Parto instrumentado

Hospital Nacional Docente Madre-Niño"San Bartolomé"

Lima, 14 -16 de Noviembre 2003

Controversias en Gineco-Obstetricia: 1er Curso Nacional de Actualización

Parto Instrumentado

Dr. Percy Pacora PortellaPeru Saludable- Director Departamento de Gineco-Obstetricia UNMSMPresidente del Comité de Investigación Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”[email protected]

Es el parto vaginal asistido por una

herramienta (forceps/vaccum) que

ayuda a extraer la parte fetal que se

presenta en el piso pélvico durante

el periodo expulsivo del parto

Parto Instrumentado

Frecuencia del Parto Instrumentado

Hospital San Bartolomé, Lima 1991-2002

1991-1999 48,360 2,6% (1,342)

Años Partos Instrumentados

2000 - 2002 20,111 1,6% ( 318)

Clasificación del Forceps y Vaccum

Forceps de salida• El cuero cabelludo es visible en el introito sin

Separa los labios• El craneo fetal ha llegado al piso pélvico• La sutura sagital se haya en el diametro

antero-posterior o en el lado derecho o

Izquierdo en posición anterior o posterior • La cabeza fetal se encuentra en el perineo• La rotación no excede los 45º

American College of Obstetrictian and Gynecologist. Osbtetric forceps. Opinion No, 59, Washington,DC:ACOG,1988.


Forceps bajo• La parte más promienente de la cabeza fetal

se encuentra en estación > +2 cm y no se

encuentra en el piso pélvico• Rotación de < 45º (Occipito anterior

izquierda o derecha a occipito anterior, u

occipito posterior izquierda o derecha a

occipito posterior)• Rotación de más de 45 º

American College of Obstetrictian and Gynecologist. Obstetric forceps. Opinion No, 59, Washington,DC:ACOG,1988.


Forceps medio• Estación de la cabeza por encima de

+ 2 cm de la espina ciatica, pero

cabeza no encajada

Forceps alto• No incluido en la clasificación

American College of Obstetrictian and Gynecologist. Obstetric forceps. Opinion No, 59, Washington,DC:ACOG,1988.

Indicaciones del Forceps o Vaccum

Indicaciones Fetales

• Patrón de LCF anormales

• Desprendimiento prematuro de la placenta

• Prolapso de cordón

Indicaciones Maternas

• Expulsivo prolongado

• Agotamiento materno

• Condiciones Maternas

1. Informar con la mujer y su pareja sobre

la situación del parto

2. Seguir los deseos de la mujer.

No se puede realizar un parto operatorio

sin su consentimiento aún que el médico

piense que el bebe puede morir si no es

realizado.

Si existe duda sobre la salud mental de la paciente,

debe haber evaluación siquiatrica y comunicación

directa con la pareja o familiares cercanos.

Procedimientos Generales para el PartoOperatorio

3. Obtener consentimiento escrito del

procedimeinto ha realizarse

4. Un neonatólogo pediatra debe estar

presente en la sala de atención del parto

anticipando problemas

5. Seguir las guías de orientaciones

profesionales a nivel local

Procedimientos Generales para el Parto

Operatorio

Selección del Forceps

• Paridad • Posición• Altura de presentación• Presentación

Tipos de Forceps

SimpsonKielland Wrigley

1. Cervix en dilatación completa

2. Vejiga vacua con cateter

3. Romper las bolsas

4. No hay desproporción feto-pélvica

5. Realizar episiotomía media-lateral

6. Emplear analgesia:

- Bloqueo pudendo con infiltración de

la vulva

Procedimiento del Forceps

Técnica Forceps de Salida

1) Laceración perinael puede extenderse de la

episiotomía produciendo:

1. Laceración de la vagina o recto

2. Sangrado

3. Retención urtinaria.

2) Hematoma de cuero cabelludo fetal

3) Si las hojas del forceps se aplicanm mal:

- Fracturas oseas

- Paralisis facial

Complicaciones del Forceps

Vacuum Extractor

Instrumento que produce presión negativa

Sobre tejidos blando y permite la tracción de

la cabeza fetal.

