Nepal2013

NEPAL -Lumbini

Mission exploratoire pour accompagner le lancement d’une consultation Obstétricale & Gynécologique dans un

dispensaire 27/09/13 au 09/10/13

Camille-Fleur EYBERT-BERARD Sage-FemmeNoëlle BESSIERES Gynécologue

Created by CFEB

Objectif de la Mission

L’Association Lumbini fait appel à GSF courant 2012, pour accompagner le lancement d’une consultation de gynéco-obstétrique (avec encadrement et enseignement) dans un dispensaire de l’International buddhist society : IBS situé à Lumbini.

Les missions n’auront pas pour objectif de consulter mais d’aider au développement des consultations de gynéco obstétrique par les soignants locaux concernés : 2 médecins, une sage femme et 2 infirmières.

Lumbini-NépalLieu de Naissance sacré du

Bouddha

Namaste Kathmundu

En route pour le dispensaire




Accueil

Nous avons été accueillies par Cindy Brissaud une infirmière française arrivée la veille, en place au dispensaire pour 6 mois pour son stage de DU en épidémiologie. (Association Lumbini) .

Elle effectue une étude sur la malnutrition des enfants. Son aide nous a été extrêmement précieuse pour la compréhension du fonctionnement du dispensaire et pour un accueil chaleureux.

Kamal est un jeune moine bouddhiste dont le sourire est le plus beau cadeau.

Karuna est une none, elle aura la gentillesse de nous préparer nos repas.

AccueilCindy

Brissaud

Accueil Kamal

Le Dispensaire

Le Dispensaire

Le Dispensaire

L’activité et personnel

Dr Malik spécialisé en acupuncture et douleurs rhumatismales (5j/sem)

Dr Satish généraliste ( 3j/sem)

Dr Ruby (femme) généraliste, s’occupe des consultations générales et pédiatriques(1j/sem)

Urmila sage-femme, fait les consultations obstétricales au dispensaire (1j/sem) et délivre des informations sur la grossesse, l’accouchement et la contraception ainsi que des consultations de grossesses à 24 villages par mois (5j/sem)

Le Personnel

Laxmi et Sarita 2 infirmières

Laxmi secrétaire

Bala l’homme a tout faire (bénévole)

Suresh « fait « le ménage et distribue des vitamines aux enfants pour lutter contre la malnutrition (4 x/ mois)

Le personnelBala, Cindy, Noelle, & Camille-Fleur GSF, Dr Satish, Suresh,

Sarita, Urmila, Laxmi

Problèmes d’hygiène

- Pas de nettoyage des sols ni des plans de travail ni des tables d’examen … en fait de rien

- Pain de savon présent depuis ???

- Pas d’évier dans toutes les pièces

- Pas de quoi sécher les mains

- Pas d’utilisation malgré présence, du gel hydro-alcoolique

- Pas de séparation propre-sale lors des préparations d’injections ni pour les poubelles

- pas de boîte jète-aiguilles

- Pas de stérilisation des instruments

I Consultations obstétricales d’Urmila

au dispensaire


au dispensaire1) Elle effectue une consultation limitée :

Poids, TA, HU, palpation, bruits du cœur fœtaux(BC) au stéthoscope de Pinard.

Pas de touchers vaginaux, ni bandelettes urinaires

2) Et remplit une fiche de renseignements avec les informations sur l’identité de la patiente :

- Nom de la femme et du mari, âge caste taille ,gestité, parité, adresse, pathologies gestationnelles

- Puis elle précise si la patiente a eu son vaccin TT ( tétanos) injection à M5 (fournie par l’OMS fait au Health Post le plus proche) et coche le mois ou elle a donné les Iron Pills(fer) à chaque fois pour le mois entier à partir du M4


au dispensaire - Elle note ses ATCD OBSTETRICAUX :

Nombre d’enfants vivants, nombre d’enfants morts, sexe.

Fausse couches /IVG, jumeaux, prématurité

Mode accouchement, complications du post-partum immédiat (hémorragie, décès maternel ou/et fœtal)

- Elle remplit sa CONSULTATION MENSUELLE

LMP (Dernières règles) – EED (Terme prévu)

TA, poids, oedème, terme en SA, présentation, engagement dans le bassin, BC, pathologie éventuelle, conseils et Traitement.

