PARÁSITO
Dominio: Eukaryota
Reino: Excavata
Filo: Euglenozoa
Clase: Kinetoplastida
Orden: Trypanosomatida
Género: Trypanosoma3
Raíces griegas τρύπανον, trýpanon, que significa taladro, y σῶμα, soma, que significa
cuerpo, debido a su forma de penetrar como si taladrara.
245
Tripanosomiasis Africana
Trypanosoma.4
El género tripanosoma fue creado para protozoarios flagelados encontrados en la
sangre de ranas, distintas especies parasitan la sangre y tejidos de vertebrados como
peces anfibios reptiles aves y mamíferos y todos en alguna fase de su ciclo evolutivo
presentan la forma de tripanosoma con cuerpo alargado núcleo central cinetoplasto
posterior al núcleo, membrana ondulante que se inicia en el cinetoplasto y continua a
lo largo de toda la membrana celular y un solo flagelo que queda libre en el otro
extremo del protozoo.
El huésped intermediario y vector puede ser un artrópodo (chinche reduvida,
tripanosomiasis americana), un hematófago invertebrado (mosca, mosquito
garrapata), un hirudíneo (sanguijuela) en el caso de vertebrados acuáticos. Una
excepción es el caso del tripanosoma equiperdum de caballos y mulas que se
transmite por el coito y leche materna (África, Asia Sudamérica esporádicamente en el
sur de Europa), se multiplica el tripomastigote por fisión binaria longitudinal, se
encuentra en los genitales, sangre, ganglios linfáticos y sistema nervioso.
FORMAS DE TRIPANOSOMIASIS AFRICANA HUMANA
Trypanosoma brucei gambiense
Se distribuye en África occidental y central causando una infección crónica, y
responsables del 95% de los casos notificados de enfermedad del sueño. El reservorio
son los animales domésticos.
246
Tripanosomiasis Africana
trypanosoma brucei rhodesiense
Se distribuye por África oriental y del sur, causa una infección aguda, representa
menos del 5% de los casos notificados. El reservorio son los animales salvajes.
Se ha descrito la parasitación por otras especies zoonóticas en humanos con déficit de
apolipoproteina L-1 con actividad tripanolítica.
EL VECTOR
Reino: Animalia
Filo: Arthropoda
Subfilo: Hexapoda
Clase: Insecta
Orden: Diptera
Suborden: Brachycera
Familia: Glossinidae
Género: Glossina
• morsitans (especies de sabana)
• fusca (especies de bosque)
• palpalis (especies ribereñas). WIEDEMANN, 1830
Se conocen 23 especies de Glossina o mosca tsé tsé que se clasifican por su hábitat en
especies de la sabana, del bosque y ribereñas. Existen desde al menos 34 millones de
años (fósiles recuperados del yacimiento fosilífero de Florissant en Colorado).5
La mosca tse-tse se parece a otras moscas pueden ser amarillas, pardas o negras,
miden de 6 a 13 mm pero hay características de su anatomía que hacen que se
puedan diferenciar con facilidad ya que posee una larga probóscide proyectada hacia
delante conectada por un bulbo en la parte inferior de su cabeza, pliega
247
Tripanosomiasis Africana
completamente sus alas una sobre la otra en el abdomen, presenta cerdas curvas,
ramificadas sobre las antenas y venas distintivas en las alas
G. palpalis6
mosca y larva G. palpalis7
Machos y hembras son hematófagos, también se nutren de jugos vegetales. La
mayoría son diurnas, Las hembras son larvíparas con solo una larva en el útero. Las
larvas maduras las deposita la hembra en suelo seco bajo la vegetación, donde
rápidamente se transforman en pupas. La infección no se transmite de manera
congénita en la mosca.
En las epidemias se produce la transmisión mecánica directa cuando una mosca pica a
uno o varios individuos sanos después de haberse ha alimentado de un individuo
parasitado con la probóscide sucia pica en un plazo de 2-3 horas.
La infección no se transmite de manera congénita en la mosca.
248
Tripanosomiasis Africana
La enfermedad del sueño en el ganado (nagana) hace muy difícil el desarrollo de la
industria ganadera productiva en amplias áreas del continente Africano. Con la
eliminación de la mosca tsé tsé aumentaría la producción bovina en unos 125 millones
de cabezas.
CICLO
1.- La mosca parasitada al picar inyecta los tripomastigotes metacíclicos.
2.- Los tripomastigotes son transportados por la circulación.
3.- En la sangre, la linfa y el líquido cefalorraquídeo se multiplican por fisión binaria.
4.- Tripomastigote en sangre.
5.- La mosca ingiere al picar los tripomastigotes que hay en sangre periférica.
6.- En el intestino de la mosca se dividen por fisión binaria.
7.- Los tripomastigotes se transforman en epimastigotes.
8.- Los epimastigotes se transforman en las glándulas salivares en tripomastigotes
metacíclicos.
249
Tripanosomiasis Africana
PATOGENIA Y SINTOMATOLOGIA
Trypanosoma b. gambiense
Después de un periodo de incubación (6-14 días) se cronifica. En la primera etapa los
tripomastigotes se localizan en el tejido subcutáneo, aparece un chancro
tripanosomiasico en el lugar de la picadura de la glossina en los foráneos y rara vez en
los autóctonos, que desaparece en una o dos semanas hay tripanosomas en el
torrente sanguíneo. En la segunda etapa se localizan en los ganglios linfáticos con
adenopatía generalizada apareciendo nódulos poscervicales, submaxilares, inguinales
y femorales, durante el periodo febril están tumefactos y blandos y en fases más
avanzadas fibrosos y ligeramente aumentados de volumen. Hay esplenomegalia. Los
tripanosomas producen lesiones en todos los tejidos y órganos del cuerpo humano
En la tercera etapa los parásitos atraviesan la barrera hematoencefálica afectando el
sistema nervioso central y todos los tejidos y órganos. La tripanosomosis es de curso
prolongado y tarda varios años en acabar con la vida del individuo parasitado.
