Dengue Manejo actualizado

OMS/DENCO/MSAl

2009

Dr. Julio Cabrera PérezJefe de Clínica y Enseñanza de HIRUDAG

SUBCLINICA Fiebre Dengue clásico

FHD

Dengue es una sola enfermedad

Fiebre Indiferenciada

18

Curso del Dengue

• Dengue es una enfermedad sistémica y dinámica

• El espectro clínico incluye formas clínicas severas y no severas

• Tras el periodo de incubación la enfermedad comienza abruptamente y puede ser seguida de las siguientes 3 fases:

– Fase febril

– Fase Crìtica

– Fase de Recuperación

19

Diagnóstico presuntivo

• Vive o ha viajado a un área endémica de dengue

• Fiebre y 2 de los siguientes criterios:

– Anorexia y nauseas – Rash– Mialgias y artralgias– Signos de alarma– Test del Torniquete positivo– Leucopenia

22

Fase Febril

• Usualmente dura 2-7 días

• Debe monitorearse por la defervescencia y los

signos de alarma, que son cruciales para

reconocer la progresión a la fase crítica

• La defervescencia ocurre tras días 3 – 7 de fiebre

– La temperatura cae a 37.5 - 38o C o menos y

permanece en esos niveles

23

Fase Crítica

Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar

o empeorar:

• Aquellos que mejoran tras la defervescencia tienen dengue sin signos de alarma

• Aquellos que empeoran van a manifestar signos de alarma: dengue con signos de alarma

24

Fase Crítica – Signos de Alarma

• Los signos de alarma son el resultado de un aumento significativo de la permeabilidad capilar

• Marcan el inicio de la fase crítica

Signos de alarma

• Dolor abdominal espontáneo o a la palpación• Vómitos persistentes• Acumulación de fluidos, clínicamente demostrable• Sangrado de mucosas• Letargia; irrritabilidad• Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: Aumento del Hto junto con una caída rápida del recuento de plaquetas

25

Fase Crítica – Signos de Alarma

• Puede evolucionar a dengue severo con:

– Escape severo de plasma que lleva al shock

(shock por dengue) ± distréss respiratorio

– Sangrado severo y/o

– Daño severo de órganos

• El periodo de escape de plasma, clínicamente severo, usualmente dura de 24 a 48 horas

26

Fase de convalescencia

• Ocurre reabsorción gradual de fluidos del espacio extravascular en las siguientes 48–72 hr

• Aumenta la sensación de bienestar, se estabiliza la hemodinamia y mejora la diuresis

• Puede aparecer el clásico rash, “islas blancas en un mar rojo”, con prurito a veces intenso

• El hematocrito se estabiliza o disminuye por efecto de la reabsorción de líquidos

• El recuento de GB comienza a aumentar

• Las plaquetas aumentan más lentamente

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40

Viremia

Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crítica Fase de recuperación

Shock Sangrado

Reabsorciónde sobrecarga

Deshidratación

Daño de órgano

Día de enfermedad

Temperatura

Eventos clínicos potenciales

Cambios laboratoriales

Serología y virología

Plaquetas

Hematocrito

IgM/IgG

DENGUE SEVERO

1.Escape severo de fluidos 2.Hemorragia severa3.Daño severo de órgano/s

DENGUE

Clasificación revisada del Dengue

Sin signos de alarma

Con signos de alarma

Signos de alarma*• Dolor espontáneo o provocado de abdomen• Vómitos persistentes• Acumulacion clínica de fluidos• Sangrado de mucosas• Letargia; irritabilidad• Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: Aumento del HTO junto con rápida caída de las plaquetas

1. Escape severo de plasma que lleva al: • Shock (DSS)• Acumulación de fluidos y distrés

respiratorio2. Sangrado severo según evaluación del clínico3. Daño severo de órgano/s Hígado: AST o ALT>=1000 SNC: Alteración del sensorio Corazón y otros órganos

Dengue Probable Viven / viajó a áreas endémicas de dengue. Fiebre y 2 de los siguientes criterios:

Nausea, vómitos Rash Mialgias y artralgiasTest del torniquete + LeucopeniaCualquier signo de alarma

