1. ETIKA U MEDICINI Sadrina i odreenje pojma medicinska etika Medicinska etika se, u najkraem, temelji, sa jedne strane, na optim teorijama koje su kroz istoriju ljudske umudrenosti izgraene unutar filozofije morala, to jest etike i, sa druge strane, na principima koji su, kroz jednako dug period (od antike do danas), nastajali u dijalogu etike i medicinske teorije i prakse. Ovi principi satkani su od specifinih vrednosti i normi koje se tiu dobra i zla, odnosno ispravnog i neispravnog u medicini, i pri tom i sami imaju karakter normi, pravila ponaanja. Broj ovih principa varira kod razliitih autora najee se govori o etiri osnovna; mi, meutim, izdvajamo est.

2. Osnovni principi 1. Ne nauditi pacijentu (primum non nocere) Ovaj princip medicinske etike, ne nauditi (engl. nonmaleficence), potie iz najranije, antike faze razvoja medicinske etike. Prema nekim autorima sasvim je opravdano spajati ga sa jednim drugim, jednako starim principom principom dobroinstva (engl. beneficence), to jest dobrobiti pacijenta (lat. salus aegroti suprema lex = zdravlje pacijenta je najvii zakon). Jedan od argumenata koji se ponekad iznosi u prilog tome jeste da je njihova povezanost implicirana ve kod Hipokrata. Ma kako autoritativan i potovanja vredan bio autor prvog medicinskoetikog dokumenta, ovakav argument nije logiki opravdan (argumentum ad verecundiam). Ispravniji i ubedljiviji jeste onaj da su reeni principi (latentno) vrsto povezani, budui da se, na primer, deava da lekar, sa najboljom namerom da pomogne pacijentu, svojim postupanjem proizvede po pacijenta neeljene posledice, to jest da mu naudi. Razmatrajui ovaj problem, Frankena (William Frankena), u svojoj Etici, pak, naprosto podvodi prvi princip pod drugi, tako da je (moralna) norma prvog ne initi zlo, ne nauditi drugome (samo) jedna od etiri, hijerarhijski ustrojene norme koje tvore princip dobroinstva; ostale tri su: dunost je spreiti zlo ili tetu; dunost je odstraniti zlo ili tetu i dunost je initi dobro. Ovaj autor, kako vidimo, principu ne initi zlo/ne nauditi daje, dodue, najvie mesto u navedenoj hijerarhiji, jer je, po njemu, vie obavezujui od tri norme koje slede, no kako primeuju Beam i ildres (Beauchamp and Chil- dress, 2001) time se on (princip), ipak, utapa u neto drugo i gubi se njegova izvorna specifinost i relevantnost. Pri tom, tvrde oni, princip ne nauditi ponekad uopte ne mora da bude vii (u smisli obaveznosti) od reenih normi. Razlika je, zatim, i u tome, to ne initi zlo/ne nauditi podrazumeva (i) pasivnost (to i intuitivno oseamo), dok se tri norme uvek ostvaruju kroz akciju, delanje (spreiti, odstraniti, initi). U svakodnevnom ivotu, naprosto razliiti, a koren razlike jeste u tome to prvi (ne nauditi/ne initi zlo) jeste neto to se od nas, i u naem uem i irem okruenju (drutvu), uvek oekuje (e. g., da ne krademo, da ni recima ni delom ne povreujemo drugog, da ne ubijamo), dok se drugi (beneficence, dakle) dobroinstvo na primer, nahraniti gladnog siromaha ili spasiti oveka koji se davi u reci tretira kao neto izuzetno, ili kao podvig ili, ak, kao herojski in. U medicini stvari, meutim, stoje drukije. U ovoj intelektualnoj i praktinoj disciplini se ne samo potovanje principa ne nauditi (treba da) smatra 3. normalnim, oekivanim, nego se i spreiti zlo (bolest ili smrt), i otkloniti zlo i initi dobro uote ne smatraju izuzetnim (podvigom, herojskim inom osim, naravno, kada se, na primer, izlei beznadeno bolesna osoba). Jer iz-leiti i/ili spasiti neiji ivot jeste sama priroda, sr medicinske delatnosti; a izuzetno, i neoekivano i nenormalno jeste initi drukije: zlodelati, nauditi, naneti bol i patnju ili usmrtiti naroito ako je namerno. Zato se za medicinu kae da (treba da) sjedinjuje dobro znanje sa znanjem dobra. U stvari i to je, velimo, jedan od razloga to medicinska etika ima sve vei znaaj primena ova dva principa (kao, uostalom, i ostalih to emo kasnije pokazati) u, dijagnostici, kurativi, rehabilitaciji..,, u medicinskom nauno- istraivakom radu, to danas uopte nije lak posao. Podsetimo se ta se dogaalo u jednom od ranije navedenih primera. Pacijentkinja je bila u komi i vegetirala prikljuena na respirator. Nije bilo znakova da e joj se stanje ikad popraviti i trebalo je doneti odluku da li i kada iskljuiti vetaka plua. Ne nauditi, u medicini, u krajnoj instanci, znai ne usmrtiti. Dobroinstvo pak, videli smo, znai spreiti i otkloniti zlo, patnju i initi dobro. Ako sledimo prvi princip, pacijentkinju emo drati na respiratoru pa dok ivi. Ako, meutim, hoemo da sledimo norme dobroinstva, nemoni smo! Ne moemo da ih primenimo, jer nema naina ni da spreimo zlo (ve je tu), ni da ga ot- klonimo (neizleivo stanje), niti da inimo dobro jer, ta je uopte za nju dobro? Moemo proce-niti da je stanje pacijentkinje takvo da se moe porediti sa biljkom (nesvesna i nepokretna), a to, naravno, nije ljudsko stanje, i iskljuiti respirator. Ostavimo li je na aparatu, nismo sigurni ni da joj neemo nauditi, niti da li time inimo dobro (mogue je, naime, da nae dobroinstvo ima dvostruki efekat, jer nije iskljueno da pacijentkinja prikljuena na respirator trpi bolove, a da to ne moe da nam saopti). Kom se principu, dakle, prikloniti? Itd. Razmislite o ovome. ta je dvostruki efekat (double effect)? Sintagma dvostruki efekat odnosi se u medicinskoj etici na ona postupanja koja istovremeno, ili sukcesivno, izazivaju suprotne posledice. Recimo, dugotrajnija upotreba morfijuma da bi se otklonio bol, stvorie od pacijenta zavisnika (u nekim sluajevima, kod kancera plua, na primer, morfijum moe da ima i dodatne, i to neposred-nije negativne posledice da otea respiraciju No, u medicinskoetikim raspravama navode se sluajevi kada je moralno opravdano postupati i kada se zna da injenje, pored pozitivnih, ima i negativne posledice. Takvo delanje mora da ispuni sledea etiri uslova: da je postupak dobar po sebi, to jest da nije zao; da dobra posledica sledi iz uzroka isto toliko neposredno kao i zla 4. posledica; da je samo dobra posledica nameravana i da je razlog za vrenje postupka u najmanju ruku jednako vaan kao i doputanje zlog efekta. Na primer, i najljui neprijatelj abortusa, za koga je to, znai, teak moralni prekraj (injenje zla), morae da prizna da je moralno opravdano izvriti abortus u sluaju vanmaterine trudnoe (kada embrion raste u Falopijevoj tubi, jajovodu) ili kada se trudnici, zbog raka materice, mora izvriti histerektomija (otklanjanje materice). Sluajeva dvostrukog efekta u medicini ima zaista mnogo. Pitanja koja izviru iz ovakvih (i mnogih drugih, drukijih) situacija brojna su i donoenje moralno ispravne odluke esto je sputano teko razreivim nedoumicama, katkad, nerazreivim kontroverzama. Norma/princip ne nauditi na prvi pogled izgleda svakom razumnom oveku sam po sebi razumljiv i prihvatljiv. Videli smo, meutim, da kada ga treba aplicirati, nije ba tako. Ovde smo ga razmatrali zajedno sa normom/principom dobroinstva, jer su, najee, praktino teko razdvojivi. Zapravo, veina osnovnih normi/principa medicinske etike biva simultano prozvana, isprovocirana u gotovo svakoj konkretnoj medicinskoj situaciji koja iziskuje moralnu i etiku procenu i delanje. To to ih ovde prikazujemo u odvojenim odeljcima, samo je analitiki postupak kojim se nastoje preciznije odrediti i jasnije izloiti; postupak (preciznog razdvajanja), meutim, nije, vidimo, uvek mogue konsekventno sprovesti. 2. Dobrobit pacijenta (Salus aegroti suprema lex) Postoje, prema Beamu i ildresu, dva elementa, bolje reeno, varijeteta ovog principa: pozitivno dobroinstvo (positive beneficence) i korisnost (utility). Pozitivno dobroinstvo podrazumeva aktere/delatnike koji svojim inom/i- novima omoguavaju dobrobit. Korisnost se pak odnosi na zahtev da akteri/delatnici balansiraju dobrobiti i slabosti, manjkavosti, tete, a da bi se postigli najbolji konani rezultati delanja (Beauchamp and Childress, 2001). To, u najkraem, znai da naelo/princip, da bi bio realizovan, (za razliku od prethodno izloenog: ne nauditi) uvek iziskuje aktivnost moralnog subjekta, te da ta aktivnost mora biti racionalna, promiljena. Hegelovim recima iskazano (Hegel, 1951), ovek mora ne samo da eli dobro, nego i da zna ta je dobro. Vano pitanje koje se u etici uopte postavlja u vezi sa realizacijom dobroinstva jeste: u kojoj meri smo obavezni da delamo u korist dobrobiti drugih? Jasno je da ne moramo uvek i po svaku cenu da delamo da bismo postigli neiju dobrobit. Postoji ideal dobroinstva: uvek i u svakoj prilici moramo initi dobro drugome (bilo tako to emo spreiti zlo, ili ga otkloniti ili 5. tako to emo delati dobro). Primer za to nalazimo u jevaelju po Luki, u prii o dobrom Samarianinu, u kojoj se pripoveda o oveku koga su, na putu iz Jerusalima u Jerihon, napali razbojnici, prebili ga i teko povreenog ostavili da lei kraj puta. Putem su, zatim, jedan za drugim, prola dvojica koji se nisu ni osvrnuli na nesrenog oveka. Zatim je naiao jedan Samarianin koji je ranjeniku previo rane, stavio ga na konja i odveo do svratita da bi se ovaj pod krovom oporavio. Samarianin je, uz to, platio hranu i smetaj za rtvu razbojnika. Tumai Biblije vele da je tom priom Hrist eleo da zorno pokae ta znai izraz blinji za njega je to bio svaki ovek. Za etiki ideal dobroinstva, vai isto. No, velimo, obaveza koju taj ideal (kao, uostalom, i svaki drugi) postavlja svakako je preteran zahtev za obinog oveka. Zato neki etiari nastoje da ocrtaju realistine granice, stvarni radijus njegovog vaenja, odnosno obaveznosti u svakodnevnom ivotu. Te onda, unutar tog radijusa, razlikuju dve grupe: u prvu spadaju oni koji su nam naroito bliski (krvni srodnici, prijatelji), u drugu ostali. Prema prvima imamo veu obavezu nego prema drugima. Kada se radi o drugima, mi, zapravo, u principu i nismo obavezni da spreavamo i otklanjamo zlo, odnosno da inimo dobro, pogotovo ako to zahteva nae vee rtvovanje, odnosno izuzetan altruizam. Ovde se pokazuje jo jedna razlika izmeu principa ne nauditi i principa dobroinstva: prvi, u principu, vai za sve, to jest nikome ne smemo initi zlo, dok nam dobrohotnost moe da varira ili da je, ak, naprosto, prema nekim ljudima nemamo. U medicinskoj etici stvari, meutim, (opet) stoje drukije. Medicinski profesionalac je duan da, poput Samarianina biblijskog simbola jednog etikog ideala ne pravi razliku. Spreiti i otkloniti bol i patnju, odnosno delati u korist dobrobiti bolesnog, obaveza je lekara bez obzira na to o kojoj osobi se radi, poznatoj ili nepoznatoj, bliskoj ili stranoj, dragoj ili mrskoj; moralna obaveza stoji ak i u sluaju da je pacijent, na ovaj ili onaj nain, naudio lekaru, ili nekom njegovom blinjem ili, recimo, njegovoj zemlji, njegovim sunarodnicima (u ratnim uslovima, to bi bio vojnik neprijateljske armije, na primer). Zavravamo ovu priu kratkom raspravom sa jednim stanovitem koje su, ba u poglavlju o dobroinstvu (beneficence), izloili Beam i ildres. Ovi autori, naime, smatraju da je jedan od sluajeva kada princip dobroinstva postaje vii (vie obavezujui] od principa ne nauditi onaj kada je zbog epidemije neke opake zarazne bolesti neophodno vakcinisati itavu populaciju jednog podruja. Poznato je da neke vakcine mogu da ugroze zdravlje izvesnog broja onih koji je prime. Po njihovom sudu, spreavanje zla (bolesti), to jest injenje dobrog veini moralno opravdava to to se moe nauditi (ili se naudilo manjini. 