Trypanosoma b. rhodesiense
Produce una infección aguda de curso más rápido y virulento y que alcanza su clímax
antes de que la infección haya producido lesiones graves del sistema nervioso. No se
suele presentar la somnolencia ni otros síntomas de afección del sistema nervioso.
La sintomatología inicial de las dos tripanosomiosis es similar, en el período de
incubación la picadura de la mosca produce reacción inflamatoria local y en los no
nativos también puede provocar cefalea, fiebre, escalofríos y anorexia. A continuación
aparece el período febril agudo que en los nativos también pasa casi inadvertido,
después aparece un período afebril, con exacerbaciones febriles que alcanzan su
máxima intensidad al comienzo de la noche. En los períodos febriles los tripomastigote
entran en el torrente circulatorio. La fiebre suele ir acompañada de hepato y
esplenomegalia y linfoadenitis especialmente en los ganglios del triángulo cervical
posterior (signo de Winterbottom). Con el paso del tiempo la cefalea se va haciendo
intensa, aparecen espasmos musculares, temblor en las piernas y brazos, apatía,
torpeza mental, dolor y rigidez del cuello, además de dolores neurálgicos,
250
Tripanosomiasis Africana
especialmente en las articulaciones, siendo frecuente el retardo de la sensibilidad al
dolor y un edema localizado en caderas, manos y piernas.
En el caso de Trypanosoma b.gambiense, aparece la somnolencia que se va haciendo
más prolongada y profunda, llegando a ser imposible despertar al individuo,
falleciendo éste por consunción. Complicaciones de la parasitosis como la neumonía y
la disentería pueden ser la causa de la muerte. En el caso de Trypanosoma
b.rhodesiense no se presenta la somnolencia ni otros síntomas de afección del sistema
nervioso al ser una infección aguda de curso rápido.
Síntomas característicos: singo de Winterbottom , signo de Kérandel (signo de la llave.
exageración de la sensibilidad de los tejidos profundos; así, el acto de girar una llave en
una cerradura ocasiona un dolor excesivo en el hueco de la mano). Cefaleas, dolores
neurálgicos debilidad en las piernas, calambres y exantemas eritematosos, cefalea
intensa, torpeza, apatía, espasmos musculares temblores, somnolencia.
VIAS DE INFECCIÓN
- Picadura de una mosca tse-tsé infectada.
- Transmisión vertical de madre a hijo.
- Los accidentes de laboratorio con agujas contaminadas
DIAGNÓSTICO
Una buena anamnesis es imprescindible para realizar un diagnóstico rápido y evitar
tratamientos complicados, difíciles y peligrosos, investigando si el paciente ha
viajado o vivido en zonas endémicas y presenta síntomas o signos característicos
nos hará buscar el parasito en sangre, en liquido de punción ganglionar o en líquido
cefalorraquídeo y poder también determinar el avance de la enfermedad.
Pruebas de laboratorio:
• examen en fresco de plasma o sangre anticoagulada
• extensión y gota gruesa
• micro centrifugación o centrifugación en minicolumnas de intercambio iónico
• Si hay adenopatía cervical se punciona el ganglio con un aguja sin jeringa se
exprime y se examina el líquido obtenido.
251
Tripanosomiasis Africana
• LCR se centrifuga 10min a 900g y se examina inmediatamente en fresco 10x
• La presencia en biopsias cerebrales de células plasmáticas con cuerpos de
inclusión (células de Motta en un contexto epidemiológico adecuado se
considera patognomónica).
• Pruebas serológicas y de PCR
Diagnóstico de campo
El carácter prolongado y relativamente asintomático de la infección por T. b.
gambiense hace necesario un tamizaje mediante pruebas serológicas de la
población en riesgo para identificar a los individuos infectados y reducir la
transmisión, esto exige una inversión de recursos humanos y materiales de los que
no disponen en zonas de África difícil acceso donde es más frecuente la
enfermedad y muchas personas infectadas pueden morir antes de que se las
diagnostique y trate.
Además el tipo de tratamiento depende de la etapa de la enfermedad, en las
primeras etapas es mayor la probabilidad de curación, los medicamentos usados
son de fácil administración y menor toxicidad mientras que en la segunda etapa
tienen que atravesar la barrera hematoencefálica.
PREVENCIÓN
Al no haber vacuna ni medicamento disponible para prevenir la tripanosomiasis
africana. La mejor prevención es evitar las picaduras de los insectos. Los Centros para
la Prevención y el Control de las Enfermedes (CDC) recomiendan:
Utilizar ropa gruesa, camisas de manga larga y
pantalones largos de colores caquis, oliva o neutros ya que el contraste de colores
brillantes y oscuros atraen a las moscas. Aunque los repelentes de insectos no son
252
Tripanosomiasis Africana
eficaces para mosca tse tsé, deben utilizarse para prevenir las picaduras de otros
insectos y enfermedades. Utilizar siempre mosquiteras en la cama. Inspeccionar los
vehículos para asegurarse de que no hay moscas tse tsé. Evitar ir en la parte trasera de
vehículos abiertos. El polvo creado con el movimiento de los vehículos y los animales
atrae a las moscas tse tsé. Evitar los matorrales la mosca tse tsé descansa en ellos y
picara si se molesta.
Se han utilizado trampas artificiales impregnadas con insecticida (piretrinoide), útiles
en sistemas agro pastoriles sedentarios porque es barata, flexible y compatible con el
medio ambiente pero es necesaria la participación de las comunidades rurales para su
cuidado y mantenimiento.
