Medimos bien la presión arterial de nuestros pacientes

¿MEDIMOS BIEN LA PRESIÓN ¿MEDIMOS BIEN LA PRESIÓN ARTERIAL DE NUESTROS

PACIENTES?Francisco José Rua Guillermo

Farmacéutico comunitario

INDICE

Medida de la PA en la farmacia• Utilidad en la práctica clínica

Consideraciones previas sobre la HTA

Estratificación del riesgo cardiovascular

• Utilidad en la práctica clínica

• Medimos bien la PA en la farmacia

• Criterios de derivación al médico

AMPA

MAPA

Definición operativa:Presencia mantenida de cifras de PAS ≥ 140 mmHg, o PAD ≥ 90 mmHg o ambas

Clasificación:• Según Etiología

HTA Esencial o PrimariaHTA Secundaria

•Según Severidad (Cifras de PA)

•Según Repercusión visceral (Lesión de órganos diana LOD)

Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Optima < 120 < 80

Criterio del JNC 6 (1997) y de la Sociedad Europea de Hipertensión (2003)

Criterio del JNC 6 (1997) y de la Sociedad Europea de Hipertensión (2003)

CLASIFICACIÓN DE LA HTA (SEGÚN SEVERIDAD)

CLASIFICACIÓN DE LA HTA (SEGÚN SEVERIDAD)

Normal 120 – 29 80 – 84

Normal-elevada 130 – 139 85 – 89

HTA grado 1 (leve) 140 – 159 90 - 99

HTA grado 2 (moderada) 160 – 179 100 - 109

HTA grado 3 (grave) > 180 > 109

HTA sistólica aislada > 140 < 90

Si PAS y PAD caen en distintos estadios, aplicar el más alto

Clasificación de la PA PAS mmHg PAD mmHg

Normal < 120 < 80

Prehipertensión 120 - 139 80 - 89

HTA grado 1 140 – 159 90 - 99

HTA grado 2 > 160 > 100

Criterio del JNC 7 (2003)Criterio del JNC 7 (2003)

HTA grado 2 > 160 > 100

1.- Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, O´Donnell CJ, Kannel Wb et al. Impact of higth normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Eng J Med 2001; 345: 1291-7.

2.- Martínez Pérez SR. ¿A partir de qué valor somos hipertensos?. Boletín de la SEFAC 2004; 3 (1): 11-2.3.- Mancia G, Grassi G. European, American and British Guidelines: similarities and differences. Black HR, Elliott WT editors Hypertension. A

companion to Braunwal´d Heart diseases. Ámsterdam: Sauders-Elsevier 2007: p 501-5.

El riesgo de desarrollar HTA es claramente superior en pacientes con PA normal-alta que en pacientes con PA normal. ¿para qué agrupa 2 categorías en 1?1.La hipertensión tiene connotaciones negativas, por ello el termino prehipertensión puede ocasionar ansiedad y ser motivo de solicitudes de visitas y exploraciones innecesarias2,3

Alta PrevalenciaLa hipertensión arterial (HTA) afecta al:

– 40 % de los adultos en países desarrollados 1,2– 35 % de los adultos en España3– 68 % de los adultos > 65 años en España3

CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE LA HTA CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE LA HTA

1.- Messerli F, Williams B, Ritz E. Essential hypertension. Lancet. 2007;370:591-603. 2.- Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet.

2005;365:217-23. 3.- Banegas JR. Epidemiología de la hipertensión arterial en España. Situación actual y perspectivas. Hipertensión. 2005;22:353-62. 4.- Kannel WB, Wilson WF. An update on coronary risk factors. Med Clin North Am 1995;79:951-71.5.- Stamler J, Stamler R, Neaton JD. Blood pressure, systolic and distolic, and cardiovascular risks. US population data. Arch Intern Med

1993;153:598-615.

Genera importante carga de enfermedad en la poblaciónLas enfermedades cardiovasculares se presentan con una frecuencia entre dos y cuatro veces mayor en los pacientes hipertensos que en los normotensos de la misma edad y sexo4,5

• En cifras globales el controlsólo se consigue en el 40%de los pacientes tratados enAP en España, y en el 25% enla población general2,3.


Infradiagnosticada, Infratratada, Infracontrolada

1.-Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F, de la Cruz JJ, Guallar-Castillón P, del Rey J. Blood pressure in Spain. Distribution, awareness, control and benefits of a reduction in average pressure. Hypertens 1998;32:998-1002.

2.- Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F, Ruilope LM, Graciani A, Luque M, Cruz JJ, et al. Hypertension magnitude and management in the elderly population of Spain. J Hypertens. 2002;20:2157-64.

3.- Llisterri JL, Rodríguez-Roca GC, Alonso FJ, Banegas JR, Barrios V, González D, et al. Control de la presión arterial en la población hipertensa española atendida en Atención Primaria. Estudio PRESCAP 2006. Med Clin (Barc). 2008;130:681-7.

4.- Barrios V, Banegas JR, Ruilope LM, Rodicio JL. Evolution of blood pressure control in Spain. J Hypertens. 2007;25:1975-77.

