Embed Size (px)
Citation preview
MANEJO DEL DOLOR EN CIRUGÍAPresentado por:
Dicse Vega
1
Dolor: experiencia subjetiva sensorial y emocional desagradable, asociada real ó potencialmente, a un daño tisular
2V. Madrid, J.L. Gonzalez. Farmacología en
Anestesiología, FEEA. 2° Ed. 2003.10:163-171.
Clasificación del dolorTiempo de
evolución:- Agudo: menos de
dos semanas- Crónico: 3 meses
Etiología- Nociceptivo- Neuropático
Localización - Somático- Visceral
3Rosa E. Manejo de dolor
postquirurgico: Un enfoque actualizado
La característica más destacada del dolor postoperatorio es que su intensidad es máxima en las primeras 24 h y disminuye progresivamente.
4Rosa E. Manejo de dolor
postquirurgico: Un enfoque actualizado
Características del dolor postquirúrgico- Agudo- Existencia de un evento precipitador o
condicionante- Nociceptivo (somático o visceral)- Responde a analgésicos por corto tiempo- La incidencia en el 99% de los casos, el
dolor suele variar de moderado a severo
5Rosa E. Manejo de dolor
postquirurgico: Un enfoque actualizado
Factores condicionantes del dolorPreparación prequirúrgicaTratamiento anestésico Intervención quirúrgica- Incisión en piel- Manipulación de órganos internos o hueso- Distención de cavidades internas- Hematomas- Espasmos musculares- Complicaciones postquirúrgicas- Calidad de los cuidados postquirúrgicos- Estado emocional del paciente
6Rosa E. Manejo de dolor
postquirurgico: Un enfoque actualizado
Clínica del dolor PosquirúrgicoDolor en la zona
operatoriaFascies dolorosasAumento de la presión
arterialAumento de la FCAnsiedad
7Rosa E. Manejo de dolor
postquirurgico: Un enfoque actualizado
Factores que exacerban el dolor- Movimientos espontáneos- Respiración- Tos- vómitos
8Rosa E. Manejo de dolor
postquirurgico: Un enfoque actualizado
Evaluación del dolorHistoria Clínica Completa (Dolor)Exploración Del PacienteDiagnóstico (Tipo De Dolor ó síndrome
doloroso)TratamientoEvolución (Monitoreo Continuo)
9V. Madrid, J.L. Gonzalez. Farmacología en
Anestesiología, FEEA. 2° Ed. 2003.10:163-171.
EVALUACIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR
- Escala de puntuación numérica- Escala de puntuación verbal- Escala visual análoga- Cuestionario de dolor de Mc Gill
V. Madrid, J.L. Gonzalez. Farmacología en Anestesiología, FEEA. 2° Ed. 2003.10:163-
171.
11
1. Evaluación de la respuesta fisiológica
2. Escala observacional de la conducta
3. Otras escalas:Escala de “Oucher”Escala de caritasFichas de pockerEscala de dolor Eland
V. Madrid, J.L. Gonzalez. Farmacología en Anestesiología, FEEA. 2° Ed. 2003.10:163-
171.
El correcto tx del dolor postoperatorio tiene como objetivos:
- Minimizar el malestar del paciente- Facilitar la recuperación postoperatoria- Evitar las complicaciones deletéreas - Permitir una movilización activa y pasiva
precoz- Eliminar o controlar de manera efectiva
los efectos secundarios asociados al tratamiento
- Evitar la cronificacion del dolor.
13 Santeularia M. T. Nuevas tendencias en el tratamiento del dolor CIR ES. 2009;86(2):63–71
Se dispone de varias medidas terapéuticas para alcanzar estos objetivos:
- Analgésicos no opioides- Analgésicos opioides- Técnicas analgésicas especiales:o Analgesia regionalo Analgesia controlada por el paciente
(ACP).
14 Santeularia M. T. Nuevas tendencias en el tratamiento del dolor CIR ES. 2009;86(2):63–71
La utilización de una u otra técnica analgésica depende en gran medida de la intensidad del dolor postoperatorio
15 Santeularia M. T. Nuevas tendencias en el tratamiento del dolor CIR ES. 2009;86(2):63–71
16
La mejor opción terapéutica constituye la analgesia balanceada o multimodal.
Se trata de combinar diferentes fármacos o técnicas analgésicas con distintos mecanismos de acción y en dosis inferiores a las utilizadas en monoterapia.