Trampa bicónica Chalier-Laveissière para moscas tse tsé.8
Un método que ha dado buenos resultados en la lucha contra la mosca tse tsé es la
técnica del insecto estéril (TIE) como parte de una lucha integrada y ambientalmente
inocua, que consiste en esterilizar con radiación moscas machos y liberarlas en la zona
infestada. Mediante la liberación constante de machos estériles se disminuye el índice
reproductivo de toda la población hasta su extinción. Esta técnica, combinada con los
métodos tradicionales, como la instalación de trampas y la aplicación de insecticidas,
dio buenos resultados en la erradicación de la mosca tse tsé en la isla de Zanzíbar, de
Tanzania, en 1997. El mayor problema para la aplicación de este método es la escasez
de instalaciones de producción de machos estériles de la mosca tse tsé en África ya
253
Tripanosomiasis Africana
que solo cinco institutos poseen colonias de base o reserva de moscas tse tsé y tan
solo hay un centro grande y activo de cría en masa, situado en Addis Abeba (Etiopía).
Se espera que una nueva instalación, situada en Bobo-Dioulasso (Burkina Faso).9, 10
Después de conseguir el control o la erradicación, se requiere un control para evitar
una nueva invasión procedente del exterior de la zona controlada pueden regenerar su
población desde niveles muy bajos en cuatro años. 11
OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE LA OMS
• Fortalecer y coordinar las medidas de control y procurar que las actividades
sobre el terreno sean sostenidas.
• Fortalecer los sistemas de vigilancia existentes.
• Garantizar el acceso al diagnóstico y el tratamiento.
• Monitorizar tratamiento y la farmacorresistencia por medio de la red.
• Crear bases de datos y efectuar el análisis epidemiológico de los datos.
• Llevar a cabo actividades de capacitación-
• Apoyar las investigaciones operativas para mejorar los medios de diagnóstico y
tratamiento
• promover la colaboración con la Organización de las Naciones Unidas para la
Agricultura y la Alimentación (FAO) en lo concerniente a la tripanosomiasis
animal, y con el Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) con
respecto a la lucha antivectorial con moscas esterilizadas por irradiación; la
OMS, la FAO y el OIEA, junto con la Unión Africana, promueven el Programa
contra la Tripanosomiasis Africana;
• Coordinar y procurar la sinergia de las actividades de lucha antivectorial
encabezadas por la campaña panafricana de erradicación de la mosca tse tsé
y la tripanosomiasis de la Unión Africana.12,13
254
Tripanosomiasis Africana
AUTOEVALUACIÓN 1.- La tripanosomiasis africana del este es una enfermedad aguda que afecta al hombre causada por protozoos. Señale la respuesta verdadera. a) Trypanosoma brucei rhodesiense
b) Trypanosoma brucei gambiense. c) Trypanosoma cruzi.
d) Trypanosoma equiperdum. 2.-El vector de la enfermedad del sueño es: a) Un mosquito del g. Anopheles infectado. b) La mosca de la arena g. Phebotomus. c) La mosca g. Dermatobiea hominis.
d) La mosca g. Glossina infectada. 3.- Es cierto que el Trypanosoma brucei gambiense: a) Produce una infección crónica. b) Es responsable de menos del 5% de los casos notificados de tripanosomiasis. c) Se distribuye por África oriental y del sur. d) Afecta al sistema nervioso central. La enfermedad es de curso prolongado, presenta somnolencia que se hace prolongada y profunda. e) a y d son ciertas. 4) Signos y síntomas característicos son: a) Signo de Winterbotton. b) Signo de Kerandel al comienzo de la infección. c) Debilidad en las piernas y calambres. d) Cefalea intensa torpeza apatía somnolencia. e) Todas son ciertas. 5) Respecto a las vías de infección señala la respuesta correcta: a) Transmisión vertical madre hijo b) Bebe agua contaminada. c) Comer carne poco cocida. d) Picadura de la mosca tse tsé. e) a y d son ciertas. 6) Diagnostico. a) En zonas endémicas se realiza la detección de la enfermedad mediante pruebas serológicas rápidas. b) Por estudio coprológico y búsqueda de parásitos en orina. d) Búsqueda de parásitos en sangre, líquido cefalorraquídeo y líquido de punción ganglionar. e) a y d son ciertas.
255
Tripanosomiasis Africana
7) ¿Cuál es el diagnóstico más probable de los casos clínicos? ¿Cómo lo justificarías? nº1. - Trypanosoma brucei gambiense o Trypanosoma brucei rhodesiense nº2. - Trypanosoma brucei gambiense o Trypanosoma brucei rhodesiense. 8.- Antes de hacer un viaje a zonas endémicas que medidas tomarías o recomendarías a) Vacunación. b) Profilaxis con Suramida. c) Tomar medidas para evitar la picadura de la mosca, ropa gruesa que cubra la mayor superficie corporal y mosquitera para dormir, evitar los lugares donde pueda estar la mosca tse tsé, como matorrales y vehículos abiertos. d) usar ropa de colores brillantes y estampados con contrastes.
Respuestas al test
1.- a. La tripanosomiasis africana del este esta causada por el Trypanosoma brucei
rhodesiense. El Trypanosoma brucei gambiense se distribuye en África occidental y
central. El Trypanosoma cruzi causa la tripanosomiasis americana o enfermedad de
Chagas. El Trypanosoma equiperdum causa la durina en caballos y otros equidos.
2.- d. La mosca g. Glossina
El mosquito anopheles trasmite el paludismo, la mosca de la arena del g. phebotomus
la leismaniasis, la Dermatobiea hominis produce la miasis.
3.- e.
4.- e.
5.- e
6.- e
7. - nº1.- Trypanosoma brucei gambiense
nº2. - Trypanosoma brucei rhodesiense
Por haber viajado a zonas endémicas recientemente.
8.- c
256
Tripanosomiasis Africana
BIBLIOGRAFIA Y FOTOS
1.-CRAIG Y FAUST PARASITOLOGIA CLINICA 1974 SALVAT.
2.-OMS, tripanosomiasis africana Nota descriptiva N°259.Octubre de 2012.
3.-http://es.wikipedia.org/wiki/Trypanosoma.
4.-http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/2/23/Trypanosoma_sp._
PHIL_613_lores.jpg/300px-Trypanosoma_sp._PHIL_613_lores.jpg.
