NUORISOPSYKIATRIAN ABC

LT, nuorisopsykiatrian el Max Karukivi 17.07.2013

Nuoruusikä I

Sijoittuu keskimäärin ikävuosien 12-22 väliin Varhaisnuoruus 12-14 v Varsinainen nuoruus 15-

17 v Myöhäisnuoruus 18-22 v

Aiempiin sukupolviin verrattuna nuoruus monesti aiempaa pidempi

Nuoruusikä II

Voimakasta kasvun ja kehityksen aikaa niin psyykkisesti kuin fyysisesti Fyysiset muutokset

”pakottavat” psyykkisen kehityksen käyntiin

Tyttöjen kehitysaikataulu kulkee edellä

Kehitysaikataulussa suuria eroja

Kehityksellinen näkemys nuoruusikään Nuoruusiässä persoonallisuusrakenteet

järjestäytyvät uudelleen ja vakiintuvat Nuoruusiän kehitykselliset tehtävät:

1) Itsenäisyyden saavuttaminen irrottautumalla vanhemmista

2) Muuttuvan ruumiin ja seksuaalisuuden haltuun ottaminen

3) Ikätovereihin turvautuminen kasvun ja kehityksen tukena

MIELENTERVEYDEN HÄIRIÖIDEN KEHITTYMINEN

Miten mielenterveyden häiriö kehittyy?

Käytännössä kaikkien on mahdollista sairastua lähes kaikkiin mielenterveyden häiriöihin

Haavoittuvuus-stressi-malli Ulkoinen vs. sisäinen stressi

Häiriön kehittyminen yksilöllistä ja usein monen asian summa Psyykkisten häiriöiden ilmiasu varsin

vaihteleva

Miten sairastuminen tapahtuu?

Mielenterveyden häiriöt nuorilla Esimerkkejä psyykkisten sairauksien

yleisyydestä nuoruusiässä: Ahdistuneisuushäiriöt 6-10 % Vakava masennus, ajankohtainen esiintyvyys 3-5 % Kaksisuuntainen mielialahäiriö 1 % ADHD, kouluikäisistä 4-5 % Käytöshäiriöt 3-14 % Syömishäiriöt: Laihuushäiriö 0.5-1 %, Ahmimishäiriö

1-4 % ja Epätyypilliset syömishäiriöt yli 5 % Skitsofrenia koko väestössä 1 %, näistä 60 %

puhkeaa ennen 25 ikävuotta

Miksi juuri nuoret sairastuvat? Noin puolet elämänaikaisista psyykkisistä

sairauksista kehittyy nuoruusiän aikana Häiriöiden yleisyys nuorilla noin 2 x verrattuna

lapsiin 1/5 häiriötasoista oireilua, 1/10 edellyttää hoitoa,

1/20 esh-tasoista hoitoa Voimakas niin psyykkinen kuin fyysinen kehitys

Keskushermoston kehitys Hormonaaliset tekijät Kehityksen aiheuttama stressi

Päihteiden rooli laukaisevana tekijänä osassa tapauksista

MITÄ ON NUORISOPSYKIATRIA

Nuorisopsykiatria alana

Itsenäinen erikoisala vuodesta 1999 lähtien Tällaisena kansainvälisesti harvinaisuus

Taustalla nuoruusiän yksilöllinen luonne lapsuuteen ja aikuisuuteen verrattuna - ja tähän liittyvät riskit mielenterveyden kannalta

Nuorisopsykiatreja 1.1.2013 yhteensä 187, uusia vuodessa 7-8

Vaikka työvoimaennuste aavistuksen muuta psykiatriaa parempi, töitä tulee riittämään

Satakunnan sairaanhoitopiirin nuorisopsykiatrian vastuualueen palvelut vuonna 2013

Aluetyöryhmät

Avohoito Osastohoito

Porin

työryhmät (2)

Rauman

työryhmä

Harjavalta-Huittisten työryhmä

Kankaanpään

työryhmä

Suljettu osasto (os. 21) (8 paikkaa)

Akuutti- ja jalkautuva työryhmä

Yhteiset

työryhmät

Kuntoutumis-yksikkö (5 + 1 paikkaa)

