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Paulo Jannuzzi Cunha Especialista em Neuropsicologia pelo Instituto de Psiquiatria (IPq) do HC-FMUSP Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP Pós-doutorando pelo LIM-21/Psiquiatria/FMUSP/FAPESP Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades em parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas

Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Slides da palestra "Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas", apresentada por Paulo Jannuzzi Cunha, no II Congresso Brasileiro de Saúde Mental e Dependência Química. http://cbsmdq.lafcuritiba.com

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Page 1: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo Jannuzzi Cunha Especialista em Neuropsicologia pelo Instituto de Psiquiatria (IPq) do HC-FMUSP

Doutor em Ciecircncias pela Faculdade de Medicina da USP

Poacutes-doutorando pelo LIM-21PsiquiatriaFMUSPFAPESP

Mecanismos conscientes e inconscientes

subjacentes agraves dificuldades em parar de usar

drogas desafios e novas perspectivas para o

tratamento das dependecircncias quiacutemicas

Neuroimagem e CrackCocaiacutena

Alteraccedilotildees no fluxo sanguiacuteneo cerebral

Nicastri et al 2001

NORMAL COCAIacuteNA

Neuroimagem e CrackCocaiacutena

Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutena

Fonte Nicastri et al 2001

Neuroimagem e CrackCocaiacutena

Fonte Kaufman et al 1998

Vasoconstriccedilatildeo art cer meacutediaart cer posterior

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Adolescecircncia

impulsividade

comportamentos de risco

experimentaccedilatildeo de drogas

Fontes Cunha 2009 Bava amp Tapert 2010

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Gogtay et al 2004 (coutesy from Paul Thompson PhD UCLA)

Fonte Bava amp Tapert 2010 Neuropsychol Rev

Transtornos do Aacutelcool e Drogas na

Adolescecircncia

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

NORMAL DROGAS

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Koya et al 2009

Dopamina ldquoestampardquo na

memoacuteria a associaccedilatildeo das

pistas ambientais estados

psicoloacutegicos e condiccedilotildees

psicossociais com a sensaccedilatildeo

de prazer proporcionado

inicialmente pelos diversos

tipos de drogas

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

VIacuteDEO BREVE SOBRE OS ldquoGATILHOSrdquo AMBIENTAIS (ldquoDisparadorrdquo) A FISSURA E A NEUROCIEcircNCIA DAS RECAIacuteDAS

ADDICTION (HBO)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Drogas (uso crocircnico) menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da recompensa

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- ldquoDesisto ele(a) natildeo aceita se tratarrdquo

- Recaem sempre

- ldquoQuando chegar no fundo do poccedilovai tomar uma atituderdquo

- ldquoA aderecircncia dos pacientes eacute baixiacutessima natildeo vale a pena trataacute-losrdquo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 2: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Neuroimagem e CrackCocaiacutena

Alteraccedilotildees no fluxo sanguiacuteneo cerebral

Nicastri et al 2001

NORMAL COCAIacuteNA

Neuroimagem e CrackCocaiacutena

Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutena

Fonte Nicastri et al 2001

Neuroimagem e CrackCocaiacutena

Fonte Kaufman et al 1998

Vasoconstriccedilatildeo art cer meacutediaart cer posterior

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Adolescecircncia

impulsividade

comportamentos de risco

experimentaccedilatildeo de drogas

Fontes Cunha 2009 Bava amp Tapert 2010

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Gogtay et al 2004 (coutesy from Paul Thompson PhD UCLA)

Fonte Bava amp Tapert 2010 Neuropsychol Rev

Transtornos do Aacutelcool e Drogas na

Adolescecircncia

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

NORMAL DROGAS

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr Fonte wwwdrugabusegov

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Fonte Koya et al 2009

Dopamina ldquoestampardquo na

memoacuteria a associaccedilatildeo das

pistas ambientais estados

psicoloacutegicos e condiccedilotildees

psicossociais com a sensaccedilatildeo

de prazer proporcionado

inicialmente pelos diversos

tipos de drogas

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

VIacuteDEO BREVE SOBRE OS ldquoGATILHOSrdquo AMBIENTAIS (ldquoDisparadorrdquo) A FISSURA E A NEUROCIEcircNCIA DAS RECAIacuteDAS

ADDICTION (HBO)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Drogas (uso crocircnico) menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da recompensa

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- ldquoDesisto ele(a) natildeo aceita se tratarrdquo

- Recaem sempre

- ldquoQuando chegar no fundo do poccedilovai tomar uma atituderdquo

- ldquoA aderecircncia dos pacientes eacute baixiacutessima natildeo vale a pena trataacute-losrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 3: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Neuroimagem e CrackCocaiacutena

Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutena

Fonte Nicastri et al 2001

Neuroimagem e CrackCocaiacutena

Fonte Kaufman et al 1998

Vasoconstriccedilatildeo art cer meacutediaart cer posterior

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Adolescecircncia

impulsividade

comportamentos de risco

experimentaccedilatildeo de drogas

Fontes Cunha 2009 Bava amp Tapert 2010

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Fonte NIDA (adaptado)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Gogtay et al 2004 (coutesy from Paul Thompson PhD UCLA)

Fonte Bava amp Tapert 2010 Neuropsychol Rev

Transtornos do Aacutelcool e Drogas na

Adolescecircncia

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Fonte NIDA (adaptado)

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

NORMAL DROGAS

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr Fonte wwwdrugabusegov

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Fonte Koya et al 2009

Dopamina ldquoestampardquo na

memoacuteria a associaccedilatildeo das

pistas ambientais estados

psicoloacutegicos e condiccedilotildees

psicossociais com a sensaccedilatildeo

de prazer proporcionado

inicialmente pelos diversos

tipos de drogas

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

VIacuteDEO BREVE SOBRE OS ldquoGATILHOSrdquo AMBIENTAIS (ldquoDisparadorrdquo) A FISSURA E A NEUROCIEcircNCIA DAS RECAIacuteDAS

ADDICTION (HBO)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Drogas (uso crocircnico) menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da recompensa

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- ldquoDesisto ele(a) natildeo aceita se tratarrdquo

