Manejo de la prediabetes

JOANNA MILENA MARQUEZ FERNANDEZ

Residente Endocrinología Universidad de Antioquia

Especialista en Medicina Interna Universidad de Antioquia

Magíster en Epidemiología Universidad CES

Mariela, 58 años. Ingreso al programa de HTA EA: Le encuentran PA 140/90 en 2 citas distintas. EF: Fc 74/min, Talla 1.57m, Peso: 73kg, IMC 29.6, tiroides normal, cardiopulmonar normal, abdomen gran panículo adiposo, P Abd 104cm, sin estrías violáceas, extremidades sin edemas Hemograma normal, glicemia 115mg/dl, HbA1c 5.9%, PTOG basal 110mg/dl, 2h 142 mg/dl, CT 210 mg/dl, HDL 35mg/dl, TG 250mg/dl, LDL 125mg/dl, creatinina 0.92mg/dl, uroanálisis normal.

Diagnósticos: -  HTA -  Sobrepeso -  Obesidad abdominal -  Prediabetes -  Dislipidemia con HDL bajo y aumento de los TG

-  Posmenopáusica -  Fumadora activa -  Sedentaria -  Dieta baja en vegetales, rica en grasas saturadas

Prevalencia de la diabetes en el mundo

´  En el 2011, 366 millones de personas tienen diabetes; para el 2030, esta cifra será de 552 millones. El 50% de los diabéticos no tienen diagnóstico.

´  La diabetes ha causado 4,6 millones de muertes en 2011

´  La incidencia de Dm tipo 2 está en aumento en todos los países. El 80% en países de ingresos medios y bajos

´  La diabetes ha originado al menos 465.000 millones de USD de gasto sanitario en 2011; el 11% de los gastos totales en sanidad en adultos (20-79 años)

http://www.idf.org/diabetesatlas/. Consultado 6/01/2015 http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/PSP/ASIS%2024022014.pdf

América Latina

´  Prevalencia diabetes 8-10%

´  Es la causa del 40% de la IRC que va a hemodiálisis o diálisis peritoneal

´  En el 2005 el costo de la atención de la diabetes fue de 317 millones de dólares.

Colombia

´  Las 3 primeras causas de muerte en adultos en Colombia 2005-2011 enfermedad coronaria, ACV, HTA.

Calderón, A., et al. Insulinización basal y enfermedad aterosclerótica en la DM tipo 2. Clin Invest Arterioscl. 2008;20(2):73-81

La pérdida de las células beta es un continuo durante la evolución de la DM tipo 2

60

GAA

ITG

Hiperglicemia

Relación entre IMC y riesgo de presentar diabetes

Davies, MJ., et al. Prevention of Type 2 diabetes mellitus. A review of the evidence and its application in a UK setting. Diabet. Med. 21, 403–414 (2004)

Fisiopatología de la prediabetes

GAA (IFG) ITG (IGT) GAA+ITG

DM tipo 2

70%

Prediabetes

Genética

Dieta S. ovario

poliquístico

Obesidad Diabetes gestacional HTA

Dislipidemia

Otros

Prediabetes: definición según la ADA y la OMS

Estado glicémico Basal (ayunas) 2 horas poscarga (75g) HbA1c

Normal <100 mg/dL <140mg/dL <5.6%

Glucosa alterada en ayunas (GAA) 100-125 mg/dL 5.7-6.4%

Intolerancia a la glucosa (ITG) 140-200 mg/dL

GAA + ITG 100-125 mg/dL 140-200 mg/dL

Dm tipo 2 >126 mg/dL >200 mg/dL >6.5%

GAA: resistencia hepática a la glucosa. Alteración de la primera fase de la secreción de insulina e hiperglicemia primera hora poscarga.

ITG: resistencia a la glucosa musculo esquelético. Alteración de la fase tardía de la secreción de insulina e hiperglicemia 2 horas poscarga.

Prediabetes: porqué tratarla?

´  Prediabetes como factor de riesgo cardiovascular, HR (1,1-1,4).

´  Presencia de microalbuminuria y polineuropatía.

´  Se asocia a múltiples factores de riesgo cardiovascular

´  Porqué tratarla? Para reducir el riesgo cardiovascular cuando el paciente sea diabético y retardar complicaciones

´  STOP-NIDMM. Acarbosa RRR 49% para desenlaces CV compuestos

Portero. Therapeutics and clinical risk management 2014: 10 173-188

A quien realizar tamizaje diabetes o prediabetes?

►  Todos los adultos con sobrepeso (IMC> 25 kg /m2) y que tienen factores de riesgo adicionales:

v  Sedentarismo

v  Pariente de primer grado con diabetes

v  Raza de alto riesgo (afroamericanos, latinos)

v  Mujer con AP neonatos >3,8kg o con diabetes gestacional

v  Hipertension arterial (PA >140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensión)

v  HDL bajo (<35 mg / dl) y/o triglicéridos >250 mg/dL

v  Mujeres con síndrome de ovario poliquístico

v  Examen previo HbA1C >5,7%, ITG, GAA

v  Otras condiciones asociadas con resistencia a la insulina (ej. obesidad, acantosis nigricans)

