Oad mehmet sargın- 29.01.14

ORAL ANTİDİYABETİK TEDAVİ

Doç. Dr. Mehmet SargınDr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Aile Hekimliği Kliniği ve Endokrinoloji-Diyabet Ünitesi

Tip 2 Diyabetin Doğal Seyri

Yıllar -10 -5 0 5 10 15 20 25 30

350300250200150100

50

InsulinDüzeyi

İnsulin Direnci

Beta-hücre Yetersizliği

250200150100

500

Rela

tif

beta

-hüc

refo

nksi

yonu

(%

)

AçlıkGlukozu

PostprandiyalGlukoz

Glu

koz

(mg/

dl)

TANI

KlinikBulgular

Makrovasküler Değişiklikler

Obezite IGT Diyabet Kontrolsüz hiperglisemi

Mikrovasküler Değişiklikler

Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center; 2000.

İnsülin Rezistansı Erken faz insülin salınım bozukluğu

İnsülin eksikliği

Tip 2 Diabetes Mellitus

Hepatik glukoz çıkışının artması

+

-

-

PeriferikGlukozalımı

Hepatikglukozalımı

Pankreatikİnsülinsalımı

HepatikGlukozüretimi

T2DM’de Başlıca Patofizyolojik Defektler

BarsakKarbonhidratAtımı&emilimi

İnkretin etkisi

HİPERGLİSEMİ?

Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011

Diyabet gelişiminde β-Hücresinin önemi

yaş, yaşam tarzı, çevresel ve genetik faktörler

İnsülin direnci

Normal adacık fonksiyonu

NGT BGT / T2DM

Anormal adacık

fonksiyonu

BGT=bozulmuş glukoz toleransı; NGT=normal glukoz toleransı; T2DM=tip 2 diabetes mellitusAhrén B, et al. Diabetes Obes Metab. 2005; 7: 2–8 (uyarlanmıştır).

Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7:491–502

NORMAL TİP 2 DİYABET120

100

806040200–30 0 30 60 90 120

Zaman (dakika)–30 0 30 60 90 120

Zaman (dakika)

Plaz

ma

insu

lin

(µU

/ml)

120

100

806040200

20g glukoz

20gglukoz

Plaz

ma

insu

lin

(µU

/ml)

TİP 2 DİYABETTE ERKEN FAZ İNSÜLİN SALINIMI

0,00

33.4

66.8

100.2

133.6

167

-30 0 30 60 120 150 180 210 240Zaman (dakika)

Orta

lam

a in

sülin

(µUl

/ml)

FPG <144 mg/dlFPG <216 mg/dlFPG 216–270 mg/dlFPG >324 mg/dl

Normal olgular

Tip 2 diyabetli hastalar

1. Adapted from Coates PA, et al. Diabetes Res Clin Pract 1994; 26: 177–87.

Tip 2 Diyabet — Yemekle İlişkili İnsülin Sekresyonunun Gerçekleşememesi1

0

10

20

30

40

50

60

0.Dakika 1.Dakika 3.Dakika 5.Dakika 10.DakikaSüre

mU

/ml

BAGBAG+BGT

*

* *

*p<0.05

Bozulmuş Açlık Glisemisi (BAG) ve Kombine Glukoz Tolerans Bozukluğu (BAG+BGT) Vakalarının IVGTT I. Faz İnsülin Yanıtının Karşılaştırılması

Sargın M, et al., Endocrine Journal, 2005, 52:531-6

48 yaşında Yakınması yok MI öyküsü yok, HT (+)

12 Yıl Sonra

Ağırlık: 89.5 kg, BKİ: 29.1 kg/m2 KB: 140/90 mmHg

Laboratuar A/TKŞ : 132 / 216 mg/dl T.Kolesterol : 234 mg/dl Trigliserid : 284 mg/dl HDL : 41 mg/dl HbA1c : % 6.7 İdrar tetkiki : Özellik yok EKG : Normal


Yıllar -10 -5 0 5 10 15 20 25 30

350300250200150100

50

InsulinDüzeyi

İnsulin Direnci


250200150100

500

Rela

tif

beta

-hüc

refo

nksi

yonu

(%

)

AçlıkGlukozu

Glu

koz

(mg/

dl)