No debe ser empleado en fetos < 34

semanas

Primer periodo (raro)

•Sufrimiento fetal con dilatación 8 cm en multípara •Falta de descenso en dilatación 8 cm en multípara

Segundo periodo (Más frecuente)

• Mala varidedad de posición occipito-posterior u

occipito-transverso en multípara • Si la madre esta agotada • Si la cabeza del segundo gemelo esta muy alta

Vacuum Extractor: Indicaciones

1. Emplear la campana más grande posible2. Adherirla al occipucio3. Presión negativa en forma progresiva hasta por debajo de 0.8 kg/cm2 presión atmosférica 4. Chequear que no se ha tomado las paredes de la vagina5. La campana se sostiene sobre la cabeza fetal con la mano izquierda y tracción es6. Aplicada con la mano derecha7. Episiotomia temprana para tener mayor espacio posterior.

Tecnica del Vacuum Extractor

Factores de Riesgo Maternos,

Fetales y Neonatales Asociados

al Parto Instrumentado en Lima

Factores de Riesgo Maternos y Fetales Asociados en 1342 Partos Instrumentados Comparado con 47,010 Partos No Instrumentados. Hospital San Bartolome ,Lima 1991-1999.

Factores de Riesgo Odds Ratio IC 95%

Episiotomía 10,28 - 16,46 <0,001

Cardiopatía congénita 5,18 - 23,22 <0,001

Hemorragia puerperal 3,03 - 5,47 <0,001

Cesarea previa 3,02 - 4,02 <0,001

Desagarro perineal 2,94 - 3,77 <0,001

Hábito de fumar 1,53 - 4,99 <0,001

Preeclampsia 2,24 - 2,86 <0,001

Cistitis 1,06 - 1,49 <0,001Talla menor de 160 cm 1,05 - 1,37 <0,01

Sangrado vaginal 1,82 - 2,94 <0,001

Hemorragia 1er trimestre 1,11 - 4,66 <0,05

Valor p

13,01

10,97

4,07

3,49

3,32

2,76

2,53

1,20

2,31

2,27

1,25Parto inducido 1,78 - 2,56 <0,0012,13

Factores de Riesgo Neonatales Asociados en 1342 Partos Instrumentados Comparado con 47,010 Partos No Instrumentados. Hospital San Bartolome ,Lima 1991-1999.


Sindrome aspirativo 2,15 - 4,70 <0,001Hemorragia del RN 1,03 - 6,37 <0,05Apgar bajo minuto 1 1,92 - 2,58 <0,001Dificultad respiratoria 2,28 - 2,30 <0,01

Hiperbilirrubinemia 1,40 - 2,33 <0,001

Reanimación neonatal 1,23 - 1,92 <0,001Sindrome convulsivo 1,15 - 3,90 <0,05

R.M.P. mayor de 12 horas 1,15 - 1,63 <0,001

Examen físico anormal 1,26 - 1,92 <0,001Talla mayor de 51 cm 1,25 - 1,70 <0,001

Valor p

3,182,562,221,72

1,80

1,53

2,111,561,46

1,37

Perimetro cabeza > 35 cm 1,03 - 1,36 <0,051,18

El Parto Instrumentado Es Más

Riesgoso Para la Salud de la

Madre, el Feto y el Recién Nacido

Riesgo Maternos-Fetales en 660 Nuliparas < 30 Años Con Partos Instrumentados Comparado con 21,704 Partos No Instrumentados.Hosp San Bartolome ,Lima 1991-1999.