- Recaem sempre

- ldquoQuando chegar no fundo do poccedilovai tomar uma atituderdquo

- ldquoA aderecircncia dos pacientes eacute baixiacutessima natildeo vale a pena trataacute-losrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 4: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Neuroimagem e CrackCocaiacutena

Fonte Kaufman et al 1998

Vasoconstriccedilatildeo art cer meacutediaart cer posterior

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Adolescecircncia

impulsividade

comportamentos de risco

experimentaccedilatildeo de drogas

Fontes Cunha 2009 Bava amp Tapert 2010

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Gogtay et al 2004 (coutesy from Paul Thompson PhD UCLA)

Fonte Bava amp Tapert 2010 Neuropsychol Rev

Transtornos do Aacutelcool e Drogas na

Adolescecircncia

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Fonte NIDA (adaptado)

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

NORMAL DROGAS

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr Fonte wwwdrugabusegov

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Fonte Koya et al 2009

Dopamina ldquoestampardquo na

memoacuteria a associaccedilatildeo das

pistas ambientais estados

psicoloacutegicos e condiccedilotildees

psicossociais com a sensaccedilatildeo

de prazer proporcionado

inicialmente pelos diversos

tipos de drogas

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

VIacuteDEO BREVE SOBRE OS ldquoGATILHOSrdquo AMBIENTAIS (ldquoDisparadorrdquo) A FISSURA E A NEUROCIEcircNCIA DAS RECAIacuteDAS

ADDICTION (HBO)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Drogas (uso crocircnico) menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da recompensa

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- ldquoDesisto ele(a) natildeo aceita se tratarrdquo

- Recaem sempre

- ldquoQuando chegar no fundo do poccedilovai tomar uma atituderdquo

- ldquoA aderecircncia dos pacientes eacute baixiacutessima natildeo vale a pena trataacute-losrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 5: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Adolescecircncia

impulsividade

comportamentos de risco

experimentaccedilatildeo de drogas

Fontes Cunha 2009 Bava amp Tapert 2010

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Fonte NIDA (adaptado)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Fonte NIDA (adaptado)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Gogtay et al 2004 (coutesy from Paul Thompson PhD UCLA)

Fonte Bava amp Tapert 2010 Neuropsychol Rev

Transtornos do Aacutelcool e Drogas na

Adolescecircncia

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Fonte NIDA (adaptado)

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

NORMAL DROGAS

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr Fonte wwwdrugabusegov

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Fonte Koya et al 2009

Dopamina ldquoestampardquo na

memoacuteria a associaccedilatildeo das

pistas ambientais estados

psicoloacutegicos e condiccedilotildees

psicossociais com a sensaccedilatildeo

de prazer proporcionado

inicialmente pelos diversos

tipos de drogas

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

VIacuteDEO BREVE SOBRE OS ldquoGATILHOSrdquo AMBIENTAIS (ldquoDisparadorrdquo) A FISSURA E A NEUROCIEcircNCIA DAS RECAIacuteDAS

ADDICTION (HBO)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Drogas (uso crocircnico) menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da recompensa

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- ldquoDesisto ele(a) natildeo aceita se tratarrdquo

- Recaem sempre

- ldquoQuando chegar no fundo do poccedilovai tomar uma atituderdquo

- ldquoA aderecircncia dos pacientes eacute baixiacutessima natildeo vale a pena trataacute-losrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 6: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Adolescecircncia

impulsividade

comportamentos de risco

experimentaccedilatildeo de drogas

Fontes Cunha 2009 Bava amp Tapert 2010

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Gogtay et al 2004 (coutesy from Paul Thompson PhD UCLA)

Fonte Bava amp Tapert 2010 Neuropsychol Rev

Transtornos do Aacutelcool e Drogas na

Adolescecircncia

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Fonte NIDA (adaptado)

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

NORMAL DROGAS

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr Fonte wwwdrugabusegov

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Fonte Koya et al 2009

Dopamina ldquoestampardquo na

memoacuteria a associaccedilatildeo das

pistas ambientais estados

psicoloacutegicos e condiccedilotildees

psicossociais com a sensaccedilatildeo

de prazer proporcionado

inicialmente pelos diversos

tipos de drogas

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

VIacuteDEO BREVE SOBRE OS ldquoGATILHOSrdquo AMBIENTAIS (ldquoDisparadorrdquo) A FISSURA E A NEUROCIEcircNCIA DAS RECAIacuteDAS

ADDICTION (HBO)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Drogas (uso crocircnico) menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da recompensa

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- ldquoDesisto ele(a) natildeo aceita se tratarrdquo

- Recaem sempre

- ldquoQuando chegar no fundo do poccedilovai tomar uma atituderdquo

- ldquoA aderecircncia dos pacientes eacute baixiacutessima natildeo vale a pena trataacute-losrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 7: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Adolescecircncia

impulsividade

comportamentos de risco

experimentaccedilatildeo de drogas

Fontes Cunha 2009 Bava amp Tapert 2010

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Gogtay et al 2004 (coutesy from Paul Thompson PhD UCLA)

Fonte Bava amp Tapert 2010 Neuropsychol Rev

Transtornos do Aacutelcool e Drogas na

Adolescecircncia

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

NORMAL DROGAS

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr Fonte wwwdrugabusegov

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Fonte Koya et al 2009

Dopamina ldquoestampardquo na

memoacuteria a associaccedilatildeo das

pistas ambientais estados

psicoloacutegicos e condiccedilotildees

psicossociais com a sensaccedilatildeo

de prazer proporcionado

inicialmente pelos diversos

tipos de drogas

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

VIacuteDEO BREVE SOBRE OS ldquoGATILHOSrdquo AMBIENTAIS (ldquoDisparadorrdquo) A FISSURA E A NEUROCIEcircNCIA DAS RECAIacuteDAS

ADDICTION (HBO)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Drogas (uso crocircnico) menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da recompensa

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- ldquoDesisto ele(a) natildeo aceita se tratarrdquo

- Recaem sempre

- ldquoQuando chegar no fundo do poccedilovai tomar uma atituderdquo

- ldquoA aderecircncia dos pacientes eacute baixiacutessima natildeo vale a pena trataacute-losrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 8: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Adolescecircncia

impulsividade

comportamentos de risco

experimentaccedilatildeo de drogas

Fontes Cunha 2009 Bava amp Tapert 2010

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Fonte NIDA (adaptado)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Fonte NIDA (adaptado)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Gogtay et al 2004 (coutesy from Paul Thompson PhD UCLA)

