Manejo de diabetes en cirugía

Manejo perioperatorio de los pacientes con diabetes

Francisco Martos Pérez.Área de Procesos Médicos

Hospital de Alta Resolución de Benalmádena

Manejo Perioperatorio de Diabéticos

– Alto porcentaje de cardiopatía isquémica (silente)

– Interacción de procedimiento-anestesia-evolución postoperatoria.

– Alteración en horario de comidas

– Naúseas y vómitos

Hay que PREGUNTAR: Evaluación

1. Tipo 1 o 2

2. Desde cuándo es diabético

3. ¿tiene complicaciones de diabetes? (corazón, acv, riñón,hta,retina, polineuropatía)

Basado en Uptodate©febr 2012

Desarrollo de Diabetes tipo 1

100M

asa

de

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β (

%)

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%)

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%)

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Múltiples brotes

y/o regeneración de las C. ββββ

Diagnóstico

Infancia Adolescencia Edad adulta (LADA)

Edad al diagnóstico

30

20

10

Ma

sa d

e cé

lula

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Diagnóstico

Diagnóstico

Pozzilli P y Di Mario U. Diabetes Care, 24: 1460-1467; 2001.


4. ¿Qué usa?: Dosis y horario.

5. ¿Qué controles tiene? ¿Qué hemoglobina glicosilada(HbA1c)?

> 7% x 2.3 infecciones


Blo

od

Glu

cose

HbA1c idénticas para grados de control diferentes

Time

Blo

od

Glu

cose

HbA1c = 8%

HbA1c = 8%


6. ¿Tiene hipoglucemias? ¿graves? ¿se da cuenta?

7. Factores que hacen peligrosa la hipoglucemia.

8. Tipo de cirugía (hora, duración,necesidad ayunas)

9. Tipo de anestesia


Objetivos

1. Mantener equilibrio hidroelectrolítico

2. Prevención de cetoacidosis

3. Prevención de hiperglucemia severa3. Prevención de hiperglucemia severa

4. Evitar hipoglucemia.


Metas

• EVITAR HIPOGLUCEMIA

• No está claro que el control ESTRICTO sea necesario: “ Se necesitan másestudios……………..”

• La mayoría de los pacientes de los estudios no tienen diabetes previa y aparecePOSTOPERATORIA. POSTOPERATORIA.

• El beneficio del control estricto es mayor en NO DIABÉTICOS.

• Cada guía dice una cosa distinta

– Mayoría de glucemias < 180 to 200 mg/dL

– ADA (hospitalizados generales) < 140 mg/dL ayunas y <180 mg/dL siempre

• Tener en cuenta las CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE.

• La cirugía de by-pass es otro asunto .


Preoperatoriamente

• Evaluación clínica, analítica, ECG

• Programar a primera hora.

• Tipo 2 con dieta: nada SI PRECISAN

• Tipo 2 con antidiabéticos o Exenatida (Byetta) Liraglutida(Victoza)

– Continuar su tratamiento previo hasta el día antes incluído

– NO tomar la medicación la mañana de la cirugía

– OJO

• Sulfonilureas: hipoglucemias

• Metformina: insuf. Renal

• Pioglitazona: edemas, insuf. Cardiaca.

• GLP-1, Inhibidores DPP4: enlentecimiento motilidad intestinal

– Comenzar de nuevo su medicación cuando toleren

PAUTAS DE ESCALA


Preoperatoriamente

Tipo 1, o tipo 2-INSULINA �� normas generales:

• Continuar su insulina en procedimientos cortos no complejos.

• Reducir INSULINA BASAL NOCTURNA la noche antes (si está bien controlado)

• Glucosa 5% 75-125 ml/h �� 3.75-6.25 gramos glucosa/hora

MANTENER AL MENOS EL 50%

DE LA INSULINA


1. Cirugía menor que sólamente retrasa el desayuno

– Retrasar la insulina del desayuno.

2. Cirugía con pérdida de desayuno y almuerzo

– No usar insulina rápida en el desayuno

– Pacientes que sólo usan insulina por la mañana

• Sumar unidades totales (basal+rápida) y ponerse la ½ en BASAL. • Sumar unidades totales (basal+rápida) y ponerse la ½ en BASAL.

– Pacientes que sólo usan insulina por la noche

• Reducir la dosis nocturna, según los controles que tenga previos

– Pacientes usan varias dosis de insulina

• Dar 1/3 o ½ de la dosis matutina en BASAL o intermedia (NPH)

– Bombas

• mantener su tasa de infusión habitual.


SE DEBE UTILIZAR INSULINA INTRAVENOSA

• Menor varibabilidad en glucemias.

• Seguridad demostrada en varios estudios

• Permite ajuste rápido (vida media insulina iv es 5-10 minutos)

3. Procedimientos largos y complejos en pacientes con insulina

• Requiere monitorización estrecha de glucosa y ELECTROLITOS

• Debe iniciarse la perfusión por la mañana temprano del día de la cirugía

• Hay múltiples protocolos de infusión

• Insulina y glucosa separados

• Insulina con glucosa

• Insulina con potasio


Procedimientos largos y complejosen pacientes con insulina


GLUCOSA CON INSULINA Y POTASIO 500 mL de glucosa 10% + 10 mEq ClK + 15 U de insulina regular

PAUTA 1

500 mL de glucosa 10% + 10 mEq ClK + 15 U de insulina regular

• Inicio 100 mL/hr (3 unidades insulina + 2 mEq Clk + 10 g. Glucosa)

• Glucemia cadas 2 horas � añadir o quitar 5 U de Insulina de la infusión

• Medir potasio cada 6 horas

• Problema: hay que cambiar frecuentemente la infusión cada 2 horas




INSULINA Y GLUCOSA SEPARADAS (tiene la ventaja de que no es necesariocambiar las infusiones con tanta frecuencia como cuando van juntas, pero hay más riesgo de hipoglucemia si se “acoda” la vía por la que se infunde la glucosa) • 5-10 g. de glucosa por hora• Insulina iv a 1-2 unidades/horas (tipo 1, o tipo 2 no insulinorresistente)

PAUTA 2

• Insulina iv a 1-2 unidades/horas (tipo 1, o tipo 2 no insulinorresistente)• Ritmo inicial : glucosa (mg/dL)/100. • Glucemia capilar cada 1-2 horas

• Glucemia 120 a 160: aumentar 0.5 U /h• Glucemia 160 a 200 : aumentar 1.0 U/h• >200 aumentar 2.0 U/h• Hipoglucemia: reducir 0,5 U/h y aumentar ritmo de infusión de glucosaiv. (evitar suspensión total de infusión de insulina en diabetes tipo 1)

En by-pass coronario la cifra de infusión puede aumentar hasta 10 veces m´ças, sobretodo en la recuperación de la hipoteramia (necesita un incremento de la tasa de infusióninicial de entre 3 y 5 veces)


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