MANEJO Y TRATAMIENTO DEL NIÑO CON FIEBRE

CARLOS MOLERO ALFONSOR2 MFyC

TEMPERATURA CORPORAL

•Ritmo circadiano: menor por la madrugada-mañana, aumenta por la tarde noche.

Temperatura externa (36,8±0,4ºC):•Sublingual, CAE: ≤37.5ºC.•Axila, ingle: ≤37ºC.

Temperatura interna (37,8ºC):•Recto: ≤38ºC.

Tipo de termómetro Fiabilidad

Termómetro de mercurio Muy alta

Termómetro digital Muy alta

Termómetro timpánico Intermedia

Termómetro de papel para medir la temperatura cutánea

Escasa/nula

Termómetro desechable Escasa/nula

MECANISMO DE LA FIEBRE

• Microorganismos invasores generan sustancias (pirógenos exógenos) Fagocitos (neutrófilos y macrófagos) generan pirógenos endógenos (IL-1).

• Estimulación intracerebral de formación de PG-E₂.• Región OVLT (organum vasculosum laminae terminalis) en la zona

preóptica de la región hipotalámica, posee una BHE muy fina y capaz de ser atravesada por IL-1.

• Centros termorreguladores hipotalámicos: inhibición de las neuronas sensibles al calor reajuste del termostato natural (set-point) superior a los 37ºC basales FIEBRE: doble efecto beneficioso:– La respuesta inmune es más efectiva e intensa a Tras >37ºC y las

células del organismo están más protegidas frente a efectos 2os de las citoquinas.

– La mayoría de microorganismos invasores crecen peor a temperaturas más altas (efecto bacteriostático).

FIEBRE EN LA CONSULTA

• Motivo frecuente de consulta (ansiedad asociada de los padres), un 65% de los <s 2 años consultan por un proceso febril agudo (hasta un 75% con Tra <39ºC) en muchos de los casos se trata de un proceso viral autolimitado.

• Fiebre aguda o de reciente comienzo: elevación brusca de la Tra axilar por encima de 38ºC o de la rectal por encima de 38,5ºC.

• Fiebre prolongada o continua: aquella que aparece todos los días sin que haya periodos de Tra normal, en niños si dura más de 7-10 días.

• Fiebre recurrente o cíclica: alternancia de episodios de fiebre con Tra normal.• Fiebre de origen desconocido (FOD): proceso febril que cumpla:

– Tra ≥38ºC objetivada (comprobada por un personal sanitario).– Más de 3 semanas de duración.– Ausencia de diagnóstico tras una semana de estudio (ambulatorio u hospitalario).

• Hipertermia fisiológica (especialmente en lactantes): exceso de abrigo, ambiente térmico elevado, escaso aporte de líquidos, alimentación hiperconcentrada…

• Fiebre ficticia (especialmente adolescentes o niños pequeños provocada por los padres): sospechar ante fiebre no asociada a taquicardia, escalofríos o sudación, “indiferencia” del paciente o los padres y analíticas normales (usar preferiblemente termómetros eléctricos, más difíciles de manipular). Riesgo de realizar múltiples pruebas diagnósticas y tratamientos innecesarios.

FIEBRE EN LA CONSULTA

• Una de las mayores preocupaciones es que la fiebre esté causada por un cuadro séptico, especialmente cuando no hay foco conocido:– Tra > 40,5ºC tiene alta especificidad (próxima al 100%) de que la

fiebre sea de origen bacteriano, pero tiene muy baja sensibilidad (muchas infecciones bacterianas tendrán Tras <s).

– Sólo Tras >s 40ºC en niños sin foco presentan riesgo de bacteriemia (en niños con foco el riesgo de bacteriemia es prácticamente nulo).Fiebre sin foco: <7días cuya etiología no aparece tras una adecuada historia clínica y exploración física.

– Fiabilidad de los padres en la valoración de hijo febril: la ansiedad hace que los padres tiendan a sobreestimar la gravedad de sus hijos cuando están con fiebre en un 50% de los casos (McCarthy y cols. 1990).

EVALUACIÓN DEL NIÑO CON FIEBRE• Anamnesis general: antecedentes familiares y personales (prematuridad,

enfermedades crónicas, inmunodeprimidos…), vacunas, factores ambientales predisponentes (guardería, padres fumadores…), viajes, uso de fármacos

Principales fcos que pueden producir fiebre.

• Edad : – Recién nacidos (<s 3 meses): grupo de alto riesgo, con frecuencia

presentan infecciones graves y su manejo debe ser hospitalario.– Niños mayores y adolescentes (>s 3 años): alta frecuencia de que el

proceso infeccioso tenga un foco definido.– Lactantes (3 meses-3 años): la fiebre suele ser por una infección

respiratoria o una ITU aunque siempre hay que descartar una bacteriemia o una infección grave.