I Consultations obstétricales d’Urmila au dispensaire


au dispensaire


au dispensaire Puis après elle précise les circonstances de

l’ACCOUCHEMENT :

- Lieu :domicile/ Hôpital

- Précision si travail long

- Mode de délivrance: DNC ou non, Hémorragies ou autres problèmes

- Enfant vivant ou mort , prématurité ou autres problème, poids, respiration, cri, apparaît en bonne santé ou pas


au dispensairePuis elle note sur les SUITES DE COUCHES

- Les complications

- Les traitements

Elle fait un calcul juste du terme malgré calendrier népalais ( année 2070, 1er jour de l’année le 14/04) correspondant à notre roulette traditionnelle.

De plus les femmes connaissent bien leur DDR.


au dispensaire

II Consultations d’Urmila aux

villages

II Consultations d’Urmila aux villagesLes visites aux villages sont effectuées en bicyclette de très

mauvaise qualité.

- Urmila arrive a se rendre dans 24 villages par mois alors qu’il y en a 62.

- Il y a environ 15 à 20 femmes qui assistent à ses conseils en majorité jeunes et enceintes mais il y a aussi les « anciennes » des villages.

- Il y a 4 types de villages : les villages de femmes hindoues, musulmanes, taharues, et des villages mixtes.

- La visite a pour but de donner des informations et d’effectuer des consultations de grossesses et de nouveaux nés.


villages

II Consultations d’Urmila aux villages

I) CONSEILS (Préparation à la Naissance)

1) consultation de grossesse

- 1ère consultation a un mois et demi d’aménorrhée au dispensaire pour effectuer un test urinaire de grossesse.

- Note la date des dernières règles.

- Si une grossesse est avérée elles ne doivent plus prendre de médicaments.

- S’alimenter sainement : fruits, légumes, protéines.


villages


- 1 consultation mensuelle.

- Vaccination du Tétanos (TT Vaccin).

- 1 comprimé de fer (IRON PILLS) à partir du 4ème mois de grossesse.

- En cas de troubles urinaires ou de pertes vaginales elles doivent venir prendre un traitement au dispensaire.

- Consulter si CU pendant la grossesse malgré le repos, en cas de symptômes d’HTA : maux de tête, oedèmes, mouche noires devant les yeux.


villages


- Aller à l’hôpital si saignement, ou si à terme et en travail le bébé se présente en siège ou en transverse, si à partir de 5 mois elles ne sentent pas ou plus le bébé bouger et qu’elles ont une douleur abdominale associée, ou après 8 heures de CU à terme.


2) Accouchement

Incitation à:

- Accoucher à l’hôpital et non à la maison car elles risquent une hémorragie de la délivrance(HDD), ou d’avoir de la fièvre et par conséquence elles risquent de mourir.

- Allaiter son bébé, indispensable pour la santé de l’enfant.

- Garder son bébé contre soi et l’emmailloter 5 jours dans une serviette de toilette.

- Organiser une collecte auprès des villageois pour financer l’ambulance en cas d’HDD.


Risque de l’accouchement à domicile


Risque d’une HDD à domicile


3) Post partum

- Un comprimé de fer à prendre pendant 45 jours.

- Conseil de venir au Planning Familial du health post pour avoir une plaquette de pilules ou des préservatifs ou une injection de Dipropovera tous les 3 mois en IM pour éviter une grossesse deux ans après l’accouchement.


II) Consultations de grossesses

- Elle a vu 14 femmes sur les 2 villages ou je l’ai accompagnée ainsi que 2 nouveaux nés de 1 mois dont un né à la maison.

- Elles pèsent les patientes et les fait s’allonger sur une table en bois dans une petite case du village pour prendre la TA.

- Elle mesure la hauteur utérine, écoute les BC à la cornette (et avec notre sonicaid, ce qu’elle apprécie)

- Elle palpe les ventres pour s’assurer d’une bonne présentation.


villages


- Elle remplit ou crée une feuille jaune de suivi de grossesse détaillée plus haut (cette feuille est conservée par les patientes comme carnet de suivi de grossesse en cas de consultation à l’hôpital) et calcule le terme.

- Pour les nouveaux nés elle demande si le bébé tête bien et s’assure d’un bon tonus et de la cicatrisation du cordon.

- Dans chaque village il y a une « Leader groupe » c’est une femme du village respectée qui aide Urmila à véhiculer les informations auprès des autres femmes (pas toujours disponibles pour assister au conseils donnés, occupées aux champs)


villages« Leader Groupe »


villages Nouveaux-nés


III) ELEMENTS AJOUTER PAR GSF A LA CONSULTATION DE GROSSESSE :

Urmila a été ouverte et a mis en pratique immédiatement toutes nos suggestions :

- Prise TA allongée en DLG plutôt qu’assise.

- Utiliser le gel hydro-alcoolique au début de chaque consultation.

