MANEJO DEL DOLOR EN

CUIDADOS PALIATIVOS

Adoración Borrell Gascón R1 MFYC Gloria Rabanaque Mallén:

tutora CA Navajas Segorbe 30 de Octubre

2013

El alivio del sufrimiento en el proceso de morir es un objetivo tan válido como la curación o la prolongación de la vida

El dolor se considera el síntoma que más altera la calidad de vida, presentándose en un 80% de los enfermos con cáncer.

Según las guías sobre tratamiento en más del 80% de los casos puede tratarse de forma eficaz, utilizando la farmacoterapia adecuada.

En España solo un 10 % de los médicos de Atención Primaria y Especializada aplican la escala analgésica de la OMS y particularmente existe una infrautilización de los analgésicos opioides.

¿COMO VALORAR EL DOLOR TIPO DE DOLOR

Nocicéptivo

Somático: Constante, sordo y bien localizado.

Visceral: Constante, sordo y peor localizado.

Neuropático

Central y periférico: paroxístico distribución por

dermatomos, descargas a nivel de SNC y SNP.

CARACTERISTICAS E INTENSIDAD: SE PUEDEN UTILIZAR VARIAS ESCALAS

1. Categórica-verbal: leve-moderado-grave-muy grave

2. Numérica: escala del 1 al 10

3. Visual-analógica: EVA es la más utilizada en nuestro medio

4. Cuestionario breve del dolor CBD

SINTOMAS ACOMPAÑANTES DEL DOLOR

DOLOR

DEPRESIÓN

ANSIEDAD

CONFUSIÓN

ASTENIA

DISNEA

INSOMNIO

NAUSEAS

ESTREÑIMIENTO

DIARREA

ANOREXIA

TRATAMIENTO DEL DOLOR

Siguiendo las recomendaciones de la OMS el tratamiento debe hacerse de forma escalonada:

•Utilizando analgesia progresivamente más potente

•Administración a intervalos regulares

•Utilización de medicación coadyuvante para minimizar los efectos secundarios

MODO DE EMPLEO

Valorar la causa e intensidad del dolor

Valorar los tratamientos recibidos hasta el momento , su utilidad o ineficacia

Pueden asociarse fármacos del primer y del segundo escalón

En todos los casos los fármacos analgésicos se pueden asociar con coadyuvantes

Los fármacos de primer y segundo escalón poseen techo terapéutico. Aunque se incremente la dosis no se produce efecto analgésico y se incrementan los efectos tóxicos

Los fármacos opioides mayores pueden incrementarse progresivamente hasta alcanzar el control del dolor

Carecen de techo terapéutico ,pero su incremento ha de ser progresivo

NORMAS PARA EL MANEJO GLOBAL DEL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO

Evaluación periódica del dolor con la escala EVA

Uso de la vía oral, mientras sea posible ,alternativa la transdérmica

Analgesia pautada y horaria (prevenir el dolor)

Asociación de analgésicos según la escala de OMS

Uso de fármacos coadyuvantes según el tipo de dolor: neuropático/ATD. Metástasis Oseas/Crt

Analgesia de rescate para el dolor irruptivo

Rotación de los opioides por los efectos adversos o tolerancia marcada a un opioide

Si ocurre tolerancia oral pasar a la vía subcutánea

El tiempo de mantenimiento será mientras dure la causa

La reducción de dosis se hará de forma progresiva, individualizada, valorando el riesgo y beneficio , la posible dependencia para evitar el síndrome e abstinencia

Con la reducción se prescribe dosis de rescate

Medidas preventivas para los efectos secundarios: estreñimiento, nauseas, vómitos

ERRORES MÁS FRECUENTES

Iniciar con un opioide sin tener en cuenta las características y circunstancias del paciente

Utilizar de entrada un opioide en un dolor leve o moderado

Utilizar cualquier opioide a dosis estándar desde el inicio y sin titular

No tener en cuenta las variaciones individuales en la respuesta

No suministrar al paciente la información adecuada ,así como las medidas preventivas para el estreñimiento

