Lopez de sa scasest

NSTEMIManejo de la doble antiagregación en Hospitales con Hemodinámica

Esteban López de Sá.Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos

Hospital Universitario La Paz, Madrid.

17 de Septiembre de 2015 (Madrid)

Declaración de potenciales conflictos de interes• Becas de investigación: Astrazeneca, Eli Lilly, Daiichi Sankyo• Conultorias/Conferencias: Astrazeneca, Eli Lilly, Daiichi Sankyo

NSTEMI: Manejo de la DAPT

¿Que hace diferente al hospial con hemodinámica?

Facilidad de realizar angiografia sin demora

¿Requiere una aproximación diferente al tratamiento?


APECTOS A CONSIDERAR1. Solo ámbito hospitalario2. No se discutirá el uso de AAS3. Selección del 2º antiagregante

• Clopidogrel• Prasugrel• Ticagrelor

4. Mejor momento de su inicio5. Perspectivas futuras

• Vorapaxar• Cangrelor


Toma de decisiones1. Aspectos científicos2. Aspectos económicos3. Aspectos prácticos

No hay estudios de eventos clínicos Presugrel vs. Ticagrelor


Ensayos clínicos SCA-SEST

1. TRITON–TIMI 38

2. TRILOGY

3. ACCOAST

Prasugrel

1. PLATO

Ticagrelor


Diseños de ensayos clínicos

1. Realizados bajo condiciones “idóneas”

2. Pacientes seleccionados homogéneos

3. Generalmente en centros terciarios

4. Sirven para conocer si el tratamiento funciona

Explicativos1. Las condiciones son similares a

la práctica clinica diaria

2. Grupo amplio de participantes con comorbilidades

3. Aplicable al paciente “promedio”.

4. Diseñados para cambiar la práctica clinica.

Pragmáticos


Ensayos explicativos vs Pragmaticos

1. Suelen determinar ¿como funciona?

2. No es posible generalizar los resultados

3. Son necesarios para probar conceptos

- TRITON–TIMI 38 (SCA sometido a IPC)

- TRILOGY (SCA con ttº conservador)

- ACCOAST (Pre-ttº en SCA-SEST)

Explicativos1. Necesitan muestras lo

suficientemente grandes para compensar el “ruido” de los factores de confusión. A pesar de análisis multivariante.

2. Muestran si el ttº funciona en un pt “promedio”. Pero la mayoría de los pts no son promedio y no nos dicen en que pt realmente funciona. Análisis de subgrupos

- PLATO

Pragmáticos


Ensayos Explicativos vs Pragmáticos

Explicativos Pragmáticos


Ensayos clínicos SCA-SESTSin IPC

• TRILOGY

Prasugrel• PLATO

Ticagrelor


HR (95% CI) ≤ 1 Year:0.99 (0.84, 1.16)

HR (95% CI) > 1 Year:0.72 (0.54, 0.97)

Muerte CV / IM / Ictus a los 30 meses

HR (95% CI):0.91 (0.79, 1.05)

P = 0.21

Interaction P = 0.07

N Engl J Med. 2012;367:1297-309.


Ticagrelor vs Clopidogrel en SCA (PLATO)

J Am Coll Cardiol 2011; 57: 672

CABG 1.899 (10,2%)84% se reinicio post CABG

BMJ. 2011 Jun 17;342:d3527.M

orta

lidad

(%)

n = 5216 n = 13408p = 0.01

P < 0.05


Ensayos clínicos SCA-SESTCon IPC

• TRILOGY

Prasugrel• PLATO

Ticagrelor


SCA-SEST con ttº invasivo TRITON

Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2014;3:363-72.


SCA-SEST ttº invasivo PLATO (<10 d)

Eur Heart J. 2014;35:2083-93.

Ticagrelor mejor Ticagrelor peor

Nº T (KM) C (KM) HR

5416 5.11 6.10 0.86

5648 1.64 2.33 0.76

5648 2.03 2.88 0.75

4983 5.25 4.68 1.10

Ajustado por region

90% IPC10% CABG


Entonces ¿Prasugrel para todos?