Toiminnallinen

avohoito2

Silta-N-

työryhmä1

Päiväosasto

(8 paikkaa)

1Satakunnan ulkopuolelta Satakunnan alueelle sijoitettujen

nuorten nuorisopsykiatrisesta avohoidosta vastaava työryhmä

2Toiminnallisista eli esimerkiksi ryhmämuotoisista hoidoista

vastaava työryhmä

Neuropsykiatrinen

työryhmä

”Entä jos se suuttuu?” – miten alkuun nuorisopsykiatriassa

Muistakaa Auli-tädin opit! Mikä on yksilön ja mikä

ympäristön ongelma Panosta kontaktin

saamiseen ja siihen, että nuori tulee kuulluksi

”Etiologia lastenpsykiatriasta ja hoito aikuispsykiatriasta” – vai onko?

Joustavuutta ja käytännönläheisyyttä peliin

KESKEISISTÄ MIELENTERVEYDEN HÄIRIÖISTÄ

NUORILLA

AHDISTUNEISUUSHÄIRIÖT

Mitä on ahdistus?

”Epämukava tunnetila, jossa tuleviin tapahtumiin liittyy ajatus niiden kontrolloimattomuudesta tai muuten negatiivinen odotusarvo”

Lajinkehityksellisesti ahdistuneisuus mielekäs ja elämää ylläpitävä reaktio

Taistele – Pakene – Jähmety (tai Esitä kuollutta)

Ahdistuneisuus kuuluu sinänsä luonnollisena osana esimerkiksi nuoruusiän kehitykseen ei tule ilmiönä patologisoida

Ahdistuneisuushäiriöt lapsuudesta nuoruuteen Lapsuudesta nuoruusikään tultaessa

ahdistuneisuus selkeästi lisääntyy niin yksilö- kuin väestötasolla – mutta miksi? Tietoisuus toisten ajatteluprosesseista lisääntyy

(nuorelle vertaisryhmä keskeinen vertailukohta) Voimakkaat muutokset omassa kehossa herkistävät

huomion kiinnittämiseen omaan kehoon Kognitiivinen kehitys mahdollistaa tulevien

tapahtumien yksityiskohtaisemman ennakoinnin Nuori joutuu aiempaa enemmän tulemaan yksin

toimeen ajatustensa ja tunteidensa kanssa

Ahdistuneisuushäiriöiden mekanismit I

Ahdistuneisuudella on aina kolme tasoa: psyykkinen taso (tunteet ja ajatukset), fysiologinen taso (ruumiilliset oireet) sekä käyttäytymisen taso

Ahdistuneisuushäiriöiden mekanismit II

Kognitiivisesta näkökulmasta ahdistuneisuushäiriöiden taustalla vaikuttavat väärät tulkinnat Ympäristöön tai olosuhteisiin liittyvistä riskeistä Normaaleja fysiologisia prosesseja seuraavista

ruumiillisista tuntemuksista Nyrkkisääntö: mikäli ahdistuneisuus tai sen

pelosta johtuvat käyttäytymisen muutokset johtavat pidempiaikaiseen toimintakyvyn laskuun jollain rintamalla (koulu/työ, kaverisuhteet, vapaa-aika) = ahdistuneisuushäiriö

Ahdistuneisuushäiriöiden esiintyvyys nuorilla

Ahdistuneisuushäiriöiden hoito

Psykoedukaatio! Terapeuttinen hoito on

ykkösvaihtoehto Kognitiivinen käyttäytymisterapia

(KKT, CBT) ”treatment of choice” käytännössä ahdistuneisuushäiriöstä riippumatta

Vaikeissa häiriöissä ja hoitovasteen ollessa puutteellinen voidaan hoitoon yhdistää lääkitys (ensisijaisesti SSRI)