TANI

KlinikBulgular




İnsulin BGT Diyabet Kontrolü Zor Direnci Diyabet

İnsulin BGT Diyabet Kontrolü ZorDirenci Diyabet

PostprandiyalGlukoz

DİYABET TEDAVİSİNİN HEDEFLERİ

Pre ve postprandial hiperglisemi kontrolü Akut metabolik komplikasyonların (NKHHK, ağır

hipoglisemi, vb.) riskini azaltmak Mikro ve makrovasküler komplikasyonları önlemek Diyabete eşlik eden diğer sorunları (obezite,

hipertansiyon, dislipidemi) tedavi etmek Hastanın yaşam kalitesini yükseltmek

Tip 2 Diyabette Tanı Henüz Konulduğunda Saptanan Komplikasyonlar

• % 15-20 Diyabetik Retinopati• % 10-20 Mikroalbüminüri • % 40-60 Hipertansiyon• % 50–80 Dislipidemi• % 80–100 Vasküler disfonksiyon

Yeni Tanı Koyduğum Tip 2 Diyabetli

Hastamda Takip Planım ve Tedavi

Hedeflerim Nedir?

??

DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERLERİ

STANDARDS OF MEDICAL CAREIN DIABETES—2013

1Diabetes Care January 2013vol. 36 no. Supplement 1 S11-S61

GLİSEMİK HEDEFLER

<180 <140

Glisemi Parametresi ADA1 TEMD2HbA1C %FPG mg/dlPPG mg/dl

7.0 6.5

70-130 70-120

2TEMD Kılavuzu 2011

Tip 2 Diyabet ve SMBG

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

3. ANTİHİPERGLİSEMİK TEDAVİ• Glisemik Hedefler

- HbA1c < 7.0% (ortalama PG 150-160 mg/dl

- Pre-prandiyal PG <130 mg/dl

- Post-prandiyal PG <180 mg/dl

- Kişiselleştirmek şarttır:

Daha sıkı hedefler (6.0 - 6.5%) – daha genç, daha sağlıklı kişilerde

Daha gevşek hedefler (7.5 - 8.0%+) – daha yaşlı, komorbiditesi olan, hipoglisemiye yatkın vs. kişilerde

- Hipoglisemiden kaçınılmasıPG = plazma glukozu Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

Ortalama Glukoz – HbA1c ilişkisi

Ort. Glukoz (mg/dl): (28.7 x HbA1c) – 46.7

A1c % Ort. Glukoz mg/dl5 976 1267 1548 1839 21210 240

Diabetes Care 2008, 31:1-6.

• Gün içindeki, PPH ya da hipoglisemi gibi kısa süreli glisemik olayları belirleyemez.1,37

• GD’nin derecesini gösteremez.1,16

Tek başına HbA1c glisemik kontrolün tam resminin yeterli bir değerlendirmesini sağlayamaz.

HbA1c

• Uzun dönem glisemik kontrolü ölçer.37

1. Dailey 16. Jeffcoate 37. Gonen et al.

Tip 2 DM ve SMBG

300

250

200

150

100

50

Kahvaltı Öğle Yemeği Akşam Yemeği Gece Boyunca

HbA1c = 7.8

mg/dL

mg/dL300

250

200

150

100

50 Kahvaltı Öğle Yemeği Akşam Yemeği Gece Boyunca

HbA1c = 7.8

Tip 2 DM ve SMBG

Aynı HbA1c değerleri aynı glisemik profil anlamına gelmeyebilir.

Patie

nt P

erce

ntag

e (%

)

36

22,926,2

14,9

0

5

10

15

20

25

30

35

40

A1c <7% 7<A1c<7.9 8<A1c<10 A1c>10%

İnsülin kullananlarda A1c <%7 : %26.4

N:2358

Turk Jem 2008;12:50-4

Türkiye’de Glisemik Kontrol

BESLENMETEDAVİSİ EGZERSİZ İLAÇEĞİTİM

DİYABET TEDAVİ PLANI

Ulusal Diyabet Kongresi Konsensus Grubu Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi 2013

Tip 2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi : Hasta Odaklı Yaklaşım

Amerikan Diyabet Topluluğu ( ADA ) ve Avrupa Diyabet Çalışması Topluluğu ( EASD) Durum Bildirisi


1. Hasta Odaklı Yaklaşım“...her hastanın tercihlerine, gereksinimlerine ve değerlerine saygılı olan ve karşılık veren –tüm klinik kararları hasta değerlerinin yönlendirdiğini garanti eden bir tedavi sağlamaktır.’’