- Dire aux dames d’effectuer une petite toilette par jour au savon et de boire beaucoup d’eau (beaucoup d’infections vaginales et urinaires : se lavent sans savon et sous-vêtements rares).


- Marquer sur son registre l’issue de la consultation : RAS ou consultation à l’ Hôpital et le motif.

- Utilisation utile du sonicaid : Urmila interprète parfois avec le stéthoscope de pinard des BC lents correspondant en réalité au pouls de la mère.

- Prendre le pouls de la mère en cas de doute.

- Faire en systématique une protéinurie après 35 SA. ( 200 bandelettes urinaires laissées par GSF à Urmila)


III Informations sur les conditions locales

Selon le Dr Satish :

- Les accouchement à domicile ont été réduits de 75% a 50 % grâce à l’ information donnée dans les villages par Urmila ( cf rapport).

- Les risques majeurs sont la Prééclampsie, le placenta praevia, l’hémorragie de la délivrance (HDD), le décès fœtal des présentations du siège ou transverse lors des accouchements à domicile.

- Pour lui la priorité est l’embauche d’une nouvelle sage-femme.

- Les femmes ne se laissent pas examiner.(pas de toucher vaginal)

- Les soins du health post sont de mauvaises qualités.


Selon le Dr Malik :

- La priorité est aussi d’avoir le financement pour une nouvelle sage-femme.

Selon Urmila :

- Les patientes ont confiance en elle. Elles se déplacent au dispensaire pour être spécialement suivies par elle et préfèrent payer 5 roupies plutôt que d’aller gratuitement au health post.

- Les filles népalaises sont mariées très jeunes et n’ont aucune éducation en particulier sur la santé. Risque de mortalité maternelle +++


Selon les Infirmières :

- Planning familial au health post , pilules et préservatifs gratuits et donc non nécessaire ici au dispensaire

- Donc pose de DIU, difficile du fait de l’absence de possibilité d’examen au spéculum mais possibilité de formation à la pose de NEXPLANON, ou d’avoir des pilules et préservatifs à fournir à celles qui viennent ici et non au health post.

IV Conclusion

- Urmila a un très bon niveau de connaissance tant sur le plan de la consultation de grossesse que des conseils judicieux qu’elle dispense aux dames.

- En 1h elle arrive à donner des informations essentielles.

- Les patientes ont confiance en elle.

- Son travail dans les villages est précieux. Il doit être maintenu et renforcé.

V Conclusion

- Il lui faut entre 1H 10 et 2h aller-retour pour effectuer la distance dispensaire-village. Elle le fait 5 x par semaine et c’est un travail fatiguant.

- La distance varie entre 8Km aller et retour et 16Km sur des chemins caillouteux avec appareil à TA, stéthoscope de pinard, un mètre-ruban, balance, et supports didactiques.

VI) Perspectives à court terme

- La première chose à mettre en place est l’installation des règles d’hygiène élémentaires, inexistantes, ceci sera supervisé par Cindy Brissaud avec l’accord du Dr Malik.

- Suresh doit effectuer son travail de nettoyage des pièces, des vitres, désinfecter les plans de travail servant à la préparation des soins, ce qui n’est pas le cas actuellement. Dr Malik est aussi en accord avec nous sur ce point.

- Les infirmières doit mettre en place le protocole de stérilisation simple créé par GSF (Cf Protocole dans CR mission)

- La formation d’Urmila est à renforcer légèrement mais elle a surtout besoin d’être aidée par l’embauche d’une autre sage-femme pour qu’à elles deux, elles puissent être autant présentes au dispensaire qu’aux villages.

VI) Perspectives à moyen terme

1 Les 2 sages-femmes pourraient bénéficier d’une formation au Planning familial, et éventuellement au dépistage du cancer du col par la technique : « sea and Treat », inspection visuelle à l’acide acétique et traitement immédiat par cold coagulator

VI) Perspectives à moyen terme

2 Dans une perspective intéressante pour le dispensaire, elle pourrait tout à fait être formée en échographie obstétricale. L’intérét de cette formation se justifie par :

- La réticence culturelle aux touchers vaginaux +++ (refus des patientes à être examinées, gène d’Urmila, patientes ont refusé à chaque fois que je les examine malgré les explications que je leur avait fournies).

- Pour la prévention de la prématurité avec l’échographie du col.

- Pour la prévention des morts fœtales in utero avec dépistage des grossesses multiples et des retards de croissance intra utérins.

- Pour la prévention des décès foetaux et maternels en cours de travail pour les sièges, les présentations transverses et les jumeaux. Indication de césarienne ?

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