Nutrizione e fegato 2010

La nutrizione nella prevenzione e terapia delle malattie croniche.

La nutrizione nelle La nutrizione nelle epatopatie cronicheepatopatie croniche

Paolo ScivettiPaolo Scivetti

Ambulatorio per la diagnosi e la cura delleAmbulatorio per la diagnosi e la cura dellemalattie epatiche - SC Medicina Internamalattie epatiche - SC Medicina Interna

Biella, 30 settembre 2010Biella, 30 settembre 2010

Nutrizione e Fegato

Nutrizione e Fegato

Liver dietLiver diet

Nutrizione e Fegato


134.000.000134.000.000

Nutrizione e Fegato

Liver dietLiver diet134.000.000134.000.000

2.613 anni2.613 anni

Nutrizione e Fegato

Nutrizione e Fegato


38.37638.376

Nutrizione e Fegato

Liver dietLiver dietCore clinical JournalCore clinical Journal

813813

Nutrizione e Fegato

Cosa dire al paziente ?Cosa dire al paziente ?

Nutrizione e Fegato

Ambulatorio di Epatologia - 2009

Nutrizione e Fegato

Fegato normaleFegato normale Fatty liver Diseases Fatty liver Diseases

(NASH)(NASH) Epatite cronica viraleEpatite cronica virale Cirrosi epaticaCirrosi epatica EpatocarcinomaEpatocarcinoma

Ambulatorio di Epatologia - 2009

Fegato Normale

““E’ molto più probabile che una povera nutrizione sia il risultato di una malattia cronica di fegato e E’ molto più probabile che una povera nutrizione sia il risultato di una malattia cronica di fegato e non la causanon la causa””

KwasiorkiorKwasiorkior

Aflatossine e Fumonisine Aflatossine e Fumonisine

Epatopatia alcolicaEpatopatia alcolica

Fegato Normale

Epatopatia alcolicaEpatopatia alcolica::

> 2 bevande alcoliche die > 20 mg/di maschi> 2 bevande alcoliche die > 20 mg/di maschi

> 1 bevanda alcolica die > 10 mg/di femmine> 1 bevanda alcolica die > 10 mg/di femmine

Colelitiasi

Fattori di rischioFattori di rischio: :

Ereditarietà, Ereditarietà, ObesitàObesità, Età, Trattamenti con estrogeni, Gravidanza e Diabete Mellito., Età, Trattamenti con estrogeni, Gravidanza e Diabete Mellito. Consumo di zucchero e di grassi sempliciConsumo di zucchero e di grassi semplici

Effetto protettivo:Effetto protettivo:

Dieta ricca di fibreDieta ricca di fibre Moderato consumo di alcoolModerato consumo di alcool

________________________________________________________________________________________________________Review A. Cuevas – Review A. Cuevas – Journal of the American College of Journal of the American College of NutritionNutrition Vol 23 N. 3, 187-196 (2004) Vol 23 N. 3, 187-196 (2004)

Non Alcholic Fatty Liver Disease

NAFLDNAFLD::

Steatosi epaticaSteatosi epatica

NASHNASH

Cirrosi Epatica (criptogenetiche)Cirrosi Epatica (criptogenetiche)

Feldstain et al “The natural history of non alcoholic fattyFeldstain et al “The natural history of non alcoholic fatty

liver disease in children: a follow-up study for up to 20 yearsliver disease in children: a follow-up study for up to 20 years””

GutGut 2009 2009

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Non Alcholic Fatty Liver Disease

NAFLDNAFLD::

Steatosi epatica (prevalenza 20-30% in USA)Steatosi epatica (prevalenza 20-30% in USA)

NASH (prevalenza 3.5-5% in USA)NASH (prevalenza 3.5-5% in USA)

Cirrosi Epatica (10-15% delle NASH)Cirrosi Epatica (10-15% delle NASH)

Clark JM et Al. “Clark JM et Al. “The prevalence and etiology of elevatedThe prevalence and etiology of elevatedaminotransferase levels in the United Stateaminotransferase levels in the United State” ”

AM j AM j GastroenterolGastroenterol 2003 2003

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Steatosi epatica

Diagnosi ecograficaDiagnosi ecografica

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““The Utility of radiological imaging in nonalcoholic fatty liver The Utility of radiological imaging in nonalcoholic fatty liver disease” Saadeh et Al. disease” Saadeh et Al. GastroenterologyGastroenterology 2002 2002

Steatosi epatica

Diagnosi :Diagnosi :