5.-Cockerell, T. D. A. (1917). «A fossil tsetse fly and other Diptera from Florissant,
Colorado». Proceedings of the Biological Society of Washington 30: pp. 19–22.
6.-http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/c7/Glossina_palpalis_
morsitans. jpg
7.-http://image.slidesharecdn.com/phlebotomusspglossinasp-130918105935-
phpapp02/95/slide-8-638.jpg?cb=1379520282.
8.-http://www.fao.org/docrep/004/y6000s/y6000s07.htm.
9.- www .iaea.org/About/Policy/GC/GC57/GC57Documents/Spanish/gc57-9_sp.pdf.
10.-GOV/2013/32-GC(57)/9 Anexo 2 Página 6 .
11.-http://www.fao.org/docrep/004/y6000s/y6000s07.htm.
12.-http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs259/es/
13.-OMS Nota descriptiva N° 259 Octubre de 2012
257
FARMACOLOGÍA DE LA TRIPANOSOMIASIS AFRICANA José Manuel Ruiz Gonzalez
1. Clínica
• Periodo de incubación: 3-21 días T. b. rhodesiense; meses-años T.b. gambiense
• Se distinguen varias fases: la primera es el periodo de incubación, en el que la
picadura produce una reacción inflamatoria local; la segunda fase se caracteriza
por periodos febriles y afebriles; la última fase es la que diferencia los dos tipos
de tripanosomiasis; en gambiense la evolución de la afectación del SNC suele
ser lenta (fases de somnolencia), mientras que en rhodesiense la afectación del
SNC tiene una evolución rápida hacia la muerte.
• T.b. gambiense
Parasitosis crónica en la que se distinguen tres etapas sucesivas y diferenciadas,
en la primera los tripomastigotes están localizados en el torrente sanguíneo, en
la segunda se localizan en los ganglios linfáticos y en la tercera en SNC.
1. Nódulo, eritema, edema (Reservorio)
2. Fiebre, cefaleas, esplenomegalia, adenopatías generalizadas (signo de
winterbottom)
3. Meningoencefalitis: Lesiones irreversibles.
• T.b. rodhesiense
Parasitosis de evolución rápida que termina con la vida del individuo parasitado
en menos de un año.
1. No adenopatías generalizadas (reservorio).
2. Síntomas neurológicos: muerte rápida
2. Prevención y control
• Objetivos:
1. Detección activa y tratamiento de los casos mediante el cribado de la
población de riesgo. En fase 1 la probabilidad de curación es mas alta, una
vez que la enfermedad ha atravesado la barrera hematoencefálica, la
curación es posible pero las secuelas son comunes.
259
Farmacología de la Tripanosomiasis Africana
2. Reducir la exposición al vector: Evitar zona de insectos infectados, cubrir
con ropa el cuerpo, utilizar repelente de insectos, mosquiteras, spray-
difusores con insecticidas.
3. Control de vectores: Según la OMS, la erradicación del vector es la única
solución eficaz a largo plazo. Dos de los planes de actuación son los de
fumigación y esterilización de machos del vector.
3. Profilaxis
• No existe vacuna
• En la década de los 50 se uso la Pentamidina IM 4 mg/Kg, sin embargo hoy no
se recomienda debido a su toxicidad, a la aparición de resistencias y a que
podría ocultar infecciones no tratadas.
4. Tratamiento
En general son fármacos antiguos, caros, tóxicos y difíciles de administrar.
• Fase Hemolinfática
o Pentamidina 4 mg/Kg 10 días IM: T.b. gambiense
o Suramina 20 mg/Kg IV lenta 1, 3, 7, 14 y 21 días: T. b. gambiense y
rhodesiense.
o Eflornitina como alternativa a la Pentamidina.
• Fase afectación SNC
o Melarsoprol 3.6 mg/Kg/día IV, 3-4 días. Repetir intervalo 7-10 días: T.b.
gambiense y rhodesiense. 30% de resistencias en África central.
o Eflornitina 100 mg/Kg/6h IV lenta 14 días: T.b. gambiense
o Nifurtimox + Eflornitina: T.b. rhodesiemse.
o Alternativas: Melarsoprol + Eflornitina; Eflornitina + Suramina.
5. Fármacos
1. PENTAMIDINA
• Es una diamidina
• Mecanismo de Acción:
o Interacciona con el ADN, inhibiendo la replicación del quinetoplasto.
260
Farmacología de la Tripanosomiasis Africana
o Inhibe la captación o la función de las poliaminas.
• Dosis: 4 mg/Kg IM 7-10 días. Diaria o días alternos.
• Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Aumento del intervalo QT, disminución
del Mg y Ca. Resistencia en T.b. rhodesiense.
• Precauciones:
o Realizar un examen de LCR, el tratamiento no sería eficaz si observamos
mas de 5 células/mm3, > 37 mg/100 ml proteínas ó vemos tripanosomas en
el sedimento.
o Controlar la presión arterial, recuento sanguíneo, creatinina y glucosa. En
los pacientes inmunodeficientes suspender el tratamiento, si detectamos
deterioro de la médula ósea, disfunción renal o pancreática.
o Se pone con el paciente en decúbito supino y bajo observación de 30 min
por la posibilidad de sincope.
o Ajuste por insuficiencia renal:
� FG > 50 ml/min: Sin cambios.
� FG 10-50 ml/min: 4 mg/Kg/36 h
� FG < 10 ml/min: 4 mg/kg/48h
• Embarazo: Puede provocar aborto. No debe suspenderse incluso detectando
signos de afectación meningoencefalitica, ya que no podemos utilizar
Melarsoprol.
• Lactancia: Contraindicado.
• Reacciones adversas: Hipoglucemia, mareos, hipotensión, insuficiencia renal,
pancreatitis aguda, nauseas, trastorno gusto, fiebre, cansancio.
2. SURAMINA
• Mecanismo de acción: Inhibición de las enzimas glucolíticas.
