LIFE THREATENING CHEST

INJURIESINJURIES

CHEST

Male 15 yr

Stabbed with knife at back 20 min

BP100/65 P100 R22 O2Sat 98%

บาดเจบ็ทีศีรษะ

CHEST• ดู• คลาํ - ลูบเบาๆ• เสียงหายใจที�ชายปอด• เสียงหายใจที�ชายปอด

แผลทะลุบริเวณชายแดนอกกบัท้อง

มาตรฐานการดูแลขั�นตน้ รีบปิดแผล

SPECTRUM OF CHEST INJURIES

(Blunt and Penetrating Injuries)ตาํแหน่ง รายละเอียด

ตื �นChest Wall Contusion

Rib fractureFlail chest

ลกึ

Hemothorax

Pneumothorax

Lung contusion

Tracheobronchial injuriesCardiac tamponade

PATHOPHYSIOLOGY OF CHEST INJURIES

Clinical Features Causes

Airway obstruction

Hypoventilation

Hypovolemia1.Hypoxia

2.Hypercapnia

3.Acidosis

Hypovolemia

Pain

Work of breathing

Lung contusion

Flail Cheat

HemothoraxPneumothorax

MANAGEMENT MODALITIES

1.Closed observation

2.Analgesia

3.Chest drain

4.Thoracotomy4.Thoracotomy

INDICATIONS FOR THORACOTOMY

1.Massive hemothorax

2.Cardiac tamponade

3.Major thoracic vascular injuries

4.Major tracheobronchial injuries4.Major tracheobronchial injuries

5.Esophageal injuries

6.Resuscitative thoracotomy

MCAUNPREDICTABLE MULTIPLE IMPACT

ตาํแหน่งทีใส่ท่อระบายทีทรวงอกทีดี

LIFE THREATENING CHEST INJURES

“COMMON”

1.Tension Pneumothorax

2.Opened Pneumothorax

3.Massive Hemothorax3.Massive Hemothorax

4.Cardiac Tamponade

5.Flail Chest and Lung Contusion

ชายไทย อายุ 42 ป� ถูกรุมทุบแทงที่หลังด�านซ�ายER - BP 140/80 P 120 RR 22

- Decrease BS Lt- Abdomen - soft

ทาํอะไรดเีอ่ย ??

ชายไทย 43 ปี ZALENG ชน TAXI สลบชั�วครู่ ตื�นแล้วแน่นหน้าอก 30 นาที PTAER - บน่แน่น เจ็บหน้าอก นอนร้องครวญคราง

- RR 48, P100, BP 146/95- O2 Sat 88%

A - on collar, patent airway, trachea A - on collar, patent airway, trachea shrift to the right

B - tachypnea, decrease BS Lt> Rt- hyper-resonance on left hemithorax

C - scalp lacerationAction :

Endotracheal tube VS Chest tube

ชายไทย อายุ 18 ป� ถูกแทงที่หน�าอกซ�าย 15 นาที PTAER – Blurr Conscious

- BP 74/40 PR 120Rx - ICD

ชายไทยอาย ุ20 ปี

ชายไทยอายุ 22 ปี อาชีพ รับจ้าง

ถูกแทงที หลังในวงเหล้า ก่อนมาโรงพยาบาล ครึ งชั วโมง

ER 1600 BP 100/70 RR 28 P 92

Restless, confused, cooperate

Chest – decreased breath sound LtChest – decreased breath sound Lt

Abdomen –not distend, soft

Impression - Stab wound - Lt posterior hemithorax

- Rule out intra-abdominal hemorrhage

1600 BP 100/70 RR 28 P 92 Hold mask oxygen

Acetar ขวดที 1-2

1615 BP 90/70 RR 28 P 98 Rt chest drain

ได้เลือดออกมาทันที 800 CC.

1620 FAST – negative

1630 Acetar ขวดที 3-41630 Acetar ขวดที 3-4

PRC ขวดที 1

Chest drain ออกเพิ มอีก 500 cc.

1645 นําผู้ป่วยไป OR เพื อ Explore thoracotomy

ER01.40 – 02.30 น.ICU02.45 – 03.50 น.

ชายไทย 30 ขวบ ขับมอเตอร์ไซค์รับจ้าง

ถูกภรรยาแทงด้วยมีดปลอกผลไม้ที หน้าอก 3 ชั วโมง

ซีด กระสับกระส่าย เหนื�อย มือเท้าเยน็ บ่นหายใจไม่ออกBP 80/60 PR 110 RR 18

INITIAL RESUSCITATION

08.45 – Bolus Acetar 2L in 10 minutes

– ผล BP 90/60 PR 105

08.50 – Hemacel 500 cc

– MO 2 mg iv.– MO 2 mg iv.

– Retain foley

08.55 – FAST

– DTx 206 mg

– CXR

09.05 – MO 2 mg iv.

