Dr Paulo SérgioAnestesiologista (Serviço de Cardiologia, Hemodinâmica e Cirurgia

Cardiovascular do HJM)Plantonista da UTI-Cardíaca do HJM

MANEJO PERIOPERATÓRIO NA CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO

MIOCÁRDIO: RECOMENDAÇÕES – AHA/ ACCF 2011

RECOMENDAÇÕES TERAPIA ANTIPLAQUETÁRIA PRÉ-

OPERATÓRIA

CLASSE I A aspirina (100 mg a 325 mg por dia) deve ser

administrada a pacientes submetidos a CRM no pré-operatório. (Nível de evidência: B)

Em pacientes encaminhados para CRM eletiva, clopidogrel e ticagrelor devem ser interrompidos durante pelo menos 5 dias antes da cirurgia (Nível de evidência: B) e prasugrel por pelo menos 7 dias (Nível de evidência: C)

Em pacientes encaminhados para CRM urgente clopidogrel e ticagrelor devem ser interrompidos durante pelo menos 24 horas para reduzir as complicações hemorrágicas. (Nível de evidência: B)

Em pacientes encaminhados para CRM, os antiagregantes de ação curta por via intravenosa: inibidores da glicoproteína IIb/IIIa (eptifibatide ou tirofiban) devem ser interrompidos por pelo menos 2 a 4 horas antes da cirurgia e o abciximab durante pelo menos 12 horas antes, para limitar a perda de sangue e transfusões. (Nível de evidência: B)

CLASSE IIb Em pacientes encaminhados para

revascularização do miocárdio urgente, pode ser razoável realizar a cirurgia com menos de 5 dias após descontinuar o clopidogrel ou ticagrelor e menos de 7 dias após o prasugrel ter sido descontinuado. (Nível de evidência: C)

TERAPIA ANTIPLAQUETÁRIA PÓS-OPERATÓRIA

CLASSE I Se a aspirina (100 mg a 325 mg por dia) não foi

iniciada no pré-operatório, ela deve ser iniciada dentro de 6 horas após a cirurgia e, em seguida continuada indefinidamente para reduzir a ocorrência de fechamento do enxerto de veia safena e eventos cardiovasculares adversos. 

(Nível de evidência: A)

CLASSE IIa Para pacientes submetidos à cirurgia de

revascularização miocárdica, clopidogrel 75mg por dia é uma alternativa razoável em pacientes que são intolerantes ou alérgicas à aspirina. (Nível de evidência: C)

MANEJO DA HIPERLIPIDEMIA

CLASSE I Todos os pacientes submetidos à CRM devem

receber terapia com estatina, a não ser que haja contra-indicação (Nível de evidência: A)

Em pacientes submetidos à CRM, uma dose adequada de estatina deve ser usado para reduzir o LDL para menos de 100mg / dL e para conseguir pelo menos uma redução de 30% do LDL. (Nível de evidência: C)

CLASSE IIa Em pacientes submetidos a revascularização

do miocárdio, é razoável para o tratamento com terapia de estatina, baixar o LDL para menos de 70 mg / dL em pacientes de muito alto risco.  (Nível de evidência: C)

Para os pacientes submetidos CRM de urgência ou emergência e que não estão tomando estatina, é razoável iniciar uma a terapia de alta dose de estatina imediatamente. (Nível de evidência: C)

CLASSE III: PREJUDICIAL A descontinuação da terapia com estatina ou

outra terapia em dislipidêmicos, não é recomendado antes ou depois da revascularização do miocárdio em pacientes sem reações adversas à terapia. (Nível de evidência: B)

MANIPULAÇÃO HORMONAL

CLASSE I A utilização de insulina intravenosa contínua

para atingir e manter uma concentração de glicose no sangue, no pós-operatório imediato, inferior ou igual a 180 mg / dL, (evitando a hipoglicemia) é indicado para reduzir a incidência de eventos adversos, incluindo a infecção profunda da ferida esternal, após a CRM. (Nível de evidência: B)

CLASSE II b A utilização de insulina intravenosa

contínua concebida para atingir um alvo intra-operatória de concentração de glicose no sangue inferior a 140 mg / dl tem eficácia incerta. (Nível de evidência: B)

CLASSE III: PREJUDICIAL Terapia hormonal pós-

menopausa (estrógeno / prosgesterona) não deve ser administrada a mulheres submetidas a revascularização do miocárdio. (Nível de evidência: B)

BETA-BLOQUEADORES NO PERIOPERATÓRIO

CLASSE I Os beta-bloqueadores devem ser administrados

por pelo menos 24 horas antes da revascularização miocárdica para todos os pacientes sem contra-indicações, para reduzir a incidência ou seqüelas clínicas da FA pós-operatória. (Nível de evidência: B)