* Requiere observación estricta e intervención médica

± signos de alarma

Confirmado por Laboratorio(importante si no hay escape de llíquido)

Manejo clínico

LOS CINCOS PASOS

Paso 1: Historia clínica

• Fecha de inicio de fiebre / enfermedad

• Cantidad de ingesta oral de fluidos

• Búsqueda de signos de alarma

• Diarrea

• Cambios en el estado mental / convulsiones / vértigo

• Diuresis (frecuencia, volúmen y fecha de la última micción)

Paso 2: Examen físico

• Evaluar estado mental y escala de Glasgow• Evaluar estado de hidratación• Evaluar estado hemodinámico • Evaluar presencia de taquipnea/ respiración

acidótica/ derrrame pleural• Evaluar presencia de dolor abdominal/

hepatomegalia/ ascitis• Examinar por rash y manifestaciones

hemorragíparas• Realizar el test del Torniquete (repetir si el anterior

fue negativo o si no hay signos de sangrado)

EVALUACION HEMODINAMICA

PARAMETROS CIRCULACION SHOCK COMPENSADO SHOCK NO COMPENSADO

Shock hipotensivo Lúcido y alerta Lúcido y alerta no se nota si no se toca

Intranquilidad cambio status mental

Llenado capilar < 2 segs Prolongado > 2 segs Muy prolongado piel moteada

Extremidades Rosadas y calientes Frías Frías y humedas

Volumen pulso periferico Lleno Debil Ausente

Frecuencia cardiaca Normal para edad Taquicardia Taquicardia,bradicardia

Presion arterial Normal para edad PS normal elevacion PD hipotension postural, estrechamiento DP

Hipotensión ,ausencia TA,diferencial pulso < 20

Respiratoria Normal para edad Taquipnea Hiperpnea ,kussmaul,acidosis metabolica

Paso 3: Laboratorio

• Recuento de GB (RGB) y Hematocrito (HTO)

– Debe solicitarse un hemograma en la 1ª visita

• Test diagnósticos del Dengue

– Son necesarios para confirmar el diagnóstico

– No son necesarios para el manejo de un caso

agudo excepto en casos de pacientes con

manifestaciones inusuales

Paso 3: Laboratorio

Test diagnósticos del Dengue

• NS1 en sangre, dentro de los primeros 3-4

días de la fiebre (detecta viremia)

• Anticuerpo IgM en sangre, a partir del 5º día del

inicio de la fiebre

• Anticuerpo IgG en pacientes NS1 (+), e IgM (+)

(es positivo desde el 1º día de fiebre en pacientes que ya

tuvieron dengue, se hace positivo a partir del día 10 de la

fiebre en pacientes que tienen dengue por primera vez)

Paso 4: Diagnóstico, evaluación de la fase y

severidad de la enfermedad

• Es dengue?

• Que fase del dengue? (febril/crítica/recuperación)

• Hay signos de alarma?

• Cual es el estado de la hemodinamia e hidratación?

• El paciente requiere internación?

Paso 5: Manejo clínico

• Notificación de la enfermedad

• Dependiendo de las manifestaciones clínicas

y otras circunstancias, el paciente puede:

• Ser enviado a su casa – Grupo A

• Ser internado – Grupo B

• Requerir tratamiento de emergencia y derivación

de urgencia – Grupo C

CALCULOS DE MANTENIMIENTO DE LIQUIDOS DE ACUERDO A FORMULA EQUIVALENTE DE HOLLIDAY- SEGAR

• 4 ml / Kg / Hr primeros 10 Kgs de peso corporal

• + 2 ml / Kgs/ Hr.para proximos 10 kgs

• + 1 ml /Kgs/Hr para subsiguiente Kgs

PESO IDEAL

Mujer 45.5 + 0.9 (Talla – 152.4)

Hombre 50 + 0.9 (Talla – 152.4 )

Grupo A Tratamiento domiciliario

El paciente puede ser enviado a su casa si:• Tolera volúmenes adecuados de fluidos por VO• Orina por lo menos una vez cada 6 horas • No tiene ningún signo de alarma, especialmente

cuando cede la fiebre • El hematocrito es estable• No hay otras condiciones coexistentes

Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de alarma, hasta que estén fuera del periodo crítico.