No prescribir dosis de rescate

Suspender el tratamiento cuando aparecen efectos secundarios graves

Pensar que no es necesario monitorizar el tratamiento así como que son fármacos que se utilizan solo en unidades especificas

Pensar que son fármacos que desarrollan rápidamente tolerancia , y que son peligrosos por causar depresión respiratoria

TRATAMIENTO DEL DOLOR

PRIMER ESCALÓN PARACETAMOL: dosis máxima 4 gr/24h

AINES :los menos gastrolesivos Ibuprofeno, Naproxeno

AINES+ PARACETAMOL pueden asociarse a opioides de 2- 3 escalón

SEGUNDO ESCALÓN opioides en dolor leve-moderado

TRAMADOLLiberación rápida/ 6 h :dosis inicial 12,5-25mg/6h

Liberación sostenida/cada 12-24 h: dosis media 150/ 300 mg/día dosis máxima 400mg/ día

TERCER ESCALÓN:

MORFINA

FENTANILO TD

OXICODONA

BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA

AGONISTA PARCIAL DE LOS RECEPTORES OPIODES

Fármaco Presentaciones Dosificación

Morfina Libera-ción rápida (administración cada 6 horas)

Sevredol compOramorph (solución acuosa de morfina)

• Sin tratamiento previo opiodes:5 mh/ 4h

• En tratamiento previo opioides :10 mg/24 h

Liberación retardada (administración cada 12 h)

• Sin tratamiento previo con opioides . 10-15 mg/12h

• En tratamiento previo con opiodes 2 escalón: 30 mg/24h

Fentanilo trans -dérmico

Presentaciones : 12,5-25-50-75-100 cambio de parche cada 72 horas

• Sin tratamiento previo con opi-odes 12,5 mcg/72

• Tratamiento previo con opiodes 2 escalón:25 mcg/h

• Paciente en tratamiento previo con morfina :mg de morfina en 24 horas x 0,5 : dosis de fentanilo en mcg/ h

Fármaco Presentaciones Dosificación

Oxicodona Oxycontin 10,20,40,80 mgLiberación retardada, administración cada 12 horas

• Sin tratamiento previo con opiodes : 5 mcg/12 h

• En tratamiento previo con opiodes 2 escalón: 10 mg/ 12 h

• Tratamiento previo con morfina : dosis en mg de morfina /24 h x 0,5

Buprenorfina transdérmica

Presentaciones : 35.52,5 y 70 mcg/hCambio de parche cada 72 h

• Sin tratamiento previo con opiodes : ½ parche de 35 mcg/h

• En tratamiento previo con opiodes 2 escalón : 35 mcg/ h

CONTROL DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS

DosisEfecto secundario Fármaco Dosis

Estreñimiento 1 Laxantes osmóticos•Lactulosa•Macrogol (Movicol)

Estimulante del peristaltismo•Bisacodilo (Dulcolaxo)•Senosidos (Pursenid)

2-3 sobres al día1-2 sobres al día

1-2 cápsulas al día

Nauseas y vómitos 2 • Haloperidol

• Metroclopramida

1- 2 mg/día ( 10- 20 gotas)10- 20 mg/8 horas

1 Aparece en todos los pacientes en tratamiento con opioides y no desarrolla tolerancia al mismo, por lo cual siempre que se prescriba un opioide asociaremos un laxante. Habitualmente es necesario combinar laxantes con diferentes mecanismos de acción.