Os beta-bloqueadores devem ser reiniciados o mais rapidamente possível após CRM em todos os pacientes sem contra-indicações pelo mesmo motivo anterior. (Nível de evidência: B)

Os beta-bloqueadores devem ser prescritos para todos os pacientes sem contra-indicações após revascularização miocárdica no momento da alta hospitalar. (Nível de evidência: C)

CLASSE IIa Uso pré-operatório de beta-bloqueadores em

pacientes sem contra-indicações, em particular aqueles com fração de ejeção do VE (FEVE) superior a 30%, pode ser eficaz na redução do risco de mortalidade intra-hospitalar. (Nível de evidência: B)

O uso de beta-bloqueadores pode ser eficaz na redução da incidência de isquemia do miocárdio perioperatória. (Nível de evidência: B)

A administração intravenosa de beta-bloqueadores em pacientes clinicamente estáveis, incapazes de tomar medicação oral é razoável no início do período pós-operatório. (Nível de evidência: B)

A eficácia dos beta-bloqueadores pré-operatórios na redução da taxa da mortalidade hospitalar, em pacientes com FEVE inferior a 30% é incerta. (Nível de evidência: B)

INIBIDORES DA ECA e BLOQUEADORES DO RECEPTOR DE ANGIOTENSINA 

CLASSE I  Inibidores da ECA e bloqueadores dos

receptores da angiotensina, dados antes da RM devem ser reinstituídos no pós-operatório quando o paciente é estável, a não ser que haja contra-indicação. (Nível de evidência: B) 

Os inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina devem ser iniciados no pós-operatório e mantidos indefinidamente na revascularização do miocárdio em pacientes que não estavam recebendo-os no pré-operatório, que são estáveis, e que têm uma FEVE inferior ou igual a 40%, hipertensão arterial, diabetes mellitus, ou doença renal crônica , a menos que contra-indicado. (Nível de evidência: A) 

CLASSE IIa  É razoável iniciar inibidores da ECA ou

bloqueadores dos receptores da angiotensina no pós-operatório e prossegui-los indefinidamente em todos os pacientes de revascularização miocárdica que não estavam recebendo-os no pré-operatório e são considerados de baixo risco (ou seja, aqueles com FEVE normal em quem os fatores de risco cardiovasculares são bem controlados), a não ser que contra-indicado. (Nível de evidência: B) 

CLASSE IIb 

A segurança da administração pré-operatória (vespera da cirugia) dos inibidores da ECA ou bloqueadoresdos dos receptores da angiotensina nos pacientes em terapia crônica é incerto. (Nível de evidência: B)

A segurança de iniciar inibidores da ECA ou bloqueadores angiotensinreceptor antes da alta hospitalar não está bem estabelecida. (Nível de evidência: B) 

CESSAÇÃO DO TABAGISMO

CLASSE I Todos os fumantes devem receber no hospital

aconselhamento educacional e ser oferecida terapia para parar de fumar durante a hospitalização para RM. (Nível de evidência: A)

CLASSE IIb A eficácia do tratamento farmacológico para a

cessação tabágica oferecido aos pacientes antes da alta hospitalar é incerto. (Nível de evidência: C)

 DISFUNÇÃO EMOCIONAL E CONSIDERAÇÕES PSICOSSOCIAIS

CLASSE IIa A terapia cognitiva comportamental ou de

cuidado colaborativo para pacientes com depressão clínica após CRM podem ser benéficas como medida objetiva para redução da depressão. (Nível de evidência: B)

REABILITAÇÃO CARDÍACA

CLASSE I

A reabilitação cardíaca é recomendada para todos os pacientes elegíveis após revascularização do miocárdio.(Nível de evidência: A)

MONITORIZAÇÃO PERIOPERATÓRIA

ECG

CLASSE I A monitorização contínua de arritmias pelo

ECG deve ser realizada por pelo menos 48 horas em todos os pacientes após a CRM. (Nível de evidência: B)

CLASSE IIa Monitorização contínua do segmento ST para

a detecção de isquemia é razoável no intra-operatório de pacientes submetidos a CRM. (Nível de evidência: B)

CLASSE IIb Monitorização contínua do segmento ST para

a detecção de isquemia pode ser considerada no início do período pós-operatório de revascularização do miocárdio. (Nível de evidência: B)

CATETERIZAÇÃO DA ARTÉRIA PULMONAR

CLASSE I A colocação de um cateter na artéria

pulmonar é indicada, de preferência antes da indução da anestesia ou incisão cirúrgica, em pacientes em estado de choque cardiogênico submetidos à CRM. (Nível de evidência: C)

CLASSE IIa A colocação de um cateter na artéria pulmonar pode

ser útil no intra ou pós-operatório imediato, em pacientes com instabilidade hemodinâmica aguda. (Nível de evidência: B)