La finalidad es conseguir una mayor potencia analgésica con menos efectos adversos.17 Santeularia M. T. Nuevas tendencias en el
tratamiento del dolor CIR ES. 2009;86(2):63–71
1er Escalón Dolor leveCataratas.Estrabismo.Drenaje lagrimal.Adenoidectomía.Drenaje timpánico. Timpanoplastía.Histeroscopia
diagnóstica.
Legrado. Nódulo de mama.Ganglión. Pequeña cirugía de
la mano.Cirugía superficial
de tegumentos.Biopsias
superficiales
V. Madrid, J.L. Gonzalez. Farmacología en Anestesiología, FEEA. 2° Ed. 2003.10:163-
171.18
2do Escalón Dolor ModeradoHernias inguinales,umbilicales,
crurales.Fisura anal.
Fistulectomía.Quiste pilonidal.Septoplastía.Amigdalectomía
Laparoscopia ginecológica y diagnóstica.
Quiste de Bartolino.
Orquidopexia. Hidrocele.
Varicocele.Artroscopias. Canal
carpiano.
19V. Madrid, J.L. Gonzalez. Farmacología en
Anestesiología, FEEA. 2° Ed. 2003.10:163-171.
3er Escalón Dolor IntensoHemorroidectomía.Cirugía
artroscópicaCirugía ortopédica Cirugía dental.
Colecistectomía laparoscópica.
Toracoscopía.Amigdalectomía.
20V. Madrid, J.L. Gonzalez. Farmacología en
Anestesiología, FEEA. 2° Ed. 2003.10:163-171.
4to Escalón Dolor Intenso, sin respuesta
ToracotomíaHisterectomíaHepatectomíaLaparotomías
Exploradora
21V. Madrid, J.L. Gonzalez. Farmacología en
Anestesiología, FEEA. 2° Ed. 2003.10:163-171.
Técnicas analgésicasAnalgesia sistémica- Analgésicos no opioides: Comprenden un
amplio grupo de fármacos caracterizados por producir una analgesia de leve a moderada y por poseer un efecto techo
- Son los analgésicos de primera elección en el dolor agudo por su cómodo manejo y fácil acceso
19 Santeularia M. T. Nuevas tendencias en el tratamiento del dolor CIR ES. 2009;86(2):63–71
Según su lugar de acción se clasifican en:- Inhibidores de la COX en l región central:
paracetamol.- Inhibidores de la COX en la región
perifèrica: AINE.
23 Santeularia M. T. Nuevas tendencias en el tratamiento del dolor CIR ES. 2009;86(2):63–71
Según su actividad antiinflamatoria, los clasificamos en (e.v.):
- Baja actividad inflamatoria: metamizol, propacetamol, paracetamol y clonixinato de lisina.
- Alta actividad antiinflamatoria: acetilsalicilato de lisina, ketorolato, diclofenaco y parecoxib sódico.
24
25Rosa E. Manejo de dolor
postquirurgico: Un enfoque actualizado
Analgésicos opioidesfármacos analgésicos por excelencia en el
dolor postoperatorio, sobre todo cuando la intensidad del dolor no es controlable con analgésicos menores o cuando estos están contraindicados
26 Santeularia M. T. Nuevas tendencias en el tratamiento del dolor CIR ES. 2009;86(2):63–71
DEBILES:- Tramadol - Codeína - Dextropropox
POTENTES- Morfina - Hidromorfona - Metadona - Buprenorfina - Fentanilo - Sufentanilo
27
28
29Rosa E. Manejo de dolor
postquirurgico: Un enfoque actualizado
Analgesia regional:Las diferentes técnicas y los agentes
analgésicos de los que se dispone proporcionan no sólo beneficios analgésicos, sino que pueden prevenir complicaciones postoperatorias y, como consecuencia, derivar en diferencias en la morbimortalidad perioperatoria.
30 Santeularia M. T. Nuevas tendencias en el tratamiento del dolor CIR ES. 2009;86(2):63–71
Analgesia epiduralEfectos sobre la función pulmonar: Con
anestésicos locales reduce la morbilidad Pulmonar al proporcionar una mejor analgesia, limitar el grado de disfunción diafragmática, mejorar la elasticidad de la pared torácica y abdominal y reducir la incidencia y gravedad de los episodios de hipoxemia postoperatorios.