Prevalencia, Conocimiento, Tratamiento y Control de la HTA en España1,2

• La situación del control hamejorado algo en los últimosaños, pero nosustancialmente4.

Numerosos estudios demuestran que la falta de control de la presión arterial conlleva:

• Mayor incidencia, hospitalización y mortalidad de enfermedades cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, ictus), enfermedad renal y cerebral e insuficiencia cardiaca.


Pacientes sometidos a riesgos de complicaciones y muertes

y cerebral e insuficiencia cardiaca.• Pérdida de la calidad de vida.• Incremento de la dependencia.• Aumento del volumen de los costes sanitarios.• Aumento del volumen de los costes sociales.• Etc.

En términos absolutos, se estima que la hipertensión está relacionada con la muerte de unas 40.000 personas al año en la población española de 50 años o más1.

1.- Graciani A, Zuluaga MC, Banegas JR, León LM, de la Cruz JJ, Rodríguez-Artalejo F. Mortalidad cardiovascular atribuible a la presión arterial elevada en población española de 50 años o más. Med Clin (Barc). 2008;131:125-9.


Características del problema de salud

� CAUSAS: Cómo prevenir la HTA� CONSECUENCIAS: Hacia donde nos lleva la HTA

Sal DislipemiaSal

Obesidad

Sedentarismo

Alcohol

HTA

Dislipemia

Diabetes

Tabaquismo

Enfermedad Cardiovascular

Factores que elevan la PA

Factores que incrementan el RCV

• La HTA es un indicador intermedio para evaluar el riesgo cardiovascular (RCV).

• Además de la PA hay que conocer el resto de factores de riesgo.


Por tanto…

riesgo.• Los antecedentes y el resto de factores de riesgo

condicionarán las intervenciones.• Lo más importante no es bajar las cifras de PA si n o

disminuir el RCV .• Los indicadores intermedios como la HTA no son un fin en

si mismos, si no un medio para reducir la muerte cardiovascular.

• Identificar a los hipertensos con alto riesgo cardiovascular.

• Intervención multifactorial.


El manejo de la HTA requiere:

• Intervención multifactorial.

� No solo bajar las cifras/niveles de PA

� Reducir el RCV del hipertenso

EVALUACIÓN Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

SedentarismoDiabetes

Dislipemia

Lesión de organos diana

Consumo excesivo de

alcohol

Antecedentes

Dieta aterogénica

EVALUACIÓN / ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR


Sobrepeso /

HTA

Tabaquismo

Antecedentes personales de ECV precoz

Edad

Antecedentes familiares deECV precoz

Sobrepeso / obesidad

Sexo

1.- OBJETIVOS

TERAPÉUTICOS

2.- INICIO DEL

TRATAMIENTO

3.- INTENSIDAD DEL

TRATAMIENTO

Evaluación / Estratificación del RCV



MÉTODOS MÉTODOS

1.- TABLAS SCORE

2.- TABLAS WILSON-GRUNDY

(FRAMINGHAN)

MÉTODOS CUALITATIVOS

MÉTODOS CUANTITATIVOS

SISTEMA PROPUESTO POR LAS

SOCIEDADES EUROPEAS DE

HIPERTENSIÓN Y CARDIOLOGÍA

Cifras de Presión Arterial (mmHg)

Otros factores de riesgo y antecedentes de

enfermedad

Normal 120-129 ó

80-84

Normal elevada

130-139 ó 85-89

HTAGrado 1

140-159 ó 90-99

HTAGrado 2

160-179 ó 100-109

HTAGrado 3 > 180 ó > 110

Sin otros FRCV RIESGO MEDIO RIESGO MEDIO RIESGO AÑADIDO BAJO

RIESGO AÑADIDO

MODERADO

RIESGO AÑADIDO ELEVADO

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR PROPUESTO POR LAS

SOCIEDADES EUROPEAS DE HIPERTENSIÓN (ESH) Y CARDIOLOGÍA (ESC)1

Uno ó dos FRCV RIESGO AÑADIDO BAJO

RIESGO AÑADIDO BAJO

RIESGO AÑADIDO

MODERADO

RIESGO AÑADIDO

MODERADO

RIESGO AÑADIDO MUY

ELEVADO

Tres ó más FRCV, SM, LOD ó Diabetes

RIESGO AÑADIDO

MODERADO




RIESGO AÑADIDO MUY

ELEVADO

Enfermedad CV o enfermedad renal

establecida


RIESGO AÑADIDO MUY

ELEVADO

RIESGO AÑADIDO MUY

ELEVADO

RIESGO AÑADIDO MUY

ELEVADO

RIESGO AÑADIDO MUY

ELEVADO

1.- 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007; 25:1105-87.

Tabla de riesgo del proyecto SCORE (2003)1

1.- The European Society of Cardiology. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. European Heart Journal 2003 (24)987-1003.