ADHD

ADHD:n tyyppipiirteet

Tarkkaamattomuus Keskittyminen esim. koulutehtäviin vaikeaa Ohjeiden noudattaminen ja tehtävien valmiiksi saaminen

työlästä Myöhästely, tavaroita unohtuu ja katoaa

Yliaktiivisuus Vaikea pysyä paikallaan, levottomuus (olosuhteista usein

riippumatta) Liiallisen äänekäs leikeissään

Impulsiivisuus Ei jaksa odottaa vuoroaan, vastaa ”kysymättä” Erilaiset toilailut ilman että ajattelee tilannetta

pidemmälle Toiminnanohjauksen vaihtelevanasteinen

häiriintyminen

ADHD:n arviointi I

Kehityksellinen häiriö eli ei kehity de novo

Oireet alkaneet ennen kouluikää

Laaja-alaisuus (oireita vähintään kahdessa eri ympäristössä - esim. kotona ja koulussa)

Selvä haitta eli toimintakyvyn alenema

Rajoittunut ärsykeinhibitio keskeinen ongelma

ADHD:n arviointi II

Perusteellinen nuoren haastattelu Arvio usealta taholta (koti, päiväkoti, koulu) laaja-

alaisuuden arvioimiseksi Varttuneemmilla neuvolakortit, vanhat todistukset

Erottaminen esim. oppimisvaikeuksista ja käytöshäiriöoireista toisinaan vaikeaa

Psykologiset tutkimukset tarvittaessa Diagnostisesti varsin luotettava, mutta diagnoosiin

päästävä usein ilmankin Samanaikaissairastavuus yleistä Mahdolliset oppimisvaikeudet, kognitiivinen

suoriutuminen

Riskitekijät

Tutkimuksissa pojilla tyttöjä yleisempi (1-9 : 1)

Perinnölliset tekijät selittävät jopa 60-90% alttiudesta ADHD:een Perimän ja ympäristötekijöiden yhteisvaikutus

hyvin merkittävä Riskitekijöitä tutkittu runsaasti

Käytännössä samat riskitekijät varhaisvaiheiden suhteen kuin monilla muilla häiriöillä

Tupakka, alkoholi ja muut päihteet raskauden aikana lisäävät todennäköisyyttä ainakin valmiiksi (perimältään) alttiilla

Hoito

Psykoedukaatio! Psykososiaaliset hoitomuodot ovat

ensisijaisia Vanhempien ohjaus Järjestelyt koulussa Toimintaterapia, psykoterapia, ”coaching” Sopeutumisvalmennuskurssit

Kouluikäisillä lääkehoito usein käytössä muun hoidon tukena Stimulantit (ensisijaisesti metyylifenidaatti) Atomoksetiini

Ennuste

Oireet yleensä vähenevät iän myötä Tarkkaamattomuus pysyy sitkeimmin,

yliaktiivisuus ja impulsiivisuus lievenevät usein merkittävämmin

25-vuotiaina joitain oireita noin 2/3:lla, diagnostiset kriteerit täyttyvät kuitenkin vain joka kuudennella

Hoitamattomana voi aiheuttaa runsaasti haittoja monilla elämän osa-alueilla (opiskelu, työ, ihmissuhteet, päihteet, tapaturmat yms.) Hoida aktiivisesti!

MASENNUS

Masennusta vai ei?

Aikuisikään mennessä arviolta 15-20 % nuorista on ollut masennusjakso

Ajoittaiset, lyhytkestoiset masennusoireet kuuluvat useimmilla nuoruusiän kehitykseen Itkuisuus esim. suruun tai menetyksiin liittyen Tunnetilojen nopeakin vaihtelu Ailahteleva itsetunto Nuoren vuorokausirytmi kääntyy usein biologisista

syistä Toimintakyky säilyy näistä huolimatta kuitenkin

hyvänä Kiinnostus asioihin – kaverit, harrastukset tai jopa

koulukin (SIC!)

Mitä ovat nuorten masennusoireet?