Beneficio clinico neto

TODOS

>=60 kg

< 60 kg

< 75

>=75

No

Si

0.5 1 2

Ictus / AITprevio

Edad

Peso

Risk (%)+ 37

-16

-1

-16

+3

-14

-13

Prasugrel Mejor Clopidogrel MejorHR

Pint = 0.006

Pint = 0.18

Pint = 0.36

Análisis Post-hoc

N Engl J Med 2007; 357: 2001


James, S Circulation 2012;125: 2914-2921

Pacientes con Ictus o AIT previo

2

0

4

6

8

10

12

14

0 60 120 180 240 300 360

Clopidogrel

Ticagrelor

Clopidogrel Ticagrelor

Prior stroke

No prior stroke

n=1052

HR, 0.62 (0.42, 0.91)

Muo

rtal

idad

por

cua

lqui

er c

ausa

n=17.460


Entonces ¿Ticagrelor para todos?No hay que pensar


Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor

Marca Genérico Marca Marca

Precio (28 d) 62,72 € 16,81 € 63,38 € 89,60 €

Dosificación 24 h 24 h 12 h

Eficacia vs clopidogrel = ⬆ ⬆

Seguridad vs Clopid. = ⬇ =

Tabla comparativa


Pago por fármacos actual


En Irlanda el impuesto de 15 c por bolsa redujo el consumo un 90%


Adherencia y frecuencia de dosificacion

Bae JP, et al. Am J Manag Care. 2012;18:139-46.

Thomson Reuters MarketScan Research Databases (Ann Arbor, Michigan)pacientes con patologia CV


Precauciones Ticagrelor1. Pacientes con bradicardia

2. Más interacciones farmacológicas• Contraindicado en asociación con inhibidores del CYP3A4 (diltiazem,

claritromicina, nefazodona, ritonavir y atazanavir).

• Los inductores del CYP3A reducen su efecto (rifampicina, fenitoína, carbamazepina y fenobarbital).

• Precaución con ciclosporina, verapamilo y quinidina

3. Deterioro de la función renal

4. Incremento del Ac. úrico


Seguridad (PLATO)

N Engl J Med. 2009; 361: 1045-57.


¿Pre-tratamiento antes de la angiografía?


Guías SCA-SEST 2011Recomendaciones para antiagregantes orales

Recomendación Clase Nivel

Se debe administrar aspirina a todos los pacientes sin contraindicaciones con carga inicial de 150 a 300 mg, y mantenimiento de 75-100 mg al día a largo plazo

I A

Se debe añadir un inhidor P2Y12 lo antes posible durante 12 meses, a menos que existan contraindicaciones.

I A

Eur Heart J 2011; 32: 2999–3054


Ensayos clínicos SCA-SESTSin IPC

• TRILOGY

Prasugrel• PLATO

Ticagrelor


Guías SCA-SEST 2015Recomendaciones para antiagregantes orales

Recomendación Clase Nivel

Se debe administrar aspirina a todos los pacientes sin contraindicaciones con carga inicial de 150 a 300 mg, y mantenimiento de 75-100 mg al día a largo plazo

I A

Se debe añadir un inhidor P2Y12 lo antes posible durante 12 meses, a menos que existan contraindicaciones.

I ANo se recomienda administrar prasugrel en pacientes en los que no se conoce la anatomía coronaria.

III B

Eur Heart J 2015; doi:10.1093/eurheartj/ehv320


Ensayos que han estudiado el pre-ttº

1. PCI-CURE

2. CREDO

3. GUSTO IV (abciximab)

4. ACUITY (Anti IIb/IIIa)

5. EARLY ACS

6. ACCOAST


ACCOAST diseño

Prasugrel 30 mg

Prasugrel 10 mg o 5 mg (según peso y edad) durante 30 días

IPC

Objetivo primario: Muerte CV, IM, Ictus, Revasc urg, necesidad de Anti IIb/IIIa, a 7 días

Placebo

n~4100 (según eventos)

IPC

CABGo Tratamiento

médico(no más prasugrel)

Montalescot G et al. Am Heart J 2011;161:650-656

Aleatorización 1:1Doble-ciego

SCA-SEST + Troponina ≥ 1.5 veces valor normal

Prasugrel 60 mg Prasugrel 30 mg

Angiografiacoronaria

Angiografiacoronaria

CABGo Tratamiento

médico(no prasugrel)