Score per NAFLD Score per NAFLD (Età, BMI, Transaminasi, Piastrine, Albumina)(Età, BMI, Transaminasi, Piastrine, Albumina)

Biopsia epaticaBiopsia epatica(in casi di forte sospetto)(in casi di forte sospetto)

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Steatosi epatica

Diagnosi :Diagnosi :

Score per NAFLD Score per NAFLD (Età, BMI, Transaminasi, Piastrine, Albumina)(Età, BMI, Transaminasi, Piastrine, Albumina)

Biopsia epatica (limiti per disomogenicità)Biopsia epatica (limiti per disomogenicità)- MacrosteatosiMacrosteatosi- Infiammazione lobulareInfiammazione lobulare- Hepatocyte BallooningHepatocyte Ballooning

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Steato-epatite non alcolica

Non servonoNon servono : :

Metformina -> Calano le transaminasi.Metformina -> Calano le transaminasi. Dati molto limitatiDati molto limitati

Pravastatina -> Calano le transaminasi Pravastatina -> Calano le transaminasi

Pioglitazione -> non migliora l’istologia.Pioglitazione -> non migliora l’istologia.

Ursodesossicolico –> Calano le transaminasiUrsodesossicolico –> Calano le transaminasi Nessun beneficioNessun beneficio

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Utile :Utile :

Esercizio fisico -> Riduce l’insulinoresistenzaEsercizio fisico -> Riduce l’insulinoresistenza

Perdita di peso -> Bendaggio gastrico risolve la Perdita di peso -> Bendaggio gastrico risolve la NASH nell’85 % dei pazientiNASH nell’85 % dei pazienti

Controllo ottimale del diabeteControllo ottimale del diabete

Vitamina C e Vitamina C e Vitamina EVitamina E (antiossidanti) (antiossidanti)

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VITAMINA EVITAMINA EPIVEN trial, PIVEN trial, on line 28 aprile 2010 sul on line 28 aprile 2010 sul New England Journal of MedecineNew England Journal of Medecine

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Steato-epatite non alcolicaVITAMINA EVITAMINA EPIVEN trial, PIVEN trial, on line 28 aprile 2010 sul on line 28 aprile 2010 sul New England Jorunal of MedecineNew England Jorunal of Medecine

Pioglitazone (30 mg) Pioglitazone (30 mg) vs vs

Vitamina E (800 UI) Vitamina E (800 UI) vs vs

Placebo Placebo

In 247 pazienti (non diabetici) biopsiati prima e dopo.In 247 pazienti (non diabetici) biopsiati prima e dopo.

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Steato-epatite non alcolicaVITAMINA EVITAMINA EPIVEN trial, PIVEN trial, on line 28 aprile 2010 sul on line 28 aprile 2010 sul New England Jorunal of MedecineNew England Jorunal of Medecine

ConclusioniConclusioni::

Vitamina E -> Migliora l’istologia P = 0.001Vitamina E -> Migliora l’istologia P = 0.001(Pioglitazione P = 0.025)(Pioglitazione P = 0.025)

Né plioglitazione, né Vitamina E riducono la fibrosiNé plioglitazione, né Vitamina E riducono la fibrosi

Entrambi riducono le transaminasiEntrambi riducono le transaminasi

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Epatite Cronica da Virus C

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““Hepatitis C and Alcohol”Hepatitis C and Alcohol”Degos F. Degos F. J HepatologyJ Hepatology 1999 1999

L’alcool aumenta i livelli di HCV-rnaL’alcool aumenta i livelli di HCV-rna


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““Hepatitis C and Alcohol”Hepatitis C and Alcohol”Degos F. Degos F. J HepatologyJ Hepatology 1999 1999

L’alcool aumenta i livelli di HCV-rnaL’alcool aumenta i livelli di HCV-rna

Un consumo > 40 mg/die:Un consumo > 40 mg/die:- aumenta la velocità di fibrosiaumenta la velocità di fibrosi- raddoppia l’incidenza di Cirrosiraddoppia l’incidenza di Cirrosi


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““Mild Alcohol Consumption in Not AssociatedMild Alcohol Consumption in Not AssociatedWith Increased Fibrosis in Patientes WithWith Increased Fibrosis in Patientes WithChronic Hepatitis C”Chronic Hepatitis C”Cheung O. et Cheung O. et Al. J Clin GastroenterolAl. J Clin Gastroenterol 2 sep 2010 2 sep 2010


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- Retrospettivo su 857 pazienti con HCV, Retrospettivo su 857 pazienti con HCV, (questionario a pazienti sottoposti a biopsia (questionario a pazienti sottoposti a biopsia epaticaepatica.) .)


