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OTRAS FORMAS DE EMPLEO DE LA BRONCOSCOPÍA
CONTENIDO
Broncoscopía Flexible.Broncoscopio Rígido.Broncoscopía en El Niño.Broncoscopía Terapéutica.
BRONCOSCOPIA FLEXIBLE
• La broncoscopía flexible con el fibrobroncoscopio (diseñado por Ikeda en 1966) o con el videobroncoscopio (incorporado en 1987) es el procedimiento de rutina para la broncoscopía diagnóstica.
• Constituye la herramienta preferida de la broncoscopía terapéutica en la desobstrucción de vía aérea, la extracción de cuerpo extraño.
BRONCOSCOPIA FLEXIBLE
La versatilidad del broncoscopio flexible permite su introducción por una variedad de rutas:• Transnasal.• Transoral.
• A través de un broncoscopio rígido.• De un tubo endotraqueal.• De una mascara laríngea.• O simplemente con un protector dental.
• A través de una traqueostomía.
BRONCOSCOPIA FLEXIBLEEn los primeros años de empleo del fibrobroncoscopio este se usaba a través del broncoscopio rígido y luego dentro de un tubo endotraqueal diseñado para tal fin.
Luego se utilizo la vía transoral hasta que, en 1972, Smiddy describió el abordaje transnasal.
En la actualidad, la utilización de una u otra vía tiene que ver fundamentalmente con las preferencias del operador.
La vía transnasal es la más ampliamente utilizada en USA y en Inglaterra.
VENTAJAS DEL ABORDAJE TRANSNASAL
Permite evaluar las
fosas nasales y la nasofaringe, que puede
resultar asiento de patología.
Por su llegada “desde arriba”, ofrece mejor
visualización de la
hipofaringe.
VENTAJAS DEL ABORDAJE TRANSNASAL
Le da mayor estabilidad al extremo distal del endoscopio
para evaluar dinámicamente la laringe, ya que evita los
desplazamientos que pueden generar los movimientos
involuntarios de la lengua por parte del px.
El mismo criterio anterior, aplicado para las maniobras
que requieren precisión, como punciones, biopsias.
Minimiza el reflejo nauseoso durante el abordaje.
VENTAJAS DEL ABORDAJE TRANSNASAL
Evita los riesgos de mordedura del equipo, que puede provocar daño irreparable en un instrumento de alto costo.
Los catéteres para braquiterapía requieren la vía transnasal.
DESVENTAJAS DEL ABORDAJE TRANSNASAL
Dolor durante la maniobra a pesar de una buena anestesia.
Sangrado por traumatismo de la mucosa, particularmente en los pacientes portadores de rinitis alérgica.
Características anatómicas, traumatismo y cirugías previas pueden impedir el paso de un fibroscopío de calibre normal.
VENTAJAS DEL ABORDAJE TRANSORAL
La maniobra de introducción es más
sencilla.
Por ser una vía más amplia que las
fosas nasales, no suelen producirse
traumatismo de las mucosas, con
eventual sangrado.
Por la misma razón, no produce dolor a
su paso.
VENTAJAS DEL ABORDAJE TRANSORAL
No ocurre como con la vía transnasal, que características anatómicas impiden la progresión del instrumento.
Si es necesario extraer y reinsertar el broncoscopío varias veces, como ocurre en las hemoptisis de cierta magnitud para extraer coágulos, limpiar la lente, esta vía resulta más simple y menos traumática.La presencia de un cuerpo extraño en las vías aéreas puede resultar un hallazgo esperado, o sorprender en el curso del estudio. Si el cuerpo extraño es de cierto volumen, no se podrá extraer a su paso por las fosas nasales.
DESVENTAJAS DEL ABORDAJE TRANSORAL
En algunos px genera importantes reflejos nauseosos.
Puede estimular la producción de saliva, y la presencia del broncoscopío en la cavidad oral le dificulta al px las maniobras deglutorias, generándose una situación de gran disconfort.
Pese a la colocación de un mordillo, el riesgo de daño del aparato por mordeduras está presente.
BRONCOSCOPIA FLEXIBLES
En conclusión, la elección de la vía de abordaje es el resultado del balance de los elementos señalados anteriormente y por supuesto de las preferencias y hábitos del broncoscopista.El procedimiento debe incluir un detallado examen de la laringe, con especial atención a los aspectos dinámicos por la importancia que revisten el compromiso de los nervios laríngeos recurrentes.
Los resultados del examen deben formar parte del informe broncoscópico.
TRÁQUEA
La valoración de la tráquea incluye :
La descripción las características de la
mucosa y el ocasional hallazgo
de lesiones
Desplazamientos.
Movilidad y la elasticidad de sus
paredes, particularmente la pared posterior.