• Dosis: IV
o Pauta progresiva: 5 mg/Kg día 1; 10 mg/Kg día 3; 20 mg/Kg días 5, 11, 17,
23, 30.
261
Farmacología de la Tripanosomiasis Africana
o Pauta alternativa: 1 g días 1, 3, 7, 14, 21. Prueba con 100-200 mg ver
tolerancia.
• Contraindicaciones: Reacción anafiláctica; contraindicado ancianos, enfermos
hepáticos o renales graves; proteinuria moderada (reducir dosis), proteinuria
intensa + cilindros (suspender)
• Embarazo: Contraindicado.
• Lactante: Contraindicado.
• Reacciones adversas: Colapso, proteinuria intensa, ulceración boca, dermatitis
exfoliativa, diarrea grave, fiebre alta prolongada, postración, cansancio,
anorexia, malestar, sed, dolor a presión.
• Limitar su uso en casos graves de insuficiencia renal o insuficiencia hepática.
3. MELARSOPROL
• Arsenical trivalente.
• Mecanismo de acción: Inhibe la glucólisis y disminuye la producción de ATP.
• Dosis: IV lenta
o Adultos: 3.6 mg/Kg/día (180 mg/día) 3-4 días, repetir 3-4 veces en un
intervalo 7-10 días.
o Niños: 0.36 mg/Kg día 1; 0.72 mg/Kg día 2; 1.11 mg/Kg día 3; 1.8 mg/Kg días
10, 11 y 12; 2.2 mg/Kg día 19; 2.9 mg/Kg día 20; 3.6 mg/Kg días 21 y 28; 10
dosis 1 mes: 18/25 mg/Kg
Examinar pacientes cada 6 meses/2 años, si aumentan los leucocitos,
proteínas del LCR o reaparecen los tripanosomas, daremos un 2º ciclo para
T.b. rhodesiense o pasar a Eflornitina en T.b. gambiense.
• Contraindicaciones:
o Antes de dar tratamiento es necesario tratar infecciones, corregir
malnutrición.
o en pacientes con déficit de Glucosa 6P-DH puede darse hemólisis grave.
• Embarazo: Alternativa o demorar hasta el parto.
• Lactancia: Contraindicado.
• Reacciones adversas:
262
Farmacología de la Tripanosomiasis Africana
o 1-5% muertes, encefalopatía reactiva, lesiones miocárdicas, albuminuria,
hipertensión, reacciones de hipersensibilidad, agranulocitosis, Insuficiencia
renal, insuficiencia hepática.
4. EFLORNITINA
• Mecanismo de acción: Inhibe la ornitina descarboxilasa.
• Dosis:
o Adulto: 100 mg/Kg/6h (45 min. Mínimo) 14 días.
o Niños: 150 mg/kg/6h 14 días
• Embarazo: Evitar si existe alternativa.
• Lactancia: Contraindicado.
• Precauciones:
o Muestra de sangre una vez por semana, aspirado de ganglio linfático los dos
primeros días.
o LCR (leucocitos, proteínas, tripanosomas) tras ciclo y al 1, 3, 6, 12 y 24 mes.
• Reacciones adversas: Diarrea, anemia, leucopenia, trombocitopenia,
convulsiones, mielosupresión, vómitos, anorexia, alopecia, dolores
abdominales …
• Disminuir la dosis en insuficiencia renal.
5. NIFURTIMOX + EFLORNITINA
• Nueva formulación 2009
• Ventajas:
o Misma eficacia que la monoterapia, disminuye la recurrencia y es bien
tolerado.
o Nifurtimox vía oral.
o Disminución de la dosis de eflornitina.
o Disminución de la estancia hospitalaria.
• Dosis:
o Eflornitina 400 mg/Kg/12h 7 días IV
o Nifurtimox 15 mg/Kg/8h 10 días oral. Uso primera línea.
263
Farmacología de la Tripanosomiasis Africana
6. Bibliografía
� Organización Mundial de la Salud (OMS).
hhtp://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs259/es/
� Ministerio de Sanidad: Guía de enfermedades infecciosas importadas
http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/prom
ocion/migracion/docs/GuiaEnfInfImp.pdf
� AMSE (asociación de médicos de sanidad exterior)
� Farmacología Humana- Jesús Flórez- 5ª Edición
264
TULAREMIA: SITUACIÓN EN ESPAÑA
Armando Reyes Bertos
CASO CLÍNICO:
Paciente varón de 36 años que acude al médico por presentar fiebre de 40 grados,
sudoración, quebrantamiento general, mialgias, odinofagia y cefalea. Se interpretó el
cuadro clínico como un síndrome gripal y se trató con paracetamol. La fiebre persistió
durante los siguientes 3 días, y por ello acudió al Servicio de Urgencias del hospital.
Tras una exploración física y una radiografía de tórax normal, continuó con el mismo
diagnóstico y tratamiento.
Reside en Miranda de Ebro (Burgos) y trabaja en un matadero industrial de aves. Entre
sus aficiones destaca la caza de liebres, conejos y jabalíes y la taxidermia. No tiene
perros ni gatos.
Aproximadamente una semana después del comienzo de los síntomas, presentó una
tumoración dolorosa en la axila derecha que aumentó de tamaño progresivamente
hasta alcanzar los 5 cm de diámetro, por lo que se decide remitir al paciente al Servicio
de Urgencias.
De las pruebas complementarias que allí se le realizan destacamos las siguientes:
radiografía de tórax normal, en la analítica presenta neutrofilia con desviación a la
izquierda y la ecografía axilar derecha revela un conglomerado de adenopatías de 5 x 3
cm. En el hospital se inició un tratamiento con cloxacilina.
El paciente, a pesar del tratamiento antibiótico, no presentó mejoría clínica, por lo que
acudió nuevamente a la consulta. Tras profundizar en la anamnesis, el paciente
recordó que se había pinchado con una especie de espina o astilla en un dedo de la
mano, pero sin relacionarlo con alguna actividad.