6. Ovakav princip je bio sasvim neupitan doskora! Ako se, naime, zna da e pet do deset odsto vakcinisanih rizikovati da im vakcina narui zdravlje (kod nekih vakcina posledice mogu biti i veoma ozbiljne, odnosno smrtonosne), a toj vrsti preventive je podvrgnuto, na primer, 10 000 ljudi, kako moralno opravdati zlo koje je naneto (narueno zdravlje ili smrt) 500 ili, ak, 1000 osoba? Ne samo u ovakvoj medicinskoetikoj aritmetici, nego i u mnogo, naizgled, ubedljivijoj recimo, kada izvesna preventiva ili terapija, svejedno, spasi 999, a prouzrokuje smrt jedne osobe drimo da je danas moralno i etiki problematino to prikazivati kao uspeh. Jer za tog jednog koji je stradao, kao i za njegove blinje, ne postoji pozitivna razmera 999:1; za njega ili nju i one kojima je bio drag, postoji iskljuivo jedan odnos: 1:1! 3. Autonomija pacijenta (yoluntas aegroti suprema lex) Norma/princip potovanja autonomije pacijenta izraen maksimom volja pacijenta je najvii zakon u medicinskoj etici se izvodi iz ire filozofske, odnosno etike (ali i politike) ideje o pravu svakog oveka da autonomno, to jest rukovodei se svojom slobodnom voljom upravlja sobom i svojim ivotom. Neemo se sada uputati u prikazivanje reenih korena tako shvaenog pojma autonomije; ovde e biti govora o tome ta potovanje prava na individualno odluivanje znai u medicinskoj praksi i naunim medicinskim istraivanjima. Kao i prethodna dva prikazana principa, i ovaj je povezan, i sa njima i sa ostalim normama/principima; pre svega sa naelom informisanog pristanka. Videli smo da je u tretmanu pacijenta ne samo u medicinskoj praksi, nego i u medicinskoetikim prirunicima i dokumentima (setimo se Persivalove Etike i kasnijih, na njenim porukama zasnovanih kodeksa), takorei donedavno bilo sasvim legitimno tu osobu koja je, dakle, potraila pomo medicinskog profesionalca tretirati kao bie nieg reda, ija je jedina uloga i pravo da bespogovorno slua znalca i da, uz to, zbog toga prema znalcu, leniku iskazuje respekt i zahvalnost. Stvari/tanije, odnosi su se tu, meutim a videli smo i zbog ega i u kom smislu uglavnom radikalno promenili. Uopte uzev, potovanje autonomije znai uvaavanje prava pojedinca da ima svoje miljenje, da sam vri izbor i da postupa u skladu sa sopstvenim vrednosnim i normama, to jest stavovima koje o njima ima. Istakli smo ve da svi stavovi sadre, pored kognitivne i emocionalne i konativnu, voljnu komponentu, to e rei da oni impliciraju i spremnost na akciju. Autonomija se zbog toga odnosi i na delanje, a ne samo na procene i oseanja od kojih se 7. pojedinevi stavovi o vrednostima i normama sastoje. U medicinskoj praksi, odnosno istraivanjima, princip autonomije danas podrazumeva ne samo spremnost, nego i moralnu (a relativno odskora, u mnogim zemljama i zakonsku) obavezu medicinskih profesionalaca da potuju miljenja, procene i odluke, dakle, volju pacijenata (odnosno ispitanika kada su posredi nauna istraivanja) u vezi sa njihovim tretmanom, i to u svim segmentima medicinskog postupanja (prevenciji, dijagnozi, terapiji, rehabilitaciji, odnosno u istraivakom procesu). Jo uvek je, meutim i u najrazvijenijim sredinama, u kojima se princip autonomije ve uveliko praktikuje relativno iroko rasprostranjeno mnjenje u medicinskoj zajednici da je dozvola da pacijenti nesputano iskazuju svoju volju tetna, necelishodna, nefunkcionalna, u najmanju ruku, za tretman bolesti, optereujua. Oni koji su prvobitno formulisali, promovisali i afirmisali ovo naelo, odnosno koji ga danas brane, svoju argumentaciju uvek potkrepljuju u savremenom svetu veoma uticajnim rezonom: zatita ljudskih prava. No, zahtev za potovanjem autonomije ima i jedan manje poznat razlog. Svaki zdravim razumom obdaren bolesnik ima svoju teoriju bolesti koja ga je pogodila, to jest ima svoj stav o tome ta i zato ga je snalo, te ta treba initi da se to otkloni. I, to je sasvim prirodno, budui da je potreba za objanjenjem (pronalaenjem uzroka) onoga to mu se dogaa, iznutra i spolja, ili to naprosto postoji u njegovom ivotu, te u svetu uopte, generika odlika oveka. Neka istraivanja, u kojima se polo od te injenice, pokazala su, pak, da postoji interesantna korelacija izmeu lekarskog vienja neke patologije i naina njenog saniranja i, sa druge strane, teorije koju je o tome izgradio sam pacijent. Potvreno je, naime tako barem statistike sugeriu da do izleenja ee dolazi kada su procena lekara i pacijentova teorija kongruentne, saglasne, nego kada se razilaze. (Na tim saznanjima zasnovana su, inae, i neka vana naela danas sve znaajnije discipline, komunikacije u medicini). Princip autonomije je u najtenjoj vezi sa naelom informisanog pristanka. Zapravo ga mnogi autori svrstavaju i razmatraju kao neto to po sebi spada u princip autonomije. Mi smo ga, iz razloga jasnijeg njegovog prikazivanja, izdvojili u poseban odeljak. Pa pogledajmo ta je tu na stvari. 4. Informisani pristanak [informed consent) Poeemo sa jednim, na prvi pogled, trivijalnim primerom: Mladia, aktivnog sportistu, koji je zaradioherniju, pripremaju za operaciju. Smeten je na pokretni leaj i eka se da ponu da deluju medikamenti koji se obino daju pred kirurku intervenciju. Prilazi mu medicinska sestra i poinje da podie preke koje slue kao bone ograde na pacijentovom leaju. Mladi, jo uvek potpuno svestan, pobuni se tvrdei da mu to ne treba (ne elim da budem u kavezu). 8. Sestra mu strpljivo objanjava da e uskoro, zbog lekova koje je dobio, biti omamljen, i da mu se, ako ne podigne preke, lako moe dogoditi da padne sa kreveta i da se povredi. Mladi i dalje, sada ve otro, negoduje, no sestra je, uprkos tome, uradila to je naumila. Iako je postupila po protokolu (pravilu koje se primenjuje u takvim situacijama), ona je to uinila bez pristanka pacijenta. (Prepriano iz: Beauchamp and Childress, 2001.) Ovde, dakle, imamo posla sa pacijentom koji je, potpuno svestan, informisan o postupku lana medicinskog tima koji ga tretira, zatim, sa pacijentovim nepristajanjem na taj postupak i, najzad, sa neuvaavanjem takve pacijentove volje, to jest sa injenjem za koje nije obezbeen pristanak. Iako je, velimo, naizgled trivijalan, ovaj sluaj, zapravo, govori o nekim kljunim pitanjima koja se javljaju u vezi sa razumevanjem i primenom principa informisanog pristanka uopte; pria o ovom primeru moe se, ergo, transponovati na veliki broj drugih, drukijih i, videemo daleko ozbiljnijih sluajeva. Najpre se postavlja pitanje, od koga se uopte moe traiti (i, naravno, dobiti) pristanak? Odgovor je: od odraslih osoba kojima ni na koji nain (dakle, ni boleu, ni medikamentima) nije pomuena mo rasuivanja. Kada je o starosti, dobu pacijenta re, tu postoje varijacije, to jest u razliitim drutvima/kulturama, odnosno dravama razliito se (najee, na osnovu vaeih etikih kodeksa medicinskih ustanova i asocijacija) procenjuje, odnosno (zakonom) propisuje, sa koliko godina osoba postaje sposobna da u potpunosti razume informaciju, i kompetentna da donosi odluku; u veini sredina je uslov punoletstvo, no u nekim sluajevima se pravo na takvo odluivanje daje i neto mlaim osobama razume se, nikad maloj deci. Ukoliko, meutim, pacijent iz bilo kog razloga (uroena ili steena, trajna ili privremena mentalna nesposobnost, uzrast itd.) nije sposoban da primi informaciju i da da pristanak, to e umesto njega uiniti ovlaeno lice, staratelj. Ako, pak, ne postoji osoba koja to moe uiniti umesto (nesposobnog ili nekompetentnog) pacijenta, medicinski profesionalci svoju odluku o tretmanu donose na osnovu kongruencije njihovih strunih procena sa etikim i zakonskim principima, odnosno normama. Naredni problem tie se informacije. S tim u vezi se odmah postavlja pitanje: da li pacijent uvek i bezuslovno mora da bude obaveten o svemu to se tie njegove bolesti, ukljuujui prirodu/teinu oboljenja i izglede da bude izleen? No, ovo emo razmotriti kasnije (u delu knjige pod naslovom Saoptavanje loih vesti). Informacija, u principu, i kada se radi o pacijentu i kada je u pitanju subjekt nekog naunog istraivanja, mora biti potpuna i iskazana na nain da je paci- jentu/ispitaniku sasvim razumljiva. U suprotnom, jasno je, eventualni pristanak 9. je dobijen na nain koji se ni na koji nain ne moe etiki opravdati (a za takvo je injenje u razvijenim pravnim dravama, uglavnom, predviena i zakonska sankcija). Rei, naime, da je neto uinjeno sa najboljom namerom, i/ili (u duhu jedne varijante konsekvencijalizma) u interesu samog pacijenta/ispitanika ili, na primer, da bi se testirao lek koji e spasiti milione ljudi itd., nikako nije dovoljno da bi takvo postupanje bilo prihvatljivo. Sestra je, videli smo, u navedenom sluaju korektno informisala pacijenta, ali je on odbio. Beam i ildres, imajui u vidu ovaj i sline sluajeve, s pravom uvruju u raspravu o informisanom pristanku i nepristajanje. Najzad, to to je medicinska sestra uinila neto uprkos tome to pacijent nije na to pristao, stavlja nas pred dilemu: je li ona postupila ispravno ili ne? Da li, naime, princip dobroinstva moe da nadvlada nepristajanje? U ovom konkretnom sluaju, s obzirom na konsekvence ina, odluka medicinske sestre i njen postupak, po navedenim autorima, nisu za moralnu osudu. Ali, inae, izriito tvrde da je, uopte uzev, uvek moralno problematino polaziti od pretpostavke da je neto za pacijenta dobro i iz toga, onda, zakljuivati da bi pacijent trebalo da pristane na dati tretman; jer, informisani pristanak treba, pre svega, da bude stvar aktuelnog individualnog izbora (Beauchamp and Childress, 2001). Razmislite o tome! (Pokuajte, naime, da ovu nazovimo je tako benignu situaciju zameniti onom u kojoj nije na stvari tek predupreivanje pada sa leaja, nego odluka od koje zavisi neto mnogo ozbiljnije; recimo, neiji ivot!) Obino se u medicinskoetikoj, pravnoj, psiholokoj, filozofskoj itd. literaturi navodi pet elemenata informisanog pristanka. To su: kompetencija, sposobnost (da se da pristanak); informisanje, iznoenje injenica; razumevanje informacije; dobrovoljnost (odsustvo bilo kakve prisile) i pristanak (odnosno nepristajanje) Najzad, samo nekoliko reci o poreklu ovog principa. Prva ozbiljnija razmiljanja o informisanom pristanku javljaju se negde za vreme i posle uvenog Nirnberkog procesa (na kom je sueno nacistima za zloine koje su poinili u Drugom svetskom ratu, izmeu ostalog, i tokom vrenja monstruoznih medicinskih eksperimenata na zatvorenicima u koncentracionim logorima), kada je donet i Nirnberki kodeks o ljudskim pravima u medicinskim istraivanjima. No sama sintagma informisani pristanak, javlja se tek nekih desetak godina kasnije. Danas se informisani pristanak razume i tretira kao jedan od kljunih aspekata relacije medicinski profesionalac-pacijent, odnosno, ispitanik, i nezaobilazna je tema gotovo svih medicinskoetikih rasprava. One su, 10. pak, dale krucijalan doprinos tome da ova tema, to jest princip doe i uiokus panje jurista, te ljudi iz vlasti, to je, onda, dovelo do toga da, u najveem broju razvijenih modernih drava, princip zadobije i zakonsku formu. 