Grupo A Cuidados en la casa

Que debe hacerse?• Reposo en cama• Ingesta apropiada de fluidos (>5 vasos para un

adulto de tamaño promedio y propocional en niños) – Leche, jugos de frutas (cuidado en diabéticos!) y

suero salino isotónico/agua de arroz, sopa – Agua sin electrolitos puede causar imbalance de

electrolitos • Paracetamol (no más de 4 gr/d en adultos, en

niños 10 mg/kg/dosis• Compresas frías para la fiebre• Uso de mosquiteros• Eliminar criaderos de mosquito en el domicilio

Grupo A Tratamiento domiciliario

Que debe evitarse?• No ingerir esteroides ni AINES. Ej. ácido acetil

salicílico (aspirina), diclofenac, naproxeno, etc (IV, IM, VO ni supositorios)

(Si el paciente está tomando uno estos medicamentos debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento)

• No administrar antibióticos

• No utilizar medicación IM !

41

Grupo A

Evaluación clínica• Los pacientes deben ser evaluados diariamente

con un hemograma hasta que que salgan del periodo crítico

Que debe monitorearse?– Progresión de la enfermedad

• Defervescencia• Aumento del Hto con caída rápida de glóbulos

blancos y plaquetas– Aparición de signos de alarma

42

Grupo A Cuidados en la casa

Consultar de inmediato si aparece uno de los siguientes:

• Sangrado:

– Petequias, equímosis, hematomas

– Gingivorragia, sangrado nasal

– Vómitos con sangre

– Heces negruzcas o con sangre evidente

– Menstruación excesiva / sangrado vaginal

• Vómitos frequentes

• Dolor abdominal severo

• Mareos, confusión mental, convulsiones

• Manos o pies fríos

• Dificultad para respirar

Grupo B Criterios de internación

Internar al paciente que presenta cualquiera de los siguientes:• Uno o más signos de alarma• Condiciones co-existentes tales como

embarazo, infancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas crónicas, coagulopatías,etc.

• Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos de servicios médicos, o sin medios de transporte confiable

44

Grupo B Tratamiento del paciente internado

Dengue sin signos de alarma:• Estimular la ingesta de fluidos por vía oral (jugos,

leche, suero de rehidratación oral)• Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de

Ringer con o sin dextrosa, goteo 2-3 ml/kg/hr • Pasar de nuevo a la vía oral apenas lo tolere • Monitorear:

- Patrón de temperatura- Volumen de ingreso y egreso de fluidos - Diuresis – volumen y frecuencia- Signos de alarma- Hematocrito, leucocitos y plaquetas

45

Grupo B Paciente internado

Dengue con signos de alarma:• Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente

Si el Hto es normal o solo aumenta mínimamente: • Iniciar o continuar con hidratación a 2-3 ml/kg/hr por otras

2-4 hr

Si el Hto está elevado o sube rápidamente:• Administrar SF 0.9%, lactato de Ringer

– Comenzar con 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego– Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr luego– Reducir a 2-3 ml/kg/hr o menos de acuerdo a la

respuesta clínica • Revaluar el estado clínico y repetir el hematocrito

46

Grupo B Tratamiento del paciente internado

Dengue con signos de alarma:

• Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un

aumento rápido del hematocrito, aumentar la

velocidad de infusión a 5-10 ml/kg/hr por 1-2 hr.

• Reevaluar el estado clínico, repetir el hematocrito y revertir el goteo del suero según respuesta.

• Aportar el mínimo de fluidos IV necesario para mantener una buena perfusión y diuresis de por lo menos 0.5 ml/kg/hr

47

Grupo B Paciente internado

• Habitualmente los fluidos IV son necesarios por solamente 24 – 48 hr

• Reducir los fluidos e IV gradualmente cuando la severidad del escape de fluidos disminuye cerca del final de la fase crítica, que está indicado por:

– La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas

– El hematocrito disminuye por debajo de la línea de base en un paciente estable

48

Grupo B Paciente internado

Controlar a los pacientes con signos de alarma hasta que termine el periodo de riesgo.