Antibióticos Penicilinas y Cefalosporinas

Anticonvulsivantes Carbamacepina, Fenitoina

Antineoplásicos Bleomicina, Citarabina, L-asparaginasa

Cardiovasculares Hidralacina, Metildopa, Quinidina

Colirios Fiebre inducida por atropina tópica

• Tiempo de evolución de la fiebre: pocas horas de evolución , BEG y exploración física normal no suele representar un proceso grave (en las 1as 48h se suele llegar al diagnóstico). Especialmente en lactantes con fiebre sin foco la observación de la evolución es básica.

• Síntomas acompañantes: cefalea, vómitos, dolor abdominal, mialgias…(en ocasiones causados por la propia fiebre: pueden desorientar).

• Efecto antipirético: la respuesta a antipiréticos no es indicativa de mayor o menor gravedad, pero si es importante si existe mejoría en los periodos antipiréticos (en caso contrario cabe ser un proceso grave), así mismo hay que considerar que la fiebre alta puede alterar falsamente el estado general, mejorando éste al bajar la temperatura.

• Hallazgos físicos: – En niños de 3 meses con bacteriemia la exploración puede ser poco

significativa.– En <s de 3 meses con meningitis, la rigidez de nuca y el

abombamiento de la fontanela están ausentes en el 50%.– Signos clínicos de gravedad: taquipnea con quejido, piel moteada o

pobre perfusión, disminución del tono, aletargamiento, irritabilidad.

– Importante medir la FC y la FR: taquicardia + taquipnea + fiebre definen el Sd de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).

Valores de SIRS en la infancia. Fischer y Fanconi. Intensive care in childhood.

Edad FR (resp/min) FC (latidos/min) Tra (ºC) Leucocitos /mm3

<1mes >60 >190 >38 ó <35.5 >20.000;<4.000 ó 25% cayados

1-12 meses >45 >160 >38.5 ó <36 >15.000;<4.000 ó20% cayados

1-2 años >40 >140 >39 ó <36 >15.000;<4.000 ó15% cayados

2-5 años >35 >130 >39 ó <36 >15.000;<4.000 ó15% cayados

5-12 años >30 >120 >38.7 ó <36 >15.000;<4.000 ó15% cayados

12-15 años >25 >100 >38.5 ó <36 >15.000;<4.000 ó10% cayados

• Valoración del estado general: – Valoración del estado general en niños de 3m-3a: escala de gravedad

de Yale (YOS)

S 77%, E 88%, VPN 97%.

Puntuación >16 indica un riesgo del 92% de presentar una infección bacteriana grave, <10 el riesgo es sólo del 3%.

Datos de observación

Normal Puntuación: 1

Alteración moderadaPuntuación: 3

Alteración gravePuntuación: 5

Calidad del llanto Fuerte Quejumbroso Débil/agudo

Interacción con los padres

Llanto breve/ausente Llanto intermitente Llanto inconsolable

Estado sueño-vigilia Alerta Tendencia al sueño No despierta

Coloración de la piel Normal Cianosis/palidez acra Pálido/grisaceo

Estado de hidratación

Buena Mucosa seca/pastosa Signo del pliegue

Respuesta social Atento/contento Atención breve inexpresivo

– Valoración del estado general en niños <s de 3m: escala de valoración del lactante pequeño (YIOS)

S 76%, E 75%, VPN 96%.

– Una puntuación de 3 supone una probabilidad de infección bacteriana grave del 4%.

– Útil en lactantes con meningitis bacteriana o bacteriemia, pero no en ITUs. Por ello en niños muy pequeños es preciso realizar además analítica (protocolo de Philadelphia y escala de Rochester: dificil de realizar en AP).

Datos de observación NormalPuntuación: 1

Afectación moderadaPuntuación: 3

Afectación gravePuntuación: 5

Afectividad Sonríe/no irritable Irritable, cosolable Irritable inconsolable

Esfuerzo respiratorio Normal Taquipnea >60 rpmQuejido

Distress respiratorioApnea

Perfusión periférica Piel rosadaExtremidades calientes

Piel moteadaExtremidades frías

PalidezShock

– Protocolo de Philadelphia :

S 98%, VPN 99%

Los lactantes que cumplen los criterios clínicos y analíticos, pueden ser enviados a domicilio sin antibióticos, para ser reevaluados a las 24-48 horas (99% de posibilidades de no tener una enfermedad bacteriana grave).