Cardiopatía congénita 4,84 - 39,3 <0,001

Episiotomía 7,94 - 20,32 <0,001

Desgarro perineal 6,92 - 9,82 <0,001

Hemorragia puerperal 3,32 - 7,01 <0,001

Hábito de fumar 1,32 - 7,09 <0,05

Preeclampsia 2,30 - 3,22 <0,001

Empleo de antibióticos 1,64 - 4,05 <0,001

Infecciones varias 1,38 - 4,00 <0,01

Cistitis 1,04 - 1,65 <0,05

Sangrado vaginal 2,00 - 3,91 <0,001

Parto inducido 2,11 - 3,36 <0,001

Valor p

13,8

12,7

8,24

4,82

3,06

2,72

2,58

1,31

2,80

2,66

2,35

R.P.M. Mayor de 12 horas 1,12 - 1,76 <0,0011,40

Talla menor de 160 cm 1,03 - 1,50 <0,051,24


Sindrome aspirativo 1,93 - 5,45 <0,001Apgar bajo minuto 1 2,40 - 3,59 <0,001Dificultad respiratoria 1,94 - 3,97 <0,001Reanimación neonatal 1,66 - 2,93 <0,001

Apgar bajo en minuto 5 1,10 - 2,88 <0,05

Reanimación neonatal 1,23 - 1,92 <0,001

Ingreso a UCI 1,19 - 1,87 <0,001

Sindrome convulsivo 1,26 - 6,75 <0,05

Talla mayor de 51 cm 1,56 - 2,01 <0,001

Valor p

3,242,932,772,20

1,78

1,53

1,491,59

2,91

Perimetro cabeza > 35 cm 1,07 - 1,60 <0,011,31

Riesgo Neonatales en 660 Nuliparas Menores de 30 Años Con Partos Instrumentados Comparado con 21,704 Partos No Instrumentados.Hosp San Bartolome ,Lima 1991-1999.

Morbilidad neonatal 1,59 - 2,27 <0,0011,99

Hiperbilirrubinemia 1,25 - 2,58 <0,011,78

No se recomienda el parto

instrumentado en nulíparas, a menos

que sea realizado sólo por médicos de

experiencia y consentimiento de la

paciente

Conclusión

Riesgo Materno-Perinatal en el Parto Instrumentado en Lima

Morbilidad Perinatal Asociada Al

Empleo de Forceps y Vaccum

Lima 2000-2003

Riesgos Forceps(n = 126)

Vaccum( n = 41)

Morbilidad Materna 65,8% (27) N.S.Anemia materna 36,6% (15) <0,05Desgarro perineal 9,7% (4) <0,01Hemorragia post-Parto / Atonia uterina

Infección genito-urinaria 12,2% (5) N.S.

Preeclampsia 7,5% (3) N.S.

Valor p

65,8% (83)43,6% (55)3,9% (5)

11,1% (14)

9,5% (12)

Riesgo Maternos en Embarazos Atendidos Con Partos Instrumentados .Hosp San Bartolome ,Lima 2000-2003.

4,8% (2) N.S.4,8% (6)

Riesgos Forceps(n = 126)

Vaccum( n = 41)

Morbilidad Neonatal 61,0% (19) <0,05Trauma cuero cabelludo 24,4% (10) <0,01Sepsis neonatal 4,9% (2) <0,05Asfixia perinatal

Hiperbilirrubinemia 12,2% (5) <0,05

Hipoglicemia 7,5% (3) N.S.

Valor p

52,4% (66)7,1% (9)8,7% (11)

3,9% (5)

7,1% (9)

Riesgo Fetales/Neonatales en Partos Instrumentados Hospital “San Bartolomé” , Lima 2000-2003.

4,8% (2) N.S.4,8% (6)

Riesgo Maternos y Perinatales en Partos

Instrumentados en Lima 2000-2003.

El parto instrumentado se asocia a

con hemorragia materna, lesión del

Canal del parto e infección

Conclusión

Riesgo Maternos y Perinatales en Partos

Instrumentados en Lima 2000-2003.

El parto instrumentado se asocia a

con morbilidad neonatal en más de la

mitad de los casos y con lesión

traumática del neonato en 7- 24%

Conclusión

No se recomienda el parto

instrumentado a menos que sea

realizado sólo por médicos de

experiencia.