– ICD Lt blood > 500 cc

09.15 – Acetar ขวดที� 3-4

- PRC 2 unit

- BP 78/54 PR 109 RR 28 O2 sat 100%- BP 78/54 PR 109 RR 28 O2 sat 100%

- ICD ขวดที� 1 1000 cc

- ICD ขวดที� 2

09.20 – BP 70/38 PR 108 RR 28

– Hemacel ขวดที� 2

09.30 – CXR ซํ�า (หลัง ICD)– Acetar ขวดที� 5, PRC 1 unit, FFP 3 unit

09.35 – BP 80/50 PR 112 RR 28

– E4 V5 M6

– Admit ICU

ICU

Cut down ได ้CVP 25 cmH2O

Set OR Thoracotomy

OPERATION

• Blood in left thorax 1000 cc

• Pericardial blood ~ 200 cc

• Tear left ventricle 1.5 cm.

MCA ถงึโรงพยาบาล หอบ เหนื�อย เลก็น้อย BP ดี

1 ส.ค. 52Delayed hemothorax

นายบุญชัย

1 ส.ค. 52 21.00 น. 1 ส.ค. 52 21.30 น.

ชายไทย อายุ 33 ป� ถูกแทงหลายครั้งด�านหลังซ�ายบนER – BP ไมDได� P เบามากนับไมDได�

- Air hunger

ER THORACOTOMY

INDICATION FOR ER THORACOTOMY

1). Cardiac wounds

2). Resuscitation

3). Great vessel injuries

Female 28 years old

หญิงไทย หญิงไทย 28 28 ถกูแฟนยิง แล้วแฟนนําสง่โรงพยาบาลใน ถกูแฟนยิง แล้วแฟนนําสง่โรงพยาบาลใน 20 20 นาทีนาที 2222..30 30 BP BP 0 0 , PR , PR 0 0 , Air hunger, Air hunger CPR CPR

IV IV 2 2 เส้น เส้น pushpushปิดแผลทนัทีปิดแผลทนัทีขอเลือดกลุม่ ขอเลือดกลุม่ OOETET intubationintubationETET intubationintubation

2222..3535 EKG sinus rate EKG sinus rate 146 146 /min/min BP BP 103103//30 30 mmHgmmHg

2222..42 42 ICD leftICD left ได้ ได้ blood blood 600 600 mlml

2222..55 55 Bedside U/S Bedside U/S พบ พบ pericardial fluid pericardial fluid บางๆบางๆ

No intraabdominal free fluidNo intraabdominal free fluid

SUBXIPHOID WINDOW

PERICARDIOCENTESIS

CARDIAC TAMPONADE

• Penetrating Wounds of Thorax• Dyspnea • Weak rapid and narrow pulse • Weak rapid and narrow pulse • Hypotension• Prominent neck veins• Normal or High CVP• Response to Volume Infusion

ชายไทย อายุ 44 ป� Multiple Stab woundsStab wounds

ER - Stable VS

ชายไทย อายุ 22 ป� ถูกแทงที่หน�าอกด�านหน�าER – BP 84/70 ER – BP 84/70

PR 120 RR 22

FLAIL CHEST and LUNG CONTUSION

PATHOPHYSIOLOGY OF FLAIL CHESTPATHOPHYSIOLOGY OF FLAIL CHEST

รูปแบบ ผล

1. Paradoxical respiration Tidal volume �

2. Pulmonary contusion Secretion �2. Pulmonary contusion Secretion �Cough �

3. Pain V/P mismatch

Hypoventilation

Atelectasis

Flail chest Lung contusion

LUNG CONTUSION

“ปอดถกูกระแทก ชํ �า บวม เลือดออก อมนํ �า”

ความยืนหยุน่ของปอดลดลง

Ventilation-Perfusion mismatch

(AV shunt)

Hypoxemia

Respiratory Failure

FLAIL CHEST AND LUNG CONTUSIONFLAIL CHEST AND LUNG CONTUSION

“Management depends on severity”

TREATMENTS METHODS

1. Closed observation 1. VS and Respiration

2. Blood gas analyais2. Blood gas analyais

2. Aggressive analgesia 1. Parenteral narcotic

2. Epidural analgesic

3. Intrapleural analgesic

3. Pulmonary toilet 1. Encourage cough

2. Suction

3. Chest physiotherapy

FLAIL CHEST AND LUNG CONTUSIONFLAIL CHEST AND LUNG CONTUSION

“Management depends on severity”

TREATMENTS METHODS

4. Mechanical ventilation 1. PEEP

2. Prophylaxis ICD

5. Careful fluid balance Do not overload

ชายไทย 38 ปี Honda syndrome30 minutes PTA

02.30 น. ER - GCS14 , BP70/50 , P130 , RR40 , O2 ,sat 80%- Chest - Decrease BS, right > left