Prueba Resultado normal

Hemograma <15.000 leucocitos/µlCBN <0,2 (cociente entre cayados y neutrófilos)

Análisis de orina <10 leucocitos/campoAusencia de bacterias en la tinción de Gram

Punción lumbar <8 leucocitos/µlAusencia de bacterias en la tinción de Gram

Rx torax Ausencia de signos de infiltrado discreto

Examen de heces Escasos leucocitos en la extensión o ausencia de ellos

– Protocolo de Rochester: • Previamente sanos• No aspecto tóxico• No infección focal bacteriana en la exploración física• Screenings de laboratorio negativos:

- Leucocitos sanguíneos entre 5.000 y 15.000- < de 1.500 cayados por mm3

- Sedimento de orina con menos de 5 leucos/campo- Heces con menos de 5 leucos/campo si existe diarrea

Si cumple todos los criterios la posibilidad de tener una infección bacteriana grave es de 1,1% y el niño puede ser controlado ambulatoriamente con reevaluación a las 24-48h.

– Las escalas no pueden sustituir al “ojo clínico” del médico, no siempre están disponibles y necesitan dedicación y tiempo.

ACTITUD ANTE EL NIÑO CON FIEBRE AGUDA

• Niños <s de 3 meses deben ser derivados a hospital para evaluación según los protocolos antes descritos.

• Niños de 3m-3a: debe hacerse una valoración del estado general según escala de Yale (YOS):– Aspecto tóxico derivar a hospital para estudio de sepsis y

antibióticos parenterales.– No aspecto tóxico:

• Cuadro vírico tratamiento sintomático.• Foco bacteriano tratamiento específico.• Fiebre sin foco:

– Tra <39ºC: no son necesarias pruebas complementarias antipiréticos y control en 24-48h.

ACTITUD ANTE EL NIÑO CON FIEBRE PROLONGADA (> 7-10 DÍAS)

• La mayoría se deben a formas de presentación atípica de enfermedades infecciosas o a procesos que tardan en resolverse.– Infecciosas 27%, neoplasias 23%, enfermedades del tejido conjuntivo

17%, miscelanea 21%, sin diagnóstico 13%.

• Requiere historia clínica completa (viajes, consumo de alimentos, exposiciones ambientales…) y exploración física exhaustiva (piel y mucosas, ojos, sistema locomotor, aparato digestivo, adenopatías…) repetida diariamente (suelen aparecer nuevos hallazgos):

• Úlceras orales LES, vasculitis, Crohn…• Uveitis enfermedad del tejido conjuntivo, vasculitis.• Dolor óseo osteomielitis.• Coriorretinitis CMV, sífilis, toxoplasmosis.• …

• Pruebas complementarias dirigidas según hallazgos encontrados.

ACTITUD ANTE EL NIÑO CON FIEBRE RECURRENTE O CÍCLICA

• Pensar en las enfermedades “típicas” de fiebre recurrente:– Brucelosis.– Fiebre Q.– Paludismo (viajeros y emigrantes).– Fiebre recurrente (Borrelia recurrentis).– Fiebres recurrentes hereditarias:

• Fiebre mediterranea familiar.• Hiperinmunoglobulinemia D.• Sd de fiebre periódica.• Fiebre recurrente autosómica dominante.

ACTITUD ANTE EL NIÑO CON FOD

• En un 25% no suele establecerse ningún diagnóstico y la fiebre desaparece espontaneamente.

• El tratamiento debe ser exclusivamente con antipiréticos, en ningún caso empírico con antibióticos hasta que se haya encontrado la etiología (pueden enmascarar el diagnóstico).

• Causas más frecuentes de FOD:– Infecciosas:

• Infecciones localizadas (ORL: sinusitis, mastoiditis, adenitis cervical, absceso periamigdalino, absceso dentario…), Neumonía, ITU.

• Virales: VEB, CMV, hepatitis…• Bacterianas: Fiebre Q, fiebre tifoidea, sífilis, TBC, E. Lyme, meningococo…• Parasitarias: Paludismo, triquinosis, tripanosomiasis…

– No infecciosas:• Neoplasias: leucemia, linfomas, histiocitosis X…• Endocrinas: hipertiroidismo, diabetes insípida…• Colagenosis: hipergammaglobulinemia, Behcet, Crohn, LES, Kawasaki, PAN…

• Historia cínica y examen físico exhaustivo.• Deben realizarse las pruebas complementarias con mayor probabilidad de

proporcionar rápidamente el diagnóstico definitivo (si el paciente presenta BEG podrán realizarse ambulatoriamente):– Hemograma completo y extensión de sangre periférica.– VSG y Proteina C-reactiva.– BQ: perfil hepático y renal, LDH.– Igs.– Sto y urocultivo.– Hemocultivo (al menos 2).– Mantoux, Rx torax y prueba de la tuberculina.– Serologías infecciosas (VEB, CMV, hepatitis A, B y C, VIH, brucelosis,

toxoplasmosis…).– Rx senos paranasales, mastoides y/o abdomen.– Frotis faríngeo, cultivo de exudados y heridas.– Sangre oculta en heces, coprocultivos, parásitos y huevos en heces.– FR y ANA.