Otros factores de riesgo y antecedentes de

enfermedad

PA Normal 120-129 ó

80-84

PA Normal elevada

130-139 ó 85-89

HTAGrado 1

140-159 ó 90-99

HTAGrado 2

160-179 ó 100-109

HTAGrado 3 > 180 ó > 110

Sin otros FRCV No intervenir sobre la PA

No intervenir sobre la PA

Cambios en el estilo de vida

(varios meses)Tratamiento

Farmacológico si PA continua >

140/90


(varias semanas)Tratamiento

Farmacológico si PA sigue elevada

Cambios en el estilo de vida Tratamiento

Farmacológico inmediato

Cambios en el estilo de vida Cambios en el Cambios en el

DECISIONES CLÍNICAS SEGÚN EL RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE1,2

Uno ó dos FRCV Cambios en el estilo de vida


estilo de vida (varias semanas)

Tratamiento Farmacológico

si PA continua > 140/90


(varias semanas)Tratamiento

Farmacológico si PA sigue elevada



Tres ó más FRCV, SM, LOD ó Diabetes



Farmacológico


Farmacológico


Farmacológico



Enfermedad CV o enfermedad renal

establecida












2.- Reappraisal of European Guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. Blood Presure 2009, 18: 308-47.

• Resulta sencillo calcular el RCV cuando se mide la presión arterial.

• Realizando 4 simples preguntas.



¿Puede valorarse el Riesgo Cardiovascular en la Oficina de farmacia?1

• Realizando 4 simples preguntas.

� Edad

� ¿Es fumador?

� ¿Es diabético?

� Último valor de colesterol

• Y utilizando la Tabla SCORE.

1.- Baixauli Fernández V. Valoración del riesgo cardiovascular en usuarios que miden su PA en la farmacia comunitaria. V Congreso Nacional de Atención Farmacéutica. Oviedo 2007.

ACTUACIÓN FARMACÉUTICA

1. CRIBADO DE HTA

HIPERTENSIÓN Y RIESGO CARDIOVASCULAR: ATENCIÓN AL PACIENTE DESDE

LA FARMACIA COMUNITARIA1

La intervención del farmacéutico en colaboración con el médico tiene un efecto

favorable en el control de los FRCV

� Detectar HTA, aplicar criterios de derivación para el inicio de la farmacoterapia antihipertensiva y promover control de cifras modificando el estilo de vida .

2. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE QUE RECIBE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA LA HTA

� Evaluar la efectividad de la farmacoterapia antihipertensiva, informar al médico de la aparición de PRM y/o RNM, y promover control de cifras modificando el estilo de vida .

1.- GIAF-UGR, SEFAC y SEH-LELHA. Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con HTA y riesgo cardiovascular. Documento de consenso. Farmacéuticos Comunitarios 2011; 3 (2): 69-83.

MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL

TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS

EVALUACIÓN / ESTRATIFICACIÓN DEL RCV

MEDICIÓN DE VARIABLES CLÍNICAS

1.- FIABILIDAD 2.- VALIDEZ

¿La medida es consistente? ¿La medida obtenida, (fiable), ¿La medida es consistente?¿es precisa?

• Variabilidad de la PA

¿La medida obtenida, (fiable), mide la característica que

deseamos observar?• Procedimiento / Condiciones de

medida: Recomendaciones establecidas en las GPC

• Instrumentos de medida: Clínicamente validados y calibrados

• Observadores, (profesionales y pacientes ): entrenamiento e implicación

La PA es una variable biológica que muestra importantes

fluctuaciones a lo largo del día, o cualquier otro periodo de

referencia).

MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL

1.- MEDIDA EN LA CONSULTA

2.- MEDIDA EN LA FARMACIA2.- MEDIDA EN LA FARMACIA

3.- AMPA

4.- MAPA

MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN LA FARMACIA COMUNITARIA


VENTAJAS DE LA MEDICIÓN DE LA PA EN LA FARMACIA COMUNITARIA

1. Obtención de múltiples medidas de PA en días y horas diferentes, (accesibilidad)diferentes, (accesibilidad)

2. Efecto de bata blanca despreciable

3. Presencia de un profesional sanitario que supervisa y favorece el cumplimiento de los requisitos para una correcta medida de la PA

� Selección de los dispositivos, (clínicamente calibrados y validados).

� Supervisión de las condiciones de medición



REFLEXIÓN¿Cómo llevarías a cabo una correcta

medida de las cifras de Presión Arterial

en la farmacia?

RECOMENDACIONES1,2,3

• Elegir un lugar tranquilo y confortable (ZAP)

2.- ANTES DE LA MEDIDA

1.- AMBIENTE

• Elegir tamaño del manguito adecuado

• Vaciar la vejiga. Comprobar causas de alteración emocionalalteración emocional

• Reposar 5 minutos

• No tomar café, té o, alcohol, fumar, realizar ejercicio o, comer en los 30 minutos previos


2.- Parati G, Stergiou GS, Asmar R et al. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens 2008, 26: 1505-1526.

3.- Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G et al. Call to action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring. A joint scientific statement from the American Heart Association, American Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association. Hypertension 2008, 52: 10-29.