5. Dostojanstvo (dignitas) Osobe koje uestvuju u bilo kojoj vrsti medicinskog tretmana, praktinog (dijagnostikog, terapijskog) ili nauno-istraivakog, dakle, pacijenti, odnosno subjekti medicinskih istraivanja, imaju pravo na dostojanstvo (u nekim, recimo britanskim, kodeksima insistira se i na pravu na dostojanstvo lekara, odnosno istraivaa). Tako se, otprilike, u veini tekstova (knjiga i/ili lanaka, odnosno deklaracija/kodeksa) koji se danas bave etikim aspektima ukupnog (psiho-somato-socio-kulturnog) statusa tih osoba, definie moralni princip/norma, ili uputstvo, ili sugestija, kakogod, kojim treba da se rukovodi medicinska profesija. Bolestan ovek je ogoljen ovek. Ne mislimo u bukvalnom mada je najee i tako nego, to je mnogo delikatnije i veini neugodnije, u duevnom smislu. Osoba koja je suoena sa sopstvenim nenormalnim stanjem (patologijom) i svim onim to uz to obino ide od umanjene ili potpuno blokirane mentalne i/ili fizike sposobnosti, to jest vee ili manje nemoi, do neugodnih emocionalnih stanja (anksioznost, nervoza, strepnja, strah) ve time postaje, u mnogo veoj meri nego obino, vulnerabilna, povredljiva, obranljiva, ranjiva. Mnoga patoloka stanja, od banalnih do zloudnih, iziskuju promen, katkad radikalne, uobiajenog ritma ivljenja, odricanje od ustaljenih navika i sleenje onakvih matrica ponaanja koje, ako se raskriju pred nepoznatim zdravim ljudima, kod bolesnika izazivaju oseanje, u najmanju ruku, nelagode, ali i stida ili ponienosti; u takvim stanjima teko je zadrati dostojanstven stav. T, veini ljudi je nelagodno i kada zbog obine prehlade kijaju, mru i kalju u prisustvu drugih ljudi (naroito na javnim mestima: u pozoritu, na koncertu, sastanku, predavanju), a da ne govorimo, recimo, o (onim) dijabetiarima koji putanje svojih socijalnih kretanja u potpunosti moraju prilagoditi satnici ubrizgavanja insulina; ili ljudima sa bolesnom prostatom koji uvek moraju biti blizu toaleta; ili osobama koje imaju vidljive drastine promene na koi zbog nekog dermatolokog oboljenja; ili bolesnika koji uopte ne mogu da kontroliu svoje izluevine itd. Ako se sve te neugodnosti jo i mogu izbei kraim ili dugotrajnijim odustajanjem od uobiajenog drutvenog ivota, pred medicinskim profesionalcem i medicinskim osobljem uopte, one su naprosto neizbene. Jer, ovek se tu, i to esto, velimo, mora totalno da raskrije! Potpuno a nevoljno raskriven ovek, teko pak moe sauvati dostojanstvo. (Vid. o toj vrsti promena koje prate bolesnog oveka jo u: Gvoi, 1997.) Medicinski profesionalci su svedoci, najee prvi, nedostojanstvenih posledica 11. bolesti. Ako je obinim ljudima, laicima, u principu, dozvoljeno da ih one ne dotiu, da na njih ne troe svoje empatijske kapacitete, odnosno da prema njima budu (i) moralno sasvim ravnoduni (ili, ak, vie ili manje, zluradi) jer dometi takozvane obine moralnosti (engl. common morality), tanije, moralnih oseanja danas ne ocrtavaju ba iroko podruje takav stav se ni na koji nain ne bi mogao opravdati kada se radi o medicinskim profesionalcima. Inherentno medicinskoj profesiji jeste, videli smo, da ne naudi (primum non nocere), i da spreava i odstranjuje zlo (bolest), te da unapreuje zdravlje, no tim, sensu stricto biomedicinskim moralnim dunostima ne iscrpljuje se njen obim etikog rezono-vanja, procenjivanja i postupanja. On je znaajno proiren i etikom razumevanja ukupne ljudske situacije svakog konkretnog pacijenta. I, to nije, kako bi se moglo u prvi mah pomisliti, nekakvo dodatno breme i obaveza kojim, pored ionako tekog i delikatnog posla praktine brige o zdravlju drugih, jo treba da se bave (baku) lenici; vrsta pitanja koja se u tim okvirima nastoje da ree, naprotiv, sastavni su deo dobrog, celishodnog medicinskog tretmana; onog u kom se objedinjuju dobro znanje i znanje dobra. Iako nam je termin dostojanstvo na prvi pogled sasvim razumljiv, njegovo znaenje u medicini nije precizno odreeno. Pitanje dostojanstva najee se danas u medicinskoetikim raspravama vezuje za pitanje kvaliteta ivota (a time, videemo, i za neke druge). Kvalitet ivota se, pak, odnosi na meru u kojoj je jedna osoba sposobna da zadovoljava svoje ljudske potrebe, i to na oveku primeren nain. Naglasak je, dakle, na ljudskim, a ne na potrebama kao takvim, odnosno ne na onome to su najelementarnije potrebe; ove potonje su kod oveka uglavnom identine onome to su kod ivotinja osnovni instinkti. To bi znailo da je kvalitet ivota, na primer, ranije pomenute Karen En Kvinlen ravan nuli (setimo se, re je o potpuno nesvesnoj devojci koja je vegetirala prikljuena na vetaka plua, vetaki hranjena i pojena). Iako nema nekakve standardne lestvice kojom bi se precizno gradirao i merio kvalitet ivota u medicinskom smislu, recimo, ipak, da bi se kvalitet ivota ove pacijentkinje pomerio za neki podeok navie/nabolje, ako bi dola svesti. I tek tu se u etika razmatranja moe uvesti pitanje dostojanstva (kod totalno i trajno nesvesnih, izlino ga je i pominjati). Inae, sluajeva (bolesti) da je pacijent trajno nesposoban da zadovoljava svoje ljudske potrebe na oveku primeren nain, / da je toga sve- stan, ima mnogo. Princip autonomije (volja pacijenta je najvii zakon) tada zadobija naroit znaaj. Ipak kao, uostalom, i u mnogim drugim medicinskim situacijama, ni ovde nema jedinstvenog, uniformnog recepta za primenu medicinskoeti-kih principa. Konkretno govorei, da je Karen kojim sluajem dola svesti, moe se pretpostaviti da bi, kada bi u potpunosti shvatila kakvo je njeno stanje i kakve su joj perspektive, odluila i traila da joj se pomogne da umre. Lekari bi se, u tom sluaju, suoili sa ozbiljnim problemom jer bi to bio 12. zahtev koji je u suprotnosti (ne samo sa etikim principom/normom ne nauditi, nego i sa) zakonskim propisima koji u SAD ne dozvoljavaju eutanaziju. No dodatno optereenje za njih bio bi njihov nedvosmisleno jasan uvid u to da bi se, povinuju li se reenim principima i vaeem pravu a ne volji pacijentkinje, suoili sa krenjem naela autonomije, a ni Karenino dostojanstvo ne bi bilo potovano. Problem bi postao jo sloeniji ako bi se, u meuvremenu, pojavio pacijent sa realnim izgledima da preivi, ali samo ako se, da bi prebrodio akutnu krizu, prikljui na respirator, a drugih vetakih plua osim onih koje koristi Karen u bolnici nema. Prema nekim autorima, u takvim (i slinim) situacijama, prevladao bi prilikom moralnog, etikog procenjivanja i odluivanja o praktinim potezima, konsekvencijalizam; principi autonomije i devojinog dostojanstva sada bi zadobili drugo znaenje (veu teinu), te bi njeno iskljuenje sa respiratora, a da bi se, velimo, spasao reeni pacijent, bilo opravdano. Razmislite, ipak da li je ba tako? 6. Pravda/pravednost (iustitia) Znaenje termina pravda/pravednost, takoe, veini ljudi izgleda sasvim poznato, razumljivo. Reklo bi se da i bez razmiljanja, takorei intuitivno, svaki razuman ovek moe valjano da proceni ta jeste a ta nije pravedno, te da, onda, na osnovu toga lako uobliava svoje stavove, to jest orijentie svoje delanje. Tako jednostavno? Pa, ne ba. Pogledajmo ta se dogaa prilikom procenjivanja pravednosti nekog akta (primer e vam jamano biti blizak): Polaete ispit i profesor vam da ocenu est; vi, meutim, smatrate da ste znali najmanje za osam. Naravno da ete rei da je profesor bio nepravedan prema vama. Ako vas oceni osmicom to odgovara vaoj proceni rei ete: pravedno! No, ako vam da desetku, a vaa su se oekivanja kretala tek oko osmice, svakako neete rei da je posredi nepravda; pre ete to okarakterisati kao profesorovu velikodunost. Jer, ak i ako vidi da je nekom drugom studentu koji je odlino znao isti profesor uinio nepravdu (ocenio ga, na primer, osmicom umesto desetkom), malo ko e u takvoj situaciji svoju nezasluenu desetku oceniti kao nepravdu. Pa, da li je pravda/pravednost, odnosno nepravda/nepravednost neto sasvim subjektivno, to je u sutini odreeno iskljuivo naim oseanjima i na njima zasnovanim arbitrarnim, proizvoljnim procenama. U obinom govoru mi uglavnom i kaemo da smo osetili nepravdu, da neko ima jakoseajza pravdu itd. Ipak, postoje, i to brojni pokuaji da se ovom principu obezbedi i izvesna doza objektivnosti. Neemo ih ovde (opet, zbog nedostatka prostora) analizovati i opirnije izlagati, pa ni (samo) navoditi. Izloiemo tek, ukratko, ono vienje tog pitanja za koje smatramo da je korisno za svrhu naeg razmatranja. U odreivanju pravinosti u medicinskoj etici mnogi u pomo pozivaju 13. Aristotela, tanije, njegovo opte naelo: Jednake treba tretirati jednako, a nejednake nejednako (Aristotel, 2003). Ovaj princip, koji se jo naziva princip formalne jednakosti, svakako vam izgleda pomalo zbunjujue. Nije ni udo, pre svega stoga to ne nudi kriterijume po kojima bismo, na primer, mogli da utvrdimo kada su dve ili vie osoba jednake. Konkretnije govorei, uzmimo da dve osobe imaju isti zdravstveni problem, a moe se pomoi samo jednoj; kako lekari da se opredele kojoj e pomoi? Na primer, i osobi A i osobi B neophodna je, i to hitno, dijaliza. U tome su one, jasno je, jednake. No, prva ima 75 godina i, uz to, pati od jo nekoliko tekih bolesti zbog kojih lekari procenjuju da joj je ivot pri kraju (re je o samo nekoliko nedelja), a druga ima 25 godina, i dijaliza joj slui samo da bi premostila krizu koja bi, inae, trebalo da bude trajno otklonjena, jer uskoro treba da dobije nov bubreg. Na raspolaganju je, meutim, samo jedan aparat za dijalizu. U jednome, osobe A i B, rekosmo, jesu iste (jednake): obema je neophodna dijaliza. Po svemu drugom, one su, oito, veoma razliite. Ako se dre samo ovog prvog (i principa iste/jednake tretirati isto/jednako), situacija e za lekare biti nerazreiva; tako gledano, izbor bilo koje osobe bie nepravedan za onu drugu. Razlike su i to e svako moi odmah da oseti te koje e uiniti da se donese, ipak, objektivna odluka; prednost e, pogaate, imati osoba B. Pa, ipak, ovakvim, konsekvencijalistikim postupanjem, za koje postoji i emocionalna (oseanje) i racionalna argumentacija, bie prekreni, i norma/princip dobroinstva i onaj koji kae primum non nocere (budui da e se osobi A, time to nee biti prikljuena na vetaki bubreg, nauditi). Svakako pred mnogo teim izborom nali bi se lekari da su osobe A i B iste/jednake i po drugim parametrima. Kako onda postupiti? ta bi onda bilo pravedno? U tom sluaju, nemoan bi ostao ne samo razum, odnosno etika, nego i oseanja (oseaji). No, kako sugeriu neki autori, ako u medicinskoj praksi ima nebrojeno sluajeva formalne jednakosti (jednakosti pacijenata po karakteru njihove bolesti), to da se i ostali njihovi parametri potpuno poklope, da budu, dakle, isti/jednaki, dogaa se, sreom, ba retko. Dakle, dopuna Aristotelovog principa formalne jednakosti (da podsetimo: jednake treba tretirati jednako) relevantnim razlikama, to jest materijalnim naelom pravde (Beauchamp and Childress), u principu, omoguava donoenje ispravne moralne odluke, pa znai i ispravno postupanje; odnosno, manje nepravedne odluke i manje neispravno postupanje (ovo potonje kaemo zato jer su moralne procene i odluke, te na- ravno delanje po jednom naelu, ponekad u sukobu sa nekim drugim principom/principima kako se to, videli smo, dogaa ne samo u navedenom hipotetikom sluaju, nego i u mnogim drugim medicinskim situacijama). 