• Hastanın tercih ettiği katılım düzeyini sapta.

• Mümkün olduğunda, terapötik seçenekleri araştır.

• Karara yardımcı unsurları kullan.

• Karar almanın paylaşılması – son karar: yaşam tarzı seçimleri sonuçta hastaya bağlıdır.

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

UKPDS 45, Diabet Med 2000;17(7):518-23

1.7 4.4 53 1.8 1.9 3.0 3.0 0.4 0.2

Kadın n=1215

Yeni Tanı Konulmuş Tip 2 Diyabetiklerde 3 Aylık MBT’nin Etkileri

Beden Kitle İndeksi (kg/m2)Ağırlık (kg)

Açlık kan şekeri (mg/dL)

HbA1c (%)Açlık plazma insulin (mU/L)

Total kolesterol (mg/dL)LDL kolesterol (mg/dL)HDL kolesterol (mg/dL)

Trigliserid (mmol/L)

1.5 4.6 54 2.0 2.0 11 9.0 1.0 0.4

Erkek n=1691

1 dilim ekmek (25 gr) değişimi

1 kase çorba2 kaşık pilav2 kaşık makarna1 orta boy patates4 adet diyet bisküvi¼ simit2 adet kestane4 kaşık baklagil

Orta Yüksek Düzey Form İçin Gerekli Olan Fiziksel Aktivite

Erkekler– 525-1650 kcal/hafta:

130-138 dk tempolu yürüyüş/hf

Kadınlar– 420-1260 kcal/hafta:

148-167 dk tempolu yürüyüş/hf

Stofan JR. Am J Public Health 1998;88:1807-1813.

Egzersiz ve DiyabetKontrendikasyonlar

• Glisemi düzeylerinin ayarsız olması

• Duyu kaybına yol açan nöropati

• KVH

• Proliferatif retinopati

• Hipoglisemiden habersizlik

TEMD Diyabet Çalışma Grubu Klavuzu 2011

Monoterapilerde Hedef Noktaları

Sulfonilüreler

Glinidler

İnsulinetkisinde

azalma

Glukagonun yetersiz

baskılanması(-hücre

disfonksiyonu)

GI traktustan glukoz geçişi

α-Glukozidazinhibitorleri

Metformin

TZD’ler

Kronikβ-hücreazalması

Plazma glukozu

Akutβ-hücre

disfonksiyonu

DPP-IV İnh. ???

TZD= thiazolidinedione; T2DM= Tip 2 Diabetes mellitusDeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003;3(suppl 1):S24–S40


3. ANTİHİPERGLİSEMİK TEDAVİ

• Terapötik seçanakler: Oral ajanlar & insülin dışı enjektabl ajanlar

- Metformin- Sülfonilüreler- Tiazolidinedionlar- DPP-4 inhibitörleri- GLP-1 reseptör agonistleri

- Meglitinidler

- -glukozidaz inhibitörleri- Safra aside sekestranları- Dopamine-2 agonistleri- Amilin mimetikleri


TEMD Klavuzu 2013

Etkinliği Kanıtlanmış Tedavi Protokolleri1. basamak 2. basamak 3. basamak

Yaşam Tarzı Değişikliği

+Metformin

Metformin+

İnsülinsekretagogu

Metformin+

Bazal İnsülin+

Sülfonilüre

Metformin+

Hazır karışımİnsülin/ÇokluDoz insülin

Yeni Tedavi Protokolleri

Metformin+

Pioglitazon

Metformin+

Sülfonilüre+

Pioglitazon

Metformin+

İnkretinetkili ilaçlar

(GLP 1Analogları

DPP4antogonistleri

Metformin+

Sülfonilüre+

İnkretinetkili ilaçlar

Metformin+

Pioglitazon+İnkretin

etkili ilaçlarULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ -2011

Yeni Tanı Konulan T2DM Tedavi Algoritması

HbA1c < 8 8 > HbA1c < 11 HbA1c > 11

1. BasamakTedavi Protokolü

2a. BasamakTedavi Protokolü

2a,2b. BasamakTedavi Protokolü

HbA1c > 7,5 2-3 Ay Sonra

2a. BasamakTedavi Protokolü

2b. BasamakTedavi Protokolü



2b. BasamakTedavi Protokolü




ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ -2011

Metformin

Galega officinalis (Fransız leylağı/Sedef otu) bitkisinden elde edilmiştir.