RECOMENDACIONES3.- PREPARACIÓN DEL PACIENTE

• Espalda apoyada en el respaldo de la silla, pies sobre el suelo, sin cruzar, brazo apoyado sobre la mesa

• Dejar el brazo al descubierto

• Quitar la ropa que pueda oprimir la circulación

• Manguito a la altura del corazón, (2 cm por encima del codo)

• No hablar y permanecer relajado

• Realizar como mínimo 2 medidas separadas 1-2 minutos. Si la diferencia entre ambas es > 5 mmHg en PAS o PAD, realizar 2 medidas más. Usar el promedio de todas las medidas realizadas

4.- DURANTE LA MEDIDA

5.- DESPUÉS DE LA MEDIDA

• Toma en bipedestación, (ancianos), para valorar la hipotensión ortostática, (descenso de la presión sistólica de 20 mmHg ó mayor después de permanecer un minuto de pie tras el decúbito ó la sedestación).



No existen recomendaciones claras sobre el mejor esquema para medir la PA en la farmacia, (frecuencia, nº de visitas, distribución horaria)

Se asumen las recomendaciones fijadas para la medida de la PA en la consulta1PA en la consulta

� Medir la PA en al menos 3 visitas programadas durante 2-3 semanas.

� Realizar 2-3 medidas separadas 1-2 minutos en cada visita

� Promediar todos los valores de cada visita

� Considerar como umbral de normalidad cifras promedio PAS/PAD < 140/90 mmHg)




CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL MÉDICO

1. Ante mediciones esporádicas de PA1

2. Tras mediciones continuadas de PA2

1.- Álvarez de Toledo F, Fernández de Cano Martín N, et al. MEDAFAR. Procesos de coordinación entre médicos y farmacéuticos en hipertensión. Fundación Pharmaceutical Care España y Sociedad Española de médicos de Atención Primaria, (SERMEGEN). Madrid 2007.


Tipo PAS/PAD (en

mmHg)

Comentario Actuación del

farmacéutico

No urgente Entre 160-180

y/o 100-110

Constatada al menos en 2 mediciones

en cualquier paciente

Remitir al MAP en el

plazo de una semana


y/o 90-100


en paciente con cardiopatía isquémica,

enfermedad renal, enfermedad

cerebrovascular o diabetes


plazo de una semana

Criterios de derivación del farmacéutico comunitario al MAP ante mediciones esporádicas de PA

Urgente ≥180 y/o ≥110 Constatada al menos en 2 mediciones



mismo día

Urgente ≥160 y/o ≥ 100 Constatada al menos en 2 mediciones





mismo día


durante el embarazo


momento

Emergencia

hipertensiva

≥210 y/o ≥120 Reposo de 5-10 min, comprobar de

nuevo y remitir al médico

Remitir al hospital lo

antes posible

PAS/PAD (mmHg)

Riesgo añadido Comentario Actuación del farmacéutico

Entre 140-160 y/o 90-100

Moderado(1 o 2 FRCV)

El farmacéutico promoverá cambios hacia un estilo de vida saludable

Remitir al MAP si a las 6 semanas la PA continua > 140/90

Entre 140-160 y/o 90-100

Bajo(Sin otros FRCV)


Remitir al MAP si a los 6 meses la PA continua > 140/90

Criterios de derivación del farmacéutico comunitario al MAP ante mediciones continuadas de PA

y/o 90-100 (Sin otros FRCV) hacia un estilo de vida saludable 140/90

Entre 130-140 y/o 85-90

Alto(Diabetes, LOD)




¿ES ÚTIL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA?No lo sabemos1:

– La AMPA y la MAPA presentan una estrecha correlación con la LOD y el RCV asociado a la HTA2,3

– Y no existen estudios que midan la asociación entre la PA medida en la farmacia y estas

Se recomienda usar algún método de medida

complementario: AMPA y/o MAPA1

Y no existen estudios que midan la asociación entre la PA medida en la farmacia y estas situaciones3

1.- Sabater-Hernández D, Azpilicueta I, Sánchez-Villegas P, Amarilles P, Baena MI, Faus MJ. Clinical value of blood pressure measurement in the community pharmacy. Pharm World Sci 2010, 32 (5): 552-8.

2.- Sega R, Facchetti R, Bombelli M et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation 2005, 111: 1777-83.

3.- Verbeck WJ, Kroon AA, Kessels AG, de Leeuw PW. Home blood pressure measurement: a sistematic review. J Am Coll Cardiol. 2005; 46:743-51.



¿ES ÚTIL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA?Necesitamos medir y conocer el error que le afecta:

– Efecto de bata blanca

– Acuerdo (Cualitativo y cuantitativo) con los métodos de referencia: AMPA y MAPA

¿Está controlada la PA fuera de la farmacia


¿Está controlada la PA fuera de la farmacia

SI

Test negativo

NO

Test positivo

SI

Test negativo

NORMOTENSOS

(verdaderos negativos)

HTA enmascarada

(falsos negativos)

No

Test positivo

HTA aislada

(falsos positivos)

HTA sostenida

(verdaderos positivos)



¿ES ÚTIL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA?Efecto de bata blanca:

– Es muy pequeño y suele desaparecer después de la segunda visita a la farmacia1

– Es inferior al que se produce en la consulta médica (Estudio PALMERA)

1.- Sabater Hernández D. Utilidad clínica de la medida de la presión arterial en la oficina de farmacia. Estudio MEPAFAR. (Tesis Doctoral). Universidad de Granada 2010. p:147-148.