14. Princip pravde/pravinosti ima i iri smisao. On se tie i pitanja mere u kojoj je razliitim pojedincima i grupama u jednom drutvu dostupna medicinska pomo i briga. Razlike koje u tom pogledu postoje meu savremenim drutvima/dravama katkad su drastine. Ako se uporede, recimo, SAD i, sa druge strane, vedska, Velika Britanija, Austrija, Francuska (sve one spadaju u red visokorazvijenih zemalja), to se belodano pokazuje. Procenat ljudi koji, zbog nikakvog ili neadekvatnog zdravstvenog osiguranja, uopte nemaju ili imaju, vie ili manje, ograniene mogunosti leenja u SAD je srazmerno velik i neprestano raste. U pomenutim (i ostalim razvijenim zem- ljama), meutim, svi imaju pravo na medicinsku pomo; to je takozvani univerzalni sistemi zdravstvene zatite. (Zapravo, SAD su jedina industrijalizovana zemlja u kojoj ne postoji takav sistem!) Tako, ako vam se u toj zemlji dogodi da vam pozli, te vas odvedu u bolnicu gde vam daju, na primer, infuziju, lako moe da vas kako je to pokazao u jednom od svojih kritikih filmova uveni Majki Mur (Michael Moore) snae veoma neprijatno udo; da vam, ako utvrde da vae osiguranje pokriva samo polovinu trokova te pomoi, na pola infuzije izvade iglu i poalju vas kui. Ameriki model medicinskog postupanja direktno je uoblien politikom, to jest politikom filozofijom (neoliberalizam) koja se u toj zemlji danas praktikuje univerzalno, pa, dakle, i u zdravstvenoj zatiti. Prema takvom politikom, ekonomskom i, uopte, socijalnom konceptu, sve ima svoju trinu vrednost, pa i zdravlje; jednostavno reeno: koliko novca, toliko zdravstvene zatite! Oni koji zastupaju/brane takvu praksu tvrde da je nepravedno da onaj koji vredno radi i zarauje plaa (preko poreza) zdravstvenu zatitu lentina, neradnika, sirotinje. SAD su, vele oni, slobodna zemlja u kojoj svako ima ansu da bude bogat ili, u najmanju ruku, dovoljno imuan da plati lekara. Drugi njihov argu- ment jeste da bi davanje prava svim graanima da uivaju besplatnu zdravstvenu zatitu znaajno smanjilo kvalitet medicinskih usluga. Neemo ovde ulaziti u socioloku analizu karaktera takvog rezonovanja. Postaviemo samo pitanje: a ta je sa medicinskoetikim principima? Ako je svaki lekar obavezan da pomogne svakom, bez obzira na to da li se radi o bogatom ili siromanom, nije li takva praksa flagrantno krenje elementarne medicinske etike? Jeste. No budite sigurni da e se, ako imate dovoljno novca, ameriki lekar prema vama ophoditi uz potovanje najviih moralnih standarda (na to ga prisiljavaju i zakonski propisi); ako pak nemate novca, nema ni medicine, pa onda, naravno, ni medicinske etike (to dozvoljavaju zakonski propisi). Ergo, u takvom su sistemu i moral i etika, u krajnoj liniji, pod vlau trinih zakona. A, odbijanje lekara da vam pomogne ako tu pomo ne moete da platite bie, velimo po zakonu. Ovde, u sluaju amerikog razumevanja pravde, pokazuje se da prodiranje 15. prava, to jest pravne regulacije u podruje medicinskog morala i etike, ne znai uvek i ojaavanje morala i etike; pravo ih, vidimo, katkad i anulira. (Karel Turza, Medicina i drutvo, 70/81, Uvod u medicinsku etiku, Medicinski fakultet, Beograd, 2008) BOLESNIK KAO OBJEKT LEENJA Budi gospodar suoje volje, sluga svoje savesti M. V. Eimer- Escbenbacb Bolesnik je i objekat i subjekat Ieenja, no i on i zdravstveni radnik imaju isti cilj: to bre izleenje. Pored ve poznatog pravila primum non nocere ne nakoditi, postoji i drugo vano etiko naelo: prinuuu est adiuvarc tj. prvo je pomoi bolesniku. Put do tog cilja je izgradjen i usklaen na poverenju izmeu bolesnika i zdravstvenog radnika. Osnova tog poverenja je dobronamernost. U odlukama i postupcima u odnosu na pacijenta zdravstveni radnik iskljuivo treba da se rukovodi brigom za njegovo zdravlje. Medutim, u nizu medicinskih procedura i intervencija na bolesniku, esto se zaboravi linost samog pacijenta. U brojnim skopijama, glikemijama, auskulacijama, koje se odvijaju kao na proizvodnoj traci, psiholoke karakterislike bolesnika i njegova linost se esto i lako zanemare. Zdravstveni radnik je duan da prihvati bolesnika kao oveka, sa svim njegovim pozitivnim i negativnim individualnim karakteristikama i crtama linosti. Kada se oboleli, ili onaj koji ima neke tegobe, javi zdravstvenom radniku, lekaru lekar s njim vodi razgovor koji je jedinstven u svojoj vrsti ne samo zbog toga to predstavlja osnov odnosa bolesnik -zdravstveni radnik nego i stoga to je u mnogim sluajevima sam po sebi lekovit. Ovaj razgovor, jedinstven po svojoj vrsti, tako je znaajan, da bez njega sve drugo dovedeno u pitanje. 16. Na alost, dananji zdravstveni radnici kao da nemaju dovoljno vremena za razgovor sa bolesnikom. Oni se, jednostavno, otuuju od bolesnika: trae i nalaze bolesti, a ne vide bolesnika! Ovom otuenju je sasvim nehotino doprinelo Pasterovo otkrie prouzrokovaa bolesti mikroba, u poteri za prouzrukovaima bolesti, polazei od bolesti koja je pred nama, zaboravlja se da bolest bez bolesnika ne postoji. Bolest, onakva kakvu je nalazimo detaljno opisanu u udbenicima i prirunicima, uopste nigde ne postoji. Postoje samo bolesnici kao individualna bia! I zato treba iznad svega potovati linost bolesnika. esto se pacijent osea bespomono pred zdravstvenim radnikom, lien dostojanstva odela i zvanja, primoran je da nepoznatom oveku iznosi iz sebe i najskrivenije tajne, pa mu zbog-svega toga treba pruiti ljudsku ruku saoseanja i razumevanja, uputiti mu blag pogled i toplu re. Medicinska eilka i ljubav prema drugom ljudskom biu nisu dovoljni za ostvarivanje etikih i deontolokih obaveza zdravstvenih radnika prema bolesnicima. Potrebno je detaljnije razumeti oveka, a to podrazumeva i odreena znanja iz psihologije. Zdravstveni radnik koji ne voli svoj posao, koji je ravnoduan prema obolelom i prema ljudima uopte, koji psiholoki ne razume drugo ljudsko bie je profesionalno zlo. Ljudi sa tzv. tekim karakterom stvaraju loe odnose sa ljudima i zbog toga naruavaju meuljudske odnose u kolektivu i esto gree u kontaktu sa bolesnikom. Pacijent kao ovek ima svoje vrline i mane, svoj temperament i karakter, znanje i navike, svoje opredeljenje prema materijalnim i politikim uslovima ivota. Psihologija ui da ovek nije samo organizam nego i linost. Postoji ivot tela i ivot linosti. ovek nema samo telo, on ima i duu, koju u radu sa telom bolesnog oveka nikada ne smemo zanemarili poruio je zdravstvenim radnicima srpski patrijarh Pavle na lekarskoj slavi Sveti Vrai Kozma i Damjan 1992 godine. Dopadalo se to nama ili ne, ali zdravstveni radnici ipak treba da ugaaju bolesniku, vodei rauna da u toj komunikaciji ne bude boleive popustljivosti ili tolerancije oigledne drskosti. Bolesnika treba psiholoki razumeti, ali ne na utrb svojih profesionalnih principa! Pacijenti se nekada ponaaju prema posleniku u-zdravstvu kao prema prodavcu u bakalnici: hou EKG, prepiite mi te i te lekove, dajte mi uput ili bolovanje, izmerite mi pritisak i slino. Popustiti takvim bolesnicima je oigledna greka i znailo bi udaljavanje od medicinske deontologije. Prvi kontakt tj. susret zdravstvenog radnika i bolesnika esto je od presudnog znaaja za dalji odnos. Smatra se da je prvi utisak o oveku u 80 odsto sluajeva i presudan. Prva re i postupak, izgled, boja glasa sve su to 17. detalji koji su izuzetno znaajni. U njima se odraava sva ljubav prema drugom oveku, profesionalna ljubav prema nekome koga nismo poznavali, a koji nam tokom medicinske intervencije postaje drag. To je specifina ljubav, jer iz nje proizilazi samoportvovanje zdravstvenog radnika, a bez njega nema uspene pomoi oveku koji pati. Iz takvog blagonaklonog uzajamnog odnosa zdravstveni radnik se ispunjava oseanjem line-sree to je najvredniji honorar za rad. Arogancija, netaktinost, urba i gledanje u sat, bezlian odnos prema pacijentu ubijaju poverenje u nauku i magijsku mo medicine. Veoma je neprikladno poistoveivati oveka sa njegovom boleu, npr. rei onaj dijabetiar. jo manje je etiki opravdano rei coram publico odnosno pred bolesnikom da je to mnogo interesantan sluaj ili veoma zanimljiv sluaj, kao to se esto uje u praksi nekih kliniara. Bolestan ovek, preteno iscrpljen fizikim oboljenjem, trpi i psihiki, i praktino je nemogue ne videti i ovu stranu ovekove linosti. Makar u kojoj meri bio bolestan, kada se ve naao u zdravstvenoj ustanovi, on oekuje pomo, blagonaklonost i utehu. Stoga se rad oko bolesnika ne sme vriti mehaniki, automatizovano, bez takta i bez due. Nijednim geslom ne sme se skrnaviti dostojanstvo bolesnika. Rei upuene bolesniku treba da budu podrka i da jaaju elju za ozdravljenjem. U tom smislu etiki je neispravno poistoveivati bolesnika sa krevetom, npr. br. 7, 3 Nedoputeno je bolesnike obeleavati izrazima onaj debeli, onaj uti ili onaj mravi, ili onaj eera. U principu, svakom bolesniku se treba obraati sa. Vi i oslovljavati ga punim imenom ili prezimenom (lino ime je najlepa muzika na svim jezicima sveta). Osloboeni smo obaveze da se odraslom obraamo sa Vi samo u onim sluajevima kada bolesnici, usled svoje nedovoljne informisanosti, odnosno primitivizma, ponu da odgovaraju sa Mi. Time se stvara konfuzija i, u cilju to razumljivijeg intervjua, bolesniku se moemo obratiti sa Ti. U komunikaciji sa bolesnikom zdravstveni radnik treba da se nudi da zadobije njegovu psiholoku intimnost. Treba mu prii toplo, ljudski, ali ne neba preterano insistirati na detaljima iz ivota bolesnika, naroito ne u intimnoj sferi (osim u ginekologiji ili psihijatriji) i ne vie nego to je to potrebno za dobru komunikaciju. EMPATIJA. Ispravan etiki stav zdravstvenog radnika podrazumeva zastupanje stava,empatije prema svima, bez obzira na subjektivno doivljavanje svakog bolesnika pojedinano. ta se, zapravo, podrazumeva pod stavom empatije?Empatija predstavlja delimino nesvestan emocionalni proces identifikacije posmatraa sa objektom. To je sposobnost da emocijama razumemo drugo ljudsko bie (naroito neverbalno). To je sposobnost unoenja sebe u miljenja, oseanja i delanja druge osobe, sposobnost doivljavanja osenja druge osobe. To nije stav ni preterane simpatije, ni ravnodunosti, ni 18. antipatije. U medicinskoj praksi to je blagonaklon stav prema bolesniku, koji podrazumeva sposobnost uivljavanja u stanje bolesnika. Vrei zdravstvenu delalnost, nedoputeno je gestom, pogledom, osmehom, grimasom, reju ispoljiti taj nejednak stav prema razliitim osobama, pogotovu bolesnicima. Empatija zahteva da se celokupnim obraanjem bolesniku racionalno ispoljava stav blagonaklonost i simpatije prema svima, bez obzira na stvarno unutranje doivljavanje u datom trenutku. Zdravstveni radnik nikada ne sme da gleda bolesnika sa visine, smatrajui sebe boljim i drugaijim od njega. On ne sme nikada da uini bilo la to bi ponizilo bolesnika! Behlerev je napisao: Ako se bolesnik posle razgovora sa lekarom ne osea bolje, onda to nije lekar. Znaenje rei se jo bolje bolje vidi u arapskoj poslovici: I rana, nanesena noem, zacelie, a jezikom ne! Poznata je Ezopova pria: gospodar je hteo da nagradi neim najlepim na svetu Ezopa i bio je; iznenaen kada je ovaj zatraio da mu kupi jezik. Zauenom gospodaru Ezop je objasnio da je jezik neto najlepe na svetu, jer jezikom, tanije govorom, iskazujemo svoju ljubav, vernosl, nenust Gospodar je elea da uje od Ezopa ta je po njemu najrunije na svetu? Ezop je opet izabrao jezik, jer sc njime iskazuju mrnja, zloba, zavisi Nemerljivo je dejstvo rei, naroito u medicini u odnosu zdiavstveni radnik bolesnik. Bukvalno reeno, reima se moe ubiti ovek (Ubi me prejaka re), ali rei imaju i veliki psihoterapijski znaaj. I Hipokiatu se pripisuje da je rekao: Ako od nekoliko lekara jedan lei travama, drugi