Medication in-psoriasis-2559

1ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง



ที่มา http://www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/psoriasis/understanding-psoriasis-basics?page=2


ที่มา http://www.nerdyinfo.com/psoriasis-causes-symptoms-tests-treatment-prevention/


ที่มา http://nubellohairtransplantmumbai.com/psoriasis-get-an-assured-advanced-treatment-from-us/




*** หากมีผื่นที่ใบหน้า มือ เท้า อวัยวะเพศ แม้ว่าจะ ‹ 10% แต่ส่งผลต่อ

คุณภาพชีวิต ให้จัดในกลุ่ม Moderate to Severe Psoriasis


ที่มา Clinical Practice Guideline Psoriasis สถาบันโรคผิวหนัง p.23





Standard

Therapy

Supportive

Treatment

Psychotherapy


ลองอธิบายหลักการนี้ ?

Topical Therapy1. Corticosteroid

2. Tar

3. Dithranol

4. Calcipotriol

5. Calcineurin Inhibitor

6. Salicylic acid

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 15

Topical Corticosteroid




Pharmacology

• ผลต้านการอักเสบ (Anti – Inflammatory

Effects)

• ผลลดภูมิคุ้มกัน (Immunosuppressive Effects)

• ผลลดการเพิ่มจํานวนเซลล์ (Antiproliferative

Effects)

• ผลทําให้หลอดเลือดหดตัว (Vasoconstriction)



ใช้วัดประสิทธิภาพของยา Corticosteroids ใช้จัดลําดับความแรงของ Corticosteroids

Vasoconstrictor assay



Potency of Topical Corticosteroids

High Potency

Low Potency

Medium Potency



ความแรงของยา ชื่อสามัญ

Class 1 superpotent • 0.05% Betamethasone

dipropionate

• 0.05% Clobetasol

propionate

Class 2 – potent, upper

mild strength

• 0.25% Desoximetasone

• 0.1% Mometasone furoate

Class 3 – potent,upper mild

strength

• 0.1% Betamethasone

valerate




Class 4 mild strength •0.025% Fluocinolone

acetonide

•0.1% Mometasone furoate

• 0.1% Prednicabate

Class 5 lower mild strength •0.1% Triamcinolone

acetonide




Class 6 mild strength • 0.02% Triamcinolone

acetonide

Class 7 least strength • 0.5,1,2.5% Hydrocortisone

•0.5% Prednisolone



Topical Corticosteroids ที่ใช้บ่อย

• 0.02% Triamcinolone acetonide cream

• 0.1% Triamcinolone acetonide cream

• 0.1% Betamethasone valerate cream

• 0.05% Clobetasol propionate

• 0.05% Betamethasone dipropionate



ตําแหน่งผิวหนังที่ยาซึมผ่านได้ดีจากมากไปน้อย

1. อัณฑะ/หนังตา 6. แขน/ขาส่วนบน

2. หน้า (ยกเว้นหน้าผาก) 7. แขน/ขาส่วนล่าง

3. หน้าผาก 8. หลังมอื/หลังเท้า

4. หนังศีรษะ 9. ฝ่ามือ

5. หน้าอก/หลัง 10. ฝ่าเท้า



หลักการใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดทาภายนอก

• Low potency

• Short term

• ทาบาง ๆ ไม่ควรทาบริเวณกวา้งเกินไป

• Rotational therapy



Side Effect

• ผิวหนังบางลง

• เกิดรอยแตกของผิวหนัง

• ถ้ายาดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด กดการทํางานของ

ต่อมหมวกไต



Side Effect : Telangiectasia



Side Effect

Purpura Easy Bruising



Side Effect :