Fonte Bava amp Tapert 2010 Neuropsychol Rev

Transtornos do Aacutelcool e Drogas na

Adolescecircncia

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Fonte NIDA (adaptado)

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

NORMAL DROGAS

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr Fonte wwwdrugabusegov

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Fonte Koya et al 2009

Dopamina ldquoestampardquo na

memoacuteria a associaccedilatildeo das

pistas ambientais estados

psicoloacutegicos e condiccedilotildees

psicossociais com a sensaccedilatildeo

de prazer proporcionado

inicialmente pelos diversos

tipos de drogas

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

VIacuteDEO BREVE SOBRE OS ldquoGATILHOSrdquo AMBIENTAIS (ldquoDisparadorrdquo) A FISSURA E A NEUROCIEcircNCIA DAS RECAIacuteDAS

ADDICTION (HBO)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Drogas (uso crocircnico) menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da recompensa

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- ldquoDesisto ele(a) natildeo aceita se tratarrdquo

- Recaem sempre

- ldquoQuando chegar no fundo do poccedilovai tomar uma atituderdquo

- ldquoA aderecircncia dos pacientes eacute baixiacutessima natildeo vale a pena trataacute-losrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 9: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Fonte NIDA (adaptado)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Fonte NIDA (adaptado)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Gogtay et al 2004 (coutesy from Paul Thompson PhD UCLA)

Fonte Bava amp Tapert 2010 Neuropsychol Rev

Transtornos do Aacutelcool e Drogas na

Adolescecircncia

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Fonte NIDA (adaptado)

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

NORMAL DROGAS

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr Fonte wwwdrugabusegov

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Fonte Koya et al 2009

Dopamina ldquoestampardquo na

memoacuteria a associaccedilatildeo das

pistas ambientais estados

psicoloacutegicos e condiccedilotildees

psicossociais com a sensaccedilatildeo

de prazer proporcionado

inicialmente pelos diversos

tipos de drogas

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

VIacuteDEO BREVE SOBRE OS ldquoGATILHOSrdquo AMBIENTAIS (ldquoDisparadorrdquo) A FISSURA E A NEUROCIEcircNCIA DAS RECAIacuteDAS

ADDICTION (HBO)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Drogas (uso crocircnico) menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da recompensa

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- ldquoDesisto ele(a) natildeo aceita se tratarrdquo

- Recaem sempre

- ldquoQuando chegar no fundo do poccedilovai tomar uma atituderdquo

- ldquoA aderecircncia dos pacientes eacute baixiacutessima natildeo vale a pena trataacute-losrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 10: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Gogtay et al 2004 (coutesy from Paul Thompson PhD UCLA)

Fonte Bava amp Tapert 2010 Neuropsychol Rev

Transtornos do Aacutelcool e Drogas na

Adolescecircncia

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Fonte NIDA (adaptado)

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

NORMAL DROGAS

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr Fonte wwwdrugabusegov

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Fonte Koya et al 2009

Dopamina ldquoestampardquo na

memoacuteria a associaccedilatildeo das

pistas ambientais estados

psicoloacutegicos e condiccedilotildees

psicossociais com a sensaccedilatildeo

de prazer proporcionado

inicialmente pelos diversos

tipos de drogas

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

VIacuteDEO BREVE SOBRE OS ldquoGATILHOSrdquo AMBIENTAIS (ldquoDisparadorrdquo) A FISSURA E A NEUROCIEcircNCIA DAS RECAIacuteDAS

ADDICTION (HBO)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Drogas (uso crocircnico) menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da recompensa

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- ldquoDesisto ele(a) natildeo aceita se tratarrdquo

- Recaem sempre

- ldquoQuando chegar no fundo do poccedilovai tomar uma atituderdquo

- ldquoA aderecircncia dos pacientes eacute baixiacutessima natildeo vale a pena trataacute-losrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 11: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Fonte Bava amp Tapert 2010 Neuropsychol Rev

Transtornos do Aacutelcool e Drogas na

Adolescecircncia

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

NORMAL DROGAS

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr Fonte wwwdrugabusegov

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Fonte Koya et al 2009

Dopamina ldquoestampardquo na

memoacuteria a associaccedilatildeo das

pistas ambientais estados

psicoloacutegicos e condiccedilotildees

psicossociais com a sensaccedilatildeo

de prazer proporcionado

inicialmente pelos diversos

tipos de drogas

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

VIacuteDEO BREVE SOBRE OS ldquoGATILHOSrdquo AMBIENTAIS (ldquoDisparadorrdquo) A FISSURA E A NEUROCIEcircNCIA DAS RECAIacuteDAS

ADDICTION (HBO)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Drogas (uso crocircnico) menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da recompensa

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- ldquoDesisto ele(a) natildeo aceita se tratarrdquo

- Recaem sempre

- ldquoQuando chegar no fundo do poccedilovai tomar uma atituderdquo

- ldquoA aderecircncia dos pacientes eacute baixiacutessima natildeo vale a pena trataacute-losrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 12: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

NORMAL DROGAS

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr Fonte wwwdrugabusegov

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Fonte Koya et al 2009

Dopamina ldquoestampardquo na

memoacuteria a associaccedilatildeo das

pistas ambientais estados

psicoloacutegicos e condiccedilotildees

psicossociais com a sensaccedilatildeo

de prazer proporcionado

inicialmente pelos diversos

tipos de drogas

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

VIacuteDEO BREVE SOBRE OS ldquoGATILHOSrdquo AMBIENTAIS (ldquoDisparadorrdquo) A FISSURA E A NEUROCIEcircNCIA DAS RECAIacuteDAS

ADDICTION (HBO)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Drogas (uso crocircnico) menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da recompensa

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- ldquoDesisto ele(a) natildeo aceita se tratarrdquo

- Recaem sempre

- ldquoQuando chegar no fundo do poccedilovai tomar uma atituderdquo

- ldquoA aderecircncia dos pacientes eacute baixiacutessima natildeo vale a pena trataacute-losrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 13: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Fonte wwwdrugabusegov

