Pncreas: Pancreatitis aguda y crnica recidivante, y adenocarcinoma

Pncreas:Pancreatitis aguda y crnicarecidivante, y adenocarcinomaHospital de oncologa CMN. SXXI IMSSFacultad de Medicina UNAM Grupo 3326.Dra. Guadalupe Torres Vzquez Alumno: Aguilar Prez Carlos DanielIntroduccinEl pncreas posee funciones endocrinas crticas y su porcin exocrina es una fuente principal de enzimas digestivas extremadamente potentes.En consecuencia, las enfermedades que afectan al pncreas pueden producir un dao importante y ser fuente de una morbilidad y mortalidad significativas.IntroduccinAnatoma bsicaEl pncreas adulto es un rgano retroperitoneal orientado de forma transversal que se extiende desde el asa en forma de c del duodeno hasta el hilio del bazo.Aunque el pncreas no posee unas subdivisiones anatmicas bien definidas, los vasos adyacentes y los ligamentos pueden delinear el rgano en cabeza, cuerpo y cola.

IntroduccinEl pncreas recibe su nombre del trmino griego pankreas, que significa carnoso o todo carne . Sin embargo, es un rgano lobulado complejo con elementos endocrinos y exocrinos distintivos.

IntroduccinDe media,el pncreas mide unos 20 cm de longitud y pesa 90 g en los hombres y 85 g en las mujeres.El sistema de conductos pancreticos es muy variable. El conducto pancretico principal, conocido tambin como conducto de Wirsung, suele drenar en el duodeno en la papila de Vater.

Introduccin.

Introduccin.Pncreas normal y estructuras prximas en una TAC.

IntroduccinMientras que el conducto pancretico accesorio conocido tambin como conducto de Santorini. Drena la mayor parte de las veces en el duodeno a travs de una papila menor separada alrededor de 2 cm en posicin ceflica(proximal)a la papila mayor de Vater.

IntroduccinEn muchos adultos,el conducto pancretico principal se une con el conducto biliar comn de forma proximal a la papila de Vater.

Creando as la ampolla de Vater, un conducto comn de drenaje biliar y pancretico. Debido a la variabilidad del desarrollo, esta arquitectura ductal puede diferir mucho de un paciente a otro.IntroduccinEmbriolgicamente, el pncreas procede de la fusin de las bolsas dorsal y ventral del intestino anterior.Durante el desarrollo embrionario precoz, los primordios pancreticos ventrales y dorsalesGiran y se fusionan en una nica glndula alrededor de la sptima semana de gestacin.

Introduccin

IntroduccinLa porcin endocrina constituye slo del 1 a 2% del pncreas y est compuesta por aproximadamente 1 milln de grupos celulares. Los islotes de Langerhans; es tas clulas secretan insulina, glucagn y somatostatina.

IntroduccinEl pncreas exocrino est compuesto por clulas las acinares, que producen las enzimas digestivas, y los ductos que las transportan al duodeno.

Las clulas acinares producen, principalmente, las formas pro enzimticas de estas enzimas digestivas y las almacenan en grnulos zimgenos unidos a la membrana.IntroduccinEstas secreciones se transportan hasta el duodeno a travs de una serie de conductos que se anastomosan.Las clulas epiteliales que revisten los conductos tambin participan activamente en la secrecin pancretica : las clulas epiteliales cuboides que revisten los ductos de menor tamao secretan un lquido rico en bicarbonato.IntroduccinMientras que las clulas epiteliales columnares que revisten los conductos de mayor tamao producen mucina. Las clulas epiteliales de los conductos pancreticos de mayor ca libre expresan el regulador de conductancia transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR).

IntroduccinPor lo general, los productos exocrinos del pncreas se secretan como pro enzimas enzimticamente inertes (p. ej., tripsingeno); la amilasa y la lipasa son excepciones y son secretadas en su forma activa .El pncreas secreta entre2 y 2,5 litros al da de lquido rico en bicarbonato que contiene enzimas y pro enzimas digestivas. La regulacin de esta secrecin implica tanto una estimulacin neural mediada por los nervios vagos (acetilcolina)como por factores humorales.IntroduccinLos ms importantes de estos ltimos son las hormonas secretina y colecistocinina, producidas en el duodeno.L a secretina estimula la secrecin de agua y de bicarbonato por parte de las clulas ductales, y la colecistocinina favorece la liberacin de pro enzimas digestivas por las clulas acinares.IntroduccinLos principales estimulantes de la produccin de secretina duodenal son la carga cida procedente del estmago y la presencia de cidos grasos en Ia luz.La colecistocinina se libera en la mucosa duodenal fundamentalmente como respuesta a los cidos grasos y a los productos de digestin de las protenas: pptidos y aminocidos.

