LUKA BAKAR

Astrid M Puteri

Prof. dr. Chaula L. Sukasah, Sp.B, Sp.BP(K)

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS• Nama : Ny. NA• Usia : 32 tahun• Alamat : Desa Dangger Kec.

Gembong, Tangerang• Agama : Islam• Pekerjaan : Usaha warung• Pendidikan : -• Status : Menikah• Masuk RSCM : Kamis, 28 Agustus 2009

pukul 00.31

ANAMNESIS

Keluhan utama• Kulit wajah, kedua lengan, dan kaki kiri

melepuh karena terkena api sejak delapan jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang

• 8 jam SMRS, pasien sedang melayani pembeli di warungnya. Tiba-tiba kompor minyak tanah dari dalam warung meledak dan menyambar bensin yang juga dijual di warung tersebut. Pada saat api mulai menyambar warung, pasien berusaha keluar warung sambil berlari. Namun pasien tetap tersambar api walaupun sangat sebentar. Terkurung dalam ruangan (-), menghirup asap (-), sesak nafas (-), terbentur di kepala (-), pingsan (-), pusing (-), mual (-), muntah (-)

• Pasien kemudian dibawa ke RS Balaraja dan diberi perawatan luka dengan menggunakan salep, kemudian dirujuk ke RS Tangerang dan diberikan perawatan luka (diberi MEBO & kassa kering) dan obat suntik (Antibiotik, ATS/TT). Pasien kemudian dirujuk ke RSCM atas permintaan keluarga.

Riwayat penyakit dahulu• Alergi obat, hipertensi, DM, dan asma

disangkal.

Riwayat penyakit keluarga • Alergi obat, hipertensi, DM, dan asma

disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran compos mentis, BB 55 kg• Primary survey

A : Bebas, bulu hidung tidak terbakarB : Spontan, frekuensi nafas 20x/menit, reguler,

kedalaman cukupC : Akral hangat, CRT < 2”, tekanan darah

100/80 mmHg, frekuensi nadi 112x/menit, suhu afebris

D : GCS 15, E4M6V5

• Secondary surveyKepala&wajah : deformitas (-), tampak bula pada sisi

kiri wajah, bibir edema (+)Mata : kelopak atas mata kiri edema (+) dan

tidak dapat dibuka, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Leher : pembesaran KGB (-)THT : sekret (-)Dada : simetris dalam diam dan pergerakan

Jantung : BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-)Paru : vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : datar, lemas, NT (-), tdk teraba massa, BU (+) normal, H/L ttb

Ekstremitas : lihat status lokalis

Status lokalis

• Kepala dan leher : 4 %• Trunkus anterior : 0 %• Trunkus posterior : 0 %• Ext. atas kanan : 2 %• Ext. atas kiri : 3 %• Ext. bawah kanan : 0 %• Ext. bawah kiri : 2 %• Genitalia : 0 %

+• Total : 11 %

PEMERIKSAAN PENUNJANG• RUTIN

Hb : 13,3 g/dLHt : 40 %Leukosit : 16700/LTrombosit : 343.000/LMCV : 79 flMCH : 27 pgMCHC : 34 g/dL

• Lactate : 2,7 mmol/L

• PT/APTT: 10,8 (12) / 30,8 (33,5)

• URINALISISSedimen

Sel epitel : +Leukosit : 1-2Eritrosit : 10-

11Silinder : -Kristal : -Bakteri : -

Berat jenis : 1.015pH : 5Protein : -Glukosa : -Keton : +Darah/Hb : +Bilirubin : -Urobilinogen : 0,2Nitrit : -Esterase leukosit : -

• KIMIA DARAHUr/Cr : 23/0,8SGOT/SGPT : 21/17Albumin : 3,6

GDS : 105 Na : 144K : 4,3Cl : 108

• ANALISA GAS DARAHpH : 7,35pCO2 : 35,2 mmHgpO2 : 103,8 mmHgSO2% : 97BE ect : -6,1 mmol/LBeb : -4,6SBC : 20,6HCO3 : 19,7 mmol/LTCO2 : 20,7 mmol/L

DIAGNOSIS KERJA

Luka bakar grade II 11% ec. api

TATALAKSANA• Pro rawat ULB• IVFD : Hes 6% 12 tts/menit

Nacl 3% 500 ml/24 jam• Vitamin C 2x1 gr• Scott emulsion 3x1 C• Peptamen 6x100 mL• Oralit 2x200 mL• Rawat luka dengan madu• Pethidin 1 mg/kg/drip

PEMBAHASAN UMUM

DEFINISI

• Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi.

• Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan mortalitas tinggi yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal (fase syok) sampai fase lanjut.

ETIOLOGI

• Paparan api– Flame– Benda panas

(kontak)

• Scalds (air panas)• Uap panas• Gas panas

• Aliran listrik• Zat kimia• Radiasi • Sunburn

KLASIFIKASI LUKA BAKAR

• Derajat I– Kerusakan terbatas pada

bagian epidermis– Kulit kering, eritema– Nyeri– Tidak ada bula

• Derajat II– Meliputi epidermis dan

sebagian dermis– Terdapat proses

eksudasi– Ada bula– Dasar luka berwarna

merah/pucat– Nyeri

• Derajat III– Kerusakan meliputi

seluruh dermis dan lapisan yg lebih dalam

– Tidak ada bula– Kulit berwarna abu-abu

dan pucat– Kering– Terdapat eskar– Tidak nyeri

LUAS LUKA BAKAR

Beberapa metode untuk menentukan luas luka bakar:

• Estimasi menggunakan luas permukaan palmar pasien. Luas telapak tangan = 1% luas permukaan tubuh.

• Rumus 9 atau rule of nine untuk orang dewasa– Luas kepala dan leher,

dada, punggung, pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas kiri, paha kanan, paha kiri, tungkai dan kaki kanan, serta tungkai dan kaki kiri masing-masing 9%.

– Daerah genitalia = 1%.

• Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. – Rumus 10 untuk bayi– Rumus 10-15-20 untuk

anak.

PEMBAGIAN LUKA BAKAR• Luka bakar berat (major burn)– Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10

tahun atau di atas usia 50 tahun– Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain

disebutkan pada butir pertama– Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan

perineum– Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi)

tanpa memperhitungkan luas luka bakar– Luka bakar listrik tegangan tinggi– Disertai trauma lainnya– Pasien-pasien dengan resiko tinggi

• Luka bakar sedang (moderate burn)– Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa,

dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %– Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10

tahun atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %

– Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum

• Luka bakar ringan– Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa– Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia

lanjut– Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak

mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum

PATOFISIOLOGI

• PD yg terpajan suhu tinggi rusak& permeabilitas↑ sel darah rusak anemia

• Permeabilitas↑ edema bula yang mengandung banyak elektrolit volume cairan intravaskuler ↓

• Kerusakan kulit akibat luka bakar cairan ↓ akibat penguapan yang berlebihan, masuknya cairan ke bula yang terbentuk pada luka bakar derajat II, dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat III.

Kontak dengan

agen kausal

Edema mukosa

orofaring & laring s/d membran

alveoli

Obstruksi lumen

(lebih sering dijumpai,

terjadi pada hari ke-2 s/d

4 pasca cedera)

Terbentuk fibrin dan

atau partikel karbon

bereaksi dengan sekret

membentuk cast (mucus

plug)

Disrupsi, silia

mukosa nekrosis

kemudian lepas

(sloughing mucosa)

Inflamasi mukosa,

hipersekresi

Obstruksi (jarang

dijumpai, terjadi 8

jam pasca cedera)

+

Gejala berupa suara

serak/stridor, sulit

bernafas, gelisah

(hipoksik)

Clinical Lung Injury

Alveolar Epithelial Damage

Type II pneumocyte

damage

Decrease surfactant production

Atelectasis and Impaaired lung

compliance

Endothelial damage

Platelet agrgegation

Release of neutrophil chemotactic aggregation

Neutrophil aggregation and release of mediator: - Oxygen Radicals- Proteolytic enzymes- Arachidonic Acid Metabolites- PAF

Alveolocapilary membrane permeability

Exudation of fluid protein. RBCs into interstitium

Pulmonary edema and hemorrhage with severe impairment of alveolar ventilation

Right to left shunt, hyaline membrane formation, and finally fibrosis

Acute respiratory failure

Complement (C5a) Activation

Endotoxin

Macrophage mobilization

Release of cytokines (TNF, IL-1)

Vasocontriction

Decreased flow to selected areas

V/Q Mismatching

Scheme of Scheme of ARDS !!ARDS !!