En la mano no se observó ni úlcera ni pápulas ni tumefacción ni herida ni erosión. Este
nuevo dato que aportó el paciente, junto a su afición la caza, así como la aparición de
nuevos casos de tularemia en la región de Castilla y León hacen sospechar un posible
caso de tularemia.
265
Turalemia
Se solicita una analítica general con serología para tularemia. Simultáneamente se
realizó una interconsulta con el Servicio de Medicina Interna para completar el estudio
de forma ambulatoria.
El médico internista decidió adoptar una actitud conservadora a la espera de la
serología. Al mes del inicio del cuadro llegó el resultado de la primera serología (título
> 1/80) que confirmó la sospecha de tularemia.
El internista comenzó el tratamiento con estreptomicina en dosis de 1 gramo cada 12
horas durante 12 días, vía intramuscular. A los 20 días tuvo lugar la seroconversión con
un título de 1/1.280, lo que confirmó el diagnóstico de tularemia.
Se continuó el tratamiento con estreptomicina, y tras la segunda dosis cedieron la
odinofagia y la cefalea, disminuyó el tamaño de las adenopatías y se volvieron
indoloras. El paciente se encontró asintomático antes de finalizar el tratamiento.
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA:
La Tularemia es una enfermedad emergente en España. Hasta 1997 no se había
notificado ningún caso, y desde entonces, se han registrado más de 1000 casos,
habiendo ocurrido dos grandes brotes en 1997 y 2007 en Castilla y León. El
microorganismo responsable de la enfermedad es capaz de adaptarse a distintos
reservorios (liebres, conejos, roedores, ovejas, animales domésticos, cangrejos de río,
agua), pudiendo transmitirse al ser humano por distintos mecanismos: mediante
contacto con animales enfermos, a través de vectores como las garrapatas, por ingesta
de carne o agua contaminada o por inhalación. Aunque no se ha producido ningún
fallecimiento, una alta proporción de los casos detectados han requerido
hospitalización.
El riesgo de que se presente la tularemia en España, debe ser evaluado en cada
territorio y en cada situación teniendo en cuenta que la enfermedad podría
presentarse en otro territorio diferente a Castilla y León. La tularemia es una
enfermedad inusual e inesperada, por tanto los sistemas de vigilancia epidemiológica y
el sistema asistencial, fuera de la Comunidad de Castilla y León, no tienen experiencia
en la detección y diagnóstico de estos pacientes.
266
Turalemia
DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD
La tularemia, también denominada fiebre de los conejos, fiebre de la mosca del
venado, enfermedad de Ohara o enfermedad de Francis, es una zoonosis bacteriana
causada por el cocobacilo gramnegativo Francisella tularensis. Sus manifestaciones
clínicas en humanos son diversas en función de la forma de adquisición (Tabla 1) y la
virulencia del patógeno. El periodo de incubación medio en humanos es de 3-5 días
(puede variar entre 1 y 14 días), iniciándose los síntomas de forma brusca, con un
síndrome pseudogripal.
Tabla 1. Manifestaciones clínicas de la tularemia
Forma clínica Manifestaciones clínicas Vía de adquisición
Ulceroglandular Úlcera cutánea con o sin
linfadenopatía regional
Contacto con animales infectados o
por picadura de insectos
Glandular Ganglios linfáticos agrandados y
dolorosos sin lesión primaria
evidente
No se conoce
Oculoglandular Oculoglandular Conjuntivitis con
linfadenopatía preauricular
Contacto de los ojos con los dedos
contaminados
Orofaríngea Estomatitis o faringitis o tonsilitis
y linfadenopatía cervical
Ingesta de carne o agua
contaminada
Intestinal Dolor abdominal, vómitos y
diarrea
Ingesta de carne o agua
contaminada
Pulmonar Enfermedad pleuropulmonar
primaria
Inhalación de material contaminado
267
Turalemia
Tifoidea Enfermedad febril sin signos o
síntomas localizados y septicemia
Cualquier forma de adquisición por
diseminación de la infección
EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD
1. El agente infeccioso: Francisella tularensis
Es un pequeño cocobacilo gramnegativo, que se tiñe débilmente. Es capsulado,
pleomórfico, inmóvil y aerobio estricto. Para su desarrollo se requiere la presencia de
cisteína o cistina a una temperatura óptima de 35ºC, y su crecimiento comienza
apreciarse a los 2-4 días. Estos requerimientos especiales, implican que para que
pueda ser diagnosticada en el laboratorio de rutina de microbiología, sea necesario un
alto índice de sospecha clínica. Por otra parte, la bacteria es sensible al hipoclorito y
otros desinfectantes habituales y se inactiva con calor, a 60ºC durante una hora.
También es sensible a aminoglucósidos (estreptomicina y gentamicina), tetraciclinas
(tetraciclina y doxicliclina), rifampicina, cloranfenicol y fluorquinolonas.
Desde el punto de vista epidemiológico y bioquímico se pueden distinguir dos
subespecies patógenas principales:
- Francisella tularensis tularensis (tipo A de Jellison): fermenta el glicerol y convierte la
citrulina en ornitina. Origina el 70-90% de los casos a nivel mundial, distribuyéndose
sobre todo en América del Norte. Sus hospedadores principales son los lagomorfos y
en humanos sin tratamiento origina un 30% de letalidad. La Dosis Letal 50 (DL50) en
conejos es de 10 ufc, mientras que la DL50 en humanos es de 100 ufc (unidades
formadoras de colonias). Es sumamente infeccioso mediante aerosoles generados en
la manipulación de los cultivos en el laboratorio de microbiología.
- Francisella tularensis holartica (también denominada paleartica o tipo B de Jellison):
Se distribuye en un área geográfica más extensa y origina una enfermedad más
benigna en humanos, siendo la tasa de letalidad próxima a cero. Sus hospedadores
principales son los roedores. La DL 50 en lagomorfos es >106 ufc.