31 Santeularia M. T. Nuevas tendencias en el tratamiento del dolor CIR ES. 2009;86(2):63–71
32
Efectos sobre la función cardiovascular: La administración de anestésicos locales y opioides, proporcionar una mejor analgesia, disminuye la respuesta quirúrgica al estrés y reduce la incidencia de isquemia miocárdica y de arritmias
33 Santeularia M. T. Nuevas tendencias en el tratamiento del dolor CIR ES. 2009;86(2):63–71
Efectos sobre la función gastrointestinal:La analgesia epidural basada solamente
en anestésicos locales proporciona una recuperación más rápida del íleo postoperatorio.
34 Santeularia M. T. Nuevas tendencias en el tratamiento del dolor CIR ES. 2009;86(2):63–71
Diversos factores inherentes a la técnica, como el buen control del dolor, la absorción sistémica del anestésico local (que estimula la motilidad del colon), el bloqueo de la inervación simpática en el intestino y la reducción de las necesidades de opioides sistémicos, permiten un avance en la recuperación del íleo superior a las 24 h.
35 Santeularia M. T. Nuevas tendencias en el tratamiento del dolor CIR ES. 2009;86(2):63–71
Bloqueos periféricos e infiltraciones:Las técnicas de infiltracion de la pared
abdominal han entrado a formar parte de la estrategia multimodal del tratamiento del dolor postoperatorio básicamente por su fácil realización.
36 Santeularia M. T. Nuevas tendencias en el tratamiento del dolor CIR ES. 2009;86(2):63–71
Permiten retrasar la primera toma de analgésicos al disminuir o incluso evitar el consumo de opioides, lo que permite reducir los efectos secundarios.
Sus limitaciones vienen dadas por la farmacología de los anestésicos locales, en especial la duración de acción y la toxicidad, y por la incapacidad de alcanzar una analgesia completa Según la extensión del territorio quirúrgico o complejidad de la intervención. 37 Santeularia M. T. Nuevas tendencias en el
tratamiento del dolor CIR ES. 2009;86(2):63–71
La elección del anestésico local debe orientarse hacia los de larga duración, como la bupivacaına.
La ropivacaına y la levobupivacaına tienen un perfil clínico similar a la bupivacaına, pero menor toxicidad, por lo que son de elección cuando se usan dosis elevadas o el riesgo de absorción intravascular es alto
38 Santeularia M. T. Nuevas tendencias en el tratamiento del dolor CIR ES. 2009;86(2):63–71
Bloqueos de la pared abdominal.Bloqueo hemorroidal: - Infiltracion pudenda aislada con un
volumen mínimo de 10 ml de anestésico local
- Bloqueo del nervio pudendo con neuroestimulacion
- Infiltracion perinealprofunda* Infiltracion parietal de la cicatriz
39 Santeularia M. T. Nuevas tendencias en el tratamiento del dolor CIR ES. 2009;86(2):63–71
40 Santeularia M. T. Nuevas tendencias en el tratamiento del dolor CIR ES. 2009;86(2):63–71
Infiltracion parietal continua con catéter:Colocación de un catéter SC por encima
de la fascia muscular permite la administración de un anestésico local durante 2 o 3 días, superando la limitación del efecto analgésico que provoca una dosis única.
Es eficaz en la reparación de hernias inguinales y hemorroides, permitiendo una analgesia prolongada
41 Santeularia M. T. Nuevas tendencias en el tratamiento del dolor CIR ES. 2009;86(2):63–71
Analgesia controlada por el paciente (PCA)
Consiste en la autoadministración por parte del paciente de la dosis prefijada del analgésico, a intervalos también preestablecidos, según sus necesidades.
Exige una selección previa de los pacientes, de la técnica y del opioide a utilizar, siendo imprescindible la capacidad mental del paciente para entender el manejo de la técnica.
42
Ventajas de la PCA:- Individualización analgésica.- Mínima sedación.- Alivio satisfactorio con dosis totales
inferiores.- Rápida administración.- Mejora la función respiratoria y el nivel de
actividad. - Menor dedicación del personal y fácil
manejo.43
Inconvenientes de la PCA:- Colaboración activa del paciente.- Conocimiento de la técnica.- Coste elevado.- Efectividad ligada al correcto
funcionamiento del sistema.- No aplicable a todos los pacientes
44
Agentes utilizados - Morfina Conc. 1 mg/ml - Meperidina 10 mg/ml - Fentanyl 1 mg/ml - Tramadol 20 mg/ml
45
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
46
