TDAH en adultosDE QUIEN ES EL DEFICIT?

Dra.Norma C. EchavarriaMedica Psiquiatra

Problemas en el Diagnóstico del TDAH

•Síntomas como comportamientos humanos normales•La naturaleza inespecífica de los mismos.•Síntomas que pueden presentarse en otros trastornos.•Dimensionalidad del cuadro.•Dificultad de información retrospectiva.•Diferentes criterios de evaluación.•Comorbilidades, compensaciones.•Determinación de disfuncionalidad.•Desconocimiento del cuadro.•Descreimiento y Desinformación.

Barkley Russell, 2006Attention Deficit Hyperactivity Disorders, The Guilford Press

Para entender la sintomatologiaDebemos conocer que procesos son afectados.

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Dimensiones en las que se manifiesta el desorden

Disregulaciónatencional

Desinhibición Comportamental

Disregulación Emocional

El adelgazamiento cortical es mas tardío que en personas no

afectadas.

Predominantemente en corteza

prefrontal, orbitofrontal, gyrus

cingulado.

Phillip Shaw, MD.; Mary Gilliam, BS; Jay Giedd, MD; et al Cortical development in Typically developing chilkdren with symptoms of H and I: Support for a dimensional view of ADHD. Am J.Psy. February 01/2011NIMH, Bethesda. Mc Gill University, Montreal, Quebec Canada.

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Disregulación de la atención

• Dificultad para persistir en el curso de objetivos al futuro

• Menor resistencia a distractores externos/ internos

• Dificultad para retomar una tarea si hay una interrupción

• Problemas con la Memoria de trabajo, verbal y no verbal. Mantener objetivos en la mente, mirada prospectiva y retrospectiva.

• Organización de la conducta a través del tiempo. Secuencia, priorización, elección, timing, etc.

• Poco registro de los detalles

Autoregulaciónno se aprende

Es neurobiológica

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Desinhibición Comportamental

VerbalEmocional ConductualCognitiva

Hablar en exceso

Falta de filtro

Interrupción

No escuchar

Necesidad de opinar

Dificultad para callar

Pensar en exceso

Pensar desordenado

Todo es importante

Falta de flexibilidad

Ideas y proyectos

Preocupaciones

Arousal rápido

Dificultad para suprimir emociones cuando no es

adecuado expresarlas.

Irascibilidad

Intolerancia

IrritabilidadVulnerabilidad

DesvalorizaciónInseguridad

Dificultad para discerniremociones

Necesidad de estar ocupados

Inicio de múltiples actividades simultáneas

SobreinvolucrarseDificultad para decir que no

Invasión de espaciosDificultad para registrar

limitesRuidosos

DescuidosConducción a velocidad

Compras y decisiones por impulso

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Desorden de Intención

Miopía o Ceguera al futuro

Desorden de Funcionamiento

Sabe lo que tiene que hacer pero NO PUEDE hacerlo

Sabe lo que tiene que hacer pero NO PUEDE hacerlo

No puede accionar sino hasta que la cercanía de aquello que tiene que

hacer sea inminente

Desorden de la capacidad de autocontrol

Su conducta es manejada por el entorno

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Inhibicion comportamentalInhibición de la rta prepotenteInterrupción de la rta en cursoControl de Interferencia

NVWMMantener eventos en la menteManipular o accionar sobre ellosImitación de secuencias complejasFunción retrospectiva y prospectivaAnticipaciónAutoconcienciaSentido del tiempoConducta gob. por reglas no verbalesOrganización de la conducta a lo largo del tiempo

VWM

Descripción y reflexiónautointerrogatorio y resolución de problemasInstrucciones, o conducta gobernada por reglas ( instrucciones)Generalización de reglasLectura ComprensiónRazonamiento Moral

AUTOREGULACION Motivación/ Arousal/ Emoción

Autorregulación de emocionesObjetividad ysentido de perspectiva socialAutorregulación de la motivaciónAutorregulación del arousalen función de una acción dirigida a un objetivo

RECONSTITUCION

Análisis y síntesis de la conductafluencia verbal y conductualCreación de reglasCreatividad conductual dirigida a un objetivoSimulación conductualSíntesis de comportamientos

CONTROL MOTOR/ FLUENCIA/ SINTESIS

Inhibición de las respuestas irrelevantes a las tareasEjecución de respuestas dirigidas a un objetivoEjecución de secuencias motoras nuevas o complejasPersistencia dirigida a un objetivoFlexibilidad ConductualRetomar la tarea después de una interrupciónControl conductual por la representación interna de la información