268
Turalemia
2. La infección en animales:
Según su facilidad para adquirir la infección y/o la enfermedad, se pueden establecer
tres grupos de hospedadores animales:
· Grupo 1: a este grupo pertenecen los lagomorfos (liebres y conejos) y los roedores
(topillos, ratas, ratones, rata almizclera, etc), que son los animales que más fácilmente
adquieren la infección y que más manifestaciones clínicas presentan. El número de
animales infectados depende de la densidad de la población susceptible. En general,
las poblaciones de lagomorfos y roedores aumentan a lo largo del verano y disminuyen
de forma natural durante el invierno. La amplitud del pico poblacional de verano-
otoño puede ser particularmente elevado en ciertos años constituyendo una explosión
demográfica o plaga. En muchos casos, los brotes en humanos han aparecido después
de haberse detectado una epizootia o una plaga.
Francisella tularensis tularensis, más prevalente en Norteamérica, causa la muerte de
los lagomorfos enfermos en 8-14 días. Posteriormente, los cadáveres son una fuente
de infección durante otros 4 meses. En América, por ello, a los lagomorfos, más que
verdaderos reservorios, se les ha considerado amplificadores de la enfermedad.
En España, la subespecie de Francisella tularensis circulante es la holartica, y aunque
no hay estudios suficientes, parece que la enfermedad que origina en lagomorfos y
roedores es menos grave que en la subespecie tularensis y que la tasa de letalidad no
es muy elevada.
· Grupo 2: otros animales, mayoritariamente herbívoros, también se infectan pero
raramente mueren y podrían ser importantes reservorios. Se afectan de forma
importante algunos animales de ganadería, en especial los ovinos que muestran
síntomas pero tienen baja letalidad. También se pueden afectar los porcinos y equinos,
mientras que los bovinos son resistentes.
· Grupo 3: lo constituyen principalmente carnívoros, que requieren altas dosis
infectantes y rara vez desarrollan bacteriemia o enfermedad manifiesta. Se incluye en
este grupo a los perros y gatos domésticos.
269
Turalemia
3. Mecanismos de transmisión
El ser humano puede infectarse con Francisella tularensis por diferentes mecanismos:
-El contacto con animales infectados, incluyendo la ingesta de carne contaminada.
- El agua contaminada.
- La inhalación de partículas infecciosas.
- Las picaduras de garrapatas, mosquitos, tábanos y otros insectos.
No se ha demostrado la transmisión interhumana.
DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA EN EL MUNDO
Hasta el momento, todos los casos de tularemia se han presentado en el hemisferio
norte aunque su ocurrencia varía ampliamente de una región a otra. En algunos países,
puede haber regiones endémicas con brotes frecuentes que están próximas a regiones
completamente libres de tularemia. En Kazakhstan y Turkmenistan se han detectado
focos endémicos así como en Finlandia y Suecia. Cada año se notifican casos en la
mayoría de los países de Europa del Este, mientras que en el resto de Europa se
producen muy pocos. Recientemente han ocurrido grandes brotes en España, Kosovo
(Serbia) y Suecia. También se comunican, de forma anual, casos en Japón y China. En
Canadá y EEUU los casos se notifican de forma regular, y en México de forma
ocasional. En EEUU históricamente se notificaban más de 1000 casos anuales y desde
1960 se ha reducido a unos 200 casos al año. Parece que la reducción fue debida al
descenso de la demanda de pieles de castor y rata almizclera, además de la
desaparición de la obligatoriedad de notificar esta enfermedad. En la antigua Unión
Soviética en 1940 se notificaban 100.000 casos, y actualmente sólo unos pocos cientos.
SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA EN ESPAÑA
Hasta 1997, no se había notificado ningún caso humano de tularemia en España,
aunque estudios serológicos retrospectivos han demostrado que la infección en
humanos ya existía.
270
Turalemia
En la temporada de caza de 1994-95 se detectó una epizoonosis en liebres en Burgos,
Valladolid y Palencia con cientos de animales muertos, mientras que en 1997, la
epizoonosis se calcula que mató entre 15.000 y 20.000 liebres en Tierra de Campos
(Palencia, Burgos, Zamora y León).
En los años 1997 y 2007 se han producido dos brotes explosivos en Castilla y León con
más de 500 casos humanos confirmados, mientras que en 1998 se produjo otro en
Cuenca con 19 casos y cada año continúa la notificación de casos esporádicos.
Brote de Castilla y León de 1997:
En el otoño-invierno de 1997, precedida de una epizootia en liebres, tuvo lugar un
brote con 559 casos confirmados de infección por F. tularensis holartica. El origen del
brote se localizó en la comunidad de Castilla y León (513 casos), aunque también se
produjeron notificaciones de casos en otras ocho CCAA: 25 en el País Vasco, 6 en
Asturias, 4 en Cantabria, 3 en Navarra, 3 en la Comunidad de Madrid, 2 en Galicia, 1 en
Cataluña, 1en la Rioja y 1 en la Comunidad Epidemiología, corresponden a 46
encuestas (23 hombres), situándose entre 31 y 64 años. La totalidad de las personas
encuestadas habían tenido contacto con liebres (caza, desollado, ingesta de la carne) y
el 71% presentaron formas clínicas úlceroglandulares, sin que hubiera ningún caso
fatal ni con complicaciones graves.
Brote de Cuenca de 1998:
En el verano de 1998 ocurrió otro brote en Cuenca, entre las semanas 28 y 32, con 19
casos confirmados. Se pudo comprobar la relación con la manipulación de cangrejos de
río, en personas que accidentalmente sufrieron heridas en las manos, bien en la
captura o en la preparación. Se encontró F. tularensis holartica en los cangrejos y el
agua del río, que se pudo haber contaminado a partir de algún cadáver de liebre donde
permanecía la bacteria.
