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XX simposio residentes anestesia y reanimación UIS anestesia y trauma Bucaramanga - 2011
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Luis Mauricio García Borrero
M. D. Anestesiólogo – UdeA – UIS - UCES
XX SIMPOSIO RESIDENTES ANESTESIA Y REANIMACION UIS
ANESTESIA Y TRAUMA
Bucaramanga - 2011
Manejo del paciente con TRM
Anatomía y Generalidades
Manejo inicial del TRM
Consideraciones Anestésicas
Protección medular.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
ANATOMIA
Tubo neural finales 3ª semana
Procencéfalo, mesencéfalo y
rombencéfalo, caudal da origen:
MEDULA ESPINAL
Manejo paciente con TRM - MGarcía
ANATOMIA
7 V. cervicales.
12 V. torácicas.
5 V. lumbares.
9 o 10 V. sacro y el
coxis.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
ANATOMIA
Manejo paciente con TRM - MGarcía
ANATOMIA
Sustancia blanca medular
Sustancia gris medular
Manejo paciente con TRM - MGarcía
ANATOMIA
Manejo paciente con TRM - MGarcía
GENERALIDADES FSM similar al FSC
2/3 sustancia gris:
- 60 ml/100 gr/min.
1/3 sustancia blanca:
- 20 ml/100 gr/min.
Autoregulado PAM: 60 – 150
mmHg
Manejo paciente con TRM - MGarcía
GENERALIDADES PPM similar a PPC
PaO2 y PaCO2: Mecanismos de regulación del flujo
sanguíneo medular.
La autorregulación se pierde:
- Disminución perfusión
- Hipotermia
- Hipoxia
- Hipercapnia
- Trauma
Manejo paciente con TRM - MGarcía
AUTOREGULACION
Manejo paciente con TRM - MGarcía
GENERALIDADES Incidencia 66 x millón
Prevalencia 906 x millón
Pico incidencia 15 – 24 años
81,7% hombres
Etiología
- Vehicular 37,4%
- Actos de violencia 25,9%
- Caídas 21,5%
- Lesiones deportivas 7,1%
Manejo paciente con TRM - MGarcía
GENERALIDADES Lesiones cervicales: 2 – 5%,
con Tx directo.
1 – 5%, Fx no diagnosticadas
1/3 lesiones cervicales:
Comprometen columna
cervical superior.
Causante 80% muertes por
Tx cervical agudo.
Alcohol 25% casos.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
GENERALIDADES Lesiones cervicales: 2 – 5%,
con Tx directo.
1 – 5%, Fx no diagnosticadas
1/3 lesiones cervicales:
Comprometen columna
cervical superior.
Causante 80% muertes por
Tx cervical agudo.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Paraplejia 62%, Tetra/penta 38%
GENERALIDADES Epidemiología (USA)
- Mortalidad a 3 meses: 21%
- Supervivencia 25 años: 72-80%
- Causas muerte a largo plazo:
Enfermedades respiratorias,
trastornos cardiocirculatorios y
suicidio.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
GENERALIDADES
Lesión Medular
NO SIEMPRE SON TAN OBVIAS
Pronóstico: Manejo inicial
Mecanismo del Trauma
Lesiones asociadas
Manejo paciente con TRM - MGarcía
SITIOS MAS FRECUENTES
DE LESIÓN
C4 – C5 – C6: 39%
T4 – T5: 35%
T12 – L1: 10%
LUMBAR: 16%
Manejo paciente con TRM - MGarcía
FISIOPATOLOGIA
Lesión primaria es de tipo mecánico.
Lesión secundario: A nivel celular y bioquímico.
PREVENIBLE
Manejo paciente con TRM - MGarcía
TRATAMIENTO ORIENTADO A EVITAR O DISMINUIR EL TRAUMA SECUNDARIO
FISIOPATOLOGIA LESION SECUNDARIA
Manejo paciente con TRM - MGarcía
ISQUEMIA
FISIOPATOLOGIA
Cambios vasculares por disminución del flujo, trombosis, vasoespasmo, hemorragia y perdida de la autorregulación.
Alteraciones hidroelectrolíticas.
Acúmulo de neurotransmisores: Glutamato, Aspartato.
Producción radicales libres.
Péptidos opíoides endógenos y peroxidación lipídica
Edema
Pérdida del metabolismo energético.