Cedera Panas

Kehilangan Epitel Hipermetabolism

Imunosupresi

Sepsis

Malnutrisi

Kehilangan protein

MODSKematian

Transl. Bakteri

Paru Ginjal Usus

Syok

Edema

Insuf.Paru

ARF Ileus

ARDS ATN

Infeksi Luka

FASE LUKA BAKAR• Fase awal, fase akut, fase syok

– Gangguan pada saluran nafas akibat eskar melingkar di dada atau trauma multipel di rongga toraks; dan gangguan sirkulasi seperti keseimbangan cairan elektrolit, syok hipovolemia.

• Fase setelah syok berakhir, fase sub akut– Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan Multi-

system Organ Dysfunction Syndrome (MODS) dan sepsis. • Fase lanjut

– Berlangsung setelah penutupan luka sampai terjadinya maturasi jaringan. Masalah yang dihadapi adalah penyulit dari luka bakar seperti parut hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain

Pembagian zona kerusakan jaringan

• Zona koagulasi, zona nekrosis (Daerah yang lsg mgalami kerusakan)

• Zona statis – Daerah yang berada disekitar zona koagulasi– Kerusakan endotel p. darah, trombosit, leukosit

gangguan perfusi (no flow phenomena) --> perubahan permeabilitas kapiler dan respon inflamasi lokal

– 12-24 jam pasca cedera

• Zona hiperemi– Daerah diluar zona statis– Vasodilatasi, reaksi sellular (-)

• Zona hiperemi– Daerah diluar zona statis– Vasodilatasi, reaksi sellular (-)

Epidermis

Dermis

Jaringan Sub-Kutis

Zona Koagulasi

Zona Statis

Zona Hiperemi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah• Urinalisis• Pemeriksaan keseimbangan elektrolit• Analisis gas darah• Radiologi – jika ada indikasi ARDS• Pemeriksaan lain yang dibutuhkan untuk

menegakkan diagnosis SIRS dan MODS

TATALAKSANA RESUSITASI• Tatalaksana resusitasi jalan nafas:– Intubasi– Krikotiroidotomi (terlalu agresif dan menimbulkan

morbiditas lebih besar dibanding intubasi)– Pemberian oksigen 100%– Perawatan jalan nafas– Penghisapan sekret (secara berkala)– Pemberian terapi inhalasi– Bilasan bronkoalveolar– Perawatan rehabilitatif untuk respirasi– Eskarotomi pada dinding toraks memperbaiki

kompliansi paru

Tatalaksana resusitasi cairan • Resusitasi cairan dilakukan dengan memberikan cairan pengganti. • Cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini:

Cara EvansLuas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL NaCl per 24 jamLuas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL plasma per 24 jam2.000 cc glukosa 5% per 24 jam

Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.

Cara BaxterLuas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL

Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.

Terapi pembedahan pada luka bakar

• Eksisi dini tindakan pembuangan jaringan nekrosis dan debris (debridement) yang dilakukan dalam waktu < 7 hari pasca cedera termis. Untuk mengatasi kasus luka bakar derajat II dalam dan derajat III. Tindakan ini diikuti tindakan hemostasis dan juga “skin grafting” (dianjurkan “split thickness skin grafting”).

• Eksisi dini terdiri dari eksisi tangensial dan eksisi fasial

Skin grafting

• Tujuan dari metode ini:– Menghentikan evaporate heat loss– Mengupayakan agar proses penyembuhan terjadi

sesuai dengan waktu– Melindungi jaringan yang terbuka

• Teknik mendapatkan kulit pasien secara autograft dapat dilakukan secara split thickness skin graft atau full thickness skin graft

• Untuk memaksimalkan penggunaan kulit donor, kulit donor tersebut dapat direnggangkan dan dibuat lubang – lubang pada kulit donor (seperti jaring-jaring dengan perbandingan tertentu, sekitar 1 : 1 sampai 1 : 6) dengan mesin. mess grafting.

• Ketebalan dari kulit donor tergantung dari lokasi luka yang akan dilakukan grafting, usia pasien, keparahan luka dan telah dilakukannya pengambilan kulit donor sebelumnya.