Monitorear: • Signos vitales y perfusión periférica (cada 1-4 hr hasta que el paciente esté fuera de la fase crítica)• Diuresis (cada 4-6 h)• Hematocrito (antes y después del reemplazo de fluidos, luego cada 6-12 hr)• Glicemia• Funciones de otros órganos segun evolución

clínica

Shock compensado (Presión sistólica estable pero con signos de perfusión reducida)Resucitación con SF o Ringer 5-10 ml/kg/hr en 1 hora

Mejoría

Controlar Hto

HTO o elevado

HTO

Administrar 2º bolo de fluido10 - 20 ml/kg/ hr por 1 hr

Considerar sangrado evidente u oculto significativoIniciar transfusión con sangre fresca completa

Si el paciente mejora, reducir a 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr Continúe reduciendo

Mejoría

Si

Si

Cristaloides IV 5-7 ml/kg/hr por 1- 2 hrReducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hrReducir a 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr

Si el paciente continúa mejorando, puede reducirse aún más el aporte de fluidos.

Monitorear HTO cada 6 – 8 hr.

Si el paciente no está estable, actuar de acuerdo al HTO:Si el HTO aumenta, considerar bolos de fluidos o aumentar la administración de fluidos;

Si el HTO disminuye, considerar transfusión de sangre fresca completa

Parar a las 48 hr.

No mejoría

No mejoría

Grupo CAlgoritmo para manejo del shock compensado

Grupo C¿Quienes requieren tratamiento de emergencia y

deben ser referidos de urgencia?

Dengue severo • Escape severo de fluidos con shock y/o

acumulación de fluidos con distrés respiratorio.• Sangrado severo según evaluación del médico

tratante• Daño severo de órgano/s  

– Daño severo del hígado con Sgot/Sgpt >= 1000 – Alteración de la conciencia con GCS < 15– Disminución severa de la fracción de eyección

51

Grupo C: Shock compensado (PA sistólica estable pero con signos de perfusión reducida)

• Iniciar resucitación con SF o Ringer a 5-10 ml/kg/hr en 1 hr

• Evaluar al paciente (signos vitales, llenado capilar, hematocrito, diuresis) y decidir según la situación:

1. Si la condición del paciente mejora, reducir el aporte de fluidos IV en forma gradual:

- a 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego reducir

- a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr, luego

- a 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr, y luego

- reducción mayor según el estadohemodinámico, que

puede ser mantenido por 24 – 48 hr

52

2. Si los signos vitales están aún inestables (el shock persiste), controlar el Hto después del primer bolo:

• Si el Hto aumenta o está aún alto (>50%),– Repetir un segundo bolo de solución cristaloide a 10-20

ml/kg/hr por 1 hr. – Después del segundo bolo, si hay mejoría, entonces

reducir la infusión a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr, y luego continuar la reducción según el estado clínico

• Pueden ser necesarios más bolos de cristaloides o coloides en las siguientes 24 a 48 hr

Grupo C: Tratamiento de emergencia

Shock compensado

53

Si el paciente sigue inestable y el Hto disminuye, comparado con control inicial (<40% en niños y mujeres adultas, <45% en varones adultos),

– Esto indica sangrado y la necesidad de transfundir sangre, del mismo grupo, a la brevedad posible (ver tratamiento de las complicaciones hemorrágicas)

• Bolos adicionales de cristaloides o coloides pueden ser necesarios en las siguientes 24-48hr

Grupo C: Tratamiento de emergencia

Shock compensado

54

Grupo C: Tratamiento de emergencia

Shock con hipotensión

• Los pacientes con shock hipotensivo deben recibir tratamiento más vigoroso, deberían ser internados en la UTI

• Debe iniciarse resucitación con cristaloides o coloides (si están disponibles) a 20 ml/kg como bolo, administrado en 15 minutos

55

Grupo C: Tratamiento de emergencia

Shock con hipotensión (2)