Acuerdo con AMPA y MAPA1:

� Acuerdo aceptable-moderado con la AMPA y moderado con la MAPA.

� Útil para detectar a los sujetos con la PA no controlada, (pocos falsos negativos) Cribado de pacientes1

� No útil para detectar a los sujetos con la PA no controlada, (muchos falsos negativos)



¿ES ÚTIL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA?

Resumen:

– Alternativa preferible a la medida en consulta médica.consulta médica.

– ¿Puede llegar a ser una alternativa a la AMPA?

– Recomendar AMPA y/o MAPA a todos los pacientes con la PA controlada en la farmacia



¿MEDIMOS CORRECTAMENTE LAS CIFRAS DE PA EN LAS OFICINAS DE FARMACIA?

Las mediciones de PA efectuadas en las farmacias reflejan convenientemente laPA real del paciente, la toma de PA en la farmacia constituye un métodoaccesible y eficaz para valorar el estado tensional1

PA EN LAS OFICINAS DE FARMACIA?

1.- Abellán Alemán J, Leal Hernández M, Gil Guillen V, Merino Sánchez J, Listerri Caro JL, Gómez Jara P. influencia del ambiente en la medición de la presión arterial. Archivos en Medicina familiar 2008; 10 (3): 80-3.

2.- Martínez Herrero H, Porras Gallo MI. Estudio sobre el grado de adecuación de la medida de la presión arterial en las oficinas de farmacia de la provincia de Albacete a los procedimientos estándar. Hipertens riesgo vasc. 2009; 26 (2): 62-71

Albacete (85 farmacias; 36%):

� A pesar de que la inmensa mayoría de las farmacias de Albacete (94%) afirman medir la PA, solo una minoría, (11%), lo hacen en las condiciones que permiten que tenga validez científica2



¿MEDIMOS CORRECTAMENTE LAS CIFRAS DE PA EN LAS OFICINAS DE FARMACIA?

Barcelona (87 farmacias)1 :

� Un 93.24% de las farmacias evaluadas no toman la PA según las recomendaciones. El 86.9% no aplica recomendaciones en cuanto a posición del paciente, el 71.43% no maneja adecuadamente aparatos para medir la tensión.

1.- Caus M, March M, Veciana M. Evaluación de la técnica de medida de la PA en oficinas de farmacia. VI Congreso nacional de Atención Farmacéutica, Sevilla 2009

2.- Enguidanos P, Colmenero LI, Escutia M, Salar L. Medida correcta de la presión arterial en oficinas de farmacia. V Congreso Nacional de Atención Farmacéutica. Oviedo 2007

3.- Botella J, Plá G, Enguidanos P, Colmenero LI, Escutia M, Salar L. Medida correcta de la presión arterial en oficinas de farmacia. III Congreso Nacional de la SEFAC. Madrid 2008.

Valencia 2007 (18 farmacias)2 :

� En 7 farmacias la tomaron con el paciente de pie, en 6 la posición del fonendo no era la correcta, solo en 3 le hicieron esperar los 5´ al paciente sentado.

Valencia 2008 (39 farmacias)3 :

� En 9 farmacias la tomaron con el paciente de pie, en 22 la técnica no era la correcta, solo en 4 le hicieron esperar los 5´al paciente sentado.



¿SORPRENDE?:

� ¿Realizamos Atención Farmacéutica?

� ¿Se registran las intervenciones que hacemos?

� Un compañero preguntaba: “¿y tú, ¿cuántas faltas das?” La respuesta suele ser vaga “hombre, pocas…” Cuantas son pocas, ¿Un 1%?,¿ un 0,5%?Si ni esto, que es crítico para la empresa solemos saberlo…

¿PREOCUPA? :

� ¿Queremos pasar por profesionales sanitarios?, ¿por científicos?

� ¿Deseamos integrarnos en un equipo multidisciplinar con médicos y enfermeros?

“Pocos ven lo que somos, pero todos ven lo que aparentamos”

Nicolás Maquiavelo



HANDICAP:

– Requiere tiempo del personal de la farmacia.

– Está sujeta a la disposición del paciente de acudir a medirse la PA, y la hora y las circunstancias de a medirse la PA, y la hora y las circunstancias de la medición no suelen ser las idóneas.

AMPAAMPA

AMPA: AUTOMEDIDA DOMICILIARIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL

AMPA: AUTOMEDIDA DOMICILIARIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Definición:• La AMPA es la medición de la presión arterial realizada

fuera del consultorio, habitualmente en el domicilio del

paciente, por personas que no son profesionales paciente, por personas que no son profesionales

sanitarios: el propio paciente ó sus familiares.