İlk kez 1920’lerde kan şekeri düşürücü etkisi fark edilmiş. İnsülin keşfi, savaş→Metformin unutulmuş

İlk kez 1957’de Fransız Dr. Jean Sterne metforminin kan şekeri düşürücü etkisini ortaya koyan klinik araştırmasını yayınladı. 1958 İngiltere, 1972 Kanada, 1995 ABD de kullanıma girdi.

En yaygın kullanılan antidiyabetik yıllık >100 milyon reçete

Bailey CJ, Turner RC.Metformin. N Engl.J Med 1996

Metformin

Obez hastalarda çalışmalar 1960’lı yılların başlangıcında kullanımı artmaya başladı

1980’li yıllarda deneysel çalışmalar yoğunlaştı 1990’lı yılların sonlarında: “Metformin Rönesansı”

Bailey C, Turner RC. N Engl J Med 1996; 334 (9); 574-9.

Metforminin Etkileri:• Hepatik Glukoneogenezi azaltır

• Kas ve yağ dokusunda insulin sesitivitesini artırır

• Periferik dokularda glukoz alımını artırır.

• Kardiovasküler sistemde faydalı etkiler: PAI-1 ve CRP’de azalma

• Tam etki mekanizması bilinmiyor

• AMPK yolağı üzerine etkisi biliniyor

• Diğer OAD’ler ve insülinlerle kombine edilebilir.

Metformin –Karaciğer Hücresindeki Antihiperglisemik Etkisi

Diabetologia (2013) 56:1898–1906

Karaciğer:FFA, Kolesterol sentezi azalırLipid oksidasyonu artarGlukoneogenez azalır

İskelet Kası:Lipoliz ve lipogenez artıyor

Adipoz dokuda:Lipoliz ve lipogenez azalıyor

Vasküler Endotel:Nitrik Oksit artar

Kalp:FFA alımı ve oksidasyonu artıyorGlukoz alımı ve glikoliz artar.

Kilo kaybı

İnsulin sensitivitesi artar

KŞ düşer

Lipid profili iyileşir

KVS fonksiyonları düzelir

AMPK

METFORMİN

Metformin’in Farmakokinetiği

İnce barsaklardan absorbe edilirBioyararlılığı % 50-60’dır2 saat sonra plazma peak düzeyine

ulaşırPlazma proteinlerine bağlanmaz12 saat içinde %90’ı idrarla atılmış

olurEtkinlik A1C %1 – 2 azalırGünde Maks 2550 mg 2-3 bölünmüş

doz

Metforminin Kontrendikasyonları

• Tip 1 Diyabet• Renal yetersizlik (Kreatinin>1.4 mg/dl) Ketoz-Ketoasidoz Akut Komplikasyonlar (Ağır İnf., Major Op. ve

Travma) İleri Yaş > 80 yaş (Biyolojik yaş önemli !) İVP ve Aortografi Öncesi Hepatik Fonksiyon Bozukluğu Ağır Kardiyovasküler ve Respiratuar Yetersizlik Gebelik Alkolizm Genel Durum Kötülüğü (Malnütrisyon,

Dehidratasyon)


4. DİKKATE ALINACAK DİĞER HUSUSLAR• Yaş• Kilo• Cinsiyet/ırk/etnik özellik/genetik farkları• Komorbiditeler

-Koroner arter hastalığı-Kalp yetersizliği-Kronik böbrek hastalığı-Karaciğer disfonksiyonu-Hipoglisemi



4. DİKKATE ALINACAK DİĞER HUSUSLAR• Kilo

-T2DM hastalarının büyük kısmı aşırı kilolu / obez-İntensif yaşam tarzı program-Metformin-GLP-1 reseptör agonistleri-? Bariyatrik cerrahi-Zayıf hastalarda LADA’yı düşünün