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

NORMAL DROGAS

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr Fonte wwwdrugabusegov

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Fonte Koya et al 2009

Dopamina ldquoestampardquo na

memoacuteria a associaccedilatildeo das

pistas ambientais estados

psicoloacutegicos e condiccedilotildees

psicossociais com a sensaccedilatildeo

de prazer proporcionado

inicialmente pelos diversos

tipos de drogas

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

VIacuteDEO BREVE SOBRE OS ldquoGATILHOSrdquo AMBIENTAIS (ldquoDisparadorrdquo) A FISSURA E A NEUROCIEcircNCIA DAS RECAIacuteDAS

ADDICTION (HBO)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Drogas (uso crocircnico) menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da recompensa

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- ldquoDesisto ele(a) natildeo aceita se tratarrdquo

- Recaem sempre

- ldquoQuando chegar no fundo do poccedilovai tomar uma atituderdquo

- ldquoA aderecircncia dos pacientes eacute baixiacutessima natildeo vale a pena trataacute-losrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 14: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

NORMAL DROGAS

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr Fonte wwwdrugabusegov

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Fonte Koya et al 2009

Dopamina ldquoestampardquo na

memoacuteria a associaccedilatildeo das

pistas ambientais estados

psicoloacutegicos e condiccedilotildees

psicossociais com a sensaccedilatildeo

de prazer proporcionado

inicialmente pelos diversos

tipos de drogas

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

VIacuteDEO BREVE SOBRE OS ldquoGATILHOSrdquo AMBIENTAIS (ldquoDisparadorrdquo) A FISSURA E A NEUROCIEcircNCIA DAS RECAIacuteDAS

ADDICTION (HBO)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Drogas (uso crocircnico) menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da recompensa

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- ldquoDesisto ele(a) natildeo aceita se tratarrdquo

- Recaem sempre

- ldquoQuando chegar no fundo do poccedilovai tomar uma atituderdquo

- ldquoA aderecircncia dos pacientes eacute baixiacutessima natildeo vale a pena trataacute-losrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 15: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Koya et al 2009

Dopamina ldquoestampardquo na

memoacuteria a associaccedilatildeo das

pistas ambientais estados

psicoloacutegicos e condiccedilotildees

psicossociais com a sensaccedilatildeo

de prazer proporcionado

inicialmente pelos diversos

tipos de drogas

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

VIacuteDEO BREVE SOBRE OS ldquoGATILHOSrdquo AMBIENTAIS (ldquoDisparadorrdquo) A FISSURA E A NEUROCIEcircNCIA DAS RECAIacuteDAS

ADDICTION (HBO)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Drogas (uso crocircnico) menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da recompensa

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- ldquoDesisto ele(a) natildeo aceita se tratarrdquo

- Recaem sempre

- ldquoQuando chegar no fundo do poccedilovai tomar uma atituderdquo

- ldquoA aderecircncia dos pacientes eacute baixiacutessima natildeo vale a pena trataacute-losrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 16: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Fonte Koya et al 2009

Dopamina ldquoestampardquo na

memoacuteria a associaccedilatildeo das

pistas ambientais estados

psicoloacutegicos e condiccedilotildees

psicossociais com a sensaccedilatildeo

de prazer proporcionado

inicialmente pelos diversos

tipos de drogas

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

VIacuteDEO BREVE SOBRE OS ldquoGATILHOSrdquo AMBIENTAIS (ldquoDisparadorrdquo) A FISSURA E A NEUROCIEcircNCIA DAS RECAIacuteDAS

ADDICTION (HBO)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Drogas (uso crocircnico) menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da recompensa

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- ldquoDesisto ele(a) natildeo aceita se tratarrdquo

- Recaem sempre

- ldquoQuando chegar no fundo do poccedilovai tomar uma atituderdquo

- ldquoA aderecircncia dos pacientes eacute baixiacutessima natildeo vale a pena trataacute-losrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 17: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

VIacuteDEO BREVE SOBRE OS ldquoGATILHOSrdquo AMBIENTAIS (ldquoDisparadorrdquo) A FISSURA E A NEUROCIEcircNCIA DAS RECAIacuteDAS

ADDICTION (HBO)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Drogas (uso crocircnico) menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da recompensa

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- ldquoDesisto ele(a) natildeo aceita se tratarrdquo

- Recaem sempre

- ldquoQuando chegar no fundo do poccedilovai tomar uma atituderdquo

- ldquoA aderecircncia dos pacientes eacute baixiacutessima natildeo vale a pena trataacute-losrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 18: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

VIacuteDEO BREVE SOBRE OS ldquoGATILHOSrdquo AMBIENTAIS (ldquoDisparadorrdquo) A FISSURA E A NEUROCIEcircNCIA DAS RECAIacuteDAS

ADDICTION (HBO)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Drogas (uso crocircnico) menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da recompensa

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- ldquoDesisto ele(a) natildeo aceita se tratarrdquo

- Recaem sempre

- ldquoQuando chegar no fundo do poccedilovai tomar uma atituderdquo

- ldquoA aderecircncia dos pacientes eacute baixiacutessima natildeo vale a pena trataacute-losrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 19: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

VIacuteDEO BREVE SOBRE OS ldquoGATILHOSrdquo AMBIENTAIS (ldquoDisparadorrdquo) A FISSURA E A NEUROCIEcircNCIA DAS RECAIacuteDAS

ADDICTION (HBO)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Drogas (uso crocircnico) menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da recompensa

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- ldquoDesisto ele(a) natildeo aceita se tratarrdquo

- Recaem sempre

- ldquoQuando chegar no fundo do poccedilovai tomar uma atituderdquo

- ldquoA aderecircncia dos pacientes eacute baixiacutessima natildeo vale a pena trataacute-losrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 20: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Camiacute amp Farreacute The New England Journal of Medicine 349975-862003

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

VIacuteDEO BREVE SOBRE OS ldquoGATILHOSrdquo AMBIENTAIS (ldquoDisparadorrdquo) A FISSURA E A NEUROCIEcircNCIA DAS RECAIacuteDAS

ADDICTION (HBO)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Drogas (uso crocircnico) menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da recompensa

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- ldquoDesisto ele(a) natildeo aceita se tratarrdquo