Barkley, Russell Figure 7.7 , p.316Attention Deficit Disorder 3 Ed. The Guilford Press 2006

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Trastorno crónico Niños con TDAH presentan unincremento del riesgo de sufrir:

Desordenes alimentarios 3.5

Desordenes adictivos 2.7

Desordenes de ansiedad 2.1

Desordenes anímicos 6.8

Desorden antisocial 7.2

Biederman J, MD: Carter R. Petty, MA, et al..Am J Psych, Jan 15 2010; 167:409-417

Que consecuencias genera el retraso o la ausencia del Diagnóstico Precoz, y a consecuenciala ausenciadel tratamiento adecuado?

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Adolescencia

Incremento en la demanda de responsabilidadesCambios fisiológicos, cognitivos, conductuales y emocionalesDificultad en la disciplina, escolar y familiar.Mayor numero de crisisMayor estrés parentalConflicto con tareas, pares, actitud generalConflicto con la demanda académicaDificultad para diferir la satisfacción inmediataNecesidad de tomar decisionesNecesidad de individualización de los padresAjustarse a la maduración sexualFormar identidad propiaPlanificación de una carrera

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Impulsividad

Ansiedad

Menor expresiónvisible de los síntomas

DisfunciónEjecutiva

Baja autoestima

Mayor desatenciónMayor dificultad en habilidades sociales

Temor a fracasarDificultad para resolversituaciones conflictivas

Mayor exigenciaTemor a ser descubiertosDesvalorización

Inseguridad dudasInsatisfacciónInestabilidad Emocional

DistimiaTrastornos del Animo

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Mayor fracaso académico. Repetición (42% vs 13%)

Ingreso a la universidad (21% vs 78%)

Estudios Universitarios Completos (5% vs 41%)

Mas precocidad en inicio sexual ( 20% vs 2.4%)

Mayor riesgo de embarazos en adolescencia ( 68% vs 16%)

Mayor riesgo de contraer ETS. ( 17 % vs 4%)

Tabaquismo temprano.

Mayor riesgo de uso y abuso de sustancias.

Ideación de suicidio (28% vs 6%)

Intentos de suicidio ( 8% vs 1%)

Mayor riesgo cardíaco.

Menor cuidado general de la salud.

Mayor número de infracciones automovilísticas.

Exceso de velocidad, accidentes, licencias revocadas.

Peor desempeño laboralMayor número de mudanzas.Mayor número de conductas disruptivas y problemas interpersonales Barkley, Russell ( 2004) Milwakee Study.

ENFOQUE INTEGRATIVO DEL TRATAMIENTO.

1 ) FARMACOLÓGICO.

2 ) PSICOTERAPÉUTICO.

3 ) PSICOEDUCATIVO.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

•EVALUAR PRESENCIA DE COMORBILIDADES TRATAR SIEMPRE PRIMERO LA COMORBILIDAD.

•SI EL IMPACTO DE LA DISFUNCION DEL TDAH ES MAYOR INICIAR CON TTO ESPECIFICO

•ABUSO DE SUSTANCIAS. TRATARLAS PRIMERO

Elección del fármacoTitulación gradual y a dosis bajasEvaluar progresos y tomar en cuenta aparición de cambios.

No existen protocolos estandarizadosCada paciente, tiene características que llevan a Elegir la droga y la forma de presentación.

Evaluar la mejor compliance, la mayor adherenciaEs teniendo en cuenta cada caso particular.

Barkley, Murphy & Fisher. ADHD in Adults.The Guilford Press. 2008

CLASENOMBRE COMERCIAL

DOSIS DURA-CION

MEC DE ACCION

EFECTOS ADVERSOS

VENTAJASDE LA PRESENTACION

METILFENIDATOLib.Inm

RITALINAMETHYLINRUBIFEN

Inicial 5/10 mgY titular. Max 1,3 mg Kg/d

4 horas Bloqueo de recaptacion de DA Y Na. receptor presináptico

Disminución del apetitoTaquicardiaBoca secaIrritabilidadCefaleaDelay en inicio del sueño. TicsProblema con quien tuvo adicciones on off

Ideal en la titulación.Inicio rápido y duración breve.Util en el rebote vespertino de las ptaciones de LP

METILFENIDATOLib. prolong

RITALINA LAMETHYLIN ERRUBIFEN SR

La dosis que sea de mantenimientoDespues de titulación.Individual

6 a 8 horas

IdemSe libera primero el 50% y a las 4 hs el resto

Mayor complianceMenor olvido de tomas.