Conclusión

Riesgo Materno-Perinatal en el Parto Instrumentado en Lima

Estudio de Prospectivo del PartoOperatorio en el Segundo Periodo del Parto

393

Gestacion a terminoExpulsivo prolongado

Bristo, Inglaterra, 1999-2000

Murphy DJ et al. BJOG. 2003 ;110(6):610-5.

Instrumentación fallida luego de expulsivo

prolongado se asoció con 4 veces trauma

materno (IC95% 1.1- 16.5).

Más de tres tracciones con forceps/vacuum se

asoció con 4 veces trauma neonatal (IC95%

1.6 - 9.5) y 7 veces mayor posibilidad cuando

resultó fallido (IC95% 2.1- 24.0).

Murphy DJ et al. BJOG. 2003;110(6):610-5

Parto Operatorio y Riesgo Materno-Perinatal

Los neonatos con más de 3 tracciones luego

de instrumentación falida tuvieron 6 veces la

posibiidad de ingresar a UCI neonatal

(IC95% 1.6- 22.8).

El empleo de varios instrumentos se asoció

con 3 veces aumentad posibilidad de trauma

neonatal para parto instrumentado exitoso

(IC95% 1.5 - 6.8) y 4 veces para los

instrumentados fallidos (CI95%: 1.3 -14.4).

Murphy DJ et al. BJOG. 2003 ;110(6):610-5


El empleo de varios instrumentos se

asoció a aumentado traumatismo neonatal

para Intentos exitosos (OR 3.1, IC95% 1.5

-6.8) y fallidos (OR 4.4, IC95% 1.3-14.4).

Excesiva tracción y varios insrumentos se

asoció a un intento inicial de parto vaginal

por un obstetra inexperto


Murphy DJ et al. BJOG. 2003 ;110(6):610-5

Se debe desarrollar guias de orientación para el

parto instrumentado en el segundo periodo del

parto a fín de reducir la morbilidad y el raumatismo

neonatal

Murphy DJ et al. BJOG. 2003 Jun;110(6):610-5

Conclusión


Morbilidad Materna y Neonatal Asociada con la Modalidad del Parto en el Segundo

Periodo

393

Gestacion a terminoExpulsivo prolongado Inglaterra, 1999-2000

Murphy DJ et al. Lancet . 2001 ;358(9289):1203-7

Factores de RiesgoAsociado con partoopeatorio

Los Factores que aumentan la probabilidad de

Cesarea son:

• IMC > 30 (OR 2.4, IC95%: 1.2 - 4.9,

• Peso al nacer > 4.0 kg (OR 2.3, IC95% 1.3-3.8)

• Posición Occipito posterior (OR 2.5,IC 1.6-3.9)


Morbilidad Materna y Neonatal Asociada con la Modalidad del Parto en el Segundo Periodo

Comparado con las mujeres que tuvieron parto

vaginal, las mujeres que tuvieron cesarea era

más probable que presenten:

•Hemorragia > 1 L (OR 2.8, IC95% 1.1-7.6)

•Internamiento > 5 días (OR 3.5,IC95%: 1.6-7.6)


Morbilidad Materna y Neonatal Asociada con la Modalidad del Parto en el Segundo Periodo

Comparado con los RN nacidos con forceps, los

RN por cesarea presentaban:

•Mayor ingreso a UCIN (OR 2.6, IC95% 1.2-6.0)

•Menor traumatismo (OR 0.4, IC95% 0.2-0.7)


Morbilidad Materna y Neonatal Asociada con

la Modalidad del Parto en el Segundo Periodo

La hemorragia severa era menos probable

si el parto era atendido por un obstetra con

experiencia (OR 0.5,IC95% 0.3-0.9).



la Modalidad del Parto en el Segundo Periodo

Es preferible que el parto sea vaginal a menos

que haya signos evidentes de desproporción

cefalo-pélvico.