Apoptosis.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Cotton B, et al. J Trauma. 2005; 59:1400 – 1409 J of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15(3): 215-229
FISIOPATOLOGIA
Agravada:
- Hipotensión
- Hipoxia
- Hipercoagulabilidad
- Hipertermia
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Cotton B, et al. J Trauma. 2005; 59:1400 – 1409 J of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15(3): 215-229
Manejo paciente con TRM - MGarcía
FISIOPATOLOGIA LESION ESPINAL CON CHOQUE NEUROGENICO
Simpatectomía traumática, vasodilatación
Lesión completa
Hipotensión
Bradicardia (T4)
Ortostatismo
Parálisis flácida 72 horas – 8 sem.
- Probabilidad recuperación total < 10%
Manejo paciente con TRM - MGarcía
FISIOPATOLOGIA
CHOQUE MEDULAR
Ausencia de reflejos espinales por debajo lesión.
Difícil establecer la extensión lesión
Termina: Restablece REFLEJO BULBO-CAVERNOSO o
a las 48 hs del Tx.
Incompleta: Probabilidad recuperación del 59 al 75%.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
J of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15(3): 215-229
EFECTOS CARDIOVASCULARES
- Depende del nivel de la lesión, duración 3 – 5 sem.
- Choque medular: Por encima de C6
- Disfunción simpática – arritmias.
- Pérdida del tono vascular – hipotensión – bradicardia
- Alteración de la función ventricular.
- Hipovolemia relativa
- Adrenoreceptores periféricos hipersensibles.
- T7: Bloqueo rta. adrenal al estrés.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
J of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15(3): 215-229
FISIOPATOLOGIA
EFECTOS CARDIOVASCULARES
- Lesiones cervicales / torácicas altas: reflejos
compensadores ineficaces °P llenado.
- Disminución retorno venoso.
- Respuesta hiperadrenergica: Lesión miocárdica y
edema pulmonar neurogénico.
- Fase aguda del TRM (4 – 9%): Paro cardiaco
- TVP - TEP
Manejo paciente con TRM - MGarcía
J of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15(3): 215-229
FISIOPATOLOGIA
EFECTOS RESPIRATORIOS
- C3 – C5: Función diafragmática
- C4 – C7: Inervación pared torácica
- Compromiso volúmenes y mecánica ventilatoria
- Complicaciones pulmonares: 75%
- Manejo inadecuado de secreciones
- Atelectasias: 37%
- Edema pulmonar.
- Broncoaspiración.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
J of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15(3): 215-229
FISIOPATOLOGIA
EFECTOS RESPIRATORIOS
- MORBILIDAD PULMONAR
- C1 – C4: 84%
- C5 – C8: 60%
- T1 – T12: 65%
Manejo paciente con TRM - MGarcía
J of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15(3): 215-229
FISIOPATOLOGIA
OTROS SISTEMAS
- Gastrointestinal
- Íleo
- Gastritis, úlceras, HTDS
- Pancreatitis, colecistitis acalculosa.
- Coagulación
- TVP – TEP
- Tto min 3 meses (LMWH).
Manejo paciente con TRM - MGarcía
J of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15(3): 215-229
FISIOPATOLOGIA
-Genitourinario
- Disfunción vesical
- Infecciones.
- Temperatura
-No vasoconstricción.
- Infecciones
-Neumonía
-Urosepsis.
HIPERREFLEXIA AUTONÓMICA
- 85% lesiones por encima de T6
- Reflejos vasculares autonómicos
- 2 – 3 semanas después de cirugía
- Respuesta simpática masiva a reflejos
- Vasoconstricción por debajo de la lesión
- Vasodilatación por encima de la lesión
- Bradicardia, hipertensión, espasticidad, hiperreflexia,
rubor y cefalea.
- Manejo: cese de estímulos, antihipertensivos
Manejo paciente con TRM - MGarcía
SINDROMES MEDULARES
POR LESION INCOMPLETA
CORDON ANTERIOR
CORDON POSTERIOR
CENTRO MEDULAR
BROWN - SEQUARD
Manejo paciente con TRM - MGarcía
SINDROMES MEDULARES
POR LESION INCOMPLETA
LESION COLA CABALLO
LESION RADICULAR
LESION DEL CONO MEDULAR
Manejo paciente con TRM - MGarcía
BIOMECANICA
- Fuerza de impacto
- Trauma externo: Fuerzas de distracción,
flexión, extensión, compresión, rotación,
combinación.