Tachyphylaxis

การใช้ยาติดต่อกันเป็นเวลานาน

ประสิทธิภาพของยาลดลง



กลไกการออกฤทธิ์

• กดการสร้าง DNA ในชั้นหนังกําพร้า

• ลดการอักเสบ


วิธีการใช้ยา

1. ใช้น้ํามันดินอย่างเดียว

2. ใช้น้ํามันดิน ร่วมกับการรักษาอื่น


วิธีการใช้ยา : ใช้น้ํามันดินอย่างเดียว

Tar bath ใช้ Coal Tar solution ผสมน้ํา

ผู้ป่วยแช่ประมาณ 10 นาที


วิธีการใช้ยา : ใช้น้ํามันดินอย่างเดียว

ทา Tar cream/ointment บนผื่น

ระวังการระคายเคืองบริเวณข้อพับ

และ อวัยวะเพศ


วิธีการใช้ยา : ใช้น้ํามันดิน + รักษาวิธีอื่น

• Tar + Corticosteroids

• Tar bath + ฉายแสง UVB/อาบแดด

• รักษาแบบ Goeckerman (ทาน้ํามันดินทั่วตัว ทิ้งไว้ 8 –

12 hr แล้วล้างออก + ฉายแสง UVB


วิธีการใช้ยา : น้ํามันดิน + Corticosteroids

• 0.02% Triamcinoloneacetonide cream

• 0.05% Betamethasonevalerate cream

• 0.1% Betamethasonevalerate cream


วิธีการใช้ยา : น้ํามันดิน + Corticosteroids

• 5 % LCD in 0.02 % TA

• 5 % LCD in 0.05 % Bet. Valerate

• 5 % LCD in 0.1 % Bet. valerate


วิธีการใช้ยา : Tar Shampoo

• 20% Coal Tar + Salicylic

acid prepare Shampoo

• ใช้ร่วมกับ Olive oil

• ใช้สระผม วันเว้นวัน


วิธีการใช้ยา : Tar Shampoo + Olive oil


วิธีการใช้ยา : Tar Shampoo + Scalp Corticosteroid

• 0.02% TA Lotion

• 0.25% Desoximetasone

• 0.1% Mometasone

lotion


วิธีการใช้ยา : Scalp Corticosteroid

0.1% Mometasone lotion • 0.02% TA Lotion/milk 0.25% Desoximetasone


ผลข้างเคียง และข้อควรระวัง

• รูขุมขนอักเสบ (folliculitis)

• ผิวหนังระคายเคือง (irritant contact dermatitis)

• ผิวหนังอักเสบจากการแพ้ (allergic contact

dermatitis)


วิธีการใช้ยา : Scalp Corticosteroid

Vitamin D3 Analogues



1. จับกับ Vitamin D Receptor

2. ทําให้การ differentiation ของเซลล์ กลับสู่ภาวะปกติ



หลักการใช้ยา

• ใช้ Calcipotriol เดี่ยวๆ

• ใช้ร่วมกับ Corticosteroids

• ใช้ร่วมกับ UVB หรือ PUVA



ตัวอย่างยา




• ระคายเคืองผิวหนัง หลีกเลี่ยงผื่นที่หน้า/ซอกพับ

• เกิดภาวะ Hypercalcemia ได้ (ไม่ควรใช้ยาเกิน 100

g/wk)

Salicylic acid



• ทําให้เกิดการหลุดลอกของเซลล์ผิวหนัง

• เป็น Keratolytic agent

Salicylic acid


หลักการใช้ยา

• Salicylic acid + Corticosteroids

• ทําให้ผลการรักษาดีขึ้น เนื่องจากทําให้การซึมผ่านของยา

Corticosteroid ดีขึ้น

Salicylic acid


รายการยา

• 5% Salicylic acid + 0.02% TA cream

• 10% Salicylic acid + 0.02% TA cream

Salicylic acid



• หากทายาปริมาณมากกว่า ร้อยละ 20 ของพื้นที่ผิวร่างกาย

ทําให้ยาดูดซึมเข้าสู่ร่างกาย เกิดพิษในผู้ป่วยโรคตับ/ไต

• หากทา Salicylic acid ก่อนฉายแสง UVB ทําให้ลด

ประสิทธิภาพการฉายแสง

• ไม่ควรใช้ในเด็ก

Emollient


ให้ความชุ่มชื้นแก่ผิวหนัง

• Cream Base

• Liquid Paraffin (Mineral oil)

• Petroleum jelly

Emollient


ให้ความชุ่มชื้นแก่ผิวหนัง : Cream Base

Emollient


ให้ความชุ่มชื้นแก่ผิวหนัง : Liquid Paraffin (Mineral oil)