Es importante la experiecia del obstetra para

derterminar el empleo del parto instrumentado


Conclusión


La Modalidad del Parto en el Segundo Periodo

La Duración del Segundo Periodo del PartoSe Asocia a Morbilidad Materna

25,069

Gestación 37-42 semanasPresentación vertex

17 maternidades, Inglaterra

Saunders NS et al. Br J Obstet Gynaecol. 1992;99(5):381-5

Riesgo relativo de Morbilidad materna yNeonatal en relación Con la duración del2do. Periodo del parto

La duración del expulsivo estaba asociado,

signficativamente e independiente, con el

riesgo de hemorragia postparto (HPP) e

infección puerperal luego de ajustar para otros

factores.

Hubo un mayor riesgo de HPP en asociación

de partos instrumentados de RN > 4,000 gr.


La Duración del Segundo Periodo del Parto

Se Asocia a Morbilidad Materna

La fiebre materna intraparto y la primigravidad

se asoció con mayor riesgo de infección

puerperal que la duración del expulsivo.

La duración del expulsivo no se asoció con el

riesgo de Apgar bajo o admisión a UCI

neonatal luego de ajustar para varios factores.


La Duración del Segundo Periodo del Parto

Se Asocia a Morbilidad Materna

La duración del segundo periodo del parto tiene

Una asociación positiva e independiente con la

Hemorragia y la infección puerperal.

No se encontró relación entre la duración del

Segundo periodo del parto y el Apgar bajo o la

admisión a la UCI neonatal.


Conclusión

Duración del Segundo Periodo del Parto y Morbilidad Materna - Neonatal

Feto en Occipital-posterior y Occipital-transverso es un Riesgo Obstetrico

17,533

Gestaciones > 36 semHong Kong, China

Mala variedad posición 14%,

Los fetos con mala variedad de posición tuvieron 4 veces mayor riesgo de parto operatorio comparado con las presentaciones occipito-anterires (82.5% versus 20.7%, p<0,01).

Too WW and Li IC. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2000 ;40(3):275-9.

El riesgo de las pacientes para un parto

instrumentado fue de 10 veces (IC95% 8.91-

10.8) y de 30 veces (IC95% 25.6 - 35.5) para

parto por cesarea comparado con los fetos

con presentaciones occipito-anteriores.

Too WW and Li IC. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2000 ;40(3):275-9.

Riesgo del Feto en Occipital-posterior y Occipital-transverso luego de excluir Parto

Operatorio por Sufrimiento Fetal

Las mala presentaciones de la cabeza fetal

constituyen signos indirectos de desproporción

cefalo-pélvica y estas pacientes requieren la

intervención de un obstetra de experiencia para

el mejor pronóstico de la madre y el hijo.

Feto en Occipital-posterior y Occipital-transverso es un Riesgo Obstetrico

Primera Regla

No hacer daño

Segunda Regla

Conocer Nuestras Limitacionesy Buscar Ayuda de Profesionales

de Experiencia

Tercera Regla

No olvidemos a la familia

en el apoyo continuo de

la mujer en el parto

El Apoyo Continuo de la Mujer Durante el Parto 12,791

Gestantes

15 ensayos controladosThe Cochrane Library, 2003

• Analgesia intraparto• Parto operatorio• Reporte de insatisfacción de la experiencia del parto

Quienes tenían apoyo continuoIntraparto era tenía menor probabilidad

de

Hodnett ED, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD003766.

En general, el apoyo continuo en el parto

se asociaba con grandes beneficios

cuando:

• El proveedor no era un miembro del staff

• Empezaba temprano en el parto

• En lugares donde la analgesia epidural

no era rutinaHodnett ED, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD003766.

Apoyo Continuo de la Mujer Durante el PartoEs Necesario

2. El obstetra joven aprenderá observando,

ayudando y evaluando los casos que se le

presente.

3. El manejo humano del parto es un arte que se

esta perdiendo

Conclusión

1. El parto instrumentado debe ser realizado

por profesionales expertos

Health & Medicine

Parto instrumentado