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- Retrospettivo su 857 pazienti con HCV, Retrospettivo su 857 pazienti con HCV, (questionario a pazienti sottoposti a biopsia (questionario a pazienti sottoposti a biopsia epaticaepatica.) .)

- Alcool < 30 g/die non correla col grado di fibrosiAlcool < 30 g/die non correla col grado di fibrosi

Cirrosi Epatica

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Cirrosi Epatica

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““Prognostic variables in patients with cirrhosis and oesophageal Prognostic variables in patients with cirrhosis and oesophageal varices without prior bleeding” Moller S. et Al varices without prior bleeding” Moller S. et Al J HepatolJ Hepatol 1994 1994

Dal 60 al 95 % dei pazienti cirrotici sono mal nutritiDal 60 al 95 % dei pazienti cirrotici sono mal nutriti

Cirrosi Epatica

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““Prognostic variables in patients with cirrhosis and oesophageal Prognostic variables in patients with cirrhosis and oesophageal varices without prior bleeding” Moller S. et Al varices without prior bleeding” Moller S. et Al J HepatolJ Hepatol 1994 1994

Dal 60 al 95 % dei pazienti cirrotici sono mal nutritiDal 60 al 95 % dei pazienti cirrotici sono mal nutriti

I pazienti mal nutriti hanno un più alto rischio diI pazienti mal nutriti hanno un più alto rischio dicomplicazioni:complicazioni:

- Encefalopatia epaticaEncefalopatia epatica- Infezioni Infezioni - Sanguinamento da variciSanguinamento da varici- Ascite refrattaria (raddoppia il rischio)Ascite refrattaria (raddoppia il rischio)

Cirrosi Epatica

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I pazienti si nutrono poco:I pazienti si nutrono poco:

- Encefalopatia epatica latenteEncefalopatia epatica latente- Sazietà precoce (Leptina) Sazietà precoce (Leptina) - Alterazioni del senso del gusto (Zinco)Alterazioni del senso del gusto (Zinco)- Compressione addominale da asciteCompressione addominale da ascite

Cirrosi Epatica

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I pazienti si nutrono poco:I pazienti si nutrono poco:

- Encefalopatia epatica latenteEncefalopatia epatica latente- Sazietà precoce (Leptina) Sazietà precoce (Leptina) - Alterazioni del senso del gusto (Zinco)Alterazioni del senso del gusto (Zinco)- Compressione addominale da asciteCompressione addominale da ascite

- Malassorbimento (colestasi, ipertensione Malassorbimento (colestasi, ipertensione portale)portale)

Cirrosi Epatica

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““Controlled Trial on nutrition supplementation inControlled Trial on nutrition supplementation inoutpatientes with symptomatic alcoholic cirrhosis”outpatientes with symptomatic alcoholic cirrhosis”Hirsh et al. Hirsh et al. JPENJPEN –1993 –1993..

Miglior andamento clinico nei pazienti cheMiglior andamento clinico nei pazienti chericevevano un supplemento di:ricevevano un supplemento di:

1000 kcal e di 34 g di proteine al di1000 kcal e di 34 g di proteine al di

Cirrosi Epatica Compensata

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““Vitamin D replacement for cirrhosis-related bone Vitamin D replacement for cirrhosis-related bone disease” disease”

Crawford BA et al. Crawford BA et al. Nat Clin Prat GastroenterolNat Clin Prat Gastroenterol – 2006 – 2006..

Nei pazienti con epatopatia cronica raddoppia la Nei pazienti con epatopatia cronica raddoppia la frequenza di fratture osteoporotiche.frequenza di fratture osteoporotiche.


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““Vitamin D replacement for cirrhosis-related bone Vitamin D replacement for cirrhosis-related bone disease” disease”

Crawford BA et al. Crawford BA et al. Nat Clin Prat GastroenterolNat Clin Prat Gastroenterol – 2006 – 2006..

Nei pazienti con epatopatia cronica raddoppia la Nei pazienti con epatopatia cronica raddoppia la frequenza di fratture osteoporotiche.frequenza di fratture osteoporotiche.

Carenza di Vitamina D:Carenza di Vitamina D:- 66% dei pazienti con cirrosi moderata-severa66% dei pazienti con cirrosi moderata-severa- 96% dei pazienti in lista trapianto96% dei pazienti in lista trapianto


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““Vitamin D replacement is effective in chronic Vitamin D replacement is effective in chronic liver disease.”liver disease.”