v  Historia de enfermedad cardiovascular

►  Todos los pacientes con sobrepeso u obesos, mayores de 45 años

►  Si los resultados son normales, la prueba debe repetirse c/3 años como mínimo

Diabetes Care 2015; (Suppl. 1): S20-30

Posibles intervenciones

´  Dieta

´  Ejercicio

´  Metformina

´  Acarbosa

´  Orlistat

´  Pioglitazona

´  Análogos del receptor de GLP-1

Intervenciones en prediabetes

Estudio No pacientes Intervención Seguimiento

Reducción del riesgo

Da Qing N= 577 ITG Dieta y ejercicio 6 años 34-69%

Finnish DPS N= 522 ITG Dieta y ejercicio 3 años 58%

DPP N= 3.234 ITG Dieta/ejercicio/metformina 2.8 años 31-58%

DREAM N= 5.269 ITG Rosiglitazona/placebo 3 años 60%

STOP-NIDMM N= 1.429 ITG Acarbosa 3.3 años 34% DM, 91% IAM

ACT NOW N= 602 GAA Pioglitazona/placebo 3.75 años 72%

XENDOS N=3.305 Orlistat/placebo 4 años 37%

SEQUEL N= 316 Fentermina/topiramato 7,5/4,6 y 15/12/ placebo

2.3 años 49% 88%

NN8022-1807 N= 169 Liraglutide (1.2-3mg)/orlistat/ placebo

0.4 años 84-96%

N= 3.234. Reducción DM en CEV 58%, metformina 31%. Durante el tiempo hubo reganancia de peso pero se mantuvo el efecto preventivo sobre la diabetes mellitus. Mayor beneficio en <60 años e IMC >35kg/m2

Efectos del ejercicio sobre el transporte de glucosa

Arango. Cap 8. Actividad física y salud CV. CIB 2010<

Efectos del ejercicio en la prediabetes

´  Mejora la sensibilidad a la insulina

´  Aumenta la captación de glucosa por el musculo por aumento de la expresión de Glut-4

´  Pérdida de grasa visceral y disminución de peso

´  Aumento de las HDL con reducción de las LDL y VLDL

´  Disminución de las cifras tensionales

Guzmán. Guías ALAD.

Recomendaciones ADA 2015 para prevenir o retrasar la DM tipo 2

´  Prediabéticos deben ser referidos a un programa dirigido a dieta y actividad física moderada (150min/sem) para reducir el peso en un 7%. A

El seguimiento del paciente es importante para el éxito. B

´  Basados en la costo-efectividad de estos programas, este debería ser cubierto por un 3er pagador. B

´  Considerar el inicio de metformina en pacientes con prediabetes E. Especialmente para aquellos <60 años, IMC>35 y mujeres con AP de diabetes gestacional. A

´  Identificar factores de riesgo CV modificables. B

´  El paciente debe recibir educación y acompañamiento para mantener estilo de vida que ayude a la prevención y retardo del inicio de diabetes. C

Diabetes Care 2015; (Suppl. 1): S31-32

Recomendaciones del ejercicio ADA 2015

´  Actividad física aeróbica moderada (50-70% Fc máx) 150 min/semana, 3 veces a la semana, no debe pasar mas de 2 días seguidos sin ejercicio. A

´  Reducir el tiempo sentados a <90 minutos. B

´  Si no hay contraindicaciones se debe realizar ejercicios de resistencia 2 veces a la semana. A

Diabetes Care 2015; (Suppl. 1): S20-30

Katzmarzyk PT, et al. Med Sci Sports Exerc 2009;41:998–1005

N= 17,013 canadienses, edad 18-90 años, seguimiento 12 años. Variables: tiempo sentado (Nunca, 1/4t, 1/2t, 3/4t, Siempre), tiempo y nivel de ejercicio, tabaquismo, consumo de alcohol. Desenlaces: muerte de causa CV, cáncer y muerte de cualquier causa Resultados: hubo dosis/respuesta entre el sedentarismo y mortalidad cualquier causa, causa CV pero no para cáncer. E independiente de la actividad física.

Mortalidad Nunca ¼ tiempo ½ tiempo ¾ tiempo Siempre

Cualquier causa

HR 1 HR 1 HR 1.11 HR 1.36 HR 1.54

Causa CV HR 1 HR 1.01 HR 1.22 HR 1.47 HR 1.54

Cáncer NS NS NS NS NS

Recomendaciones ADA 2015 en la dieta

´  Dieta en pacientes con sobrepeso, reduce en consumo calórico,

mantiene hábito alimentación saludable y perder peso. A

´  Fuente de CHOS: vegetales, frutas, granos enteros, productos lácteos. B

´  Pacientes prediabéticos: fibra 14g/1000 kCal, la mitad del consumo de granos (50% granos enteros). B

´  Limitar o evitar el consumo de bebidas endulzadas con azúcar.B

´  La calidad de la grasa es mas importante que la cantidad. B

´  El patrón de alimentación estilo mediterráneo, tiene beneficio sobre el control glicémico y factores de RCV.

Diabetes Care 2015; (Suppl. 1): S20-30

Dejar de fumar, tratar comorbilidades

´  Feskens et al (1989). Fumar aumenta el riesgo de ser diabético RR = 3,3 (IC 95% 1.4-7.9 )

´  Fumar aumenta el riesgo cardiovascular

´  Al dejar de fumar se gana peso, pero el beneficio sobre el RCV supera el riesgo del aumento de peso

Erazo. Rev chil endocr diabetes 2013; 6 (3): 115-123

Diabetes Care 2015; (Suppl. 1): S20-30

Invitación

Realicemos una búsqueda activa de la prediabetes, su manejo nos permite prevenir la diabetes con impacto en la salud individual y general.