- Recaem sempre

- ldquoQuando chegar no fundo do poccedilovai tomar uma atituderdquo

- ldquoA aderecircncia dos pacientes eacute baixiacutessima natildeo vale a pena trataacute-losrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 21: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

VIacuteDEO BREVE SOBRE OS ldquoGATILHOSrdquo AMBIENTAIS (ldquoDisparadorrdquo) A FISSURA E A NEUROCIEcircNCIA DAS RECAIacuteDAS

ADDICTION (HBO)

Jovens DQ e funcionamento cognitivo condicionamento

e mecanismos ldquoinconscientesrdquo

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Drogas (uso crocircnico) menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da recompensa

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- ldquoDesisto ele(a) natildeo aceita se tratarrdquo

- Recaem sempre

- ldquoQuando chegar no fundo do poccedilovai tomar uma atituderdquo

- ldquoA aderecircncia dos pacientes eacute baixiacutessima natildeo vale a pena trataacute-losrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 22: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Drogas (uso crocircnico) menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da recompensa

Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- ldquoDesisto ele(a) natildeo aceita se tratarrdquo

- Recaem sempre

- ldquoQuando chegar no fundo do poccedilovai tomar uma atituderdquo

- ldquoA aderecircncia dos pacientes eacute baixiacutessima natildeo vale a pena trataacute-losrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 23: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- ldquoDesisto ele(a) natildeo aceita se tratarrdquo

- Recaem sempre

- ldquoQuando chegar no fundo do poccedilovai tomar uma atituderdquo

- ldquoA aderecircncia dos pacientes eacute baixiacutessima natildeo vale a pena trataacute-losrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 24: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- ldquoDesisto ele(a) natildeo aceita se tratarrdquo

- Recaem sempre

- ldquoQuando chegar no fundo do poccedilovai tomar uma atituderdquo

- ldquoA aderecircncia dos pacientes eacute baixiacutessima natildeo vale a pena trataacute-losrdquo

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 25: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Dependecircncia Quiacutemica

- Condiccedilatildeo crocircnica

- Comparaacutevel a outras doenccedilas crocircnicas tais como Diabetes Hipertensatildeo Arterial e Asma

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 26: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

Diabetes medicaccedilatildeo lt 50 dieta lt 30

Hipertensatildeo arterial medicaccedilatildeo lt 30 dieta lt 30

Asma medicaccedilatildeo lt 30

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 27: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

OrsquoBrian amp McLellan (1996)

Fonte wwwdrugabusegov

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

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8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 28: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Jovens DQ e funcionamento cognitivo

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 29: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

COMPLICACcedilOtildeES SEVERAS

PROBLEMAS ESCOLARES

PROFISSIONAIS FAMILIARES

PROBLEMAS COM A SAUacuteDE

COMPLICACcedilOtildeES LEGAIS

MORTE

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 30: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 31: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 32: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

A neuropsicologia estuda as

funccedilotildees cerebrais a partir do

comportamento cognitivo

sensorial motor emocional e

social do indiviacuteduo (Lezak 1992)

Comportamento Ceacuterebro

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 33: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Estiacutemulos visuais

complexos

Ativaccedilatildeo occipital

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 34: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Funcionamento executivo WCST

Fonte Heaton et al 1995 paciente

examinador

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

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Tel (11) 3081-5050

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Teste

neuropsicoloacutegico

(Wisconsin)

Ativaccedilatildeo preacute-frontal

Fonte Phelps amp Mazziota 1985

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 36: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Vontade

Planejamento

Accedilatildeo Intencionada

Desempenho Efetivo

(Lezak et al 2004)

Funccedilotildees Executivas

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 37: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

ldquoEstas habilidades satildeo necessaacuterias

para a elaboraccedilatildeo de comportamentos

dirigidos a objetivos apropriados e

para a adaptaccedilatildeo das respostas do

indiviacuteduo agraves novas e diferentes

situaccedilotildeesrdquo (Dubois et al 2000)

Funccedilotildees Executivas

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Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 38: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 39: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Maconha (THC) Haxixe

ldquodar um tapardquo

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 40: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 41: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte NIDA (adaptado)

Decision

Making

ou Tomada de

Decisotildees

Fonte wwwdrugabusegov

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 42: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Falharam em encontrar alteraccedilotildees nas funccedilotildees

neuropsicoloacutegicas de usuaacuterios de maconha

(Culver amp King 1974 Bruhn amp Maage 1975)

Grant et al (1978) a maconha natildeo eacute

neurotoacutexica (cerca de 10 anos de uso regular)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Neuropsychological Performance in Long-term

Cannabis Users (Pope et al 2001)

3 grupos (30-55 anos)

Usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Ex-usuaacuterios 5000 episoacutedios de uso

Controles pelo menos 1 epiacutesoacutedio de uso (lt50)

Avaliaccedilatildeo dos pacientes nos dias 0 1 7 e 28

Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e

outros testes (WAIS WCST WMS FAS e CPT)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 44: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)

Lista de 12 palavras

PROBLEMA

LIVRO

BANCO

TELEFONE

EXPLOSAtildeO

CABECcedilA

GAROTA

PRAIA

VIDRO

COMIDA

PORTA

RELOacuteGIO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 45: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Pope et al (2001) deacuteficits em memoacuteria e

capacidade de aprendizagem que se resolvem

apoacutes uma semana de abstinecircncia (reversiacuteveis

apoacutes 7 dias)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 46: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Disponiacutevel em wwwhnoharvardedugazette2001101803-marijuanahtml

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 47: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Revistas Superinteressante e Veja

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

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Tel (11) 3081-5050

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte National Institute on Drug Abuse (NIDA) wwwdrugabusegov

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 49: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Problemas (metodoloacutegicosrealidade)

-uso de muacuteltiplas drogas

- adulterantes

- via de administraccedilatildeo

- quantidade e duraccedilatildeo do uso

- tempo de abstinecircncia

- falta de grupo controle

- variaacuteveis (idade e niacutevel de inteligecircncia)

- variedade de instrumentos repeticcedilatildeo dos testes (efeito de

aprendizagem)

- interpretaccedilatildeo dos resultados

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 50: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Concentraccedilatildeo de THC