Brote de Castilla y León de 2007:
En el verano de 2007 tuvo lugar otro brote importante, con un total de 507 casos
confirmados en Castilla y León. El brote se inició en la semana 20 y presentó la máxima
incidencia entre el 24 junio y el de 18 agosto, periodo en el que se detectaron el 59,5%
271
Turalemia
de los casos. Afectó exclusivamente a la comunidad de Castilla y León, sin extensión a
otros lugares de España. La mayor parte de los casos fueron hombres (80%) con
edades comprendidas entre los 41 y 70 años (69,2%) y con formas clínicas tifoídicas y
neumónicas (>60%) lo que sugirió que la transmisión podría ser por vía inhalatoria. A
pesar de que el 25% de los casos fueron hospitalizados, la respuesta al tratamiento con
fluorquinolonas o tetraciclinas fue buena y no ocurrieron complicaciones graves ni
fallecimientos.
El brote de 2007 coincidió con una plaga de topillos de grandes dimensiones, en la que
la población de roedores alcanzó densidades de hasta 1.350 topillos por hectárea (en
condiciones normales la densidad habitual era de 5-10 topillos/hectárea). Estudios
realizados en estos animales demostraron que el 2% estaban infectados por Francisella
tularensis. La presencia de gran número de topillos, sus excretas y sus cadáveres en
zonas tanto urbanas como agrícolas, pudo aumentar las posibilidades de contacto por
distintos mecanismos, como la inhalación de productos contaminados que pudo
ocurrir en los agricultores que realizaron tareas relacionadas con la siega y empacado
de alfalfa, paja u otro forraje, o tenían otra profesión con exposición medioambiental
(jardineros, mantenimiento y limpieza de cunetas, etc.). Otras fuentes de infección
como las liebres (en las que se demostró un 34% de seropositividad), también
pudieron estar implicadas, aunque en menor medida (sólo el 6,5% de los casos declaró
haber estado en contacto con liebres), mientras que los cultivos de las de las muestras
obtenidas de los cangrejos de río, agua y garrapatas resultaron negativos.
DIAGNÓSTICO
El aislamiento de F. tularensis es difícil y requiere el empleo de medios de cultivo
enriquecidos específicos. Ante la sospecha de tularemia debe comunicarse al
laboratorio de microbiología, ya que se trata de un microorganismo que exige para su
manipulación niveles de seguridad biológica tipo III (como M. tuberculosis) y entraña
gran peligro para el personal de laboratorio.
Debido a la dificultad para cultivar F. tularensis el diagnóstico se realiza casi siempre
basándose en la clínica y mediante pruebas serológicas. Para el diagnóstico serológico
pueden utilizarse técnicas de microaglutinación, considerándose positivo la
272
Turalemia
seroconversión o un título aislado igual o superior a 1/160. También se han utilizado
con éxito técnicas de enzimoinmunoanálisis (ELISA) y existe comercializado un test
rápido inmunocromatográfico (VIRapid tularemia ® de laboratorios Vircell).
La respuesta de anticuerpos no es detectable hasta transcurridas al menos dos
semanas desde la infección
TRATAMIENTO
El fármaco de elección es la estreptomicina (15-20 mg/kg/dia i.m.) durante 14 dias,
que consigue una tasa de curación del 97%. Fármacos alternativos pueden ser la
gentamicina y las quinolonas como el ciprofloxacino (750 mg por via oral cada 12 h
durante 14-28 dias).
BIBLIOGRAFÍA
1. Mandell, Douglas, Bennet. Francisella tularensis (tularemia). Principles and Practice
of Infectious Diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone/Elsevier; 2010. page 2907-
19.
2. García San Miguel L., Sierra M.J., Suárez B., Sánchez A., Santos S., Simón F. y Amela
C. Informe de situación y evaluación del riesgo de la tularemia en España. Abril 2013.
Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES). Dirección General
de Salud Pública, Calidad e Innovación.Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad (29 de abril de 2013).
3. García González A.I., Martínez–Gandolfi M.A. Tularemia: a propósito de un caso en
Miranda de Ebro, Burgos. Semergen vol. 35. Núm. 06. Junio-Julio 2009.
273
Turalemia
Autoevaluación:
1. F. tularensis es un: a. Coco gramnegativo. b. Bacilo grampositivo. c. Coco grampositivo. d. Cocobacilo gramnegativo.
2. Para sul desarrollo en medios de cultivo de F. tularensis requiere:
a. Vitamina k. b. Homocisteína. c. Cisterna. d. Sales biliares.
3. Las dos subespecies patógenas de F. tularensis son:
a. F. tularensis novicida y F. tularensis tularensis. b. F. tularensis tularensis y F tularensis holarctica. c. F. tularensis holarctica y F. tularensis mediasiatica. d. F. tularensis novicida y F. tularensis mediasiatica.
4. La tularemia en España se debe a la subespecie: a. F. tularensis tularensis. b. F. tularensis novicida. c. F. tularensis holarctica. d. F. tularensis mediasiatica.
5. NO es un mecanismo de transmisión de la tularemia: a. Contacto con animales infectados. b. Contacto entre seres humanos. c. Inhalación de partículas infecciosas. d. Ingestión de agua contaminada.
6. Son formas clínicas de tularemia: a. Neuromuscular. b. Ulceroglandular. c. Pulmonar. d. Son correctas b y c.
7. El brote de tularemia de Castilla y León de 2007 se relacionó con: a. Liebres. b. Topillos. c. Cangrejos de rio. d. Jabalíes.
8. Respecto al diagnóstico de tularemia es cierto que: a. No es necesaria la sospecha de un brote de tularemia. b. F. tularensis se cultiva con facilidad. c. Se basa casi siempre en la clínica y las pruebas serológicas. d. No son necesarias medidas de seguridad biológica para el cultivo de F.
tularensis.
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Turalemia
9. El diagnóstico serológico de F. tularensis suele realizarse mediante: a. PCR b. Fluorescencia indirecta. c. Hemoaglutinación. d. Microaglutinación.
10. El antibiótico de elección para el tratamiento de tularemia es: a. Penicilina. b. Estreptomicina. c. Vancomicina. d. Cefotaxima.
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