• Su objetivo es conseguir más información sobre los

valores de la PA que los obtenidos en la clínica.

VENTAJAS1. Aporta gran número de mediciones, (días, semanas, meses)

2. Exenta del efecto de bata blanca

3. Detección de hipertensión aislada, enmascarada, ortoestática y refractaria

AMPAAMPA

4. Alta aceptación / comodidad por parte del paciente

5. Favorece la adhesión al tratamiento y disminuye la inercia terapéutica (Estudio EFFEDIS)

6. Bajo coste

7. Mejora la implicación del paciente con su enfermedad, (Herramienta Educacional); se puede alcanzar un mayor control

8. Mayor correlación con la LOD y el RCV que la medida en consulta

Hombre de 48 años.

DM tipo 2 + HTA

Tratamiento: ATENOLOL 50

Variabilidad de la Presión Arterial en consulta y domicilio. AMPA.

Variabilidad de la Presión Arterial en consulta y domicilio. AMPA.

Tratamiento: ATENOLOL 50

(1-0-0).

Cifras tensionales en consulta

y domicilio (antes de

desayuno, comida y cena).

INCONVENIENTES1. Entrenamiento del paciente

2. Uso de dispositivos no aptos

3. Fiabilidad de los datos aportados por el paciente

AMPAAMPA

4. Tendencia a preocuparse o angustiarse

5. Automedicación o ajustes no supervisados por el médico

6. No realizable en todos los pacientes

7. Ausencia de mediciones nocturnas y en el trabajo

8. Los límites de normalidad, (objetivo terapéutico), aún se encuentran a debate

PAUTAS PARA LA REALIZACIÓN AMPAAMPA

Diagnóstico, Evaluación de la efectividad y /o

Ajustes en el tratamiento

Durante 7 días

(Descartar los datos del primer día)

Cada día de AMPA

3 medidas por la mañana,

(6-9 h)

3 medidas por la tarde,tratamiento 3 medidas por la tarde,

(18-21 h)

1-2 minutos entre medidas

Despreciando la primera medida, calcular el promedio

Antes de tomar la medicación antihipertensiva

Seguimiento a largo plazo

(pacientescontrolados)

1-2 veces/semana

(Guías Europeas)

Al menos 1 semana cada 3 meses, en incumplidores aumentar la frecuencia

(Guías Americanas)

RECOMENDACIONES1,2,3

AMPAAMPA

• Seguir las mismas ya especificadas para la medida de la PA en la farmacia

2.- ASPECTOS CLAVE EN EL ÉXITO DE LA AMPA

1.- CONDICIONES DE LA MEDICIÓN

• Entrenamiento del paciente y comprobación• Entrenamiento del paciente y comprobación

• Comprobación del dispositivo del paciente

• Dispositivos oscilométricos automáticos de antebrazo

• Material de apoyo al paciente

� Instrucciones

� Anotación de los datos1.- 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European

Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007; 25:1105-87.2.- Parati G, Stergiou GS, Asmar R et al. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of

the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens 2008, 26: 1505-1526.3.- Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G et al. Call to action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring. A joint scientific

statement from the American Heart Association, American Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association. Hypertension 2008, 52: 10-29.

AMPAAMPA

• Todos los pacientes tratados farmacológicamente

• Pacientes con PA en consulta próxima a los límites de normalidad

3.- ¿QUÉ PACIENTES DEBEN REALIZAR AMPA?

RECOMENDACIONES

• Pacientes con PA en consulta próxima a los límites de normalidad

4.- UMBRALES DE NORMALIDAD

• Cifras PAS/PAD promedio < 135/85 mmHg (diagnóstico )a.

Home-BP study: umbrales (objetivos terapéuticos) para el tratamiento

a.- Se acepta que la PA obtenida por AMPA es unos 5 mmHg inferior a la obtenida en la consulta, por lo que las Sociedades científicas establecen arbitrariamente el límite de normalidad en valores inferiores a 135/85. Esos 5 mmHg deben ser rebajados en pacientes cuyos límites de PA en consulta deben ser rebajados, como diabéticos, insuficientes renales, o primer semestre de embarazo

AMPAAMPA

• No demuestren dominar suficientemente la técnica, (salvo que exista un cuidador responsable)

• Presenten arritmia, (los dispositivos oscilométricos pueden no ser fiables, la medida ha de hacerla un profesional sanitario usando

5.- PACIENTES DONDE NO SE RECOMIENDA UTILIZAR LA AMPA

RECOMENDACIONES

fiables, la medida ha de hacerla un profesional sanitario usando dispositivos auscultatorios)

• Puedan sentir ansiedad o excesiva preocupación por los resultados obtenidos

• Con tendencia a automedicarse o realizar ajustes en el tratamiento sin la supervisión del médico