CARINA
Debe ser fina y móvil; es decir
debe acompañar libremente a los
latidos cardíacos y los movimientos
respiratorios.
ARBOL BRONQUIAL
El examen del árbol bronquial debe comenzar por el lado que se considera sin patología a partir de los estudios radiológicos o semiológicos.
La razón es que probables procedimientos diagnósticos tales como biopsias o punciones en el lado sospechosos de enfermedad podrían generar sangrado u otra complicación que, de adquirir magnitud, obligarían a interrumpir el examen; si el lado contralateral no fue examinado, queda sin revisar.
El examen broncoscópico incluye la revisión de ambos árboles bronquiales en todas sus
ramas visibles .
En los bronquios debe observarse su orientación, es decir si existen
desplazamientos de su ubicación normal, el calibre y el aspecto de la mucosa, que debe ser lisa y brillante, así como la presencia de
elementos en su interior.Los bronquios lobares y segmentarios son visibles, en condiciones normales, con un
broncoscopio de adultos estándar hasta el V y VI orden de división.
BRONCOSCOPIA RIGIDA
Los primeros abordajes a la vía aérea se efectuaron mediante el uso de esofagoscopíos.
Tras el desarrollo de los primeros broncoscopios, la evolución fue constante.
Hasta 1904 la vía aérea era iluminada por una fuente de luz en el extremo proximal del instrumento, primero por medio de espejos frontales que reflejaban la luz solar y luego con el advenimiento de la lamparita eléctrica, la luz artificial.
BRONCOSCOPIA RIGIDAA partir de entonces
Chevalier Jackson, quien había desarrollado
innumerables instrumentos auxiliares
para la endoscopia, construyo un broncoscopío
con una pequeña lamparita en su extremo
distal.
Los telescopios ópticos con diferentes ángulos de
visión constituyeron otro gran avance.
En la actualidad existen modelos diseñados
especialmente para la moderna endoscopía
terapéutica, con tubos de diferente calibre
intercambiables que facilitan el uso de láser y la
colocación de prótesis
BRONCOSCOPIA RIGIDA
BRONCOSCOPIA RIGIDACon el desarrollo del fibroscopío el broncoscopío fue paulatinamente cayendo en desuso.
El auge de la broncoscopía terapéutica con el advenimiento del láser y las endoprótesis, ha reactivado su uso ya que se considera superior y hasta irremplazable para esta práctica.
DESVENTAJAS DE LA BRONCOSCOPIA RIGIDA
Necesidad de mayor entrenamiento, ya que su
operación es más dificultosa que la del
fibroscopio, y el escaso número de centros donde
se enseña su manejo.
Ciertas condiciones anatómicas limitan o impiden su utilización como:• Incapacidad de extender el
cuello, flexionar la cabeza.• Lograr un apertura suficiente de
la boca.
DESVENTAJAS DE LA BRONCOSCOPIA RIGIDA
Además la visión de la vía aérea es más limitada que la que brinda el broncoscopio flexible, especialmente para revisar lóbulos superiores.Si bien con el entrenamiento apropiado el procedimiento se puede llevar a cabo con anestesia local, el confort del px requiere casi siempre el uso de anestesia general.
DESVENTAJAS DE LA BRONCOSCOPIA RIGIDA
La preparación del px es la misma que la correspondiente a la fibrobroncoscopía, excepto por el particular cuidado de descartar lesiones de la columna cervical, que contraindicarían el procedimiento.
En cuanto a la anestesia, es preferible el uso de la anestesia general.
La conservación de la ventilación espontánea es muy conveniente. También es de gran utilidad completarla previo a la intubación con anestesia tópica de la glotis, lo que disminuye los efectos simpáticos sobre la P/A y FC.
BRONCOSCOPIA RIGIDA
Para la intubación el px debe estar colocado en decúbito dorsal con la cabeza apoyada sobre
una almohada que flexione el cuello y con la
cabeza extendida, conformando la posición
de “Sniff canino”.
BRONCOSCOPIA RIGIDA
Es conveniente proteger los dientes del paciente con algún dispositivo específico, o por lo menos con una gasa plegada y húmeda.
El broncoscopio se toma de su extremo proximal con la mano derecha, con el bisel hacia delante. La mano izquierda coloca los dedos meñique y anular dentro de la boca del paciente, lo que le permite junto con la palma de esa mano, asir la cabeza del paciente para efectuar los movimientos que requiera la intubación.
El dedo medio sobre los dientes del maxilar superior, o a la encía, sirve para apoyar el cuerpo del broncoscopio, y con los dedos índice y pulgar de esa mano efectúa los movimientos laterales, hacia arriba y abajo e impulsa el broncoscopio hacia delante para la introducción.