Jatkuvasti matala mieliala Toistuva ärtyisyys(!) tai voimakkaat, hallitsemattomat

tunteenpurkaukset Keskittymisvaikeudet (esim. koulussa) Arvottomuuden kokemukset tai voimakkaat,

perusteettomat syyllisyydentunteet Kuolemaan liittyvät ajatukset, itsemurha-ajatukset tai -

suunnitelmat Itseä vahingoittava käytös (esim. viiltely, voimakas

päihdehakuisuus tai riskien otto) Mielenkiinnon väheneminen ihmissuhteita,

harrastuksia tai koulunkäyntiä kohtaan Asiat eivät tuota enää samalla tavoin mielihyvää Univaikeudet (nukahtamisvaikeudet, heräily kesken

yöunien tai ennen herätyskellon soittoa) Poikkeavan runsaat fyysiset vaivat tai voimakas

huolestuneisuus omasta kehosta

Hoidon tarpeen arviointi

Perusteellinen haastattelu, joilla kartoitetaan edellä mainittuja oireita sekä yleistä pärjäämistä (Koti – Koulu – Kaverit)

Arvion tukena voidaan käyttää erilaisia skaaloja (esim. BDI)

Kokonaisuus ratkaisee hoidon tarpeen sekä hoitavan tahon Lievät masennustilat voidaan hoitaa

perusterveydenhuollossa Vakava-asteiset ja pitkittyneet masennustilat

kuuluvat erikoissairaanhoitoon Selkeässä itsemurhavaarassa oleva nuori tulee

ohjata (erikoissairaan)hoitoon välittömästi

Masennuksen hoito

Ensisijainen hoitomuoto on (keskustelu)terapia

Yhteistyö vanhempien kanssa ja tarvittaessa vanhemmuuden tukeminen

Keskivaikeassa-vaikeassa masennuksessa tarvitaan monesti lääkehoitoa hoidon tukena, erityisesti mikäli toimintakyky on olennaisesti alentunut

KÄYTÖSHÄIRIÖ

Käytöshäiriö I

Toistuva epäsosiaalinen, uhmakas tai aggressiivinen käytös Vrt. kouluikäisen vilkkaus ja

vallattomuus tai nuoruusikäisen uhma ja kapina

Mahdollisia oireita pitkä liuta, joita pitää olla vähintään muutamia Kiukku ja toistuvat riidat,

uppiniskaisuus, karkailu ja hatkareissut, väkivaltaisuus, päihteiden käyttö ja erilaiset pienemmät ja suuremmat rötökset ym.

Kesto vähintään puoli vuotta

Käytöshäiriö II

Käytännön tasolla uhmakkuushäiriö on lieväasteinen käytöshäiriö (esim. riitaisuus, uppiniskaisuus, valehtelu) Esiintyy tyypillisesti ala-asteikäisillä, nuorilla ei

uhmakkuushäiriön diagnoosia käytetä Vähintään lieväasteinen uhmakkuushäiriö n. 10 %

lapsista Käytöshäiriön esiintyvyys nuorilla n. 3-14%

Pojilla n. 10-14 % ja tytöillä n. 3-6 % Erottaminen ADHD:n oireista toisinaan hankalaa

Käytöshäiriöiden alatyypit (sosiaalinen, epäsosiaalinen, perheensisäinen ja masennusoireinen) epäluotettavia

Käytöshäiriöiden hoito I

Psykiatrian keinot usein rajalliset Vanhemmuuden ja kasvatuksellisissa

kysymyksissä tukeminen Perheneuvola Tukitoimet koulussa Lastensuojelu Tarvittaessa erikoissairaanhoito

Nuorilla hoidon painopiste usein verkostotyöskentelyssä muihin häiriöihin verrattuna

Käytöshäiriöiden hoito II

Nuorilla vaikeimmissa tapauksissa lääkehoito Mahdollinen komorbiditeetti huomioiden Erityisesti masennusoireisissa SSRI-lääkkeet,

vaikeassa impulsiivisuudessa risperidoni Ryhmämuotoiset esim. sosiaalisten

taitojen kohentamiseen tähtäävät hoitomuodot usein hyödyllisiä ART-ryhmät, erilaiset sosiaalisten taitojen

ryhmät

SYÖMISHÄIRIÖT

Syömishäiriöt lapsuudesta nuoruuteen Lapsilla ruokailuvaikeudet ovat

hyvin tavallisia – varsinaiset syömishäiriöt taas hyvin harvinaisia

Varsinaiset syömishäiriöt lähtevät kehittymään tyypillisesti nuoruusiässä, yksittäistapauksissa jo lapsuudessa