Días desde la primera dosis0 5 10 15 20 25 30

Obj

etiv

o pr

imar

io (%

)

0

5

10

15

19962037

17881821

17751809

17691802

17621797

17521791

Muerte CV, IM, Ictus, Revasc urg, necesidad

de Anti IIb/IIIa

16211616

No. en riesgoObjetivo primario de eficaciaNo Pre-tratamientoPre-tratamiento

Pre-tratamiento10.8%Pre-tratamiento

10.0%

Hazard Ratio, 0.997(95% 0.83, 1.20)

P=0.98

Hazard Ratio, 1.02(95% 0.84, 1.25)

P=0.81

No Pre-tratamiento10.8%No Pre-tratamiento

9.8%

Objetivo primario a 7 + 30 días

Montalescot G et al. N Engl J Med. 2013;369:999-1010

Todos los sangrado TIMI graves

Pre-tratamiento 2.9%Pre-tratamiento 2.6%

No Pre-tratamiento 1.5%No Pre-tratamiento 1.4%

Hazard Ratio, 1.97(95% 1.26, 3.08)

P=0.002 Hazard Ratio, 1.90(95% 1.19, 3.02)

P=0.006


ACCOAST Pacientes a los que se realizó IPC

Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:2563–71

Mediana del retraso entre aleatorización e ICP = 4.25 h.

Tromb. Stentdefinitiva o probable pre 2 (0.14 %) vs no pre 5 (0.36%) NS


Momento de la angiografia en SCA

Am J Cardiol 2015;116:660e 668


ATLANTIC: DiseñoSCA-CEST < 6 h de evol con IPCario (n = 1862)

Aleatorización doble ciego

Ticagrelorcarga 180 mg

PlacebocargaPre-hospital

Ticagrelorcarga 180 mg

Placebocarga

Objetivo primario: Resolución del segmento ST ≥70% pre IPCFlujo TIMI 3 de la ARI en la angiografia inicial

Hospital

Montalescot G et al. Am Heart J 2013;165:515-522


ATLANTIC: Resultados

Montalescot G et al. N Engl J Med. 2014;371:1016-27.

Trombosis del stent definitiva


ATLANTIC: Resultados

Montalescot G et al. N Engl J Med. 2014;371:1016-27.

Trombosis del stent definitiva o probable

(odds ratio 1.11, 95% CI 0.60 – 2.05).


ATLANTIC: Objetivos clinicos

Montalescot G et al. N Engl J Med. 2014;371:1016-27.Serebruany V, et al. Thromb Haemost. 2015;114. [en prensa]

% Ticagrelor pre-hosp (n=906)

Ticagrelor intra-hosp(n=952)

Odds ratio(IC 95%) p

Muerte (24 h) 1.32 0.42 3.18(1.02, 9.90) p=0.046

Muerte (30 dias) 3.3 2.0 1.68 (0.94, 3.01) 0.08

IM 0.8 1.1 0.73 (0.28, 1.94) 0.53

Ictus 0.4 0.2 2.11 (0.39, 11.53) 0.39

AIT 0 0.1 NS

Revasc Urgente 0.6 0.8 0.66 (0.21, 2.01) 0.46

GP IIb/IIIa inh. 8.6 10.5 0.80 (0.59, 1.10) 0.17


Mas complejidad que viene

1. Cangrelor

2. Vorapaxar


Muerte/ IM/ Revasc. dirigida por isq/ TrS en 48 h

0 6 12 18 24 30 36 42 480

1

2

3

4

5

6

7

8

cangrelor

clopidogrel5.9%

4.7%

Log Rank P Value = 0.006

Even

t Rat

e (%

)

Bhatt DL, et al…. N Engl J Med 2013;368:1303-13.


Resumen1. En general en un centro con hemodinámica es

razonable demorar la DAPT hasta la angiografia

2. No existe una estrategia superior para todas las situaciones.

3. Ticagrelor recomendado en manejo conservador

4. Valorar Ictus previo, med. concomitante y edad.

5. Es necesario considerar también aspectos económicos, adherencia y eficacia


http://www.futurosec2015.es

Health & Medicine

Lopez de sa scasest