TZD’ ler

Metformin + TZD

Metformin + SU

Meglitinidler

SÜ’ ler

Metformin1–3

Kilo değişimi(kg)OAD Ajanlar

Diyabet tedavisinde kilo alımı sık görülen bir yan etkidir

-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5

-3.8–0.5

-0.4–1.7

0.9–4.6

0.3–3.0

-0.3–1.9

0.8–2.1

Malone M. Medications associated with weight gain. Ann Pharmacother. 2005; 39: 2046–2055

Sınıf Mekanizma Avantaj Dezavantaj Maliyet

Biguanid •AMP kinazı aktive eder• Hepatik glukoz üretimi

• Yaygın deneyim• Hipoglisemi yok• Kilo nötral• ? KVH

• Gastrointestinal• Laktik asidoz• B-12 yetmezliği•Kontraendikasyonlar

Düşük

SU/ Meglitinid •KATP kanallarını kapatır• İnsülin sekresyonu

• Yaygın deneyim• Mikrovask risk

• Hipoglisemi• Kilo artışı• Kısa süre etkili• ? İskemik preconditioning

Düşük

TZD • PPAR-g aktivatörü• İnsülin duyarılığı

• Hipoglisemi yok• Uzun süre etkili• TG, HDL-K • ? KVH (pio)

• Kilo artışı•Ödem / kalp yetersizliği• Kemik fraktürü• ? MI (rozi)• ? Mesane ca (pio)

Yüksek

-GI • Alfa glukodaz inhibitörü• Karbonhidrat emilimini yavaşlatır

• Hipoglisemi yok• Sistemik değil• Postprandiyal glukoz• ? KVH olayları

• Gastrointestinal• Sık doz aralığı• Orta derecede A1c düşüşü

Orta

Tablo 1. Antihiperglisemik ajanların özellikleri Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

Sınıf Mekanizma Avantaj Dezavantaj MaliyetDPP-4 inhibitörleri

•DPP-4’ü inhibe eder•GLP-1, GİP’i arttırır

• Hipoglisemi yok • İyi tolere edilir

•Orta düzeydeA1c düşüşü • ? Pankreatit• Ürtiker

Yüksek

GLP-1 reseptör agonistleri

•GLP-1 R’yi aktive eder• İnsülin, glukagon• mide boşalması• tokluk

• Kilo kaybı• Hipoglisemi yok• ? Beta hücre kütlesi• ? KV koruma

• Gİ• ? Pankreatit• Medüller ca• Enjektabl

Yüksek

Amilin mimetikleri

• Amilin reseptörünü aktive eder• glukagon• mide boşalması• tokluk

• Kilo kaybı• PPG

• Gi•Orta düzeyde A1c düşüşü•Enjektabl•İnsulinle birlikte hipoglisemi•Sık doz frekansı

Yüksek

Safra asidi sekestranları

• Safra asitlerine bağlanır• Hepatik glukoz üretimi

• Hipoglisemi yok• Nonsistemik• Post-prandiyal glukoz• KVH olayları

• Gİ• Orta düzeyde A1c düşüşü• Sık doz frekansı

Yüksek

Dopamin-2agonistleri

•DA reseptörünü aktive eder• Hipotalamik metabolizma kontrolünü düzenler• insulin Duyarlılığı

• Hipoglisemi yok• ? KVH events

• Orta düzeyde A1c düşüşü•Sersemlik/senkop• Bulantı• Halsizlik

Yüksek

Sınıf Mekanizma Avantaj Dezavantaj Maliyetİnsülin • İnsülin reseptörünü

aktive eder• Periferik glukoz alımı

• Evrensel etkin• Sınırsız etkinlik• Mikrovasküler risk

• Hipoglisemi• Kilo artışı• ? Mitojenlik• Enjektabl• Eğitim gereksinim• “Stigma”

Değişken

Tablo1. Antihiperglisemik ajanların özellikleri Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

GLP-1 ve GIP metabolitleri

DPP-4 enzimi

AktifGLP-1 ve GIP

İncretin bağırsak

hormonları salınımı

Pancreas

Daha stabil glukoz kontrolu

GI trakt

Glukagon (alfa hc) (GLP-1)