1.Si la condición del paciente mejora,

• Administrar infusión de cristaloides/coloides a 10 ml/kg/hr por 1 hr,

• Luego continuar con infusión de cristaloides y gradualmente reducir:

- a 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego

- a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr y luego

- a 2-3 ml/kg/hr o menos, el cual puede ser

mantenido por más de 24 a 48 hr

56

Grupo C: Tratamiento de emergencia Shock con hipotensión

2. Si los signos vitales siguen aún inestables (persiste el shock), entonces controlar el Hto después del primer bolo:

• Si el Hto aumenta comparado con el control inicial o permanece muy elevado (>50%), administrar solución de coloide a 10-20 ml/kg/hr en ½ a 1 hr. – Después de la dosis, reducir la infusión a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr,

luego volver a la solución de cristaloides y – Reducir la velocidad de infusión cuando la condición del paciente

mejore.

• Si el Hto disminuye (<40% en niños y mujeres adultas, <45% en varones adultos), esto indica sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible (ver manejo de las complicaciones hemorrágicas)

57

Grupo C: Tratamiento de emergencia Shock con hipotensión

• Bolos adicionales de fluidos pueden ser necesarios en las siguientes 24 hr

• La velocidad y el volumen de infusión deben ser ajustados según la respuesta clínica

• Monitoreo:– Evaluar al paciente frecuentemente, hasta que

el periodo de riesgo termine – Mantener un registro cuidadoso del balance de

fluidos

GRUPO CAlgoritmo para manejo de fluidos del shock

hipotensivo Shock hipotensivo

Resuscitación con fluidos con 20 ml/kg en 15 min, SF o Ringer o coloide. Obtener un HTO antes de la resucitación con fluidos

Mejoría

Revisar 1º HTO

HTO o elevado

HTO

Considerar sangrado oculto o evidente, significativoIniciar transfusión cons sangre fresca completa

Mejoría

Si

SI

Cristaloide/ coloide 10 ml/kg/hr por 1 hr

Luego continuar con cristaloide 5-7 ml/kg/hr por 1- 2 hrReducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hrReducir a 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hrSi el paciente continúa mejorando, puede reducirse aún más el aporte de fluidos

Monitorear el HTO cada 6 – 8 hrSi el paciente no está estable actuar según el nivel del HTO:Si el HTO aumenta, considerar bolos de fluidos o aumentar la administración de fluidos;

Si el HTO disminuye, considerar transfusión con sangre fresa completa

Parar a las 48 hr

No

No

Repetir 2º HTO

HTO o elevado

HTO

Administrar 3º bolo de fluido (coloide)10 - 20 ml/kg en 1 hr

Mejoría

Administrar 2º bolo de fluido (coloide)10 - 20 ml/kg/ hr por 1/2 a 1 h

Repetir 3º HTONoSi

Manejo de las principales complicacionesExceso de liquidos

• Etapa temprana:

1.Taquipnea,dificultad respiratoria

2.Retraccion intercostal

3.Sibilancias

4.Derrame pleural masivo

5.Ascitis tensa

6.Distension de venas yugulares

Continuacion

• Etapa tardia

1.Edema agudo de pulmon : con estertores tos con esputo sanguinolento,cianosis

2.Shock irreversible,insuficiencia cardiaca

TRATAMIENTO• Oxigenoterapia • Si esta fuera de la fase critica y hemodinamicamente

estable pare el suministro de líquidos. Observe si hay cambios en los próximos 15 a 30 mins y si fuera necesario como ultimo recurso administre furosemida 0.1 MG a 0.5 MG / Kg. una dosis, máximo dos veces al día

• Si esta en la fase critica reduzca los líquidos, nunca administre furosemida en esta fase .

