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Utilisation des niveau III en médecine d'urgence
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Maîtriser la douleurUtilisation de l’Oxynorm® en pratique courante aux urgencesPlace de la PCA aux urgences
Dr Arnaud Depil DuvalResponsable de structure interne UrgencesCHI Eure Seine Evreux
Epidémiologie
Douleur à l’accueil• Quel pourcentage de patients présentent
une douleur à l’accueil des urgences :– A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%
• Combien présentent une douleur sévère :– A.<5% B.20% C.35% D.50% E.65% F.80%
Un problème majeur à l’admission
Etude PALIERS (2010) :
• 11 services d’urgence,
• 1352 patients inclus,
• 76% de patients douloureux,
• 38% reçoivent des antalgiques de palier I,
• Délai médian après arrivée : 1h (0 à 7h!).
Un problème majeur à l’admission
SFMU 2010
• 44% de patients avec des douleurs sévères.
Douleur à la sortie• Quel pourcentage de patients présentent
une douleur à la sortie des urgences :– A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%
• Combien n’ont pas d’antalgiques :– A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%
Et à la sortie…• 47 à 57% de patients
douloureux à la sortie,
• 26% des patients douloureux ressortent SANS prescription d’antalgiques ;
Quelles conséquences?
Agressivité Plaintes
Pénibilité Médias
Evaluation de la douleur
EvaluationL’hétéro-évaluation par un professionnel de
santé est plus efficace que l’auto-évaluation :
• Oui
• Non
Un patient peut dormir avec une douleur intense :
• Oui
• Non
EvaluationDonner aux patients un placebo (injection d'eau stérile, gélule neutre, etc.) est un test utile pour déterminer si la douleur est réelle :
A. Oui
B. Non
C. Je ne sais pas
Evaluer la douleur
Antalgie efficace
Evendol
EVA
Algoplus
Evaluer la douleur
Evendol
• Enfant de moins de 7 ans
• Seuil : 4/15
Algoplus
• Adulte non communiquant
• Pas d’évaluation de niveau : présence ou absence
Utilisation des niveau III en pratique courante
• Quel pourcentage de patients sous opiacés / niveau 3 sont susceptibles de développer une addiction?A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%
• A partir de quel moment un patient peut-il devenir non-répondeur aux opiacés?– A partir d’1 à 3 jours de traitement :A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%– A partir d’1 à 3 mois de traitement :A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%
Protocole d’urgence anticipéUrgences Evreux
Accueil IOA
EVA < 3
Protocole anticipé
Paracétamol
3 > EVA > 6
Protocole anticipé
Paracétamol Oxycodone 5mg per os
EVA > 6
Prescription médicale
Oxycodone IVD 2-
3mg /10min
1er bénéfice financier• Paracétamol per os à l’accueil,
• Pas de paracétamol IV aux urgences,
• Evreux : 60% de réduction de paracétamol IV,
• En moyenne : 1€50 /dose,
• Economie parallèle de tubulures.
Protocole d’urgence anticipéUrgences Evreux
Bénéfices
Satisfaction patient
Salle d’attente sereine
1er test antalgique
Incidents
0 accident…2700 doses
délivrées /
an
Equi-analgésie per os II/IIINiveau II :•30mg
dihydrocodéine,
•50mg tramadol,
•60mg codéine.
Niveau III :•Oxycodone
5mg,•Morphine
10mg.
Titration morphinique : modalités• Recommandation formalisée d’expert 2010,
• En 1ère intention pour EVA>6,
• 2mg (<60kg) à 3mg(>60kg),
• Injection toutes les 5 minutes.
Titration morphinique : sécurité• Surveillance Ramsay et fréquence
respiratoire,1. Anxieux, agité ;2. Coopérant, orienté, calme ;3. Capable de répondre aux ordres ;4. Endormi mais peut répondre nettement à la
stimulation de la glabelle où à un bruit intense ;5. Endormi et répond faiblement aux stimulations
verbales ;6. Ne répond pas aux stimulations externes ;
• Etiquetage des seringues (recommandations SFAR 2006 ; norme ISO 26825:2008).
Equi-analgésie
PCA et urgences
Pourquoi des PCA aux urgences
Satisfaction patient
Charge de travail faible
Sécurité
Rentabilité UHCD
PCA
Impact médico-économique des PCA• Satisfaction du patient :
– Sentiment de prise en charge efficace et attentionnée,– Aspect technologique,
• Charge de travail faible :– Surveillance toutes les 15 mintes la première heure
puis toutes les 2 heures,– Environ 30 minutes de travail,
• Sécurité :– Test de la tolérance individuelle,
• Rentabilité :– Ré-évaluation du patient à H6,– Sortie à H7,– H8, paré pour une nouvelle hospitalisation.
Matériels
Electronique
Avantages
Inconvénients
Usage unique
Avantages
Inconvénients
PCA usage uniqueKit complet :
• Pré-reglée : 1 mL/7 min,
• Tubulure anti-reflux,
• Facilité d’usage,
• Bolus de 1mL pro temporis.
PCA aux urgencesTitration
Oxynorm IVD 2-3 mg/ 10min
>2 injections
Mise en œuvre PCA
Hospitalisation en UHCD
Surveillance douleur, Ramsay et FR (4/h puis toutes les 2h)
Evaluation H6
Conversion sur 24h
Equivalence per-os