Ateacute recentemente 1 - 4

USA (2003) 7

Inglaterra (2004) 12

Holanda (2004) 20

Hoje em dia (2014) 25-27

(Murray et al 2007)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 51: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Desenho do estudo (Pope et al 2001)

Repeticcedilatildeo dos testes

efeitos de aprendizagem e ldquotetordquo (ceiling

effect)

Grupo controle 1 ndash 50 episoacutedios de uso de

maconha

1 uacutenica dose altera a plasticidade neural e os

mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al 2004)

50 episoacutedios de uso 6x mais propenso a receber o

diagnoacutestico de Esquizofrenia (Zammit et al 2002)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

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Tel (11) 3081-5050

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 53: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

deacuteficits cognitivos em memoacuteria

funcionamento executivo velocidade

psicomotora e destreza manual

Quanto maior a quantidade de

baseados (ldquojointsrdquo) fumados na

semana piores os prejuiacutezos

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 54: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Fonte Bolla et al 2002

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 55: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

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Tel (11) 3081-5050

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Bolla et al (2002) alteraccedilotildees mesmo

apoacutes 28 dias de abstinecircncia

Quanto maior o nuacutemero de baseados

piores as alteraccedilotildees encontradas nos

usuaacuterios de maconha

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 57: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

Funcionamento executivo WCST

Fontes Bolla et al 2002 Heaton et al 1995 Phelps amp Mazziota 1985 Anderson et al 1991 Bechara et al 1994 Bechara et al 2001

paciente

examinador

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 58: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Fonte Bolla et al 2002

Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use

Stops

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 59: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

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Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 60: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Current and former marijuana use preliminary findings of a longitudinal study of

effects on IQ in young adults (Fried et al 2002)

Deacuteficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por

semana

Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits What is the Nature of the

Association (Pope et al 2003)

Fumantes de iniacutecio precoce (antes dos 17 anos) com pior QI

verbal que os de iniacutecio tardio (iniacutecio aos 17 anos ou

posteriormente)

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 61: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacutelcool

Fonte Dao-Castellana et al 1998

Efeitos do aacutelcool

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

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LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

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Tel (11) 3081-5050

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alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Volkow et al 2006 Neuroimage

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 63: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

490 motoristas teste do

bafocircmetro (CAS - Concentraccedilatildeo de

Aacutelcool no Sangue)

389 motoristas FAB (Frontal

Assessment Battery ndash em

portuguecircs Bateria de Avaliaccedilatildeo

Frontal ndash Cunha amp Novaes 2004)

Os resultados mostraram uma

relaccedilatildeo inversa entre a CAS com a

pontuaccedilatildeo da FAB uarr CAS darr FAB

Baixas doses prejuiacutezo nas

funccedilotildees executivas Domingues et al 2009 Alcohol

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 64: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

alteraccedilotildees de neuroimagem e cogniccedilatildeo

Notes p lt05 p lt01

The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk

Behaviors among Brazilian undergraduate students

Gonccedilalves Cunha Malbergier Amaral Oliveira Yang amp Andrade 2012 Alcohol

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 65: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

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Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

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Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 66: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos crocircnicos

Inalantes lipofiacutelicos (alta afinidade por lipiacutedios - gorduras)

Acumulam-se e causam impacto na substacircncia branca cerebral em especial nos axocircnios e bainha de mielina compostos predominantemente por lipiacutedios

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

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Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

SUBSTAcircNCIA

BRANCA

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 68: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos crocircnicos

Deacuteficits neuropsicoloacutegicos em inteligecircncia memoacuteria controle motor funcionamento viso-espacial e executivo (Cortezzi Scivoletto amp Cunha submitted)

Alteraccedilotildees em velocidade de processamento das informaccedilotildees (lentidatildeo) e atenccedilatildeo (ex sustentaccedilatildeo da atenccedilatildeo)

Inalantes e alteraccedilotildees cognitivas

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

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alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

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Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 69: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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A Ceacuterebro normal

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

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Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

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Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

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Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 70: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Figura 1 Efeitos estruturais cerebrais em usuaacuterios de inalantes

NORMAL INALANTES

Fonte cortesia do Dr Neil Rosenberg (com permissatildeo do NIDA 2005)

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

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alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

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alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 71: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Estudos de neuroimagem

Primeiro estudo degeneraccedilatildeo cerebelar (Grabski 1961)

Substacircncia branca (RM) deacuteficits em memoacuteria operacional (working memory) e funccedilotildees executivas

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 72: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reduccedilatildeo de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte Visser et al 2008

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 73: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 74: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Alteraccedilotildees de memoacuteria aprendizagem e

funcionamento executivo

Fonte Takagi et al in press

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 B 6 7 8

RAVLT Trials

Med

ian

RA

VL

T S

co

res

Inhalant

Group

Cannabis

Group

Community

Controls

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 75: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees de neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 76: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Prejuiacutezos relacionados ao transporte

serotonineacutergico (5HT) nas sinapses

Fonte NIDA 2002

NORMAL ECSTASY

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 77: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Amostra (20-50 anos)

24 usuaacuterios de Ecstasy

24 natildeo usuaacuterios de Ecstasy

Local Baltimore (USA)

Anaacutelise estatiacutestica anaacutelise dose-resposta

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 78: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Testes Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)

Abstinecircncia 2 semanas

Resultados deacuteficits de memoacuteria visual e verbal nos usuaacuterios de Ecstasy

Quanto maior o uso mensal piores os prejuiacutezos de memoacuteria (aacutereas temporais)

Correlaccedilatildeo das alteraccedilotildees de memoacuteria com medidas da 5-HT

(Bolla et al 1998)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 79: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Memory impairment in abstinent MDMA (Ecstasy) users residual neuropsychological effects of illicit 34-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)

Authors Bolla et al 1998 Neurology

Memoacuteria

Visual Tardia

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

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Anormalidades na perfusatildeo cerebral em dependentes de cocaiacutenacrack

Fonte Nicastri et al 2001

Ceacuterebro Normal Dependente de Cocaiacutena

Cocaiacutenacrack alteraccedilotildees cognitivas e de

neuroimagem

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 81: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

alteraccedilotildees neuropsicoloacutegicas significativos em

atenccedilatildeo

fluecircncia verbal

memoacuteria

aprendizagem

funccedilotildees executivas

Obs Frontal Assessment Battery (FAB)