noem, a trei reima, onda se pre svih obrati onom koji lei reima. Naalost, danas rei sve vie gube od znaaja u leenju. Ubediti pacijenta reima ponekad je ravno dejstvu najboljeg leka, ali se mora strogo voditi rauna ta, kome, kako i kada treba kazati. To je specifina vetina koja se dugo ui i zdravstveni radnici su duni da njome ovladaju. Re i boja glasa odraavaju kulturu oveka i zbog toga zdravstveni radnik mora da zna ne samo ta govoriti nego i kako govoriti. Ton macht Musik ton ini muziku je stara nemaka izreka. Intonacija glasa predaje bolesniku misli i emocije zdravstvenog radnika. Monoton glas odbija pacijenta isto kao i vika. Iz glasa se poznaje lepota due ili grubost ljudskih oseanja. Bolesnik vie reaguje na boju glasa zdravstvenog radnika nego to razume smisao reci, naroito ako je u posebnom, psiholoki bolnom stanju. Posebno se mora obratiti panja da se ne upotrebljavaju u govoru tzv. verbanociva. Prikazivali stanje leim nego to jeste, u stvari, prestravi ju je bolesnika. Ne znaju svi bolesnici za narodnu indijsku mudrost: Moemo se bojati uitelja. Zdravstveni radnici, naroilo lekari, skloni su daoboljenje 19. prikau teim i opasnijim nego to jeste, da bi kasni je vise veliali svoj terapeuiski rezultat. esta je pojava da se uje od bolesnika kako mu je taj i taj lekar malte ne spasao ivot iako bolest nije bila nijednog trenutka lako opasna po sam ivot pacijenta. Hranjenje sopstvene sujete i potreba za gratifikacijama te vrste su, na alost, veoma karakteristini za pojedine zdravstvene radnike. Upotreba verbanociva (reci koje oteuju), moe da dovede do nagle smrti i kod zdravih. To potvruje postojanje tzv. vudu smrti. Obdukcijom na organima na mah umrlog ne nalaze se znaci bilo kakvog organskog oteenja.[...] BOLESNIK KAO SUBJEKAT LEENJA Bis dal, qui cito dat. Duplo daje, ko odmah daje. Izmeu zdravstvenog radnika i pacijenta treba da postoji uzajamno poverenje. To podrazumeva da i bolesnik, kao sub-jekat lecenja, ima izvesne obaveze, koje se same po sebi, a priori, podrazumeva ju i na koje zdravstveni radnik s pravom rauna. Pre svega, oekuje se od bolesnika da e rei svu istinu, da e biti otvoren i poten, postupali po savetu lekara i drati se njegovih uputa, da ga nee zbunjivati saveti sa strane, da c bili strpljiv u oekivanju ozdravljenja, da e platiti zdravstvene usluge na nain koji je propisima regulisan. Posebno se oekuje od pacijenta da razume zdravstvenog radniku kao oveka, koji ima i svojih linih briga i problema. S druge strane, pacijent oekuje od zdravstvenog radnika da ga lei po najnovijim znanjima i u skladu s etikim naelima medicinske vetine. Svaki zdravstveni radnik, lekar pgotovu, duan je da zna suvremena dostignua medicine. Dananji lekar mora bili sposoban da nadje i primeni lek ako postoji, ili da ga naelima savreinene medicinske nauke otkrije, proveri ili primeni. Sve ono to suvremena medicina zna, mora i on znali! Nita nije opasnije od loeg lekara. Nije dobro ni kad je svira lo, ali lo lekar je opasan! Velika je nesrea za bolesnika da ga lei lekar-neznalica. Savest bez znanja je beskorisna. Oselljivost, ak vrlo iskrena, ako krije nestrunost, opasna je! Zato je moralna obaveza zdravstvenog radnika da svakom bolesniku prui najvii mogui nivo medicinskog tretmana. Od zdravstvenog radnika bolesnik oekuje da bude iskreno obavelen o slanju svoga zdravlja. Podatke o dijagnozi i prognozi daje iskljuivo lekar. To pravo je strogo ogranieno na lekara i ne moe tla se ovlasti bilo ko drugi. Etika dunost i obaveza zdravstvenog radnika je da obavetava promiljeno, sa odgovarajuom obazrivou, dijagnozi i prognozi bolesti. Direrencljalno-dijagnoslikc dileme, mogunosti, odnosno nemogunosti 20. leenja, rizici terapije, neeljeni nusefekti, ne treba do kraja da budu saoptieni bolesniku. Posebno interesantna tema je da li rei bolesniku istinu da boluje od neizleive bolesti? Da li pacijent zaista eli da uje lako gorku istinu? Pacijent eli da uje ono to izaziva nadu. Kod nekih ljudi radoznalost se sama zaustavlja pred vratima iza kojih su muna razotkrivanja. Ima pacijenata koji oigledno ele da budu prevareni, i koje bi poznavanje kobne istine slomilo, a ima, meutim, i ljudi kojima jc neizvesnost tea nego li najcrnja izvesnost. Miljenja o saoptenju istine bolesniku o neizleivoj bolesti su podeljena. Neki smatraju da bolesniku treba saoptiti istinu, da je to moralno pravo da bolesnik bude autentino obaveten o svome zdravlju. To miljenje naroito zastupaju pravnici, koji smatraju da svaki ovek ima pravo na istinu, da bolesnik uvek ima pravo da zna pravo slanje svoga zdravlja. Kada su u pitanju obine bolesti, sigurno da treba saoptiti istinu bolesniku, ali kada su u pitanju maligna oboljenja i ostale neizleive bolesti, gde medicina danas ne moe efikasno da pomogne, onda se lekar nalazi pred stranom dilemom. Mi zastupamo stav da je najpre neophodno dobro proceniti linost bolesnika. Ako procenimo da je linost dovoljno jaka da istraje i odoli iskuenju da digne ruku na sebe kada sazna da boluje od neizleive bolesti, omoguiemo joj, ali opet postupno, da nasluti i tu najgoru mogunost. U protivnom, treba negovali stav pia fraus dobronamerne lai. U interesu ouvanja psihikog integriteta, bolesnika treba svesno obmanjivati. Jo su stari deontolozi govorili da lekarske informacije treba da budu dvosmislene. U tom sluaju mi namerno negiramo lou prognozu, hrabrei bolesnika, pogotovo ako primetimo da je maloduan, sklon brzom predavanju opakoj bolesti. Razmiljajui o moi i slabosti medicine . Ambrie, francuski lekar i etiar, ovako vidi pravu ulogu lekara i njegov odnos prema bolesniku: Ono to bolesnik oekuje od svoga lekara jeste da u njegovim savetima nadje elemente sopstvene odluke; on ne trai da zna la bi lekar radio na njegovom mestu (mada se i to ne retko dogaa), nego ta bi on, bolesnik, odluio kada bi imao potrebna medicinska znanja; treba voditi rauna o njegovoj slabosti, njegovoj volji, njegovim pogledima na ivot, na bol i dobro zdravlje. Igra se, dakle, igra u dvoje. To je gotovo bolna igra u kojoj lekar slui kao podrka, a ne kao naredbodavac. PRINCIPI KOMUNIKACIJE ZDRAVSTVENI RADNIK BOLESNIK Jezik kosti nema, ali kosti lomi! Verbalna i neverbalna komunikacija. Ljudi meu sobom opie, pre svega, govorom, verbalnom komunikacijom, i to je osnovni nain optenja meu ljudima, za razliku od ivotinja kod kojih takve komunikacije nema. Verbalna komunikacija podrazumeva i rei upuene drugoj osobi, specifian individualni 21. reeniki sklop koji je osoben za svakog pojedinca, niz pitanja i odgovora koje jedinke upuuju jedna drugoj. Dobra komunikacija,naroito struna komunikacija na nivou medicinskog intervjua, vie je umetnost nego nauka, vie vetina koja se uenjem i praksom usavrava, nego dijalog koji se odvija proizvoljno i bez cilja. Verbalna komunikacija je komunikacija putem razuma; iz razumskog dela jedne linosti ide poruka razumu druge linosti. U cilju to efikasnije komunikacije na relaciji zdravstveni radnik bolesnik potrebno je imati pripremljenu listu pitanja, koja obezbedjuje, izmedju oslalog, i oseanje sigurnostizdravstvenom radniku u odnosu sa bolesnikom. Svaka medicinska disciplina ima specifinu listu pitanja koju zdravstveni radnik postavlja bolesniku da bi efikasnije, sigurnije i si strunije obavljao sve poslova dijagnostike i leenja. Medjutim, govor sam po sebi nikad nije dovoljan da izrazi ono to se eli rei, pa se ljudi slue i drugim znacima: naglaavaju pojedine glasove ili rei, prave pauze, menjaju ritam govora i sl. Uz to, koriste se i esto neverbalnim optenjem kao vanim nainom saoptavanja: menjaju mimiku, izraz lica i pokreta, koriste telesni dodiri, pogled, rastojanje do sabesednika, itd. ovek komunicira, dakle, i izrazom lica, dranjem tela, pokretima, nainom odevanja, tonom i bojom glasa, potvrdnim klimanjem glavom i blago podignutim obrvama, kontekstom i vremenom u kome alje odreenu poruku, itd. Jednostavno, kao sredstvo komunikacije moe da slui sve u nama, na nama i oko nas. Ovi neverbalni znaci su veoma vani, jer nekada otkriju vie no to se recima kae, a daju i tanlji smisao reima. Neverbalno komunicranje kao tla poblie oznaava ono to recima izraavamo, pa je znalo i razumljivo da je veoma bitno kakvu neverbalnu pratnju imaju nae verbalne poruke (iako verbalna i neverbalna komunikacija predstavljaju, u sutini,-jedinstven sistem meuljudskog optenja.). Neverbalna komunikacija je emocionalna komunikacija i ona je esto iskrenija, jasnija i potpunija nego verbalna. Rei su neretko i diplomatija, to znai ne uvek i iskrene, ali je zato govor tela teko prikriti, jer iza njega stoji autonomni vegetativni nervni sistem, kojim, sopstvenom voljom, nije uvek lako upravljali. U svakom komuniciranju postoji sadraj te komunikacije, ali i odnos sa osobom sa kojom se komunicira. Kao to je nemogue ne komunicirali, tako je isto nemogue i izbei definisanje naeg odnosa prema svemu tome. Prihvatanje neke poruke ne zavisi samo od njenog sadraja nego i od odnosa osobe koja poruku iznosi prema samoj toj poruci, a i od odnosa te osobe prema onome kome tu poruku iznosi, dalje, treba znati da je svaka komunikacija dvosmerna, eleli mi to ili ne, to znaci da i primalac poruke na poseban nain podstie sagovornika. 22. Konstruktivna i nekonstruktivna komunikacija. U boljem sporazumevanju izmeu ljudi veoma je znaajno da postoji potpuna saglasnost verbalne i neverbalne komunikacije. Naelno se smatra da postoji model konstruktivne i nekonstruktivne komunikacije. Primer nekonstruktivne je tzv. double bind duple poruke, to je zapravo istovremeno slanje meusobno kontradiktornih i ponitavajuih poruka, ali na razliitim nivoima komuniciranja (verbalnom i neverbalnom). Rezultat je totalna zbunjenost i nesnalaenje, npr. kada nam prijateljica doe u posetu u nevreme i mi, otvarajui vrata, kaemo; O, ba dobro to si dola, a izrazom lica i grimasama jasno pokaemo da je dola kada ne treba. Konstruktivna komunikacija je ona koja je skladna, jezgrovita, pozitivna, jasna, realna, obzirna prema partneru, prijemiva za razliitost miljenja, otvorena, iskrena, potena, taktina. To je komunikacija u kojoj se i slua, a ne samo namee svoj stav, u kojoj se izbegava prigovaranje, bockanje, povien ton, ismejavanje i duhovitost na tui raun. Komunikacija u kojoj se pokazuje ljubaznost u ophoenju, eufemistiko izraavanje, suzdravanje u izraavanju agresije. Ovo poslednje je naroito znaajno, jer agresija, je esto svirepa i nepravedna, ponovi se i usmeri na drugog bez velikog razloga. U konstruktivnoj komunikaciji naroito je vano neverbalno ispoljavanje. (Smatra sc ak da se dve osnovne dimenzije meuljudskih odnosa prijateljstvo i neprijateljstvo, odnosno poiinjenost i dominantnost izraavaju, pre svega, neverbalnim znacima i simbolima) Nita nije korisnije oveku od drugog oveka, rekao jc Spinoza. Meutim, u toj obostranoj koristi neretko se dogaa i pravaeksploatacija jednog oveka od strane drugog oveka, ne samo ekonomska i fizika nego i psiholoka i emocionalna. Tano je da ovek bez oveka ne moe; ovek oveku treba. Tano je i da ovek oveka mora upotrebljavati, koristiti, ali to ne znai da ga mora zloupotrebljavali i iskuriavati. Odnos uzajamnog potovanja, tolerancije, obostranog razumevanja, vie davanja nego uzimanja sa etikog aspekta se savetuje kao najispravniji, najsvrsishodniji. ovek je drutveno