- Trauma penetrante
- Áreas más susceptibles: C5-C7, T12-L1.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
HIPERFLEXIÓN E
HIPEREXTENSIÓN
Manejo paciente con TRM - MGarcía
COMPRESION
Manejo paciente con TRM - MGarcía
ROTACION
Manejo paciente con TRM - MGarcía
DIAGNOSTICO
Paciente a quien se le ha demostrado o con sospecha de TRM, se le debe hacer el diagnóstico e iniciar la terapia apropiada lo más pronto posible.
Se debe conocer el mecanismo del trauma y estado neurológico por interrogatorio y exámen físico.
Lesiones espinales: Lesiones de tejidos blandos, fracturas estables e inestables. La estabilidad se refiere a la función mecánica y no a la presencia o no de déficit neurológico.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Manejo paciente con TRM - MGarcía
CCR sensibilidad 99,4% vs NLC 90,7%, p<0,001
CCR especificidad 45,1% vs NLC 36,8%, p<0,001
DIAGNOSTICO
Manejo paciente con TRM - MGarcía
N Engl J Med, 349; 26, Dec 25,2003
DIAGNOSTICO
Manejo paciente con TRM - MGarcía
N Engl J Med, 349; 26, Dec 25,2003
Manejo paciente con TRM - MGarcía
N Engl J Med, 349; 26, Dec 25,2003
EXAMEN FISICO MECANISMO LESION
Rx
Manejo paciente con TRM - MGarcía
N Engl J Med, 349; 26, Dec 25,2003
TECNICAS DE IMAGEN
-Rx convencional
-TC
-RM
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Rx convencional Mínimo 3 proyecciones (AP, lateral,
odontoides), proyección del nadador u oblicuas en supino si no se despejó unión cervicotor…
Proyecciones flexión-extensión poco útiles
Sensibilidad baja-intermedia. No dx del 61% de todas las fracturas, 36% de subluxaciones y dislocaciones. Identificó incorrectamente 23% de los pacientes (la mitad de los cuales tenía lesiones inestables tenía Rx normal)
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Rx convencional
ABC COLUMNA
A: ALINEACION
B: BLANDOS/BONE
C: CARTILAGO-ESPACIO
Manejo paciente con TRM - MGarcía
TC
Modalidad preferida en trauma contuso
Indicada cuando no hay buena visualización
en Rx
Indicada si hay dolor focal o déficit
neurológico con Rx negativa
Indicada si hay edema de tejidos blandos o
Rx anormal
En algunos centros es estudio inicial
Manejo paciente con TRM - MGarcía
RM
Método de elección para lesiones de tejidos blandos, discos intervertebrales, ligamentos y médula
Único método que diferencia edema medular de hemorragia con implicaciones pronósticas
Indicaciones clínicas: mielopatía, radiculopatía, déficit neurológico progresivo, lesión medular, síntomas por encima de la lesión radiográfica. Radiografía negativa y sospecha de lesión ligamentaria o síntomas persistentes luego del trauma
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Manejo paciente con TRM - MGarcía
ESCALA PARA CLASIFICACION LESIONES MEDULARES – ASIA
A: Completa. Ausencia de la función motora y sensitiva.
B: Incompleta. Conserva la función sensitiva.
C: Incompleta. Conserva la fuerza motora no funcional (menor de 3).
D: Incompleta. Conserva fuerza con un grado de 3 o más.
E: Normal. Función motora y sensitiva normal.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
OBJETIVO TERAPEUTICO
1. Mantener la
presión de
perfusión medular.
2. Evitar la
hipotensión, la
hipoxemia y la
anemia.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
EVITAR EL DAÑO 2°
CONSIDERACIONES
ANESTESICAS
3. Descubrir y tratar
oportunamente
otras lesiones
agregadas.
4. Definir compromiso
neurológico
Manejo paciente con TRM - MGarcía
MANEJO INICIAL
3. Descubrir y tratar
oportunamente
otras lesiones
agregadas.
4. Definir compromiso
neurológico
Manejo paciente con TRM - MGarcía
MANEJO INICIAL
METAS
1. Manejo de la vía aérea
2. Posición
3. Protección medular: Esteroides
4. Euglicemia, normotermia, normocapnia
5. Estabilidad Hemodinámica
6. Control del dolor
Manejo paciente con TRM - MGarcía
MANEJO INICIAL
ABCDE
Inmovilización y estabilización espinal
Collares blandos permiten mover el cuello hasta en un 75%.