Fonte Cunha et al 2004

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

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Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Caracteriacutesticas Principais

1) Intelecto Normal

2) Testes Neuropsicoloacutegicos Tradicionais

3) Mudanccedilas na Personalidade e Emoccedilotildees

Phineas Gage

Fonte Damasio et al 1994

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 83: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

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Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 84: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Aacute Bacute Cacute Dacute

Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al 1994)(Bechara et al 1994)

DISPONIacuteVEL

EMPRESTADO

PEGUE UMA CARTA

200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 85: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Efeitos do aacutelcool

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 86: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 87: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 88: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Dependecircncia de cocaiacutena

SPECT ALTERADO

SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE

Dependecircncia quiacutemica e efeitos neuropsicoloacutegicos

Fonte Cunha 2005

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 89: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Deacuteficits na tomada de decisatildeo e

ajustamento em dependentes de crack

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 90: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

O que vem antes

Deacuteficits em funccedilotildees

executivasimpulsividade ou o uso de

drogas

O papel da impulsividade na gecircnese e

na continuidade do uso da drogas

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

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Tel (11) 3081-5050

Page 91: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

O que vem antes

Preacute-existente (Ersche 2013)

Aparecem apoacutes uso de drogas (Dalley

et al 2011)

Agrava deacuteficits preacute-existentes (Ersche et

al 2013 Cunha et al 2013)

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 92: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 93: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 94: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Avaliaccedilatildeo cognitiva do dependente quiacutemico

Jovens DQ e funcionamento

cognitivo

Dependecircncia quiacutemica e efeitos

neuropsicoloacutegicos

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 95: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 96: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 97: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Fonte wwwdrugabusegov

Perspectivas de reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica

Sem estimulaccedilatildeo Com estimulaccedilatildeo

(G Xavier 1993)

Aprendizagem Estimulaccedilatildeo e modificaccedilotildees Cerebrais

Plasticidade Neuronal Reabilitaccedilatildeo

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 98: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 99: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Na literatura encontramos artigos referentes

agrave Reabilitaccedilatildeo Neuropsicoloacutegica em

esquizofrenia demecircncias indiviacuteduos com

danostraumas e acidentes vasculares

cerebrais

Entretanto natildeo haacute dados sobre reabilitaccedilatildeo

neuropsicoloacutegica em dependentes de

cocaiacutenacrack

Fonte Gonccedilalves et al (2014)

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 100: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Nichelli et al 1994

Ativaccedilatildeo cerebral durante as seguintes atividades discriminaccedilatildeo espacial discriminaccedilatildeo entre

preto e branco recuperaccedilatildeo das regras e decisatildeo do xeque mate

Atherton al 2002

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 101: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Foco em atenccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo raciociacutenio loacutegico funcionamento executivo e

tomada de decisotildees (funccedilotildees especiacuteficas da CPF) atraveacutes do uso de jogos de tabuleiro

(xadrez) e estrateacutegias motivacionais Fonte Gonccedilalves et al 2014

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 102: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

The Motivational Chess

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 103: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Reabilitaccedilatildeo das funccedilotildees executivas

Fonte Gonccedilalves et al 2014

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 104: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo

10 encontros de 90 minutos

Jogo de xadrez (60min)

Explicaccedilatildeo da movimentaccedilatildeo das peccedilas Folha de

regras (Aprender as regras jaacute eacute um exerciacutecio)

Formaccedilatildeo das duplas entre os pacientes

Observaccedilatildeo Estimulados a realizar jogadas

planejadas e desencorajados realizar jogadas

impulsivas

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 105: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Meacutetodo Grupo Intervenccedilatildeo ndash Discussotildees

Relato da experiecircncia na atividade e apresentaccedilatildeo power

point (estimulaccedilatildeo cognitiva promovida pela atividade efeito das

substacircncias benefiacutecios da abstinecircncia na cogniccedilatildeo)

Transposiccedilatildeo para situaccedilotildees de vida diaacuteria tais como

jogadas com planejamento X prazer imediato

identificaccedilatildeo de situaccedilotildees de risco e protetoras

interferecircncia das emoccedilotildees no desempenho

importacircncia de planejamento detalhado da rotina para

evitar recaiacutedas apoacutes a alta

estabelecimento de metas

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 106: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Meacutetodo

Grupo Controle

Duraccedilatildeo 10 encontros de 90 minutos

Atividades recreativas com o objetivo de estimular

funccedilotildees mais baacutesicas tais como a atenccedilatildeo simples

(por exemplo seguir uma sequecircncia simples de

accedilotildees) funccedilotildees visuais e coordenaccedilatildeo motora

Foram estruturadas dez atividades com a utilizaccedilatildeo

de materiais de papelaria

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

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Tel (11) 3081-5050

Page 107: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Meacutetodo

Grupo Controle

Dentre as atividades propostas foram realizados

porta guardanapos utilizando palito de sorvete

barco atraveacutes de teacutecnica de dobradura

chaveiro de miccedilangas

trabalhos de pintura

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 108: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

29 GRUPO INTERVENCcedilAtildeO 24 GRUPO CONTROLE

53 PACIENTES INCLUIacuteDOS

46 PACIENTES NA ANAacuteLISE FINAL

3 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de Abuso de Cocaiacutena

Diagnoacutestico de Epilepsia

Alta na 1a semana de tratamento

4 PACIENTES EXCLUIacuteDOS Diagnoacutestico de HIV

Alta antes de completar o

protocolo

Resultados

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

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SEPIA-IPq-HC

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Divulgaccedilatildeo

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Agradecimentos

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LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

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Tel (11) 3081-5050

Page 109: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

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LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

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Tel (11) 3081-5050

Page 110: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 111: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Meacutetodo Avaliaccedilatildeo Inicial (T0)

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 112: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Comparaccedilatildeo da Avaliaccedilatildeo

Inicial e Final (T0 x T1)

efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinecircncia)

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

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Tel (11) 3081-5050

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Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

TRIAGEM

AVALIACcedilAtildeO INICIAL

AVALIACcedilAtildeO FINAL

Meacutetodo T0 x T1

Comparaccedilatildeo da

Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

TRIAGEM

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Resultados

ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO

GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

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AVALIACcedilAtildeO FINAL

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

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Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