Rode A et al. Rode A et al. Gastroenterology Clin BiolGastroenterology Clin Biol – 2010 Aug 27 – 2010 Aug 27..

Carenza di Vitamina D:Carenza di Vitamina D:- 64% dei pazienti con epatopatia indipendentemente 64% dei pazienti con epatopatia indipendentemente

dall’eziologia.dall’eziologia.

La somministrazione di Vitamina D per osLa somministrazione di Vitamina D per oscorregge il deficit.corregge il deficit.


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Cinque piccoli pasti al giornoCinque piccoli pasti al giorno

Snack serale, prima di coricarsi.Snack serale, prima di coricarsi.

- nella notte le scorte epatiche di glicogeno sinella notte le scorte epatiche di glicogeno siconsumano nel cirrotico come dopo un prolungatoconsumano nel cirrotico come dopo un prolungatodigiuno nell’individuo normaledigiuno nell’individuo normale

-- migliora il metabolismo delle proteine.migliora il metabolismo delle proteine.


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Vitamina D e calcioVitamina D e calcio

Vitamina K (se colestasi)Vitamina K (se colestasi)

ZincoZinco

Folati e Vit B 12Folati e Vit B 12

Cirrosi Epatica Scompensata

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AsciteAscite

Encefalopatia portosistemicaEncefalopatia portosistemica


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AsciteAscite““Raccomandazioni per la diagnosi ed il Raccomandazioni per la diagnosi ed il

trattamento del paziente ascitico” trattamento del paziente ascitico” Linee guida AISFLinee guida AISF

Nel 60-80% dei casi: Ascite non complicata Nel 60-80% dei casi: Ascite non complicata

Di questi il 20% recupera col riposo a letto e conDi questi il 20% recupera col riposo a letto e conuna una dieta iposodica (trials clinici contradditori)


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Dieta iposodicaDieta iposodica

- Tutti i cibi confezionati senza sale da cucinaTutti i cibi confezionati senza sale da cucina- Non aggiungere sale ai cibi già confezionati.Non aggiungere sale ai cibi già confezionati.- Non mettere il sale a tavolaNon mettere il sale a tavola- Usare pane e grissini, burro e margarina Usare pane e grissini, burro e margarina

SENZA SALESENZA SALE


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Dieta iposodicaDieta iposodica

- Restrizione troppo severa può portare aRestrizione troppo severa può portare aiponatriemiaiponatriemia e a malnuttrizione e a malnuttrizione

- Succo di limoneSucco di limone


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IponatriemiaIponatriemia

- Una delle complicanze della cirrosiUna delle complicanze della cirrosi- Espansione del volume extracellulare è legata Espansione del volume extracellulare è legata

ad un eccesso di acqua rispetto al sodioad un eccesso di acqua rispetto al sodio- Restrizione idrica (< 750 cc)Restrizione idrica (< 750 cc)- Se sodio < 125 mmol/l sospende diureticiSe sodio < 125 mmol/l sospende diuretici- Se sodio < 110 mmol/l infusioni evSe sodio < 110 mmol/l infusioni ev


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Encefalopatia porto sistemicaEncefalopatia porto sistemica

Sospensione dei diuretici

Somministrazione di lattulosio

Ospedalizzazione se non miglioramento nellesuccessive 12 ore

Tumore epatico (HCC)

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Fattori di rischio.Fattori di rischio.

- Eccessivo consumo alcolicoEccessivo consumo alcolico- FumoFumo- ObesitàObesità- Diabete Mellito di II tipoDiabete Mellito di II tipo

- Aflatossine e FumosinieAflatossine e Fumosinie


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Alcool.Alcool.

- NonNon ha effetto carcinogenetico diretto ha effetto carcinogenetico diretto

- Alcool + HCV -> raddoppia il rischio di HCCAlcool + HCV -> raddoppia il rischio di HCC (meccanismo sconosciuto)(meccanismo sconosciuto)

- Il rischio decresce con l’astinenza tranne che nelle Il rischio decresce con l’astinenza tranne che nelle cirrosi scompensatecirrosi scompensate


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Obesità.Obesità.

- E’ un fattore di rischio indipendente nello E’ un fattore di rischio indipendente nello sviluppo dell’HCCsviluppo dell’HCC


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Diabete Mellito di II tipo.Diabete Mellito di II tipo.

- E’ un fattore di rischio indipendente nello E’ un fattore di rischio indipendente nello sviluppo dell’HCCsviluppo dell’HCC


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Fumo.Fumo.