bie, medjuljudsko, interpersonalno bie. Njemu treba drutvo, odnos, drugi ovek. U tom smislu treba posmatrati i zadovoljavanje meuljudskih potreba. Za jedno poteno, humano, obostrano zadovoljavajue ostvarivanje tih potreba nuno je prisustvo jednakih ansi sa obe strane, jednakog starta i jednakih mogunosti. Meutim, u ivotu je to retko sluaj. Zato je drugi preduslov za humanu komunikaciju da onaj koji ima vee anse i bolje mogunosti vodi rauna o istim ili slinim meuljudskim potrebama druge osobe. Zdravstveni radnik je u odnosu na bolesnika esto u toj povoljnijoj poziciji tako da stalno treba da ima na umu da ne upadne u zamku upotrebe, odnosno eksploatacije drugog oveka, u ovom sluaju bolesnika. Iskoritavanje 23. bolesnika za svoje privatne potrebe, pa i kroz intervju, predstavlja jedan od estih oblika neetikog ponaanja zdravstvenih radnika. Naravno da je poeljan sasvim drugi razvoj odnosa izmeu bolesnika i medicinskog osoblja. Mogue je i deava se da se vremenom izmeu zdravstvenog radnika i bolesnika zaista uspostavi relacija iskrenog prijateljstva i uzajamnog uvaavanja, pa e u tim sluajevima obostrana korist takve relacije bili razumljiva i opravdana (mada je ona obino uvele optereena poetnom nejednakou u komuniciranju, jer je bolesnik u zavisnoj poziciji). Odrasli ovek se u odnosima sa drugim ljudima najbolje pokazuje koliko je ovek. Mi gotovo sve karakterne osobine, oveka gledamo prema njegovom odnosu prema drugim osobama, pa kaemo: poten, iskren, drueljubiv, irokogrud, pakostan, itd. i uvek se to podrazumeva prema nekom. Saznanja psihologije mogu da ukazu na neke injenice koje mogu da pomognu meuljudskim odnosima. Tako, premda su ljudi razliiti i ne lie mnogo jedan na drugog, postoje neke zajednike osobine koje se odnose na sve ljude i koje, ako se imaju u vidu, mogu da pomognu u boljem meusobnom optenju; na primer, veina ljudi ima oseanje sopstvene vanosti, ima svoje idealno Ja i ele da to i drugi cene. Ljudi vole da ih se pita za savet, da ga daju, svia im se da druge informiu (ne morate uvek rei da ste to ve uli), skloni su onima s kojima imaju zajednike interese i interesovanja i veinom vole one koje njih vole. Otuda potovanje druge linosti, lini arm, ljubaznost i srdanost, taktinost, strpljenje i vetina sluanja drugog, kao i kontrola sopstvenih negativnih emocija (ljubomore, srdbe, ljutnje, zlobe, zavisti, pakosti) svakako su deo umetnosti odravanja dobrih odnosa sa ljudima. Navodimo devet pravila dobre komunikacije (dopunjena Karnegijeva pravila) kojima se najlake i najsigurnije stiu drugovi i prijatelji: 1. Biti iskreno znimeresovan za druge ljude; 2. Smeiti se; 3. Imati na umu da je ime oveka za njega najslai i najvaniji zvuk na svim jezicima; 4. Bili dobar slualac i podsticati druge da govore o sebi; 5. Govoriti stvari koje su od interesa za drugu osobu; 6. Uiniti da se druga osoba oseti vanom i initi toiskreno. 7. Saglaavati se sa miljenjem sugovornika (ljudi vole da budu u pravu) ali ne po cenu odstupanja od svojih sutinskih stavova, 8. Povremeno dotai sagovornika, ali ne sa dozom neukusa i manuelnog napastvovanja (savremeni, alijenirani ovek ima esto problem telesne komunikacije, pa mu treba pokazati i tu vrstu intimiziranja, koje ponekad ima udovian efekat). 9. Neslaganje manifestovati na eufemistiki nain (samo nezrele, 24. nerealizovane i neafirmisane osobe imaju potrebu da se spore sa drugim na potcenjivaki i omalovaavajui nain). Odnos izmeu zdravstvenog jadnika i obolele osobe predstavlja specifian oblik socijalne komunikacije u ijim se osnovama podjednako nalaze emocionalne i intelektualne osobine linosii, kako pacijenta lako i zdravstvenog radnika. S obzirom da se odnosi izmeu terapeuta i obolele osobe odvijaju na suptilnim emocionalnim i imelektualnim relacijama, oni uvek zadiru u najskrivenija, pa prema tome i najintimnija svojstva linosti. Osobe u kojih je emocionalno i intelektualno sazrevanje teklo normalno i usklaeno bie osloboene od sopstvenih afektivnih konflikata kao i negativnih reakcija prema okolini. Od takvih linosti se moe oekivati da e imati manje ili vie realan stav prema sebi i dogaajima u svojoj sredini. Oni e se konstruktivno ponaali prema ljudima i bie sposobne da zrelo i realno sagledavaju naj razlici ije probleme sa kojima se svakodnevno suoavaju. I zdravstveni radnik i bolesnik komuniciraju ismeu sebe, unosei ti tu komunikaciju sve svoje osobine, mane i vrline. Tako, na primer, zdravstveni radnik se esto sree sa pacijentima koji ispoljavaju agresivna ponaanja. Naravno, ovakva ponaanja izazivaju kontraagresiju. Meutim, oseanja kontraagresije kod terapeuta moraju bili sublimirana i nikada ne smeju da budu ispoljena u formi koja bi opteretila dobru komunikaciju sa bolesnikom. Uticaj nesvesnih agresivnih pulsija na odnose izmeu zdravstvenog radnika i pacijenta treba stalno analizirali i ne dopustiti da oni kvare terapeutski efekat. esto se dogaa da obolela osoba, kada naie na dobar prijem kod lekara, i pored toga to ispoljava simptome neke ozbiljne bolesti, pokae, potpuno razumevanje za objektivno ograniene mogunosti leenja svog oboljenja. Ovo oigledno ukazuje da lekar utie na obolelu osobu, a ne samo na sindrom oboljenja. Zbog toga danas svi autori i prihvataju pravilo: Nema bolesti postoje samo bolesne osobe. Prema tome, zdravstveni radniku kontaktu sa pacijentom mora prvenstveno da misli na meuljudske odnose i psihodinamske faktore koji utiu na njihovu komunikaciju i koje dovode do razliitih promena u ponaanju podjednako kod njega samog i kod njegovog pacijenta. U cilju to potpunijeg razumevanja odnosa zdravstveni radnik pacijent, neophodno je da zdravstveni radnik predhodno stekne dobar uvid u svoje line probleme, to e mu pomoi da se sigurnije osea kada pokua da koriguje takodje bolesne agresivno desiruktivne postupke. Na agresivne postupke bolesnika zdravstveni radnici ponekad kao zatitnu meru od moguih komplikacija zauzimaju defanzivan stav prema svim pacijentima. Ovakav defanzivan, rigidan stav sigurno obezbedjuje donekle sigurnost efikasnost, ali je sasvim neadekvatan kada se radi o pojedinim pacijentima i situacijama koje 25. zahtevaju razreenje nesvesnih motiva i potreba. Vea fleksibilnost svakako je atribut u suptilnim odnosima izmeu razliitih osoba. Transfer i kontratransfer. Tokom dugotrajne komunikacije zdravstveni radnik bolesnik uspostavlja se jedan specifian odnos, koji se, govorei jezikom psihoanalize, naziva transferna situacija. Naime, celokupna atmosfera koja se stvara u kontaktu pacijenta i lekara, pre svega, ali i drugog zdravstvenog radnika, predstavlja, u stvari, emocionalnu interakciju. U principu, tokom njihovih meusobnih susreta dolazi do strujanja emocija i nesvesnih recipronih uticaja njihovih linosti, to sve zajedno daje osobenost tog odnosa. Transferna situacija podrazumeva razreenje pojmova transfera i kontra transfera. Transfer je mehanizam kojim pacijent reaguje na terapeuta kao da je on znaajna figura iz pacijentove prolosti, npr. roditelji, nastavnik, stariji brat. U toku svesnih ili nesvesnih komunikacija pacijent prenosi (transfer prenos) na terapeuta one emocije i stavove koje je imao nekada prema vanim linostima iz svoje prolosti. Mogu je pozitivan i negativan transfer. O pozitivnom transferu govori se kada su te emocije tople, prisne i prijatne, a negativan transfer podrazumeva prenos neprijatnih emocija i doivljavanja (podozrenje, zavist, mrnja, ogorenost, sumnjiavost, itd.). Nerazreen konflikt iz detinjstva, a i kasnije u ivotu bolesnika, pojavljuje se u formi fantazma projektovanili na lekara, odnosnoTerapeuta. Osoba koju majka nije dovoljno volela, koja se razvijala u identifikacionim uslovima bez pozitivnih emocija i ljubavi, nije spremna da uspostavlja dobre ljudske odnose uopte, pa prema tome, ni u situaciji kada doe na leenje. U takvim situacijama neophodno je veliko razumevanje i strpljenje zdravstvenih radnika i razrada konflikine situacije. S druge strane, postoje i takve osobe koje svakim danom zahtevaju sve vie i vie (koristei esto i nau dobrotu.), pa kad osete da nastupi odbijanje njihovih zahteva, poinju ouvanje i demonstriraju beznadenost. Obino tada menjaju lekara, jer zapravo ne ele da se raduju. Najee su u pitanju osobe koje imaju jako oseanje manje vrednosti i nesigurnosti (opet eventualno nedovoljna sigurnost zbog roditelja u detinjstvu), pa u cilju samoodbrane trae drugog lekara da bi izbegle pravu konfrontaciju i sagledavanje. Terapeut koji sve ovo razume bie izdrljiv i nee reagovati nestrpljenjem i ljubavlju sve dok ne stekne poverenje i ovog, tzv. nemogueg pacijenta. Kontratransfer je termin za mehanizam kojim terapeut reaguje na pacijenta kao da je on ili ona (pacijent) neka linost iz ternpeutovog intimnog, linog ivota. Pozitivan kontratransferznai da smo sa pacijentom usposlavili komunikaciju empatije, sto je nesumnjivo dobro za proces leenja. Negativan 26. kontratransfer podrazumeva da nas taj pacijent asocira na neto neugodno, neprijatno, podsea nas na nae frustracije, neugodne nesvesne fantazije ili neku linost iz nae blie okoline sa kojom nemamo dobar kontakt, npr. neki zdravstveni radnici imaju gotovo uvek negativne emocije sa alkoholiarima ili narkomanima, to ukazuje na njihove nerazreene konflikte u vezi sa bolestima zavisnosti (bilo da oni sami nisu raistili sa tim, bilo da u porodici imaju alkoholiara). I odredjena somatska bolest moe da razbukta nae negativne emocije, jer nas moda podsea na identinu bolest neke nama drage osobe ili nas samih! Kao to sve pozitivne ili negativne emocije pacijenta nisu manifestacije transfera, tako ni sve emocije koje terapeut ima prema pacijentu nisu uvek znak kontralransfera. lako terapeut nastoji da konlrolie sopstvene rei i neverbalnu komunikaciju sa pacijentom, ipak moe da uoi da mu ponekad ponaanje pod uticajem emocija izmie kontroli. Neadekvatno ponaanje zahteva samoanalizu i tu se jo jednom vraamo na sutinnski poetak razmiljanja o mestu medicinske etike u edukaciji zdravstvenih radnika. Stalan rad na sebi (samoanaliza self-analysis) i izgraivanje pozitivnih moralno-psiholokih oso- bina iii vrlina je pravi recept za razvoj nae moralne zrelosti.