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TRATAMIENTO DE LA COLE-COLEDOCOLITIASIS EN EL HOSPITAL DE PONIENTE
NOVIEMBRE 2008
Francisco J. Gallego
UNIDAD DE DIGESTIVO
ÁREA DE CIRUGÍA
MODELOS DE TRATAMIENTO DE LA CL-CD
• Método usado actualmente en muchos centros.
• Generalmente en hospitales con gran volumen de CPRE (> 200 año)
I. CPRE en primer tiempo + CL en 2º tiempo
II. Colecistectomía abierta + apertura quirúrgica del colédoco• Utilizado como 1ª elección en centros donde no se
dispone de CPRE ó ante fracaso previo de ésta.
III. CL + extracción CD por vía laparoscópica• Se realiza en muy pocos centros por consumir mucho
tiempo quirúrgico y requerir gran volumen para adquirir experiencia suficiente.
IV. CL + CPRE en un mismo acto• Se puede usar sin técnicas auxiliares o con ella
(rendezvous)V. CPRE sola
• Generalmente se utiliza en pacientes >80 años y/o con importante comorbilidad asociada
CPRE + CL
Ventajas:
• Organizativas fundamentalmente.
• Rápida disponibilidad de la CPRE (< 1 semana).
• Cirugía laparoscópica estándar.
Inconvenientes:
• Demora en la colecistectomía (debería realizarse en la 1ª semana tras la CPRE).
• Volumen de CPRE aún bajo (100 procedimientos al año), aunque los resultados de éxito son buenos y las complicaciones muy bajas.
• Estrés importante para los endoscopistas ante pacientes con riesgo de complicaciones (especialmente la PA).
PANCREATITIS AGUDA Y CPRE
NOTA: PUEDEN SER GRAVES Y TENER COMPLICACIONES SERIAS EN 1%. LA MORTALIDAD DE LA CPRE (0.3-2 %)
ESTÁ DIRECTAMENTE RELACIONADA CON LA PA
PANCREATITIS AGUDA Y CPRE
PANCREATITIS AGUDA Y CPRE
PANCREATITIS AGUDA Y CPRE
PANCREATITIS AGUDA Y CPRE
PANCREATITIS AGUDA Y CPRE
PANCREATITIS AGUDA Y CPRE
PANCREATITIS AGUDA Y CPRE
PANCREATITIS AGUDA Y CPRE
FACTORES DE RIESGO DE PANCREATITIS AGUDA Y CPRE EN CL-
CD
Lella F et al. Surg Endosc 2006
CL + ERCP (RENDEZVOUS) EN UN MISMO ACTO
Ventajas:
• Realización de la técnica en un mismo acto.
• Se reduce el traumatismo papilar en la canulación con un drástico descenso de la PA y su gravedad.
Inconvenientes:
• Organización del equipo quirúrgico-endoscópico.
• Prolonga el tiempo del procedimiento de la CL en 30-45 minutos.
• Puede ser técnicamente difícil en algunos casos (sobre todo en coledocolitiasis de gran tamaño > 1.5 cm y/o enclavadas en la papila).
CL + ERCP (RENDEZVOUS) EN UN MISMO ACTO
CRITERIOS DE SELECCIÓN
• Factores de riesgo de PA post-CPRE (1-2 factores):
• Edad < 60 años
• Colédoco < 8 mm de diámetro
• Sexo femenino
• Antecedentes de pancreatitis recurrente
• Coledocolitiasis demostrada con ECO + CPRM
• Mejor si hay alteraciones analíticas:
• Hipertransaminemia
• Colestasis completa o disociada.
CL + ERCP (RENDEZVOUS) EN UN MISMO ACTO
TÉCNICA
• Cirujano (FASE I):
• Realización de neumoperitoneo.
• Disección del conducto cístico y clampaje.
• Mínima apertura del cístico y realización de colangiografía (corroborar coledocolitiasis).
• Introducción de catéter de Urología (Dr. Caparrós) a través del corte del cístico.
• Introducción de guía de CPRE por enfermera de cirugía (ref. Jagwire 0.035” larga -450 cms-) y paso transpapilar a duodeno (control fluoroscópico).
• Si fracasa el paso de la guía, intentar pasar el catéter urológico.
CL + ERCP (RENDEZVOUS) EN UN MISMO ACTO
TÉCNICA
• Endoscopista (FASE II):
• Lazar la guía en duodeno con asa de polipectomía y extraerla por el canal de trabajo del duodenoscopio.
• Colocar sobre la guía el papilotomo estándar tipo RX (Rapid Exchange).
• Canulación y papilotomía (en este momento se puede cambiar la guía larga por corta para facilitar el trabajo).
• Extracción de CD con técnicas estándar de CPRE:
• Fogarty +/ dormia.
• Dilatación con balón CRE +/- litotricia mecánica.
• Stent plástico si no es posible la extracción de CD (CPRE 2º tiempo).
• Cirujano (FASE III):
• Completar la colecistectomía.
• Reconvertir a colecistectomía abierta si fracasa la técnica.
CL + ERCP (RENDEZVOUS) EN UN MISMO ACTO
TÉCNICA
• Cirujano (FASE III):
• Completart.
• Disección del conducto cístico y clampaje.
• Mínima apertura del cístico y realización de colangiografía (corroborar coledocolitiasis).
• Introducción de catéter de Urología (Dr. Caparrós) a través del corte del cístico.
• Introducción de guía de CPRE por enfermera de cirugía (ref. Jagwire 0.035” larga -450 cms-) y paso transpapilar a duodeno (control fluoroscópico).
• Si fracasa el paso de la guía, intentar pasar el catéter urológico.
CPRE PROGRAMADA (26/08/2008)
Colangiografía Trans-Kehr:
-Vía biliar de 8 mms.
-2 defectos de replección colédoco medio y distal (coledocolitiasis vs aerobilia).
Introducción de guía tipo Jagwire0,0035” a través del tubo de T
hasta duodeno
CPRE PROGRAMADA II (26/08/2008)
Lazada de la guía vía endoscópica.
Montaje de papilotomo sobre guía de 450 cm.
Papilotomía suficiente con buen drenaje.
Fogarty inflado a 9 mms.
Extracción de concrecciones biliares.
Colangio transkehr con balón inflado en papila normales.
RENDEZ-VOUS
TÉCNICA DE CANULACIÓN ALTERNATIVA EN CPRE.
ASOCIADA A MENOR TRAUMATISMO PAPILAR Y MENORINCIDENCIA DE COMPLICACIONES (PANCREATITIS).
VÍAS:-TRANSPARIETOHEPÁTICA.-ECOENDOSCÓPICA.-QUIRÚRGICA.-TRANS-KEHR.
RENDEZVOUS: POSIBILIDADES
SÍNDROME DEL SUMIDERO
RENDEZVOUS: POSIBILIDADES
ECOENDOSCOPIA. NEOPLASIAS BILIOPANCREÁTICAS