• Se pueden estudiar de forma ambulatoria:– Fiebre sin petequias.– Niños sin signos de gravedad.

• Precisan derivación a hospital:– Mal estado gral (independientemente del tiempo de evolución y sobre

todo si es < 2 años).– < 3 meses con Tra rectal ≥ 38,5ºC o axilar ≥ 38ºC independientemente

del tiempo de evolución.– Fiebre con petequias.– Fiebre en niño con patología crónica, neoplasia, neutropenia o SIDA.– Fiebre de origen nososcomial o que comienza poco tiempo después

de una cirugía o proceso instrumental.

TRATAMIENTO DEL NIÑO CON FIEBRE

• La fiebre por si misma no daña al niño, no se debe insistir en la administración continua de antitérmicos, “hay que tratar al paciente, no al valor numérico de la fiebre”.

• Indicaciones del tratamiento sintomático de la fiebre:– Niños con afectación importante del estado general con Tras altas (>

39-40ºC).– Niños entre 3 meses y 5 años (> R de deshidratación y convulsiones

febriles).– Antecedentes de convulsiones febriles (aunque ningún antipirético ha

demostrado eficacia en prevenir recurrencia de convulsiones febriles).– Niños con riesgo de complicaciones o secuelas.– Niños con enfermedad grave (cardiopatía, neumopatía,

inmunodeprimidos…).• Medidas generales: buena hidratación VO, no forzar alimentación

(aconsejado suplemento de HC como bebidas azucaradas), evitar exceso de ropa de abrigo y cama.

• Tratamiento farmacológico:• Medidas físicas: enfriamiento externo, evitar las friegas de alcohol y los

baños de agua fría.• Tratamiento farmacológico:

– Ibuprofeno: • AINE que inhibe la síntesis de PGs en SNC y SNP, se absorbe en

tracto GI, alcanza concentración máxima a las 2h, se metaboliza en hígado y el 90% se excreta en orina como metabolito.

• Dosis 5-10 mg/kg/6-8h.• Efectos adversos (raros en tratamientos cortos) GI: gastritis,

dispepsia, nauseas y vómitos. Puede potenciar la pérdida de líquidos asociada a la fiebre (CI si existe deshidratción).

• Efecto antitérmico mayor en la primera dosis que no se mantiene en dosis repetidas.

– Paracetamol:• Derivado paraaminofenílico que inhibe la formación de PGs

exclusivamente a nivel cerebral, carece de acción antiinflamatoria. Se absorve en tracto GI, alcanza concentración máxima a los 30-60 minutos, se metaboliza en hígado, Vm de 2h (mayor en el periodo neonatal), vía rectal su absorción es más lenta y alcanza concentraciones inferiores.

• Dosis: 10-15 mg/kg/4h.• Efectos adversos (raros en tratamientos cortos): hipersensibilidad

y hepatotoxicidad por sobredosis. • Las dosis terapéuticas en ayunas o con alcohol (jarabes) pueden

ser tóxicas: pueden aumentar la producción de metabolitos tóxicos.

• Metamizol/Dipirona: – Derivado de pirazolonas con actividad analgésica y antitérmica. Se

absorve VO y vía rectal, inicia aciión a los 30 minutos y persiste a las 6 horas.

– Dosis 10-15 mg/kg/6-8 horas.– Efectos adversos: agranulocitosis (rara, nunca descrita en niños).

• Alternacia de antipiréticos: NO ACONSEJADA.– No ha demostrado mayor eficacia.– Ha demostrado que puede aumentar los errores en la dosificación.

BIBLIOGRAFÍA

• Del Castillo Marín, F; Actualización en manejo y tratamiento sintomático del niño con fiebre.

• Gonzalez Requejo Á, Saavedra Lozano J. Niño febril: fiebre sin foco fiebre prolongada, fiebre en el niño viajero. Tratamiento antitérmico. En: AEPap ed. Curso de Actualización de Pediatría 2008. Madrid: Exlibris ediciones; 2008. p. 347-359.

• Impacto. Vol. 1 nº 9 Noviembre 2008. Paracetamol más ibuprofeno para el tratamiento de la fiebre en niños: no de manera indiscriminada.

• Protocolo Urgencias Pedíatricas HUSD. Ferrés F, Gil J.A. Agosto 2006. Fiebre sin foco.