Glukoza bağımlı

KC’den kana glukoz salınımı

Alpha cells

Glukoz

uptake ve

depolanması

Glukoza bağımlı Insulin (beta hc)

(GLP-1 and GIP)

Beta cells

Gıda alımı

Glukoz Kontrolunun İyileştirilmesindeDPP-4 İnhibisyonunun Rolü

Brubaker PL et al. Endocrinology. 2004;145:2653–2659; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Drucker DJ. Expert Opin Investig Drugs. 2003;12:87–100; Zander M et al. Lancet. 2002;359:824–830; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441; Holz GG et al. Curr Med Chem. 2003;10:2471–2483; Creutzfeldt WOC et al. Diabetes Care. 1996;19:580–586; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940.

XDPP-4 Inhibitor

GLP-1 ve GIP metabolitleri

DPP-4 enzimi

AktifGLP-1 ve GIP

İncretin bağırsak

hormonları salınımı

Pancreas

Daha stabil glukoz kontrolu

GI trakt

Glukagon (alfa hc) (GLP-1)

Glukoza bağımlı

KC’den kana glukoz salınımı

Alpha cells

Glukoza bağımlı Insulin (beta hc)

(GLP-1 and GIP)

Beta cells

Gıda alımı

Glukoz Kontrolunun İyileştirilmesindeDPP-4 İnhibisyonunun Rolü

Brubaker PL et al. Endocrinology. 2004;145:2653–2659; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Drucker DJ. Expert Opin Investig Drugs. 2003;12:87–100; Zander M et al. Lancet. 2002;359:824–830; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441; Holz GG et al. Curr Med Chem. 2003;10:2471–2483; Creutzfeldt WOC et al. Diabetes Care. 1996;19:580–586; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940.

Glukoz

uptake ve

depolanması

Doygunluk hissi sağlar, iştahı azaltır

β hücreleri:Glukoza bağımlı insülin

salgılanması artar

Karaciğer: ↓ Glucagon hepatik

glukoz çıkışını azaltır

α hücreleri: Postprandial

glucagon salgılanmasını azaltır

Mide: Gastrik boşalmayı

yavaşlatır

GLP-1 yiyecek alımı ilebağırsaklardan salgılanır

Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520Nauck MA The American Journal of Medicine (2011) 124, S3–S18C. F. Deacon, E. Mannucci, B. Ahren. Diab Obes Metab. 2012

İNKRETİNLER

DPP-IV İnhibitörleri

Sitagliptin (Januvia™)

Vildagliptin (Galvus™)

Saksagliptin (Onglyza™)

Linagliptine

Alogliptin

Denagliptin

FDA onayı Ekim 2006

EMEA onayı Ocak 2008

FDA ve EMEA onayı 2009H2N NO CNHO

FDA ve EMEA onayı 2011

Japonya 2010

Sonuçlar

– Metformin+DPP-4 İnhibitör tedavisi vs Metformin+SU benzer HbA1c düşüşü, ama Met+DPP-4 İnhibitör tedavisinde kilo değişimi yok, hipoglisemi riski düşük

– DPP-4 inhibitör tedavisi metformin sonrası ikinci basamak tedavisi olabilir. Uzun dönem güvenlik ??

Karagiannis T, Paschos P, Paletas K, Matthews DR. BMJ 2012;344:e1369


4. DİKKATE ALINACAK DİĞER HUSUSLAR• Komorbiditeler


Metformin: KVH yararı (UKPDS)

Hipoglisemiden kaçının ? SU’ler & iskemik

preconditioning ? Pioglitazon & KVH

olayları ? İnkretin bazlı tedavilerin

etkileri



4. DİKKATE ALINACAK DİĞER HUSUSLAR• Komorbitideler


Metformin: Durum anstabil veya ciddi olmadıkça kullanılabilir

TZD’lerden kaçının ? İnkretin bazlı tedavilerin

etkileri



4. DİKKATE ALINACAK DİĞER HUSUSLAR• Komorbiditeler


Artmış hipoglisemi riski Metformin & laktik asidoz

ABD: stop @SCr ≥ 1.5 (1.4 kadınlarda)

İngiltere: doz @GFR <45 & stop @GFR <30 SU’lere dikkat edin (örn.

gliburid) DPP-4-i’ler – doz

ayarlayınGFR <30 ise eksenatid’den

kaçınınDiabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

54 yaşında Halsizlik, ellerde ve ayaklarda yanma, karıncalanma

yakınması var Düzenli muayene ve lab. tetkiklerini yaptırmıyor.