• Si el Hto esta bajo o normal y hay signos de sobrecarga piense en un sangrado oculto

62

Grupo C: Tratamiento de emergencia

Complicaciones hemorrágicas (1)Puede ocurrir sangrado de mucosas en todo

paciente con dengue, pero si el paciente está estable

posterior a la administración de fluidos, ésta debe considerarse

como sangrado menor• Los pacientes con trombocitopenia profunda

deben guardar estricto reposo y protegerse contra traumas para reducir el riesgo de sangrados

• No administrar inyecciones IM para evitar formación de hematomas

• Nota: No son necesarias las tranfusiones profilácticas de plaquetas en pacientes con trombocitopenia severa si el paciente está hemodinámicamente estable

63

Grupo C: Complicaciones hemorrágicas

- Si ocurre un sangrado mayor, este suele ser usualmente del tracto gastrointestinal y/o por vagina, en mujeres adultas

- Los sangrados internos pueden no ser aparentes por muchas horas hasta que el paciente tenga su primera deposición negruzca

Grupo C: Tratamiento de emergencia Complicaciones

hemorrágicasQuienes están en riesgo de sangrados mayores?

• Shock prolongado/refractario• Shock hipotensivo o fallas renal o hepática y/o acidosis

metabólica severa y persistente• Pacientes que recibieron AINES • Pacientes con enfermedad ulcerosa péptica previa• Pacientes en tratamiento anticoagulante• Cualquier forma de traumatismo, incluyendo inyecciones

IMNota: Los pacientes con patología hemolíticas tienen mayor riesgo de hemólisis agudas con hemoglobinuria y podrían requerir transfusión de sangre

65

Grupo C: Tratamiento de

emergencia Como reconocer un sangrado severo

(4)Hemodinamia inestable MÁS uno de los siguientes:

• Sangrado persistente y/o severo evidente, independientemente del valor del hematocrito

• Una disminución del hematocrito después de la resucitación con fluidos

• Shock Hipotensivo con hematocrito bajo/normal antes de la resucitación con fluidos

• El shock es refractario si yá se ha administrado fluido isotónico > 40 - 60 mL/kg

• Acidosis metabólica persistente ± una presión arterial sistólica normal

66

Grupo C: Tratamiento de la hemorragia

• Administrar 5-10 ml/kg de paquete de GR o 10-20 ml/kg de sangre fresca completa a una velocidad apropiada y observar la respuesta clinica – Una buena respuesta clínica incluye la mejoria del

estado hemodinámico y el balance ácido-base– Considerar repetir la transfusión de sangre si:

• Hay más pérdida de sangre o • No hay aumento apropiado del hematocrito

posterior a la transfusión

• Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados severos. Es usado en la práctica clínica diaria pero puede exacerbar la sobrecarga de fluidos

DIFERENCIA ENTRE UNA BUENA PRACTICA Y UNA MALA PRACTICA

BUENA PRACTICA1. Orientación sobre signos de alarma

2. Acetaminofen para fiebre

3. Obtener un Hto antes y después de dar líquidos

4. Evaluación hemodinámica antes y después de dar líquidos

5. Interpretación del Hto en el contexto de la evaluación hemodinámica y líquidos administrados

6. Administración de líquidos para vómitos frecuentes y un Hto alto y que se eleva rápido

7. Uso de líquidos isotónicos para dengue severo

8. Uso de líquidos suficiente para mantener circulación efectiva durante el tiempo de filtración plasmática

9. Evite inyecciones intramusculares

10. Velocidad frecuencia y monitoreo del Hto de acuerdo a condición clínica pacte

11. Monitoree glicemia

12. Reducción de líquidos una vez se estabilice paciente

• MALA PRACTICA1. No dar orientación

2. Aines ,aspirina

3. No relacionar Hto con líquidos administrados

4. No evaluación clínica con relación a líquidos

5. Interpretar Hto aisladamente

6. Dar líquidos a pacientes sin dengue severo

7. Uso de líquidos hipotónicos

8. Uso de líquidos IV excesivos o prolongados en dengue severo

9. Inyecciones intramusculares

10. Uso fijo de goteo , de evaluación clínica y Hto

11. No monitorizar glicemia

12. Continuar y no revisar líquidos una vez que se ha estabilizado paciente

Criterios de alta

Deben estar presentes todos los siguientes:

• No fiebre por 24 – 48 hr• Mejoría del estado clínico (bienestar general,

apetito, hemodinamia estable, buena diuresis, no distres respiratorio)

• Tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos)

• Hematocrito estable sin fluidos intravenosos