L'OTI nel percorso di cura delle lesioni difficili

Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica, Scuola Superiore S. Anna (Pisa)

l’OTI nel percorso di cura

delle lesioni difficili

dr. Pasquale Longobardi Centro iperbarico Ravenna

Centro Cura Ferite Difficili Ausl Ravenna Scuola Superiore S. Anna - Pisa [email protected]

P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)

RLORLN (NO)

processo di riparazione

VEGFSDF-1

(chemiochina tissutale)

TPNPRP

lattato (attivatore processo

redox)

ossigeno iperbarico

(acceleratore)RLO / RLN

tioredoxina Trx (induttore anti-ossidanti)

ossigenoterapia iperbarica


Michaelis e Menten (1913): equazione generale della velocità delle reazioni enzimatiche

Km apparente (inibitore)

NOS neuronale 350 µM ~ 490 mmHg

NOS infiammatoria 190 µM ~ 130 mmHg

NOS endoteliale 53 µM ~ 38 mmHg

sintesi NO: ½ della Vmax (Km) x ppO2 ~ 40 mmHg (50 µM)

monossido azoto (NO)


FiO2 (bar) PaO2 (mmHg)

PtcO2 (mmHg)normale arteriopatia

0,21 90 ± 9 41 ± 10 20 ± 5

1 625 ± 23 76 ± 45 20 ± 8

2 1356 ± 28 280 ± 50 104 ± 20

2,5 1700 348 152

2,8 2100 451 ± 80 201 ± 40

livelli di substrato

concentrazione arginina nelle cellule endoteliali necessaria x sintesi NO

0,5 mg/L

concentrazione plasmatica 8,7 – 23 mg/L (media 12,4)

concentrazione intracellulare 87 - 348 mg/L

Toe Brachial Index

Iperemia post-occlusiva (x NO)

Test riscaldamento

Riflesso posturale (VAR)

valutazione del flusso

ptcO2 OTI 2,5 bar > 100 mmHg

successo 94% casi(Valore Predittivo Positivo 40-58%,

accuratezza 75%)

Ankle Brachial Index (ABI)


Ulcera ischemica: percorso ambulatoriale

Chirurgia vascolare

Ulcera ischemica

ABI > 0,45pTcO2 > 20 mmHg;

LDF*: TBI > 0,2; test iperemia normaledeambulazione valida

ambulatorio vulnologia

fattoricompromissione,pz non operabile

OTI (+ FREMS), prostanoidi,

terapia antalgica

angiologia x controllo

Fisiatra(riabilitazione vascolare)

Guarigione4 settimane

SI

NO

angiografiaangioTC

ecocolordoppler

rivascolarizzazione (bypass o angioplastica sec. TASC)

fattori rischio: 10 OTI 2 bar /80’

ABI < 0,45pTcO2 20-40 mmHg; ≥100 mmHg a 2,5 bar (FiO2 ≥ 0,9)

LDF*: TBI < 0,2; test iperemia: debole risposta (NO).dolore, segni ischemia


f.comp.*OTI

DiabetologiaChirurgia Vascolare

Piede diabetico: percorso ambulatoriale

Diabetologia

piede vascolare

Piede diabetico

Fisiatratecnico ortopedico

podologo

OrtopediaPiede di Charcot

pTcO2 < 20 mmHgLDF: TBI < 0,2; test iperemia: NO debole

termico / VAR > 50 u.p.

ambulatorio vulnologico

Guarigione4 settimane

piede neuropatico

SI

NO

pTcO2 > 20 mmHgLDF: TBI > 0,2; test iperemia norm.

termico < 50 u.p.; VAR assente

* età > 65 a.; fumo > 50 pacchetti/anno; creatinina > 2 mg/dl; patologia reumatica, danno epatico; patologia vascolare arti inferiori


F. Mascoli, FE 2010

OTI riduce re-stenosi

OTI

(n=24)

controllo

(n=37)

significatività

morte, IMA, angina

1 13 0,001

PTA < 8m 0 8 <0,003

Sharifi M. Am J cardiol 93:1533-1535 (2004)

9 sedute di OTI


amputazione

- 50% media

regionale

L’amputazione maggiore costa 43% in più rispetto amputazione minore, nel primo anno (12.186 € vs 6.871 €)

NNT 4 (p = 0.03)

> 35 OTI

NNT 3 (p = 0.009)

ulcera traumatica

maschio, 34 anni

fumatore (> 200 pacchetti/anno)

emoglobina 8,9 g/dl (x 1,35 ml O2) = 12 ml O2/

100g tessuto/ minuto

rivascolarizzazionesintesi ossea

pulizia chirurgicaterapia a pressione negativa

proposto x amputazioneossigenoterapia iperbarica


infezione tessuti molli, politrauma,

paziente critico

antibiotici(controllo CPK, calcemia

x fascite), terapia intensiva

Gustilo IIIB - IIIC(esposizione,

danno arterioso,fattori compromissione*) OTI

fisiatria

Ulcera traumatica

ortopedia

frattura(ischemia

traumatica)

fattori dicompromissione *

pulizia chirurgica, sintesi,

riabilitazioneGustilo I-IIIA

(no esposizione)

NO

SI

* età > 40 a.; fumo > 50 pacchetti/anno; creatinina > 2 mg/dl; patologia reumatica, danno epatico; patologia vascolare arti inferiori

percorso riparazione ulcere Centro iperbarico Ravenna

terapia a pressione negativa(PICO S&N)ossigenoterapia iperbarica

dopo 4 settimane

innesti a isola di Wagenstein


periodo costo (€) numero pazienti

giorni di terapia (totale)

degenza media per

pz (gg)

terapia convenzionale (03/2006 - 02/2007)

292,042 642 6488 10,10

OTI + TPN(03/2007 - 02/2008)

279,868 719 (+11%)

6435 (-5%)

8,95 (-11,6%)

Schweyer MA, Murdock B, Davis HA “Negative pressure wound therapy - positive change for an acute care hospital and a hospital

based comprehensive wound care center” UHMS Annual Meeting, Salt Lake (USA) June 2008.

OTI + terapia pressione negativa

Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica, Scuola Superiore S. Anna (Pisa)

www.iperbaricoravennablog.it

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