• Pengambilan kulit donor ini dapat dilakukan dengan mesin ‘dermatome’ ataupun dengan manual dengan pisau Humbly atau Goulian.

• Beberapa faktor yang mempengaruhi keberhasilan penyatuan kulit donor dengan jaringan yang mau dilakukan grafting adalah:– Kulit donor setipis mungkin– Pastikan kontak antara kulit donor dengan bed

(jaringan yang dilakukan grafting), hal ini dapat dilakukan dengan cara :• Cegah gerakan geser, baik dengan pembalut elastik (balut

tekan)• Drainase yang baik• Gunakan kasa adsorben

PROGNOSIS

• Prognosis dan penanganan luka bakar tergantung:– Dalam dan luasnya permukaan luka bakar– Penanganan sejak awal hingga penyembuhan– Letak daerah yang terbakar– Usia dan keadaan kesehatan penderita – Penyulit juga mempengaruhi progonosis pasien.

Penyulit yang timbul pada luka bakar: gagal ginjal akut, edema paru, SIRS, infeksi dan sepsis, serta parut hipertrofik dan kontraktur.

Sistemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), Multi-system Organ Dysfunction Syndrome (MODS),

dan Sepsis

PEMBAHASAN KHUSUS

8 jam SMRS Kulit wajah, kedua lengan, dan kaki kiri melepuh karena tersambar api. Pasien tersambar api dalam jangka waktu yang sangat sebentar. Terkurung dalam ruangan (-), sesak nafas (-), pusing (-), mual (-), muntah (-)

↓Dibawa ke RS Balaraja dan diberi perawatan luka dengan menggunakan salep

↓Dirujuk ke RS Tangerang dan diberikan perawatan luka (MEBO & kassa kering) dan obat suntik (antibiotik, ATS/TT)

↓Dirujuk ke RSCM atas permintaan

keluarga.

Kesadaran CM, BB 55 kgPrimary surveyA: Bebas, bulu hidung tidak terbakarB: Spontan, frekuensi nafas 20x/menit, reguler, kedalaman cukupC: Akral hangat, CRT < 2”, TD 100/80 mmHg, FN 112x/menit, suhu afebrisD: GCS 15, E4M6V5

Secondary survey: dbNStatus lokalis: edema di mata kiri dan bibir, terdapat bula berdiameter ±5 cm di ext. atas kiri dan kanan, luka bakar di kepala dan leher: 4 %, ext. atas kanan 2%, ext. atas kiri 3 %, dan ext. bawah kiri 2 % total 11%

Luka bakar grade II 11% ec. api

• Dari pemeriksaan lab – Leukosit ↑, disebabkan oleh reaksi inflamasi pada

fase akut luka bakar.

• Pada pemeriksaan urin– Eritrosit ↑, laktat ↑ pantau!!

dapat menyebabkan kerusakan tubulus ginjal yang permanen.

• Resusitasi cairan cara Baxter

4 x BB x % luka bakar = 4 x 55kg x 11% = 2.420 mL / 24 jam

Hari pertama:8 jam pertama 1.210 mL. 16 jam kemudian 1.210 mL.

Hari ke-2: ½ cairan hari pertama = 1.210 mL/24 jam. Hari ke-3 ½ cairan hari kedua = 605 mL/24 jam.

Jumlah cairan dapat dikurangi bahkan dihentikan biladiuresis pasien memuaskan dan pasien dapat minumtanpa kesulitan

Perawatan luka bakar• Luka bakar dibersihkan dengan air hangat yang

mengalir.• Untuk menutup luka: kasa lembab steril dgn cairan RL

atau salep Balutan dinilai dalam waktu 24-48 jam.

• Dapat dilakukan insisi pada bula yg luas utk mengeluarkan transudat tanpa membuang epidermis yang terlepas. Epidermis yang terlepas ini dijadikan penutup luka. Lalu diletakkan tulle di atas graft bungkus dengan kasa lembab selama 2-3 hari, beri salep antibiotik sampai tjd epitelisasi.

• Pada bula-bula yang kecil cukup dilakukan aspirasi menggunakan semprit

Prognosis

• Prognosis ad vitam :bonam• Prognosis ad functionam : bonam• Prognosis ad sanactionam: bonam