CLASSE IIb A colocação de um cateter na artéria pulmonar pode

ser razoável em pacientes clinicamente estáveis  submetidos à CRM após análise do risco de base do paciente, o procedimento cirúrgico planejado, e a definição prática. (Nível de evidência: B)

MONITORAMENTO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

CLASSE IIb

A eficácia da monitorização intra-operatória

 do electroencefalograma, processada para reduzir a possibilidade de  eventos clínicos adversos ou para a detecção de hipoperfusão cerebral em pacientes submetidos RVM é incerta. Nível de evidência: B)

A eficácia do uso rotineiro de monitorização intra-operatória ou no pós-operatório imediato da saturação de oxigênio cerebral, através de espectroscopia por infravermelho, para detecção de hipoperfusão cerebral, em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio é incerta. (Nível de evidência: B)

CONSIDERAÇÕES ANESTÉSICAS

CLASSE I O manuseio anestésico voltada para uma

recuparação acelerada e extubação pós-operatória precoce de pacientes de baixo e médio risco, submetidos a CRM sem complicações é recomendado. (Nível de evidência: B)

Esforços multidisciplinares são indicadas para garantir um nível ótimo de analgesia e conforto ao paciente durante todo o período perioperatório. (Nível de evidência: B)

Os esforços são recomendados para melhorar a comunicação interdisciplinar e segurança do paciente no ambiente perioperatório. (Nível de Evidência B)

O acompanhamento de um anestesista treinado em cardíaca (ou médico credenciado experiente) credenciado no uso de ECO transesofágico perioperatório é recomendado para fornecer ou supervisionar cuidados anestésicos de pacientes que são considerados de alto risco. (Nível de evidência: C)

CLASSE IIa Regimes baseados em anestésicos voláteis

podem ser úteis para facilitar a extubação precoce e reduzindo o tempo de acordar do paciente. (Nível de evidência: A)

CLASSE IIb A eficácia da anestesia/analgesia peridural

torácica alta  para uso de analgésicos de rotina é incerta. (Nível de evidência: B)

CLASSE III: PREJUDICIAL Os inibidores da ciclooxigenase-2 não são

recomendados para alívio da dor no período pós-operatório de revascularização do miocárdio. (Nível de evidência: B)

O uso rotineiro de estratégias de extubação precoce em instalações limitadas para atendimento a emergências de vias aéreas ou suporte respiratório avançado é potencialmente prejudicial.

(Nível de evidência: C)

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFÁGICA INTRA-OPERATÓRIA

CLASSE I O ecocardiograma transesofágico intra-

operatório deve ser realizado para avaliação de distúrbios hemodinâmicos agudos, persistentes e com risco a vida,  que não responderam ao tratamento. (Nível de evidência: B)

O ecocardiograma transesofágico intra-operatório deve ser realizado em pacientes submetidos à cirurgia valvar concomitante.(Nível de evidência: B)

CLASSE IIa O ecocardiograma transesofágico intra-

operatório é razoável para o monitoramento do estado hemodinâmico, função ventricular, o movimento da parede regional e função valvar em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio. (Nível de evidência: B)

PRÉ-CONDICIONAMENTO E MANEJO DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA

CLASSE I O manejo orientado para otimizar os fatores

determinantes da perfusão arterial coronariana (por exemplo: a freqüência cardíaca, pressão arterial diastólica ou média e ventrícular direita, ou pressão diastólica final do ventrículo esquerdo) é recomendado para reduzir o risco de isquemia miocárdica perioperatória e infarto. (Nível de evidência: B)

CLASSE IIaAnestesia baseada em anestésicos voláteis pode ser útil na redução do risco de isquemia do miocárdio e infarto perioperatório. (Nível de evidência: A)

CLASSE IIb A eficácia da profilaxia farmacológica ou por

estratégias de reperfusão controlada, destinadas a induzir o pré-condicionamento ou atenuar as conseqüências adversas da lesão de reperfusão do miocárdio ou inflamação sistêmica induzida cirurgicamente  é incerta. (Nível de evidência: A)

O pré-condicionamento mecânico pode ser considerado para reduzir o risco de isquemia do miocárdio e infarto perioperatório  em pacientes submetidos a CEC (Nível de evidência: B)

 Estratégias de pré-condicionamento isquêmico remoto, utilizando extremidade periférica (oclusão/reperfusão) pode ser considerada para atenuar as conseqüências adversas da lesão de reperfusão do miocárdio. (Nível de evidência: B)

A eficácia de estratégias de pós-condicionamento para atenuar as conseqüências adversas da lesão de reperfusão do miocárdio é incerta. (Nível de evidência: C)