Collares tipo Philadelphia o Stiffneck, reducen la flexión y la extensión a 30% y los movimientos laterales y la rotación en un 50%.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
J of Clin Anesthesia (2005) 17, 640-49
MANEJO INICIAL Los pasos mas importantes en el manejo del paciente con
TRM son:
Inmovilización (10 – 25% lesiones medulares se producen por inadecuada inmovilización o la ausencia de esta).
Estabilización
Recuperación de la alineación del eje espinal
Descompresión del tejido nervioso
Estabilización de la columna
Manejo paciente con TRM - MGarcía
MANEJO INICIAL
Todo paciente politraumatizado se debe manejar como una lesión de columna hasta que se demuestre lo contrario, especialmente si esta inconsciente.
Aproximadamente 1/3 de las lesiones cervicales agudas no son detectadas.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
MANEJO INICIAL Esta contraindicado alinear la cabeza en posición neutra
cuando al hacerlo se induzca:
Espasmos de músculos del cuello.
Incremento en el dolor.
Inicio o incremento de déficit neurológico tal como entumecimiento, hormigueo o pérdida de la función motora.
Mayor compromiso de la vía aérea o de la ventilación.
En tal caso se inmoviliza en su posición original.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
MANEJO VIA AEREA Intubar al paciente:
Existe compromiso de la vía aérea (edema, hematoma).
Mala ventilación, CVF <15ml/Kg.
Parálisis intercostal o diafragmática.
Alteración de la conciencia, riesgo broncoaspiración.
Deterioro oxigenación, PaCO2 >60 mmHg.
La hiperextensión cervical está contraindicada en sospecha de trauma cervical.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Clin Neurosurg 49: 407 – 498, 2002
MANEJO VIA AEREA
LARINGOSCOPIA DIRECTA
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Anesthesiology 2006; 104: 1293-318
Anestesiólogos expertos Rápida, sin necesidad de
dispositivos especiales
RECOMENDADA EN CAOS DE URGENCIA O EMERGENCIA
Despierto
MANEJO VIA AEREA
Se acepta que la intubación traqueal por cualquier vía, despierto, con fibrobroncoscopio es el método ideal.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Realización por inexpertos conlleva a riesgo > beneficio. Tasa éxito en trauma 72 – 100%.
Anesthesiology 2006; 104: 1293-318
IET CON FBO
. Posición neutra . Movimiento espinal mínimo . Reflejos protectores intactos . Evaluación al terminar . Posicionamiento despierto.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Anesthesiology 2006; 104: 1293-318
Movilización espinal en
intervenciones de la V. A.
- Elevación y tracción mandibular >5 mm
- Máscara facial: 2,93 mm
- IET oral: 1,51 mm
- IET nasal: 1,2 mm
- Cricotirotomia abierta: 1,2 mm
- FIBRA OPTICA: 0,1 +/- 0,7 mm
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Anesthesiology 2006; 104: 1293-318
Opciones de manejo VA.
El manejo de la VA debe seleccionarse de
acuerdo a las características del paciente y
a las habilidades del operador.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Anesthesiology 2006; 104: 1293-318
Manejo inicial.
- Estómago lleno
- Bradicardia, riesgo de paro cardiaco durante IET
- Atropina
- Lesiones altas: Traqueostomía temprana
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Spine 2006; 31: S9 – S15
MANEJO ANESTESICO
- Monitoria básica, SV.
- Monitoria invasiva
- Monitoria neurológica.
- Pruebas con paciente despierto.
- PESS, PEM
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Spine 2006; 31: S9 – S15
MONITORIA
MANEJO ANESTESICO
- Cuál técnica anestésica?