Systemic Therapy


ยาที่ใช้บ่อย

1. Methotrexate

2. Acitretin

3. Cyclosporine

Methotrexate



1. ยับยั้งการทํางานของ dihydrofolate reductase

2. ยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์ผิวหนัง โดยยับยั้งการสร้าง

DNA

Methotrexate


Mechanism of action

Methotrexate


ข้อบ่งชี้

• Psoriatic erythroderma

• Pustular psoriasis

• Severe palmoplantar psoriasis ที่ไม่ตอบสนองต่อยา

ทา

• Severe plaque type psoriasis : BSA > ร้อยละ 10

• Psoriatic arthritis

Methotrexate


Methotrexate 2.5 mg Tablet

Methotrexate


Pharmacokinetics

• ดูดซึมได้ดีในระบบทางเดินอาหาร

• Bioavailability 67% ในผู้ใหญ่

• Peak Plasma Level 1 – 3 ชม. หลังจากทานยา

• Half – life 4 – 5 ชม.

• ยาถูกกําจัดทางไต ในรูป Unchanged form 60 – 95%

Methotrexate


วิธีใช้

• ขนาดยาเริ่มต้น 2.5 – 25 mg/wk

• Single Dose/wk หรือ แบ่งให้ 3 ครั้ง/wk ห่างกัน 12 ชม.

• การพิจารณาให้ IM กรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถทนต่ออาการ

ข้างเคียงของการทานยาได้

• ให้ Folic acid ร่วมด้วย เพื่อลดอาการข้างเคียงของ

Methotrexate

Methotrexate


Prescription

1. Methotrexate 2.5 mg take 1 : 1 : 1

2. Folic acid 5 mg 1x1 pc

Methotrexate


Prescription : Methotrexate 2.5 mg take 1 : 1 : 1

Begin on Monday morning

Monday 08.00 AM 1 Tablet

Monday 08.00 PM 1 Tablet

Tuesday 08.00 AM 1 Tablet

Folic acid 5 mg 1x1 pc ???

Methotrexate


การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• Complete blood count (CBC)

• BUN

• Creatinine

• Liver function test

• Urine pregnancy test (ทุกครั้งที่มาพบแพทย์)

• ก่อนได้รับยาครั้ง

แรก

• หลังได้รับยา wk2

• ต่อเนื่องตาม CPG

Methotrexate


Side Effect : Haematologic Effect

• Anemia

• Neutropenia

• Thrombocytopenia

Methotrexate


Side Effect : Hepatotoxicity

• Hepatic fibrosis & cirrhosis

• สัมพันธ์กับปริมาณยาสะสม และปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย

Methotrexate


Side Effect : Mucosal and Cutaneous Effect

• มีแผลในปาก

• คลื่นไส้ อาเจียน

• คันตามผิวหนัง ลมพิษ ผมร่วง

• ไวต่อแสงแดด (reactivation of sunburn response)

Methotrexate


ข้อห้ามใช้ และข้อควรระวัง

• หญิงตั้งครรภ์ และให้นมบุตร Pregnancy Category X

• ผู้ป่วยโรคตับแข็ง, ตับอักเสบ

• ผู้ป่วยที่มี Renal insufficiency

• ผู้ป่วยที่มีความบกพร่องทางภูมิคุ้มกัน

Methotrexate


Drug Interaction : Drugs that elevate MTX blood levels

• NSAIDs

• Salicylates

• Sulfonamides

• Tetracycline

• Chloramphenical

• Phenothiazines

• Phenytoin

Methotrexate


Drug Interaction : Increase intracellular

• Dipyridamole

• Probenecid

Methotrexate


Drug Interaction : Increase the risk for pancytopenia

• Trimethoprim

• Sulfonamides

• Dapsone

Methotrexate


Drug Interaction : Synergistic Liver Damage

• Systemic retinoids and alcohol

Methotrexate


Over dose of Methotrexate

• Acute methotrexate toxicity

• Antidote : Leucoverin 20 mg (10 mg/m2)

• รับประทาน หรือฉีดเข้าเส้นทุก 6 ชม.

• Leucoverin : Folinic acid

Systemic Therapy


Acitretin 25 mg

Systemic Therapy


Cyclosporine 100 mg


Health & Medicine

Medication in-psoriasis-2559