METILFENIDATOOROSExtendida

CONCERTA

18 mg36 mg54mg

Dosis inicial 18 mg/dO Titular con L.I y luego pasar a esta ptacion

12 hs IdemSe produce una mayor liberación por la tarde.

Disminución delApetitoEfectos similaresPero mas leves

Menor efecto on off

CLASE FARMACO DOSIS DURACION MEC DE ACCION

EFECTOSADVERSOS

VENTAJAS

IRNA/ IRDA ATOMOXETINA INICIAR 40 MGSUBIR A 60 U 80MG/D0.5 MG/KG DIA INICIALA 1.2 A 1.8 MG/KG DIA EN UNA O DOS TOMAS

14 A 16 HS INHIBE REC NA Y DA

NAUSEASDOLOR DE ESTOMAGOSEDACION

NO REQUIERERECETA DE PSICOTRO-PICOS.NO ACTUAEN ACCUMBENSUNA TOMA DIARIAMEJORIA DELA ANSIEDAD

Buitelaar, Kan & Asherson. ADHD in Adults. Characterizarion, Diagnosis and TreatmentCambridge Medicine. 2011

CLASENOMBRE COMERCIAL

DOSIS DURACION MEC DE ACCION

EFECTOS ADVERSOS

VENTAJASDE LA PRESENTACION

ALFA 2 AGONISTA

CLONIDINA 0.05 MG0.1 MG INICIALDOSIS MAX0.4 MG /D

3 A 6 HS ACTIVACIONLOCUS COERULEUS

SEDACIONHIPOTENSIONARTERIALREBOTE HTA MATINAL

PREPARADO MAGISTRAL. EN ARGENTINA NO HAY PREPARACIONES DE LIB EXTENDIDA.USA : CATAPRES

GUANFACINA 1 MG / DIA HASTA 4 MG/DIA

LIB INM.12 A 24 HS LIB EXT.24 HS

IDEM IDEM EN ARGENTINA2.3 Y 5 MG GUANFACINA.

USA TENEXINTUNIV

Buitelaar, Kan & Asherson. ADHD in Adults. Characterizarion, Diagnosis and TreatmentCambridge Medicine. 2011

CLASENOMBRE COMERCIAL

DOSIS DURACION

MEC DE ACCION

EFECTOS ADVERSOS

VENTAJASDE LA PRESENTACION

IRDN

MODAFINILO

ODRANAL

BUPROPION

VIGICER

150 MG INICIALDOSIS MAX 450 MG. 150 MG 3/DIA

100 A 200 MG/D

8 A 12 HS

10 a 15 hs

INHIBICIONDE RECAPTAC.DA Y NA

DesconocidoPropuesta liberacion deHistaminaEn hipotálamo

NAUSEASPERDIDA DEL APETITOIRRITABILIDADINSOMNIOEF. ANTICOLINERG.CONVULSIONES

InsomnioReacciones dermatologicasSerias.

Toma únicaDiaria.Alerta normal sin ansiedad

Buitelaar, Kan & Asherson. ADHD in Adults. Characterizarion, Diagnosis and TreatmentCambridge Medicine. 2011

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Para Que?

El 73 al 77% de la población infantil responde al tratamiento farmacológico

Psicoeducación de los profesionales de la Salud,y profesionales de la Educación1)No es que no quieren, no pueden.2) No sirve que les enseñen solo sistemas para organizarse ni focalizar en el síntoma fuera del sitio de perfomance.Enfoque Cognitivo comportamental modificado.( Solanto et al 2010; Safren et al 2010)3) Los síntomas no pueden modificarse con análisisintrospectivo, ni con esfuerzo, ni voluntad.4)La cronicidad del estrés crónico afecta la salud general y la calidad de vida del sujeto y la familia.(Futuro riesgo cardiaco coronario mayor.)Milwaukee Study, 2004 Barkley Russell.ADHD in Adults.5) Debe de ser incluido el entorno en el enfoque, sufren ellos y sus familias.

MUCHAS GRACIAS

Dra. Norma Cristina Echavarria. Medica psiquiatra. Presidenta AthentunSalazar 1536 Hurlingham. 011 4452-8765asociacionathentun@gmail.com

norma.cristina.echavarria@gmail.com