- Metas hemodinámicas claras
Manejo paciente con TRM - MGarcía
MANEJO ANESTESICO
- Inducción: - Estabilidad hemodinámica
- Mantener la PPM
- Tratar hipotensión y bradicardia
- RNM - Despolarizantes: HiperK+
- No despolarizantes: ? (PESS)
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Monitoria Neurológica
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Efectos de los medicamentos Anestésicos sobre los potenciales evocados usados para el monitoreo de la médula espinal
MEDICAMENTOS PESS PESC PEM
Tipoental, Propofol, Midazolam 0 Halothane, Isoflurane, etc. 0 Óxido Nitroso 0 Opioides 0 0 0 Ketamina, etomidato 1 11 11 RNM 0/1 0/1 0/-*
Monitoria Hemodinámica
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Autorregulación del Flujo sanguíneo espinal
PAM 50 – 120 mmHg
Lugar de la lesión: °P
dependiente
En los primeros 7 días de la lesión se debe evitar
unas PAS < 90 mmHg
Monitoria Hemodinámica
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Choque Hemorrágico
Choque Neurogénico
Manejo de líquidos
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Conocimiento del efecto del nivel de
lesión medular en la función cardiaca y
pulmonar
- Con frecuencia el paciente esta hipovolémico
- Reanimación estrictamente controlada por
variable hemodinámicas
- Mantener glicemias normales
Inducción
Manejo paciente con TRM - MGarcía
La función simpática es impredecible
- Lenta, pausada
- TRM: Ketamina, Etomidato
- Alfa / Beta adrenérgicos
-RNM - ND
Mantenimiento
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Anestesia Multimodal
TIVA
Anestesia Regional
Mantenimiento
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Control de la Temperatura
Criterio de extubación:
- °PIM > 20 cmH2O
- CV > 15 ml/Kg
- FR < 25 x min.
- i-Stat
- Hemodinámicamente estable
- Ausencia de SDR CONCIENTE Y ORIENTADO
Manejo paciente con TRM - MGarcía
PROTECCIÓN MEDULAR
ANTIOXIDANTES BLOQUEADORES DE Ca++
ESTEROIDES HIPOTERMIA
NORMOTENSION ANTAGINOST OPIOIDES
NMDA GANGLIOSIDOS
ANTAGONISTAS DE GLUTAMATO Y ASPARTATO
PROTECCION MEDULAR
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Metilprednisolona
De 0 a 3 horas del trauma no penetrante:
Metilprednisolona 30 mg/Kg, para pasar los
primeros 15 minutos, Pausa de 45 minutos.
Luego 5,4 mg/Kg por hora, durante las
siguientes 23 horas.
PROTECCION MEDULAR
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Metilprednisolona
De 3 a 8 horas del trauma no penetrante:
Metilprednisolona 30 mg/Kg, para pasar los
primeros 15 minutos, Pausa de 45 minutos.
Luego 5,4 mg/Kg por hora, durante las
siguientes 47 horas.
J of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640 - 649
PROTECCION MEDULAR
Manejo paciente con TRM - MGarcía
El GM-1 Gangliósido:
MONOSIALOGANGLIOSIDO PORCINO
(Sinaxial R 100)
Estimula el crecimiento de células nerviosas
en tejido lesionado. Neuroprotector y
neuroregenerativo.
Luego de la administración de la
metilprednisolona.
J of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640 - 649
Disautonomía Refleja
Manejo paciente con TRM - MGarcía
La disautonomía refleja, hipertensión paroxística ,
cefalea y bradicardia en respuesta a un estimulo
localizado por debajo de la lesión.
90% de pacientes con lesiones por encima de T6,
con una severidad mayor en niveles más altos.
Los síntomas se pueden presentar semanas o
años después del trauma inicial.
Disautonomía Refleja
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Lo pueden precipitar:
Distensión de vísceras huecas (intestino,vejiga,
útero, vesícula).
Estímulos cutáneos.
Procedimientos quirúrgicos (pelvis y MsIs).
Disautonomía Refleja
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Signos clínicos por debajo de la lesión:
Vasoconstricción cutánea, pilo-erección, espasmo
vesical.
Signos clínicos por encima de la lesión:
Robicundez, sudoración, congestión conjuntival y
nasal, visión borrosa y náuseas.
Disautonomía Refleja
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Puede llegar a producir:
Encefalopatía.
Isquemia cerebral.
Convulsiones.
Hemorragias intracerebrales o retinianas.
Infarto del miocardio.
Insuficiencia cardíaca congestiva.
Arritmias.
Muerte.
Disautonomía Refleja
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Se debe retirar el estimulo desencadenante.
Manejo de la hipertensión con vasodilatadores.
Dolor del TRM
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Tratamiento Multimodal
Detectar a tiempo el dolor
neuropático.
CONCLUSIONES
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Abordaje precoz, integral y multidisciplinario desde su
inicio.
Evitar hipotensión e hipoxemia.
Evitar la movilización innecesaria e inadecuada de la
columna vertebral.
Uso de soportes de fijación adecuados.
Manejo adecuado de LEV.
Manejo farmacológico necesario.
Medidas profilácticas de otros sistemas.