• No se encuentren motivados para su autocontrol

PAPEL DEL FARMACÉUTICO

AMPAAMPA

El farmacéutico puede jugar un papel clave en la El farmacéutico puede jugar un papel clave en la

implementación de la AMPA a través de la

sensibilización y el entrenamiento de los pacientes

ASPECTOS CLAVES PARA SU IMPLEMETACIÓN1

AMPAAMPA

• Cuando el paciente disponga de su propio dispositivo . Comprobar que está clínicamente validado y calibrado , además comprobar que el manguito es apropiado para su perímetro braquial

• Entrenar al paciente, (Sesión Educativa ), en uso del dispositivo, normas para una correcta medida domiciliaria de PA dispositivo, normas para una correcta medida domiciliaria de PA e interpretación de los resultados

• Al finalizar la sesión, solicitar al paciente un demostración in situ de lo explicado , reforzar aquellos aspectos sobre los que aún exista incertidumbre

• Utilizar material de apoyo para el paciente que recuerde las instrucciones recibidas y donde se puedan anotar las cifras de PA domiciliaria


ASPECTOS CLAVES PARA SU IMPLEMETACIÓN1

AMPAAMPA

• Es conveniente usar dispositivos con memoria cuando la fiabilidad de los datos pueda verse comprometida , también para evitar pérdidas de información. En estos casos advertir sobre el uso individualizado del dispositivo, (evitar que en su memoria se mezclen medidas de más de una persona).

• En pacientes con dificultades para realizar la AMPA, la formación debe dirigirse a familiares y/o cuidadores

• En general el uso de dispositivos programables puede mejorar el cumplimiento de las recomendaciones para una correcta medida de la PA, (ya que es posible predeterminar el tiempo entre medida y medida), a la vez que ser más cómodo para el paciente)


MAPA: MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL

MAPA: MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Definición:La Monitorización Ambulatoria de la Presión

Arterial (MAPA) consiste en la medición de la Arterial (MAPA) consiste en la medición de la

presión arterial durante un período de 24 horas,

a intervalos regulares preestablecidos, con un

aparato automático que el paciente lleva consigo

y que memoriza todas las mediciones para ser

valoradas posteriormente.

1. Sospecha de hipertensión de bata blanca

2. Evaluación de la presión arterial nocturna (patrón dipper ó non-dipper)

3. Sospecha de hipertensión enmascarada

4. Evaluación de pacientes con probable hipertensión refractaria ó resistente

5. Evaluación de la eficacia del tratamiento antihipertensivo.

INDICACIONES1,2,3

MAPAMAPA

5. Evaluación de la eficacia del tratamiento antihipertensivo.

6. Otras: pacientes con PA controladas y síntomas compatibles con hipotensión, (para evaluar retirada de antihipertensivos), gestación, HTA episódica, HTA limítrofe, en la disfunción autonómica de cualquier clase en ausencia de HTA y en la diabetes mellitus.

1.- O´Brien, Asmar R, Bellín L, Imal Y, Maillon JM, Mancia G et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens 2003, 21 (5): 821-48.

2.- Márquez Contreras E. Indicaciones de la monitorización ambulatoria de la presión arterial en la consulta de Atención Primaria. Hipertensión. 2003; 20 (7): 291-4.

3.- SEH-LELHA. Guía Española De Hipertensión arterial. Hipertensión 2005; 22 (Supl 29): 16-26

VENTAJAS1. Aporta gran número de mediciones, (cada 20-30´ durante 24-48 h)

2. Evaluación precisa de cambios inducidos por la farmacoterapia, (cronoterapia)

MAPAMAPA

(cronoterapia)

3. Exenta del efecto de bata blanca

4. Detección de hipertensión aislada y enmascarada

5. Mejor correlación con la LOD y el RCV que la medida en consulta médica

INCONVENIENTES

1. ¿Alto coste?

2. No realizable por todos los pacientes

MAPAMAPA

2. No realizable por todos los pacientes

3. Incomodidad del paciente

4. Los límites de normalidad, (objetivo terapéutico), aún se encuentran a debate

INFORMACIÓN QUE APORTAMAPAMAPA

1

2

3

3 REDUCCIÓN

NOCTURNA DE

LA PA

2 ELEVACIÓN MATINAL DE LA

PA

1 VARIABILIDAD DE LA PA

4 PROMEDIO DE LA PA


1.- REDUCCIÓN NOCTURNA DE LA PA

• Hay 4 patrones de reducción:

� Reducción normal o Dipper (10-20%)

� Educción amortiguada o Non-Dipper (0-10%)

• Individuos con patrón Non-Dipper o Riser presentan un pronóstico cardiovascular o de progresión de la LOD más desfavorable que los pacientes con patrón Dipper1

� Educción amortiguada o Non-Dipper (0-10%)

� Reducción extrema o Extreme-Dipper (>20%)

� Elevación de la PA o Riser (PA nocturna > PA diurna)

1.- Fagard RH, Celis H, Thijs L, Staessen JA, Clement DL, de Bruyzere ML et al. Daytime and nigthttime blood pressure as predictor of death and cause-specific cardiovascular event in hypertension. Hypertension 2008; 51: 55-61.