- Crepitation leftt hemithorax02.40 น. B70/50 , P130 , R40 Acetar 2000 cc. IV

O2 sat 80%O2 sat 80%02.45 น. B70/50 , P130, R40 Needle aspiration, right ได้ลม

O2 sat 80%02.50 น. B121/64 ,P136 , R48 ICD right, left

ET intubationValium 30 Mg

LIFE THREATENG CHEST INJURIES

“UNCOMMON”

1. Diaphrgmatic Injuries

2. Tracheobronchial injuries

3. Esophageal Injuries3. Esophageal Injuries

4. Aortic Injuries

5. Transmediastinal Gunshot Wounds

ชายไทย 21 ปี MCA-15 minute PTA - EMSรับมา - BP90/60 P150- O2 Sat 98%- O2 Sat 98%- Decrease BS Lt- Trachea midline- FAST Negative-NG tube ไม่ไดเ้ลือด-CXR ที ER

ผู้ป่วย นางพรทพิา อายุ 25 ปี

รับย้ายจากโรงพยาบาลเอกชน นั�งรถ รถชนต้นไม้ ไมส่ลบ บน่ปวดท้องน้อยและสะโพก ได้รับการวินิจฉยั

- Multiple fracture rib with Lt hemothorax- Laceration face

ER - GCS 15 B130/80 R18 P120 CXRChest - Lt ICD Chest - Lt ICD

Abdomen - soft Rx - Foley cath - Grossly hematuria

- Cystography 1 ชั�วโมงตอ่มา

Laparotomy - Ruptured diaphragm Lt with herniation of stomach into Lt thorax

หนุ่มไทย 28 ปี นังรถตู้พลิกคว ํา รับยา้ยจาก ร.พ. อืน 2 ชัวโมง PTA

01.00 น.

07.00 น.

11.00 น.

Rupture diaphragmSevere head injury

CASE STUDY

ชายไทย 49 ปี ถูกรถชนอดัก๊อปปีh ก่อนมา ร.พ. 20 นาที

00.35 น. พดูคุยได ้ เหนือยมาก ICD ไม่ไดอ้ะไร Decrease BS Lt Acetar 2 LFAST Negative On ET tubeFAST Negative On ET tubeBP 80/40 P120 NG tube ไม่ไดเ้ลือด

Fx both thighO2 Sat ไม่ได้

00.50 น. BP 100/60 P114 FAST Negative

01.10 น. BP 74/48 P126 PRC pushO2 Sat ไม่ได ้

01.30 น. Unconscious

CASE STUDY (ต่อ)

01.30 น. UnconsciousBP 88/50 P130 FAST Positive

01.45 Arrest ER Thoracotomy

Time 01.35

DIAPHRAGMATIC INJURY

“Choice of Investigations”

1.CXR

2.DPL

3.CT with contrast

4.Thoracoscopy

5.Laparoscopy

6.Laparotomy

TRACHEOBRONCHIAL INJURIES

“Symptoms and Signs”

Pneumothorax

Massive air leak

Subucutaneous emphysemaSubucutaneous emphysema

Hemoptysis

Pneumomediastinum

Respiratory distress

BLUNT CARDIAC INJURY

-ความรุนแรงจาก ชํ �าไปจนดงึลิ �นหวัใจฉีกขาด หวัใจสลาย

-มีแนวโน้มเกิดที� Right ventricle

-อาการ/ตรวจพบ ไมค่อ่ยแน่นอน

-Tamponade-Tamponade

-EKG ผิดปกติ

-Echocardiography

ชายไทย 35 ปี ขบัมอเตอร์ไซดล์ม้ Hand กระแทกหนา้อกก่อนมาโรงพยาบาล 1 ชัวโมงBP 110/70 , PR 80 , RR 20 , O2Sat 99%Chest compression positive left side FAST – Negative

supine

ชายไทย 62 ปี MCA เจ็บแน่นหน้าอก มีกระโหลกร้าว

Widening mediastinum

แผลทะลุบริเวณชายแดนอกกบัท้อง

มาตรฐานการดูแลขั�นตน้ 1 รีบปิดแผล 2 ICD

ขอ้ 8

ชายไทยอายุ 28 ปี ถูกยงิที�ชายโครงด้านซ้าย 50 นาทกี่อนมารพ.

Abdomen:no distension,bowel sound absent ,soft ,dullness on percussion

PR: frank blood ,no sphincter tone

Back: gun shot wound(ทางออก) size 1 cm level T11-T12

KUB:gross hematuria ,no bleeding per meatus

Secondary survey

HEENT :on ET tube and NG tube

ชายไทย 20 ปี รับ Refer หลงัเกิดเหตุ 2 ชัวโมง GSW Rt chestGSW Rt chest

VS Stable

จบบริบูรณ์จบบริบูรณ์