Anoreksia I

Laihuushäiriöstä kärsivä eli anorektinen lapsi tai nuori on alipainoinen Paino on vähintään 15% alle pituuden mukaisen

keskipainon tai BMI on korkeintaan 17,5 Painon lasku on aiheutettu itse esim.

ruokamääriä vähentämällä, makeita tai rasvaisia herkkuja välttämällä, liiallisella liikunnalla tai oksentelemalla HOX! Erityisesti varhaisnuorilla (12-14-

vuotiailla) paino ei pituuskasvun vuoksi välttämättä laske, vaan nuoren kasvaessa paino vain ”jää polkemaan paikoilleen”

Anoreksia II

Nuoren ruumiinkuva on vääristynyt – hän näkee itsensä lihavana ja haluaa laihtua

Tytöillä kuukautiset jäävät pois tai mikäli ne eivät ole vielä alkaneet, niiden alku viivästyy

Nuorella ei ole ylensyömisjaksoja eikä pakonomaista halua syödä

Bulimia eli ahmimishäiriö

Nuorella esiintyy ajoittaisia ahmimiskohtauksia, jolloin hän syö ylen määrin ruokaa

Nuoren arkea hallitsevat syömiseen liittyvät ajatukset ja syöminen on hallitsematonta

Nuori pitää itseään liian lihavana ja/tai pelkää lihomista ja haluaisi laihtua

Laihtuakseen nuori pyrkii välttämään ruuan lihottavat vaikutukset esim. oksentamalla, ajoittaisella paastoamisella tai käyttämällä laksatiiveja

Epätyypilliset syömishäiriöt (EDNOS)

Syömishäiriöt eivät todellisuudessa näin tarkkarajaisia

Tämän ryhmän häiriöissä piirteitä joko laihuushäiriöstä, ahmimishäiriöstä tai molemmista, mutta ei kaikkia diagnoosiin vaadittavia

Tyyppiesimerkkinä ahmintahäiriö (binge-eating disorder), jossa nuori ahmii ahmimishäiriön tapaan, mutta ei ”tyhjentäydy”

Selkeästi yleisimpiä nuorten syömishäiriöistä (5-10 %)

Miten syömishäiriö syntyy?

Periytyvät jossain määrin Riskitekijöissä muita mielenterveyden häiriöitä

enemmän ympäristöön ja yhteisöön liittyviä tekijöitä Painoon, syömiseen ja kehon muotoon liittyvä kritiikki

tai kiusaaminen Ympäristön laihuutta ihannoiva ja lihavuutta

stigmatisoiva kulttuuri Nälkiintyminen aiheuttaa rakenteellisia ja

toiminnallisia haittoja aivoissa Moninaiset psykososiaaliset ongelmat esim.

tunnesäätelyssä Muovautuvuuden ansiosta usein palautuvia painon ja

ravitsemuksen palautuessa normaaleiksi

Yleisiä syömishäiriöoireita

Esimerkiksi kouluterveydenhoitajalle hakeudutaan usein seuraavista syistä: Päänsärky Huimaus Unettomuus Jatkuva väsymys ja

voimattomuus Vatsavaivat, esim.

ummetus Kuukautishäiriöt

Fyysisiä löydöksiä: Kylmät, sinertävät kädet

ja/tai jalat Haurastuneet kynnet ja

hiukset Lanugo-karvoitus (yleensä

poskissa tai selässä) Suurentuneet

korvanalussylkirauhaset Hammasvauriot Matala verenpaine ja syke Kuukautisten

viivästyminen tai poisjäänti

Syömishäiriö vai ei?

Myös nuorilla moniin muihin fyysisiin sairauksiin tai mielenterveyden häiriöihin voi liittyä painon tai syömiskäyttäytymisen muutoksia!