• Estimación: PAS promedio en las 2 horas tras levantarse – PAS promedio de 3 determinaciones nocturnas que incluyan la lectura más baja

• Diferencia > 55 mmHg, mayor riesgo de accidente cerebrovascular1

2.- ELEVACIÓN MATINAL DE LA PA

cerebrovascular1

3.- VARIABILIDAD DE LA PA

• Estimación: Desviación estándar de la PA promedio, de 24 h, diurna o nocturna

• Se considera elevada si la desviación de la PA promedio de 24 h (PAS/PAD) es superior 18/15 mmHg

• Se relaciona con la LOD y el RCV; a mayor variabilidad peor pronóstico2

1.- Kario K, Pickering TG, Umeda Y, Hoshide S, Hoshide Y, Morinari M et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study. Circulation 2003, 107: 1401-06.

2.- Kibuya M, Ohkubo T, Metoki H, Asayama K, hara A, Obara T et al. Day-by-day variability of blood pressure and heart rate at home as a novel predictor of prognosis: the Ohasama study. Hypertension 2008, 52: 1045-50.

RECOMENDACIONES1,2

MAPAMAPA

• En un día de actividad cotidiana, cada 20-30´durante 24-48 h, con sonido durante el día, sin él durante la noche

2.- CONDICIONES DE LA MEDICIÓN

1.- PROGRAMACIÓN DE LAS MEDICIÓNES

• Cuando se esté realizando una medida: no hablar, permanecer • Cuando se esté realizando una medida: no hablar, permanecer tranquilo con el brazo extendido e inmóvil

• Evitar ejercicios extenuantes

• Anotar la hora de acostarse y despertar, (también en la siesta), acontecimientos inusuales, hora de toma de medicación y calidad del sueño


2.- Sabater-Hernández D, Fikri-Benbrahim O, Faus MJ. Usefulness of ambulatory blood monitoring for clinical decision making. Med Clin (Barc) 2010; 135: 23-9.

RECOMENDACIONES1,2

MAPAMAPA

3.- ASPECTOS CLAVE EN EL ÉXITO DE LA MAPA

• Ducharse antes de colocarse el dispositivo

• No usar ropa que comprima la circulación

• Colocación del dispositivo durante la noche: lugar cómodo y seguro

• No manipular el dispositivo durante el tiempo que esté puesto, (ducharse, quitárselo, etc.)

• Lavado del manguito y de la funda entre paciente y paciente



RECOMENDACIONES1,2

MAPAMAPA

5.- QUÉ PACIENTES DEBEN REALIZAR MAPA

• Todos los pacientes tratados farmacológicamente

• Pacientes con PA en consulta próxima a los límites de normalidad (PAS/PAD 140/90 mmHg)normalidad (PAS/PAD 140/90 mmHg)

• Pacientes con RCV elevado o muy elevado



RECOMENDACIONES1,2

MAPAMAPA

4.- UMBRALES DE NORMALIDAD

Sistólica DiastólicaCifras promedio P. diurno 135 85

Cifras promedio 24 h 130 80Cifras promedio 24 h 130 80

Cifras promedio P. nocturno 120 70



Sistólica Diastólica

Farmacia ¿140? ¿90?

Consulta médica 140 90

Umbrales de la presión arterial (mmHg) para definir la HTA con diferentes tipos de

mediciones

Umbrales de la presión arterial (mmHg) para definir la HTA con diferentes tipos de

mediciones

Consulta médica 140 90

AMPA 135 85

MAPA (24 h) 130 80

MAPA (diurna) 135 85

MAPA (nocturna) 120 70


1. Ambiente relajado2. Manguito adecuado, (sin

oprimir), 2 dedos por encima del codo

6. Llevar ropa que no presione el brazo, y que no sea muy gruesa.

7. No cruzar las piernas.

10 CONSEJOS PARA UNA TOMA ADECUADA DE TENSIÓN

(Grupo de AF del COFH)

encima del codo

3. No haber fumado, bebido café o alcohol, comido ni andado en los 30 min anteriores.

4. Vejiga vacía5. Estar sentado y reposando 5

min antes de la toma de la tensión

8. Permanecer sentado, quieto y sin hablar durante la toma de tensión.

9. Tomar la tensión en los 2 brazos, registrando la cifra de mayor valor.

10.Repetir la toma de la tensión, con 2-3 min de diferencia y hacer la media de las dos medidas.

Tipo PAS/PAD (en

mmHg)

Comentario Actuación del

farmacéutico


y/o 100-110




plazo de una semana


y/o 90-100






plazo de una semana

Criterios de derivación del farmacéutico comunitario al MAP ante mediciones esporádicas de PA




mismo día

Urgente ≥160 y/o ≥ 100 Constatada al menos en 2 mediciones





mismo día


durante el embarazo


momento

Emergencia

hipertensiva

≥210 y/o ≥120 Reposo de 5-10 min, comprobar de

nuevo y remitir al médico

Remitir al hospital lo

antes posible

Health & Medicine

Medimos bien la presión arterial de nuestros pacientes