[...] **** ETIKI STAV PREMA BOLESNIKU OBOLELOM OD ZARAZNE BOLESTI Etiki stav prema bolesniku obolelom od zarazne bolesti Lisje uto vee po drveu Lisje uto dole vee pada Zelenoga ja vie videt neu. B. Radievi Kad mlidijah umreti Zarazne bolesti, u koje ukljuujemo i tuberkulozu i AIDS (SIDA), imaju niz medicinskih specifinosti koje zahlevaju psiholoko-etiku analizu i odreuju moralno ponaanje zdravstevnih radnika. Karantinske bolesti, kao to su kuga, kolera, velike boginje vekovima su desetkovale stanovnitvo ove nae planete (etiri jahaa apokalipse) tako da je strah od tih bolesti podignut na nivo panike. Ipak, kao prototip zarazne bolesti, za nau etiko-psiholoku analizu, bie tuberkuloza. Oduuvek je postojao strah od tuberkuloze kao izuzetno podmukle i neizleive bolesti. Postepen tok bolesti, dugotrajno bolovanje, postojanje kaheksije (suice) u zavrnom stadi-jumu bolesti, spoznaja o neminovnosti 27. smrtnog ishoda sve se to duboko urezalo u ljudsko saznanje, da i danas, kada postoje; efikasni lekovi od ove bolesti, postoji izvesno oseanje straha i specifine nelagodnosti. Bolesnici kao da imaju izvesno oseanje sramote to su oboleli od takvog oboljenja i maksimalno kriju tu sramotnu injenicu. Iz svih ovih razloga, uvanje profesionalne tajne u radu sa bolesnicima od posebnog je znaaja. Mogunost, konlagioznosti, koja postoji u izvesnim sluajevima, reflektuje se na svakog bolesnika u oseanju da ga okolina izbegava, lan se plai zaraznosti. Kako bolest obino dugo traje, to se sve odraava posebno-na psihiko stanje tih bolesnika. Pluni bolesnici su esto razdraljivi, osetljivi, sekanlni, udljivi, neretko egoistini. Uoene su oscilacije raspoloenja, bolesnici lako zapadaju u krajnost, iz euforinosti sa detinjastim ponaanjem u depresivna stanja sa hipohondrijskim senzacijama. Kod tuberkuloznih bolesnika esto je pojaan libido, zbog ega mogu da budu nepristojni i nasrtljivi. Budui da su ovi bolesnici telesno relativno ouvane energije i budui da teenje i oporavak traju mesecima, mogunosti za nemoralno ponaanje u ustanovama ovakvog tipa su oigledne. Dogaaju se razni seksualni ispadi, nedolino ponaanje pojedinih bolesnika, kockanje i sl. zadatak zdravstvenih radnika je da to energino suzbiju. Eventualnu pojavu dosade kod takvih bolesnika treba kupirati raznovrsnom i dinaminom organizacijom ivota na odeljenju po tipu terapijske zajednice, gde je medicinska sestra nosilac takve zdrave i konstruktivne atmosfere i aktivnosti. Slini zadaci, sa aspekta medicinske etike, postavljaju se i zdravstvenim radnicima u radu sa obolelim od ostalih zaraznih bolesti. I tu je potrebno razbijati strah od zaraze i delovati preventivno u cilju suzbijanja najraznovrsnijih zabluda, koje postoje o uzrocima i prenoenju ovih oboljenja. Zarazne bolesti se esto javljaju u epidemijama, i u takvim situacijama se od zdravstvenih radnika oekuje naroito brzo i efikasno sledovanje u cilju suzbijanja irenja infekcije. Humane karakteristike medicinskog poziva ovde, jo jednom, dolaze do izraaja, jer je potrebno pokazati veliko portvovanje i hrabrost, ponekada rizikujui ak i sopstveno zdravlje. Primeri portvovanja zdravstvenih radnika u suzbijanju epidemije velikih boginja pre nekoliko godina u naoj zemlji, jo uvek su svei i pokazuju kako ne treba mnogo misliti na zamor, radno vreme i opasnosti po sopstveno zdravlje u ovakvim tekim i delikatnim situacijama. Slini problemi komunikacije zdravstveni radnik bolesnik pojavljuju se i kod obolelih od AIDS-a. Rizine grupe stanovnitva su, kao to znamo, homoseksualci i narkomani (u naoj zemlji, ovi drugi su, izgleda, najrizinija grupa). Za obe kategorije pacijenata, (narkomani posebno) karakteristino je da 28. su psihiki izmenjeni i pre pojave SIDE odnosno HIV pozitivnosti, logino je oekivati da e zaraenost virusom SIDE dodatno komplikovati ponaanje jednog narkomana ili homoseksualca. Naime, u klinikoj praksi esto se javlja depresivno raspoloenje, a ponekad se pojavljuje i jedan specifian oblik agresivnosti sa eljom da se osveti okolini tako to e im pretiti irenjem zaraze (na sreu, pretnja je ei nego realizacija pretnje). Naravno, u takvim situacijama zdravstveni radnik mora da vodi rauna da on ne bude na udaru te agresije. Kad god se pojavi ta vrsta rizika, svaki pojedinani sluaj je potrebno timski obraditi, a po potrebi i prijaviti nadlenim vlastima, jer je irenje zaraze krivino delo. Da ne bismo provocirali agresivne ispade zaraenih HIV infekcijom moramo da vodimo rauna o suptilnoj psiholokoj komunikaciji sa takvim bolesnicima. Ako smo uspostavili adekvatan odnos sa takvim bolesnikom, odnos pun nade, topline, ljudskosti sigurno je da neemo bili objekat njegove agresije. U novije vreme heteroseksualni odnos je znaajan izvor irenja HIV infekcije tako da se danas govori o tzv. rizinom ponaanju. U tom smislu rad na prevenciji je od izuzetnog znaaja i zdravstveni radnici su duni da se maksimalno ukljue u edukaciju opte populacije. Postoji jo jedan etiki problem komunikacije sa HIV pozitivnim bolesnikom. Kadi se o dilemi da li saoptiti okolini da je bolesnik HIV pozitivan? Smatramo da je potrebno informisati lanove porodice o toj neprijatnoj istini na prihvatljiv i taktian nain, a ako procenimo da se takva osoba promiskuitetno ponaa bez zatite od irenja zaraze (polni odnos bez upotrebe prezervativa i drugih mera predostronosti) onda je potrebno informisati i njegovu bliu okolinu (u saglasnosti sa pacijentom, pa i bez njegove saglasnosti, ali uz informaciju da e se to uiniti). U ovom sluaju zatita zdravlja veeg broja ljudi je vii etiki princip nego zatita uvanja medicinske tajne toga pacijenta.[...] Etiki stav zdravstvenog radnika prema bolesnicima u onkologiji i prema umirujuem bolesniku Lekar lei ponekad, pomae esto, ali treba da utei uvek! Etiki problem stava zdravstvenog radnika prema bolesniku obolelom od malignog oboljenja ukljuuje dilemu: rei ili ne rei istinu bolesniku. Napominjemo da poreci dve mogunosti dobronamerna la ili istina, postoji i trea: poluistina. Boravei na onkolokom odeljenju bolesnik esto biva dobro informisan o karakteristikama malignih oboljenja, pa u sluaju stalnog obmanjivanja, obino neverbalnom komunikacijom otkriva istinu. Lekar osea da mu nedostaju argumenti, reci, objanjenja, razjanjenja Bolesnik je svojom 29. boleu izotrio svoju mo zapaanja, pa je u takvim situacijama dobro zauzeti stav prihvatanja ozbiljnosti bolesti. Bolesnik nee pogoditi ukoliko primeti da se lekaar odnosi prema njegovoj bolesti kao prema ozbiljnoj, na primer: imali ste dobroudan tumor, koji ponekad moe da bude vrlo opasan morali smo zato da ga operiemo da ne bi poslao zloudan ozraiemo Vas preventivno Bolesnik je dobio mali deo istine, no mnogo vie obmanjivanja, lai. Izgleda da taj stav poluistine najvie odgovara naem mentalitetu, naim skalama ivotnih vrednosti, naim strahovanjima i nada njima, naem tradicionalnom stavu prema smrti, uslovljenom istorijsko-kulturolokim prilikama. Neophodno je znati da, u dijalogu sa bolesnikom o ovom pitanju, nije vaan samo stav lekara nego i cele ekipe koja lei bolesnika. Svi koji dolaze u dodir sa bolesnikom moraju imati isti kontinuitet informacija. Taj stav treba odrati do kraja. Saoptiti bolesniku istinu, poluistinu ili la, duni smo da se toga drimo, zajedno sa celom ekipom. Vrlo je bolno za sve protagoniste, ako jedan lan ekipe da bolesniku sasvim suprotne informacije od ranije datih i dogovorenih. Ukoliko je reena la, ona je obavezna za sve, ukoliko je reena poluistina, takode je obavezna za sve Drugi problem, koji se esto sree u onkologiji, ali i u drugim granama medicine, jeste stav zdravstvenog radnika prema umiruem bolesniku, i uopte stav prema smrti kao takvoj. Malo ima situacija koje tako duboko pogaaju zdravstvenog radnika, i kao profesionalca i kao linost, kao sto je to odnos sa tekim, neizleivim, umiruim bolesnikom. Taj bolesnik predstavlja ogledalo nae nemoi, jer je on svedok naeg neuspeha. Nema gratifikacije za lekara, umirui bolesnik oduzima hranu naem narcizmu. Narcizam zdravstvenog radnika se hrani spoznajom da je pomogao ili izleio pacijenta. Svaki izleeni pacijent dodaje malo oseanju naeg samouvaavanja, na alost, sa umiruim bolesnikom to nije sluaj. On nam otkriva nau nemo, rada inferiornost, a ova agresivnost. Okrenuti agresivnost na sopstvenu linost je teko, na medicinu takodje, jer kod zdravstvenih radnika esto postoji identifikacija profesije sa linou te onda kao jedini akter, koji tu agresiju moe da podnese, ostaje bolesnik. Specifina agresivnost zdravstvenog radnika prema umiruem bolesniku ogleda se najee u izbegavanju dublje komunikacije sa takvom osobom. Dijalog je esto kratak i povran, i svodi se na uobiajene fraze i pitanja. esta je izolacija bolesnika u posebne prostorije. Staviti bolesnika u posebnu sobu, sa motivacijom da e lamo nai mir i da nee smetati drugim bolesnicima, oigledno jc netaktino i pogreno. Neki eksperimenti pokazuju da u tzv. sobama za umiranje bolesnici bre umiru nego u obinim sobama. Umirui bolesnik je obino dobro negovan telesno, ali siromano negovan 30. emocionalno. Ovo savrenstvo telesne nege treba da sprei bolesnika da postavlja suvina pitanja. On eli, u stvari, da razgovara sa nama, a mi se toga plaimo, jer smo nespremni za takav dijalog. Mnogi zdravstveni radnici nisu edukativno dovoljno u psihoterapeutskoj relaciji sa umiruim bolesnikom. U zapadnoj kulturi smrt se doivljava sa strahom. Strah od smrti moe biti potenciran do uasa. Svesnost o potpunom nestanku, o nestajanju, o izezavanju i gaenju sopstvenog ivota doivljuje se kao uas i oajanje zbog nitavila koje treba da zameni ivot. Naa kultura ceni vrednosti kao to su lepota, mladost, i odbija da prihvati smrt smireno, kao prirodni fenomen. Tanatofobinom stavu zapadne kulture ne moe da izbegne ni zdravstveni radnik, kao njen integralni deo. On je u znatno nezavidnijoj poziciji no ostale jedinke: neposredno je prirodom svog posla uvuen u stalnu relaciju sa umiruim, sa smru. Smrt drugog je pretpremijera sopstvene smrti. Umirui bolesnik je taj koji zdravstvenom radniku bojazan od smrti neposredno materijalizuje. Sopstvena smrt se verovatno ne moe doiveti i percipirati na nain na koji se druge stvari doivljavaju. Doiveti se moe samo smrt drugog. Doivljaj sopstvene smrti e biti i poslednjnji doivljaj uopte. Stalno doivljavanje smrti drugog rui nau potajnu nadu da emo ipak biti besmrtni. Profesionalni zadatak i obaveza zdravstvenog radnika jeste da ublai i olaka stravinost doivljaju smrti za svako bie koje umire i za sva bia koja pate i koja doivljavaju smrt voljene osobe. Psihoterapeutska relacija sa umiruim e bili uspenija ako savladamo tanatofobian stav nae kulture, ako prihvalamo svoju i tudju smrti kao prirodan i normalan fenomen. Montenj daje dragoceno uputstvo. Smrt jc samo poslednji in komedije; treba se sa njom to vie familijarizovaii, pa se nee doiveti tako strano.., a Konfuije pie: Problem tvoje smrti je reen, ako naui da dobro ivi. Zdravstvenom radniku stoje na raspolaganju sledee rei utehe, koje moe da prui umiruem bolesniku i njegovoj porodici Smrt je prirodna pojava koju medicina ne moe da pobedi Medicina ima zadatak da je odgodi Sve je pokuano to je dananja medicina bila kadra da prui.. Iako je umro Nije se muio, smrt ga je razreila i oslobodila patnji, i muka, i bolova. Zdravstveni radnici treba da uvaavaju umirueg bolesnika i naunu i etiku funkciju smrti iskazanu kroz poruku martu i docent vivos na mrtvima ue ivi![...] Etiki stav zdravstvenog radnika prema porodici bolesnika Onog dana kada ja majka umrla poela je starost. 