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da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

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randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

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O tratamento de um dependente

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focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

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Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

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Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

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T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

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associou-se a melhoria significativa em

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de vida diaacuteria

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Estes resultados satildeo promissores pois as

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executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

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comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

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Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

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Avaliaccedilatildeo Inicial e Final

entre os grupos

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Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

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Atividade de Intervenccedilatildeo

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armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

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executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

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Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

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Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

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Nova coleta de dados com grupos

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Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

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1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

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Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

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Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

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Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

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siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

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de vida diaacuteria

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Estes resultados satildeo promissores pois as

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executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

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Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

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motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

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Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

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Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

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Mariella O Scarparo

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Marcus Vinicius Zanetti

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GRUPO INTERVENCcedilAtildeO GRUPO CONTROLE

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AVALIACcedilAtildeO INICIAL

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Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

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Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

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de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

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executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

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IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Aharonovich et al 2003

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Paulo J Cunha ndash E-mail pjcunhauspbr

Fonte Maude-Griffin et al 1998

Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

nos Transtornos

Neuropsiquiaacutetricos amp

Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 119: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

planejamento mais complexo de uma sequecircncia de jogadas

com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

descrever o comportamento exibido durante o jogo

correlacionar as situaccedilotildees exibidas durante a atividade com as

de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

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O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

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Mariella O Scarparo

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Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

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Dr Andreacute Malbergier

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Melhor desempenho em tarefa de memoacuteria de trabalho verbal Diacutegitos Indiretos (WMS-R)

Legenda Os dados apresentados referem-se a meacutedia do percentil no teste Diacutegitos Indiretos WMS-R

T0 = avaliaccedilatildeo inicial T1 = avaliaccedilatildeo final p valor obtido atraveacutes do teste ANOVA

Interaccedilotildees T0 x T1 entre os grupos

A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

Discussatildeo

Atividade de Intervenccedilatildeo

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movimentos possiacuteveis de cada jogador

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de vida diaacuteria

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Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

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Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

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Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

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O tratamento de um dependente

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A participaccedilatildeo no grupo intervenccedilatildeo

associou-se a melhoria significativa em

memoacuteria de trabalho verbal

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Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

armazenamento recuperaccedilatildeo das regras de movimentaccedilatildeo

das peccedilas

siacutentese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os

movimentos possiacuteveis de cada jogador

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com o intuito de capturar o rei adversaacuterio

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de vida diaacuteria

Discussatildeo

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capacidade de insight fundamental em um

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Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

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Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

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cada indiviacuteduo incluindo suas

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Atividade de Intervenccedilatildeo

posicionar as peccedilas no tabuleiro corretamente

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das peccedilas

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movimentos possiacuteveis de cada jogador

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de vida diaacuteria

Discussatildeo

Estes resultados satildeo promissores pois as

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executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

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comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

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Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

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randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Deacuteficits cognitivos e tratamento

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

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caracteriacutesticas cognitivas e de

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equipes

LIM-21

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Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

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dificuldades em memoacuteria de trabalho e nas funccedilotildees

executivas estatildeo associadas a prejuiacutezos na

capacidade de insight fundamental em um

tratamento que envolve mudanccedilas cognitivo-

comportamentais

Discussatildeo

Donohoe et al 2005 Bates et al 2006 Aharonovich et al2008 Orfei et al 2010 Verdejo-Garcia et al 2012

Aspectos Positivos

Integraccedilatildeo do treino cognitivo e aspectos

motivacionais

Viabilidade desta intervenccedilatildeo

Pareamento dos grupos na maioria das

medidas

Testes toxicoloacutegicos

Paciente internados ambiente controlado

Acompanhar os pacientes apoacutes 1 3 e 6 meses

da avaliaccedilatildeo final (Aderecircncia ao tratamento

recaiacuteda EAS WHOQOL)

Nova coleta de dados com grupos

randomizados e concomitantes

Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

em colaboraccedilatildeo com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr Antoine Bechara PhD)

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Fonte Aharonovich et al 2003

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Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

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equipes

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Nova coleta de dados com grupos

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Uso de Ressonacircncia Magneacutetica Funcional (teste

IGT) com o intuito de observar possiacuteveis

diferenccedilas no funcionamento cerebral

principalmente do CPF promovidas pela

estimulaccedilatildeo cognitiva1

Perspectivas

1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

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Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

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1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq ndash Edital 412010 Processo 4027212010-1 (Resp Prof Dr Geraldo F Busatto)

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O tratamento de um dependente

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focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

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nos Transtornos

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Programa Equiliacutebrio

Agradecimentos e contato

Paulo J Cunha E-mail pjcunhauspbr

Tel (11) 3081-5050

Page 128: Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi

Conclusotildees

Fonte Moll Eslinger amp Oliveira-Souza 2001

O tratamento de um dependente

quiacutemico para ser efetivo deve estar

focalizado nas particularidades de

cada indiviacuteduo incluindo suas

caracteriacutesticas cognitivas e de

personalidade National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes

LIM-21

Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

PROGRAMA EQUILIacuteBRIO

Profa Dra Sandra Scivoletto

Giovanna K Scarpari

Paula Approbato de Oliveira

University of Southern California

Dr Antoine Bechara

Johns Hopkins University

Dr Karen I Bolla

SEPIA-IPq-HC

CEAVIS ndash FM ndash USP

FAPESPCNPq

Divulgaccedilatildeo

Ceacuterebro Emocional wwwfacebookcomemotionalbrain

Agradecimentos

Paulo Jannuzzi Cunha E-mail pjcunhauspbr

LIM-21 Laboratoacuterio de Neuroimagem

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equipes

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Prof Dr Geraldo Busatto Filho

Priscila Dib Gonccedilalves

Mariella O Scarparo

Tiffany Moukbel Chaim

Marcus Vinicius Zanetti

Faacutebio L S Duran

Maristela S Spanghero

Prof Aacutelvaro Machado Dias

GREA

Dr Arthur Guerra de Andrade

Dr Andreacute Malbergier

Dr Sergio Nicastri

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Profa Dra Sandra Scivoletto

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University of Southern California

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Johns Hopkins University

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