Evde kan şekeri ve kan basıncı takibi yapmıyor Diyabet süresi: 6 yıl HT (+)

18 Yıl Sonra

Ağırlık: 89.5 kg KB: 140/90 mmHg

Laboratuar A/TKŞ : 142 / 175 mg/dl T.Kolesterol : 170 mg/dl Trigliserid : 215 mg/dl HDL : 33 mg/dl LDL : 94 mg/dl HbA1c : % 7.8 İdrar tetkiki : Özellik yok EKG : Sol vent. hipertrofisi bulguları

Antidiyabetik tedavi

Metformin 1000 mg 2X1

Vakada hedef HbA1c ulaşılabilmiş mi ?

UKPDS Gözlemsel Çalışma: HbA1cdeki Azalma Diyabet ile İlişkili Komplikasyonları Azaltır

HbA1c’de Her %1 azalma

AZALAN RİSK*

%1

Hastalıkla ilişkili ölümler

Miyokard infarktüsü

Mikrovasküler komplikasyonlar

Periferik vasküler hastalık

%21

%14

%37

%43

UKPDS = UK Prospective Diabetes Study (İngiltere Prospektif Diyabet Çalışması)*p<0.0001.Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405–412.


Metformin 1000 mg 2X1Tedaviye hangi seçeneği eklersiniz?1) Sülfonilüre2) Glinid3) Bazal insülin4) Glitazon5) DPP-IV inhibitörü6) Akarboz

57 yaşında

Diyabet süresi: 9 yıl HT (+) Efor dispnesi, öksürük Eko: Sol vent. hipertrofisi, LVEF %40 Pretibial ödem Sigara: 1 pk/gün/39 yıl Alkol: 1 yıldır içmiyor.

21 Yıl Sonra

Ağırlık: 91.5 kg, BKİ: 30.2 kg/m2 KB: 120/80 mmHg

Laboratuar

A/TKŞ : 128 / 158 mg/dl T.Kolesterol : 174 mg/dl Trigliserid : 165 mg/dl HDL : 36 mg/dl HbA1c : % 6.9 İdrar tetkiki : Özellik yok EKG : Normal


Metformin 1000 mg 2X1Pioglitazone 30 mg 1x1

Soru : Antidiyabetik tedaviyi değiştirelim mi?

1) Evet2) Hayır

Antidiyabetik tedavi:

Metformin 1000 mg 2X1Pioglitazon 30 mg 1x1

ADA Önerisi

Diyabet + KKY vakalarında glitazone kullanımı kontrendikedir.

Diabetes Care 2014, suppl 1:32

GLİTAZONLARIN YAN ETKİLERİ

Hepatotoksisite Periferik ödem Konjestif kalp yetersizliği Kilo artışı Anemi (çok nadir) LDL Kol. düzeylerinde yükselme (Roziglitazon) Kemik kırıkları ? MI riskinde artış ? (Roziglitazon)

60 yaşındaDiyabet süresi: 12 yılHalsizlik, ağız kuruluğu, bacaklarda kramplar,

bulanık görme, kilo kaybı yakınmalarıDispne sınıf IIKAH (geçirilmiş Mİ) +HTEko: LVEF %35

24 Yıl Sonra

Boy: 1.74, Ağırlık: 75.5 kg, KB: 125/75 mmHg

Laboratuar A/TKŞ : 215/286 mg/dl T.Kolesterol : 162 mg/dl Trigliserid : 160 mg/dl HDL : 34 mg/dl HbA1c : % 9.4 İdrar tetkiki : Glukozüri, eser

proteinüri EKG : Normal Kreatinine : 1.1 mg/dl

TİP 2 DİABETTE İNSÜLİN TEDAVİ ENDİKASYONU

I. RELATİF İNSULİN EKSİKLİĞİ ( C Peptid var ) (Kısa/Uzun Süreli İnsülin Kullanımı) a. İnsülin Sekresyon Azalması OAD Sekonder Yanıtsızlık (Max doz SU ve/veya MET/GLİT ile HbA1C: % 8 üstü olması) b. İnsülin İhtiyacının Artması Enfeksiyon Akut Hastalık ( Mİ,SVA,Pleji vb) Cerrahi Müdahale,Travma