2 Suelen aparecer al inicio del tratamiento, desarrollándose tolerancia posteriormente. En caso de persistencia deberemos plantearnos alternativas a la vía oral (transdermica o subcutánea)

Fármaco Dosis

Presentaciones

Morfina de liberación rápida

Citrato de fentanilo oral

• Sevredol

• Oramorph

• Actiq 200, 400, 600, 800,1.200 mcg

1/6 de la dosis morfina administrada en 24 horas

Comenzar con 200 mcg y titular en transmucosa (CFOT) en función de la respuesta

DOLOR EPISÓDICO

Es la exacerbación transitoria del dolor añadida a un dolor persistente. Para considerarlo como tal es necesario que el dolor basal este controlado

adecuadamente

ANALGÉSICOS COADYUVANTESSe asocian a los analgésicos en cualquier escalón

Fármacos Efectos secundarios

Indicaciones Dosis

• GabapentinaSomnolencia , nauseas, mareos Ganancia de peso

• Amitriptilina Sequedad de boca, hipotensión,

retención urinaria

• PregabalinaSomnolencia, náuseas, mareos ganancia

de peso y alucinaciones

• Duloxetina Mareos, somnolencia, nauseas

• Dexametasona

• Dolor neuropático

• Dolor neuropático

• Dolor neuropático

• Dolor neuropático

• Dolor óseo, compresión medular, HIC

Inicial 300 mg/día , con incrementos progresivos hasta 1.800-3.600 mg/día.

Inicial 25 mg/ día , incrementos progresivos hasta 75-100 mg/día.

Inicial 75 mg/día , habitual 150 mg/ 12 h. Máxima 600/día.

Inicio 30 mg/día, hasta 60 mg/día.

8-16 mg/día

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

AINES• El uso conjunto de diuréticos y aminoglucósidos aumenta el

riesgo de insuficiencia renal• Aumenta el efecto de las sulfonilureas y el riesgo de

hipoglucemias secundarias• Aumenta el riesgo de hemorragias secundarias a los ACO• Disminuyen los efectos de los diuréticos ,IECA, beta-

bloqueantes en la HTA• Favorecen la intoxicación por Litio• Favorecen la ototoxicidad de fármacos como la Vancomicina

Aminoglucósidos y Eritromicina.• Pueden provocar hipopotasemia

OPIODES

Situaciones especiales en pacientes ancianos o muy debilitados ,con insuficiencia hepática y renal es conveniente empezar con dosis del 50% menos de lo habitual

Las benzodiazepinas y las fenotiacinas potencian la depresión respiratoria

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIODES

Vómitos al inicio del tratamiento, sobretodo en personas mayores (metroclopramida haloperidol)

Estreñimiento : dieta rica en fibra adecuada y con varios laxantes (lactulosa, lactitol, sénosidos, parafina liquida)

Somnolencia : suele ser transitoria al inicio . Si persiste reducir la dosis al 30 / 50 % durante unos días o asociar metilfenidato . Si no cede sustituir el opiode

Alucinaciones : reducción de dosis al 30/ 50 % o cambiar de opioide

Nuerotoxicidad: mioclonias , delirios, alucinaciones, en tratamientos prolongados ;sustituir el opioide, es útil la metadona

Mioclonias en pacientes con IR que están sujetos a dosis elevadas ( morfina, oxicodona, tramadol)

Hipertermia

Depresión respiratoria , poco frecuente en tratamientos prolongados , aparece cuando se sustituye un opioide por otro o se asocian altas dosis de varios