31. Albanska narodna poslovica Usmeravajui i usredsredujui svoju panju ka aktivnosti oko bolesnog oveka, zdravstveni radnik nijednog trenutka ne treba da zapostavi odgovarajui odnos prema porodici bolesnika. Bolesnik je na izvestan nain deo sredine iz koje je doao. Bolest je samo faktor koji ga je privremeno i vetaki odvojio od najbliih. Kontakti bolesnika sa porodicom neminovno se nastavljaju i kada je on u bolnici i neophodni su za dobro psihiko stanje i bre ozdravljenje. Mnoge komparativne studije su nedvosmisleno utvrdile da je ozdravljenje bolesnika bre i potpunije ukoliko mu je omoguena stalna psihika podrka lanova porodice. Meutim, porodica bolesnika, zabrinuta stanjem, moe ponekad da bude i dosadna i nemogua u svojim zahtevima. Nasuprot tome, treba znati da je krivino delo ostavljanje u tekom poloaju lana porodice koji nije u stanju da se sam o sebi stara, a istu inkriminaciju ima i naputanje deteta, te zaputanje i zlostavljanje maloletnika. Dakle, nerazumevanje zdravstvenog radnika za brigu lanova porodice bolesnika mora da se uvek podstie i neguje. U interesu leenja bolesnika i pravilnog odvijanja rada i reda u bolnici zdravstveni radnik je duan da se pridrava propisa o posetama i davanju obavetenja porodici bolesnika. Posete bolesnicima se odvijaju u odreeno vreme, obino u poslepodnevnim asovima da se ne bi remetio rad na odcljenju. Zalaemo se za stav da se maksimalno liberalizuju posete bolesnicima, jer su brojna ispitivanja pokazala da je atmosfera u ustanovama koje su irom otvorile vrata porodici bolesnika, mnogo prijatnija. Psihika ravnotea i stabilnost bolesnika ima vanu ulogu u procesu leenja i rehabilitacije, a ona se odrava ako su kontakti bolesnika sa licima koja su mu draga i bliska, ei i produeni. Ukoliko iz odreenih razloga nije mogue liberalizovati posete (odravanje sepse, ok-sobe, porodilita i sl.) potrebno je u izuzetnim sluajevima koristiti dozvole za vanredne posete. Dozvolu za vanrednu posetu moe izdati samo nadleni lekari posebno opravdanim uslovima, pridravajui se pravila kunog reda na odeljenju. Obavetenja koja se daju porodici bolesnika su sleei vaan element na relaciji zdravstveni radnik porodica obolelog. Bolesnik je boleu veaki otrgnut iz miljea kome je pripadao i koji osea njegovo odsustvo. Razumljivo je interesovanje njegovih najbliih za tok bolesti i ishod leenja. Obavetenja o stanju bolesnika daju iskljuivo nadleni lekari to je njihova, izmeu ostalog, i etika obaveza. Ponekad, koristei princip dobronamenie lai bolesnika moemo i obmanuti, ali porodici bolesnika jc neophodno uvek rei istinu o zdravlju bolesnika, ma kako ta istina bila teka. Saoptavanje tekog stanja bliskom roaku treba da se ini sa puno takta i obazrivosti. I najtee stanje moe 32. i treba da se iznese briljivo biranim recima. Poznato je da se pri saopsiavnnju neprijatnihtekih vesti moe da provocira smrt roditelja (smrt nastala iznenadnim stresogenim dejstvom bez predhodnog patoanatomskog supstrata poznata je kao vudu smrt, prema zabranama u primitivnim plemenima koje, ako se prekre, provociraju smrtni ishod). Medicinska etika propisuje da je nedozvoljeno davati obuvetenja telefonom nepoznatim licima, ma kako se ona predstavljala. U tome esto gree zdravstveni radnici. Dogaa se da nas preko telefona neko pita da li se taj i taj lei u toj bolnici. Uvek treba odgovoriti sa: Ne znam, to Vam ne mogu rei, jer bih moda odao medicinsku tajnu i takvo lice uputili da lino doe u zdravstvenu ustanovu. Tek kada utvrdimo identitet te osobe, tj. neko je lan porodice, moemo mu dati traeno obavetenje. U svim delikatnim situacijama lice treba uputiti na nadlenog lekara koji e proceniti ta, kako i koliko treba da kae toj osobi. Moemo dati informacije i telefonom lanovima porodice ako smo sigurni da smo prepoznali glas i osobu koju smo ranije poznali kao lana porodice bolesnika. Posebno treba bili obazriv kod davanja informacija telefonom a koje sadraj takve informacije nepovoljan po bolesnika. Tu oseanje za moralnost dolazi do izraaja u svakom konkretnom sluaju, a zdravstveni radnik treba da poseduje kriierijume za zrelo moralno rasuivanje (npr. da li je taj i taj primljen na psihijatrijsku kliniku moe da bude esto i nepovoljno po bolesnika, ako se nepoznatoj osobi potvrdi informacija) Etiki stav zdravstvenog radnika prema drugom zdravstvenom radniku Doktore, lei sebe Jo je Hipokrat u svojoj zakletvi recima: Moje kolege bie mi braa i sestre postavio etike temelje stava zdravstvenog radnika prema drugom zdravstvenom radniku U IX veku Ishak Izrael i je rekao: Ne otvaraj usta da bi osudio ono to je uinio drugi lekar, jer svako se moe prevariti. Kai tako da te hvale zbog tvojih dela, i ne trai poasti u osuivanu drugih U Medicinskom kodeksu Finske 1725. god. prvi put je opirnije napisana odredba o kolegijalnom odnosu medju lekarima: Pre svega, lekari treba da su u meusobnom odnosu i ophoenju pomirljivi i uloni; da svoju dunosi kod pacijenata vre odano i marljivo. Isto tako, iz obzira prema plemenitom biu, koje je povereno njihovom staranju, lekari treba, pre svega, da se potrude da ive valjanim i asnim ivotom, da medju sobom ive u slozi i uzajamnom poverenju, da nikad ne zavide jedan drugom na srei, a jo manje da trae da nedoputenim 33. sredstvima udaraju jedan na drugog i ubijaju jedan drugom ugled, ve kad dvojica ili vie njih budu kod jednog pacijenta, ne treba takvom pacijentu nita tajno i jedan drugom protiv znanja i volje da narede, ili ak da dadu nekakav lek koji bi drugom bio nepoznat, ve da smotreno raspravljaju o bolesnikovom slanju U uslovima odvijanja privatne lekarske prakse, kolegijalnost je bila posebno naglaena i razni kodeksi su to i precizno formulisali. Tako Glavna naela lijenike asti Zbora lijenika Hrvatske iz 1922. godine glase: I Lijenici medu sobom J) Prva lijenika dunost je da ceni i uva kolegijalnost, potenje, ugled i ast lijenikog stalea, te zajednicu interesa 2) Sporovi u praksi nastaju veinom tako da opinstvo mimo lijeeega lijenika zove drugog. Bude li pozvan lijenik bolesniku, a znade da ve drugi kolega bolesnika lijei, to imade bezuvjetno otklonili Nije dostojna konkurencija nuenjem nieg honorara bilo u pojedinom sluaju, bilo kod natjeaja za lijenika mjesta Budui da savremenu medicinu, karaklerie pre svega ekipni rad, pravila ponaanja zdravstvenog radnika u odnosu na svoga kolegu ponovo bivaju veoma aktuelizovana. U komplikovanom procesu dijagnostike i terapije bolesnik obino obie vie ustanovu i zdravstvenih radnika, najrazliitijih profila, i u mogunosti je da uje komentare jednih o drugima. Treba se uzdravati od bilo kakvih komentara o radu kolege pred bolesnikom. Ako se kau neke rei o svom kolegi, to mogu da budu samo rei potovanja i uvaavanja njegovog rada i postupka leenja. Omalovaavanje rada kolege, da bi se velialo sopstveno znanje i strunost, grubo je krenje pravila medicinske etike. Npr. ta to znai kada lekar sa uenjem i odreenom grimasom kae o svom kolegi pred pacijentom Koji Vas je lo lekar leio?! Ko Vam je prepisao ovaj lek?!, a ima i gorih komentara. Razumljivo je da e posle toga pacijent posumnjati i u lekara i u leenje io moe da ima nesagledive posledice (jer e se izgubiti generalno poverenje u medicinu). Netrpeljivost, omalovaavanje, neosnovane optube, intrige, grupaenja, karijeirizam, razne, zloupotrebe poloaja itekako utiu na pacijente i favoriziiju nepoverenje u medicinsku profesiju. Normalno je da ponekad u kolektivu doe i do konfliktnih situacija, ali je nenormalno ako iskrsli problemi ili konfliktne situacije zatruju meuljudske odnose do netrpeljivosti ili mrnje. Odnosi u kolektivu ne smeju da se zasnivaju na simpatijama ili antipatijama, ali su u kolektivu loi odnosi i ukoliko su samo oficijelni. Uzajamno potovanje i uvaavanje linosti drugog zdravstvenog radnika je neophodno u dananjem ekipnom radu u medicini, posebno kada je re o strunjacima razliitih profila na hijerarhijskoj lestvici. Tako, lekari i 34. medicinska sestra su u radnoj grupi sa radnicima, to ne znai da su familijarni, niti to smeju biti. Familijarnost izmeu sestre i lekara nije poeljna, nc samo zbog drutvenih momenata (porodini ivot, seksualni ivot, etika) nego i zbog toga to familijarnosti izmeu njih u radnoj grupi razbija plemenitost i humanu kooperaciju u radu, a koja je neophodna i stvorena upravo zato da najvie pomogne bolesnom oveku. Stvara se lo radni odnos, slabljenje discipline, zaboravljanje mnogih profesinalnih obaveza, povrnost u radu, vremensko smanjenje bavljenja oko bolesnika. Ne sme se dozvolili ni druga vrsta odnosa, a to je potcenjivanje sestre od strane lekara, korienje za poslove koji nisu njena uloga, oslovljavanje sa ti i tome slino. Rad nieg osoblja na hijerarhijskoj lestvici u zdravstvu ne treba vrednovati kroz poslunost prema onome na viem poloaju nego je potrebno da svaki zdravstveni radnik ima pacijenta kao kontrolora svoga rada. Ko savesno i odgovorno ispunjava obaveze prema pacijentima ne treba da strahuje od samovolje i proganjanja efova. Zdravstveni radnik treba slalno davodi rauna da tedi kolegu od omalovaavanja, ali i da titi zajednicu od oigledno nemoralnih postupaka. Kolegijalnost ne treba da ide tako daleko da bi se zatakali neetiki postupci. Medjutim, ovde vai pravilo: nikada pred bolesnikom! Neetiko ponaanje kolege treba osuditi preko strunih organizacija i organa u samoj ustanovi (struni kolegijum, direktor, sud asti). Sledee pravilo dobrog ponaanja u odnosu na svog kolegu je blagovremeno i nesebino slanje bolesnika u ustanovu gde se pretpostavlja da e mu se vie pomoi. Preotimanje pacijenataje nedozvoljeno koristoljublje, a tu ima i elemenata sujete. Nije nikakva sramota pitati kolegu, koji ima vie iskustva ili znanja, za savet. Jo je Hipokrat pisao: Nije to nikakava beda ako se lekar nadje u zabuni u nekoj prilici kod bolesnika i ne videi jasno zbog svoga neiskustva; ako zatrai pomo drugih lekara, sa kojima bi se posavetovao o tom sluaju.Lekari koji pregledaju zajedno jednog bolesnika nee se svaati i nee se podsmevali jedan drugom, jer rasuivanje jednog lekara ne treba da izazove zavisi kod drugog; to bi znailo pokazali u tome slabost Poduavanje kolege je moralna obaveza za svakog zdravstvenog radnika. Nije dozvoljeno imati neke svoje tajne lekove ili metode. Meu kolegama ne sme da postoji takva komunikacija, koja bi mogla da se tetno odrazi po bolesnika, ve se moi a negovati atmosfera saradnje, koja e ti uslovima harmoninog ekipnog dela, dalje unapreivati medicinsku nauku.[...] (Jovan Mari, Medicinska etika, 177-194/ 242-247/231-/233 Megrad, Beograd, 2001) 35. Neke medicinskoetike dileme i kontroverze (primeri) Sluaj 1: Pacijent koji umire od leukemije smeten je u bolnicu gde je podvrgnut hemoterapiji. Sestra koja brine o pacijentu, saznaje da mu niko nije rekao da postoje i alternativne prirodne terapije. Obavetava ga o njima i predoava mu njihove prednosti i mane. Poto je paljivo razmislio o onome to mu je sestra rekla, odluuje da napusti bolnicu, da, dakle, prekine hemoterapiju i da se za pomo obrati nekom od strunjaka za alternativnu medicinu. O svojoj odluci obavetava onkologa koji ga leci. Poto saznaje ta je uticalo na takvu pacijentovu odluku, lekar optuuje sestru za neprofesionalno ponaanje i zahteva ne samo da bude otputena, nego i da joj se oduzme licenca. Sestra, meutim, tvrdi da nije uinila nita loe; naprotiv, ona smatra da je lekar propustio da pacijenta potpuno informie, te da se pacijentov pristanak na hemoterapiju ne moe smatrati informisanim pristankom. Da li je sestra postupila moralno korektno kada je pacijenta obavestila o drugim vrstama terapija? Da li je nadleni lekar taj koji ima konanu re o tome koje e se informacije saoptiti pacijentu? Da pacijent nije saznao za alternativne terapije, da li bi njegov pristanak na hemoterapiju bio informisani pristanak? Sluaj 2: Pacijentu koji se obratio lekaru zbog poviene temperature, bolova u miiima, kalja, utvreno je da ima grip. Saznavi to, pacijent trai da mu lekar prepie antibiotik. Lekar mu objanjava da antibiotici deluju samo kod bakterijskih infekcija, ali ne i kada je u pitanju grip (virusna infekcija), isugerie mu da miruje (lei), da uzima to vie tenosti