- Pare non abbia effetto sull’HCCPare non abbia effetto sull’HCC


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Aflatossine.Aflatossine.

- Aumenta di 60 volte il rischio di HCC nei Aumenta di 60 volte il rischio di HCC nei pazienti portatori di Virus Bpazienti portatori di Virus B

Contraccettivi con elevata dosaggio di estrogeni.Contraccettivi con elevata dosaggio di estrogeni.

- Associati alla variante fibrolamellareAssociati alla variante fibrolamellare(fegato non cirrotico)(fegato non cirrotico)

Tè Verde

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Tè Verde

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Esperienze in vitro e in vivo su animali ci diconoche i polifenoli del the verde:- Possono limitare il danno indotto dai radicali

liberi sugli epatociti- Inibiscono l’effetto carcinogenetico indotto dal

danno ossidativo sul DNA epatico- Migliorano il metabolismo lipidico, forse

riducendone l’assorbimento intestinale.

Tè Verde

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“Green Tea Consumption and Liver Disease”Xi Jin et Al. Liver International – 2008

Systematic Review

Presi in considerazione 447 articoliPoi ridotti a 10 (8 Cina, 1 Giappone, 1 USA)

Tè Verde

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“Green Tea Consumption and Liver Disease”Xi Jin et Al. Liver International – 2008

Systematic Review

Presi in considerazione 447 articoliPoi ridotti a 10 (8 Cina, 1 Giappone, 1 USA)

“Un aumentato consumo di tè verde potrebbe ridurre il rischio di malattia epatica”

Caffè

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Caffè

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“Coffee consumption and risk of liver cancer, a meta-analysis”Larson et Al. Gastroenterology – 2007

“Coffee May Decrease Fibrosis Severity in Patientes With Chronic Liver Disease”

Larson et Al. Hepatology – January 2010

Caffè

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“Coffee May Decrease Fibrosis Severity in Patientes With Chronic Liver Disease”

Larson et Al. Hepatology – January 2010

Possibile effetto diretto anti-fibrogenetico documentato in vitro.

177 pazienti sottoposti a Biopsia epatica(67 % HCV positivi)

Questionario sull’assunzione di caffè, the, cioccolata, bibite.

Caffè

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“Coffee May Decrease Fibrosis Severity in Patientes With Chronic Liver Disease” Larson et Al. Hepatology – January 2010

Conclusioni:

- 2.25 tazze di caffè si correlano ad un più lieve grado di fibrosi.(P = 0.043).

- La significatività si accentua nei pazienti HCV positivi. (P = 0.033)

- Un consumo maggiore non comporta un ulteriore miglioramento

Nutrizione e Fegato

Cosa dire al paziente ?Cosa dire al paziente ?

Ricapitolando (1):

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Fegato normale : Evitare > 30 g die Fegato normale : Evitare > 30 g die alcoolalcool

Ricapitolando (1):

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Fegato normale : Evitare > 30 g die alcoolFegato normale : Evitare > 30 g die alcool

Fatty liver Diseases : Esercizio Fisico Fatty liver Diseases : Esercizio Fisico

(NASH)(NASH) Dieta ipocalorica Dieta ipocalorica

Vitamine ?Vitamine ?

Ricapitolando (1):

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Fegato normale : Evitare > 30 g die alcoolFegato normale : Evitare > 30 g die alcool Fatty liver Diseases : Esercizio Fisico Fatty liver Diseases : Esercizio Fisico

(NASH)(NASH) Dieta ipocalorica Dieta ipocalorica

Vitamine ?Vitamine ? Epatite cronica virale: No alcool se in terapiaEpatite cronica virale: No alcool se in terapia

Altrimenti < 30 g dieAltrimenti < 30 g die

Ricapitolando (2):

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Cirrosi epatica: Cirrosi epatica:

InsistereInsistere

Complessi polivitaminiciComplessi polivitaminici

5 pasti (snack serale)5 pasti (snack serale)Dieta iposodica, Dieta iposodica,

Ricapitolando (2):

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Cirrosi epatica: Cirrosi epatica:

InsistereInsistere

Complessi polivitaminiciComplessi polivitaminici

5 pasti (snack serale)5 pasti (snack serale)Dieta iposodica, Dieta iposodica,

ma non troppoma non troppo

Nutrizione e Fegato

Biella, 30 settembre 2010Biella, 30 settembre 2010

Grazie per l’attenzione!Grazie per l’attenzione!

Health & Medicine

Nutrizione e fegato 2010