BRONCOSCOPIA RIGIDA
El broncoscopio se introduce en forma casi vertical, por el lado derecho de la lengua, a la que desplaza hacia la izquierda y adelante buscando visualizar la úvula; pasando esto se ve el borde libre de la epiglotis, al que se le pasa por debajo y se lo levanta, apareciendo entonces a la vista la glotis.En ese momento entonces se gira el broncoscopío 90° apoyando el bisel en la cuerda vocal derecha, desplazándola con suave movimiento y avanzando al mismo tiempo que recuperamos la posición inicial del broncoscopío.
BRONCOSCOPIA RIGIDAEn ese punto el eje del instrumento suele estar dirigido hacia la pared posterior, por lo que regularmente hay que retirar la almohada que mantenía el cuello flexionado; y con la mano izquierda moviendo la cabeza en sintonía con los movimientos del broncoscopío que efectuamos con la mano derecha, tratamos de mantener el extremo distal siempre en el centro de la luz de la vía aérea, evitando así ejercer presiones sobre las paredes de la tráquea, particularmente la delicada pared posterior.
También se debe ser muy cuidadoso con los instrumentos auxiliares para evitar que produzcan lesiones.
BRONCOSCOPIA RIGIDA
Con el broncoscopío rígido podemos revisar la tráquea, la carina,
del lado derecho vemos el bronquio fuente, el espolón del LSD, y el nacimiento de sus 3 subsegmentos, el
bronquio intermedio, el LM y sus
subsegementos, igual que las ramas del LI.
Del lado izquierdo: el bronquio fuente
espolón de división de sus dos bronquios, y el
nacimiento de sus ramas segmentarías.
Para una visión más periférica, o para las ramas de los lóbulos
superiores, se pueden usar telescopios de
visión lateral o pasar el fibroscopío a través del
rígido, completar la evaluación y aspirar secreciones de los
bronquios más dístales.
BRONCOSCOPIA RIGIDAEl broncoscopío rígido permite dilatar zonas estenosadas, realizar maniobras terapéuticas como la extracción de cuerpos extraños voluminosos, aspirar coágulos o secreciones espesas y adherentes, y pasar la fibra del láser conservando la aspiración, las pinzas de biopsia de un tamaño mayor que las flexibles, los dispositivos para la colocación de prótesis.
BRONCOSCOPIA RIGIDA
El uso de la aguja de Schieppati, es un valioso recurso
para la estadificación de cáncer de pulmón y el diagnóstico
de lesiones mediastinales y peribronquiales.
La extracción del broncoscopío rígido debe
hacerse delicadamente tomando los
mismos reparos que para su introducción.
El broncoscopío rígido también
puede introducirse a través de del orificio de una traqueostomía.
BRONCOSCOPIA EN EL NIÑO
A partir de los 9 años ya es posible el empleo del fibrobroncoscopio como en el adulto, si bien en algunos casos se ha empleado en niños de 7 u 8 años.El problema radica en que el fibrobroncoscopio no es hueco y en niños muy pequeños se plantea el compromiso entre la luz de la vía aérea y el diámetro del fibrobroncoscopio.Se han empleado con éxito los fibrobroncoscopios de menor calibre (Olympus BF 3C) adaptándole por fuera un pequeño catéter plástico para la aspiración de secreciones.
Broncología Castella
BRONCOSCOPIA EN EL NIÑO
También se ha empleado el Olympus 3C2 (diámetro exterior de 3 mm).
En niños de 2 a 7 años; emplean anestesia general con un tubo endotraqueal (4,5 mm como mínimo) y una pieza en T que permita ventilar al enfermo e introducir el fibroscopio.Para recoger muestras de secreciones se introducen finas pinzas o catéteres por el tubo endotraqueal y a lo largo de fibroscopio.
Broncología Castella
INDICACIONES DE BRONCOSCOPIA EN EL NIÑO
Son más limitadas que
en los adultos y fundamentalmente consisten
en:
Extracción de cuerpos
extraños.
Sospecha de obstrucción bronquial,
granulomas.
En ambos casos es menos traumatizante para el niño y más seguro el empleo del broncoscopio rígido con
anestesia general.
Broncología Castella
BRONCOSCOPIA TERAPEUTICA
La broncoscopía también puede tener una finalidad terapéutica
En los cuerpos extraños, la broncoscopía tiene una acción tanto diagnóstica como terapéutica.
Cuando los cuerpos extraños son voluminosos es necesario utilizar el broncoscopio rígido, con
pinzas de distintos tipos según la naturaleza de la sustancia inhalada.
Desde los 9-10 años de edad, el fibrobroncoscopio es suficiente para la
extracción de la mayoría de cuerpos extraños.