Oral kortikostreoid başlanması

II. MUTLAK İNSÜLİN EKSİKLİĞİ ( C Peptid Yok ) ( Sürekli İnsülin Kullanımı)

Yıllar -10 -5 0 5 10 15 20 25 30

350300250200150100

50

InsulinDüzeyi

İnsulin Direnci


250200150100

500

Rela

tif

beta

-hüc

refo

nksi

yonu

(%

)

AçlıkGlukozu

PostprandiyalGlukoz

Glu

koz

(mg/

dl)

KlinikBulgular




İnsulin BGT Diyabet Kontrolü ZorDirenci Diyabet


TÜRKİYE’DE TİP 2 DİYABET KOMPLİKASYONLARININ MALİYETİ

Diyabetin kamuya yıllık maliyeti

~ 13 milyar TL

Malhan S ve ark. IDF kongresi 2011

Diyabetin kamuya yıllık maliyeti

~ 13 milyar TL

SGK’nun yıllık tüm ilaç tüketimi için ayırdığı global bütçe ~ 16 milyar TL

TÜRKİYE’DE TİP 2 DİYABET KOMPLİKASYONLARININ MALİYETİ

KOMPLİKASYONLAR Kardiyovasküler % 32.7 Böbrek % 25.1 Göz % 6.4 Nöroloji % 6

DİYABET İLAÇLARI %10.5 Oral antidiyabetikler % 5.5 İnsülin % 5

Malhan S ve ark. IDF kongresi 2011

Türkiye’de Yıllara Göre Diyabet İlişkili Maliyetler (SGK) 2008 2009 2010 2011 2012

Toplam Kişi 2.514.842 3.528.078 4.289.500 4.787.030 5.217.709

Erkek 940.573 1.329.685 1.611.435 1.795.871 1.947.991

Kadın 1.574.269 2.198.393 2.678.065 2.991.159 3.269.718(Milyon TL)*

Tedavi Maliyetleri 2.028,59 3.035,12 3.893,48 4.867,88 5.865,98

Doğrudan 598,3 1 907,11 1.129,01 1.310,80 1.557,78

Diğer 1.430,29 2.128,01 2.764,47 3.557,09 4.308,20

İlaç Maliyetleri 2.502,39 3.915,38 4.143,46 4.293,31 4.126,90

Doğrudan 786,02 1.001,99 1.052,44 1.035,10 1.084,94

Diğer 1.716,37 2.913,39 3.091,02 3.258,21 3.041,97

Toplam Maliyet 4.530,98 6.950,51 8.036,94 9.161,19 9.992,88

Top. Doğrudan Maliyet

1.384,33 1.909,10 2.181,45 2.345,90 2.642,72

Top. Kompl. Maliyeti 3.146,65 5.041,40 5.855,49 6.815,30 7.350,16

Top. Sağlık Harcaması

27.650,27 31.770,40 34.357,36 38.265,92 44.150,59

Diyabet HarcamalarınınToplam İcindeki Payı

%16.4 %21.9 %23.4 %24.0 %22.6

ATC-4 Seviyesinde Diyabete Bağlı Direkt İlaç Maiyetleri

SONUÇ 1 :

DİYABET TEDAVİSİNDEKİ TEMEL SORUNLAR

Diyabeti önlemedeki başarısızlık Tanı konmamış diyabetliler Diyabet tanısı konmuş kişilerin tedavi altına

alınamaması Tedavi gören diyabetlilerin optimal tedavi

hedeflerinden uzak olması İnsülin tedavisine geçişteki direnç

SONUÇ II:

DİYABET TEDAVİSİNDE I. BASAMAK SAĞLIK SAĞLIK HİZMETİNİN YERİ

Prediyabet ve diyabet toplumda yaklaşık 12-19 milyon bireyi kapsayan önemli bir halk sağlığı sorunudur.

Diyabet ile ilgili temel sorunlar, Aile Hekimliği bu konuda etkin konuma getirilmeden çözülemez.

TEŞEKKÜR EDERİM

Health & Medicine

Oad mehmet sargın- 29.01.14