Yksittäiset tai ajoittain esiintyvät anoreksian tai bulimian oireet eivät välttämättä kerro todellisesta syömishäiriöstä

Esim. monet ahmivat suosikkiruokaansa tai ollessaan hyvin nälkäisiä

Samanaikaissairastavuus tavallista Laihuushäiriöstä kärsivillä nuorilla on selvästi muita

enemmän masennusta ja ahdistuneisuushäiriöitä

Hoito Ensisijaisesti nuorisopsykiatrisessa

avohoidossa Vaikeissa tilanteissa saatetaan tarvita psykiatrista

tai somaattista sairaalahoitoa Kokonaisvaltaisia sairauksia

Perheiden tukeminen Yleensä myös lastenlääkärin/sisätautilääkärin ja

ravitsemusterapeutin seurannassa Psykoterapian hyöty nälkiintyneenä rajallinen Lääkehoidon osalta ei täsmähoitoa ole

Fluoksetiinista korkeilla annoksilla näyttöä bulimiassa

Usein pitkäaikaisia häiriöitä, mutta ripeä intensiivinen hoito voi selkeästi parantaa syömishäiriön ennustetta

PSYKOOSISAIRAUDET

Esiintyvyys nuorilla

Lapsilla esiintyvät psykoosisairaudet käytännössä Skitsofrenia (esiintyyvyys n. 2/10000) Bipolaaritautiin (esiintyvyys n. 1-2/1000)

liittyvä psykoottisuus Nuorilla skitsofrenia-tyyppisiä psykooseja

on n. 0,5 %:lla ja muun tyyppisiä psykooseja n. 1 %:lla

Ennen 20 vuoden ikää elämänsä aikana skitsofrenia-tyyppiseen psykoosiin on sairastunut noin 1/2 ja muun tyyppisten psykoosien osalta noin 1/3 kaikista sairastuvista

Miten psykoosiin sairastutaan? Alkuvaiheessa (n. 2-3 v

ennen sairastumista) oireet usein epäspesifejä Mielialaoireet Ahdistuneisuus Pakko-oireet Apaattisuus Keskittymiskyvyn

heikentyminen Fyysiset oireet, esim.

unihäiriöt Yksilöllisiä, mutta

psykoosia ennakoivat oireet pysyvät henkilöllä usein samoina

Miten psykoosiin sairastutaan? Alkuvaiheen spesifit oireet

Voivat esiintyä jo ennen tai samanaikaisesti epäspesifien oireiden kanssa

Outouden tunneAjatusten jumiutuminen, tulviminen tai

katkeaminen Välitön riskivaihe (ennakko-oiresyndrooma)

Hetkellisiä tai lieväasteisia psykoosioireitaLähisuvussa psykoosisairaus ja äkillinen

toimintakyvyn alentuminen Arviolta 40% välittömän riskivaiheen

potilaista sairastuu psykoosiin seuraavan vuoden aikana

”Klassinen” malli

Miten psykoosisairaus todetaan?

Selkeä epäily psykoosisairaudesta kuuluu erikoissairaanhoitoon

Arviokäynnit lääkärillä ja sairaanhoitajalla/psykologilla

Arvioinnin tukena usein useita lähteitä esim. vanhemmat ja koulu

Erilaiset seulat ja mittarit (esim. SIPS ja PANSS)

Miten psykoosisairaus todetaan? Psykologiset tutkimukset

Kognitiivisen suoriutumisen heikentyminen Poikkeamat havainnoinnissa

Vaikeimmissa tapauksissa tutkimusjakso osastolla

Keskeiset erotusdiagnostiset ongelmat lapsilla ja nuorilla esim. Kehitykseen kuuluva maaginen ajattelu Dissosiatiiviset oireet Pakko-oireinen häiriö Neuropsykiatriset häiriöt (lähinnä Asperger)

Miten psykoosisairautta hoidetaan? Lääkehoito Psykoterapeuttisella

hoidolla erityisesti akuuttivaiheessa yleensä kohtalaisen pieni rooli Kognitiivisesta

käyttäytymisterapiasta mahdollisesti hyötyä prodromaalivaiheessa

Lähinnä psykoedukaatiota ja supportiivista terapiaa

Miten psykoosisairautta hoidetaan? Kuntoutus

Yksilöllinen kuntoutussuunnitelma ohjaa Ammatillinen kuntoutus Psykoedukatiivinen perhetyö Terapian keskiössä usein oireenhallinta ja

hoitomyöntyvyyden tukeminen Itsenäisen elämän edellytyksien kohentaminen

(IADL-toiminnot) Spesifien kognitiivisten häiriöiden kuntouttaminen

Fyysisen terveyden hoito