Broncología Castella
BRONCOSCOPIA TERAPEUTICAEn las hemoptisis, la acción terapéutica
puede ser doble: detener la hemorragia y extraer los coágulos retenidos en las vías
aéreas, para ambas finalidades, el fibrobroncoscopio es el instrumento de
elección.Únicamente en hemorragias muy copiosas o cuando hay coágulos muy grandes se debe
utilizar el rígido.Para cohibir la hemorragia, además de las instilaciones de suero frió y adrenalina, se
puede obstruir el bronquio sangrante con el propio fibroscopio y aspiración continua o
con una sonda de Fogarty.Broncología Castella
BRONCOSCOPIA TERAPEUTICA
Si los coágulos son densos se hacen lavados previos con suero; a veces con aspiración
continua se puede fijar el extremo proximal de grandes coágulos en el orificio distal del
fibroscopio y retirarlos junto con este.
La finalidad terapéutica ha sido una de las indicaciones clásicas de broncoscopía.
En la retención de secreciones no solucionable con las maniobras de
fisioterapia bronquial, la aspiración a través de este método es sencilla y eficaz que
puede repetirse cuantas veces sea necesario, estando o no el enfermo intubado.
Broncología Castella
BRONCOSCOPIA TERAPEUTICA
En las estenosis traqueales o bronquiales por granulomas, tumores, la broncoscopía puede intentar la repermeabilización mediante resección
endoscópica.
Una de las ventajas de la fibrobroncoscopia es que posibilita la aspiración directa en los bronquios segmentarios y sus ramas. En estas
broncoaspiraciones terapéuticas debe valorarse que con las aspiraciones se reduce la ventilación alveolar.
El calibre del canal hueco de los fibroscopios actuales es suficiente para aspirar secreciones; aunque éstas sean muy densas , también pueden
aspirase realizando lavados repetidos con suero, y a veces se debe ser un poco paciente con la progresión de las secreciones a lo largo del
fibroscopio.
Broncología Castella
BRONCOSCOPIA TERAPEUTICA
Se pueden usar las pinzas para biopsias, la electrocoagulación o la
criocirugía; los tres métodos deben hacerse
con el fibroscopio rígido, y representan el riesgo de hemorragia.
Recientemente se ha empleado el láser, que tendría la doble ventaja
de facilitar una resección menos
hemorragípara y la posibilidad de ser empleado con el
fibrobroncoscopio.
Las maniobras de dilatación pueden ser
útiles en algunos casos.
Broncología Castella
FBB TRATAMIENTO DEL ASMA
Termoplastía bronquial: aplicación de energía calórica emitida por radio frecuencia.
Disminución de la respuesta bronquial a estímulos broncoconstrictores debido al deterioro de la funciòn contractil del MLB producido por la radio frecuencia
REDUCCIÓN DE VOLUMENES PULMONARES
Indicada sobre todo en pacientes EPOC
Evita la toracotomía y sus riesgos. Grupos preseleccionados : enfisema
en lóbulos superiores y que presenta baja capacidad al ejercicio basal.
VALVULA ENDOTRAQUIAL EMPHASYS Válvula unidireccional elaborada de
silicona níquel y titanio. Se encuentra bajo investigación. Indicada en enfisema severo. Objetivo: promover la atelectasia en la
zona enfisematosa Actúa evitando la entrada de aire al
bronquio ocluido. Se coloca en los bronquios segmentarios o
subsegmentarios
VALVULA INTRABRONQUIAL SPIRATION Dispositivo en forma de paraguas. Elaborada en poliuretano y nitinol. Facilita la salida de secreciones,
evitando neumonía post obstructiva. Se coloca y se remueve con facilidad
con FBB o VB.
Válvula spiration
Embolización bronquial
Fistulas bronco pleurales Neumotórax recurrentes Neumotórax intratables
INGENERÌA TISULAR
2001 Ingenito y col . Lavado del surfactante Sellado con hidrogel de fibrina y
trombina. Promueve la adhesión de fibroblastos
y la síntesis de colágeno Logra reducir la CPT y el volumen
residual. Mejora la función respiratoria de
manera segura.
FENESTRACIÓN BRONQUIAL ( BY PASS ) Crea un pasaje anatómico entre el
parénquima y la vía aérea. Indicado en pacientes con enfisema
severo Se utiliza un catéter de
radiofrecuencia para producir fenestración en bronquios segmentarios.
Endobronquial Watanabe Spigot Dr. Yioschi Watanabe ( 1989 ) Embolización bronquial con catéter
de silicona. Indicada para fístula bronco pleural. Neumotórax recurrente y fístulas .
BIBLIOGRAFÍA
Broncoscopia para Clínicos y
Neumólogos 2008 Dr. Alberto López Araoz Cáp. 5 pág
87, 88, 94, 95 y 96.
Broncología J. Castella Cáp. 3 pág. 45 y 46.