VIASVIAS

• ELECCIÓN VIA ORAL• ELECCIÓN VIA ORAL

• ALTERNATIVAS• ALTERNATIVAS

• TRANSMUCOSA• TRANSMUCOSASUBCUTANEASUBCUTANEA

• EFICAZ• SENCILLA• BUENA

ACEPTACIÓN

• TRANSDÉRMICA• TRANSDÉRMICA

• EQUIVALENCIA• EQUIVALENCIA

• ORAL SUBCUTANEA = 2:1

• Dosis de morfina subcutánea = 1/2 de la dosis oral de morfina en 24 horas

• ORAL SUBCUTANEA = 2:1

• Dosis de morfina subcutánea = 1/2 de la dosis oral de morfina en 24 horas

• POTENCIA DE LA MORFINA SEGÚN LA VIA

• MORFINA ORAL • MORFINA ORAL

• RECTAL 1:1

• SUBCUTANEA 2:1

• INTRAVENOSA 3:1

• DIAMORFICA Subcutánea 3:1

• RECTAL 1:1

• SUBCUTANEA 2:1

• INTRAVENOSA 3:1

• DIAMORFICA Subcutánea 3:1

• DOSIS DE RESCATE VIA SUBCUTANEA

• CLORURO MORFICO SUBCUTANEA• CLORURO MORFICO SUBCUTANEA

1/6 DE LA DOSIS TOTAL DE MORFINA VIA SUBCUTANEA 24 HORAS

1/6 DE LA DOSIS TOTAL DE MORFINA VIA SUBCUTANEA 24 HORAS

RESCATES :

•Oral 30 minutos•Intravenosa < 5 minutos•Subcutánea 10- 15 minutos

RESCATES :

•Oral 30 minutos•Intravenosa < 5 minutos•Subcutánea 10- 15 minutos

• CONVERSIÓN FTD X MORFINA ORAL

• FT td mcg / h x 2 = Morfina oral 24 horas

• 100 mcg Fentanilo trasdérmico

• 200 mg Morfina / 24 horas oral

• 1/2 100 mg Morfina mg /24 h vía subcutánea

• FT td mcg / h x 2 = Morfina oral 24 horas

• 100 mcg Fentanilo trasdérmico

• 200 mg Morfina / 24 horas oral

• 1/2 100 mg Morfina mg /24 h vía subcutánea

NUEVOS FÁRMACOS• OXICODONA / NALOXONA

No supone un avance terapéutico y no presenta ventajas frente a las alternativas actuales.

El coste es superior a la administracción morfina u oxicodona junto con laxantes

El efecto analgésico es comparable la asociación a la monoterapia

La asociación no se ha comparado frente a un opiode + laxante profiláctico y un % importante requieren además laxantes adicionales

CADIME INT 2012 OXICODONA+NALOXONA Boletín terapéutico de la junta de Andalucía S. Andaluz de salud

• TAPENTADOL:No se disponen ensayos clínicos aleatorios que lo

comparen con otros opioides como la morfina, oxicodona, fentanilo

Perfil de seguridad es similar a otros opioides Se han efectuado comparaciones en EC frente a

placeboLa información es escasa y poco concluyente en

términos de eficacia y seguridad del Tapentadol en el tratamiento del dolor crónico intenso

CADYME 2012 TAPENTADOL: boletín terapéutico de la junta de Andalucía Servicio Andaluz de salud

• Contemplar esa hoja muerta con toda su belleza y color, es darse cuenta ,comprender muy profundamente lo que la propia muerte tiene que ser,no en el final sino en el comienzo mismo.

• La muerte no es alguna cosa horrenda ,algo que deba eludirse, posponerse, sino más bien algo para estar con ello día a día. Y de eso surge un sentido extraordinario de inmensidad.

Diario II El último diarioJ.Krishnamurti

BIBLIOGRAFIA www.svmfyc.org/ayudaenconsultas/fichas.php. Atención al

paciente / paliativos/terminal/at. domiciliaria CADYME 2012 Boletín terapéutico de la Junta de Andalucía.

Servicio Andaluz de salud . OXICODONA/NALOXONA CADYME 2012 Boletín terapéutico de la Junta de Andalucía.

Servicio Andaluz de salud. TAPENTADOL Manual de Urgencias y Emergencias : Luis Jiménez Murillo 4

edición. Dolor oncológico capitulo 109 Davies A. Dolor irruptivo oncológico. Madrid: Mayo ;2008 Atención Primaria 3 edición :Concepto y Practica clínica. Martin

Zurro 2011. El enfermo terminal B I T Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra.

Volumen 12 Octubre del 2004 CADYME 2007 Volumen 23 Uso de opioides en el tratamiento

del dolor