IntroduccinEn general, el pncreas secreta sus productos exocrinos como pro enzimas enzimticamente inertes tanto para evitar la auto digestin como para utilizar eficientemente las enzimas en la luz del duodeno.

Aproximadamente, el 5% de los pacientes con clculos biliares desarrolla pancreatitis aguda y los clculos biliares estn implicados en el 35 al 60% de todos los casos. El consumo excesivo de alcohol como causa de pancreatitis aguda vara desde el 65% de los casos en Estados Unidos al 5% o menos en Reino Unido.

Pancreatitis aguda Obstruccin de los conductos pancreticos no debida a clculos biliares (p. ej., por tumores periampulares, pncreas divisum, barro biliar y parsitos -por lo general, Ascaris lumbricoides). Medicamentos, incluyendo diurticos tiazdicos, azatioprina, estrgenos, sulfamidas, furosemida, metildopa, pentamidina y procainamida.Infecciones por paperas, virus Coxsackie, o Mycoplasma pneumoniae.Pancreatitis aguda Tras tornos metablicos, incluyen do hipertrigliceridemia, hipoparatiroidismo y otros estados hipercalcmicos. Isquemia debida a trombosis vascular, embolia, vasculitis o shock.Traumatismo, tanto por contusin como iatrgeno durante la ciruga o endoscopia.Mutaciones heredadas en los genes que codifican enzimas pancreticas o sus inhibidores (p. ej., SPI NK 1).

Pancreatitis aguda Por ejemplo, la pancreatitis hereditaria es una enfermedad autosmica dominante con una penetrancia del 80%, caracterizada por ataques recurrentes de pancreatitis grave habitualmente de comienzo en la infancia.Est causada por mutaciones en el gen PR SS l que afecta al sitio de la molcula del tripsingeno que es esencial para la escisin (inactivacin) de la tripsina por la propia enzima.

Pancreatitis aguda Cuando este sitio est mutado, el tripsingeno y la tripsina se vuelven resistentes a la inactivacin, produciendo una activacin perpetua de otras proenzimas digestivas, y finalmente el desarrollo de pancreatitis.De forma notable, del 10 a 20% de los pacientes con pancreatitis aguda no tiene una causa identificable (pancreatitis idioptica).

Pancreatitis aguda

Pancreatitis aguda

Pancreatitis aguda La morfologa de la pancreatitis aguda vara desde una inflamacin trivial y edema hasta una necrosis extensa con hemorragia. Las alteraciones bsicas son: 1) extravasacin micro vascular que produce edema; 2) necrosis grasa por las lipasas; 3) una reaccin inflamatoria aguda; 4) destruccin proteoltica del parnquima pancretico y 5) destruccin de los vasos sanguneos con hemorragia.

Pancreatitis aguda

Pancreatitis aguda

Pancreatitis aguda

Pancreatitis aguda

Pancreatitis aguda

Pancreatitis aguda

Pancreatitis aguda

Pancreatitis crnica La pancreatitis crnica se caracteriza por una inflamacin duradera y fibrosis del pncreas con destruccin del pncreas exocrina; en sus estadios terminales, el parnquima endocrino tambin se pierde. Aunque la pancreatitis crnica puede ser el resultado de crisis recidivantes de pancreatitis aguda, la distincin principal entre pancreatitis-aguda y crnica es la alteracin irreversible en esta ltima. La prevalencia de la pancreatitis crnica es difcil de determinar pero probablemente vara entre el 0,04 Y el 5% de la poblacin.Pancreatitis crnica la causa ms (recuente de pancreatitis crnica es el consumo de alcohol durante mucho tiempo; los hombres de mediana edad constituyen el grupo ms numeroso. Causas menos frecuentes de pancreatitis crnica incluyen:Obstruccin prolongada del conducto pancretico (p. ej., por seudoquistes, clculos, neoplasias o pncreas divisitum). Pancreatitis tropical; un trastorno mal caracterizado observado en frica y Asia atribuido a la malnutricin.

Pancreatitis crnica Pancreatitis hereditaria debida a mutaciones del PR5S1 o mutaciones del gen SPINKl que codifica el inhibidor de la tripsina.Pancreatitis crnica asociada con mutaciones del CFTR.La fibrosis qustica est ca usada por mutaciones en el gen CFTR. La protena CFTR tambin se expresa en el epitelio ductal pancretico, y que las mutaciones del gen CFTR disminuyen la secrecin de bicarbonato, favoreciendo as los tapones de protenas.

Pancreatitis crnica

Pancreatitis crnica

Carcinoma de pncreas El carcinoma pancretico es la cuarta causa de muerte por cncer en Estados Unidos, precedido tan slo por los cnceres de pulmn, colon y mama.El carcinoma pancretico es casi el nmero uno en la lista de cnceres lera les puesto que posee una de las rasas de mortalidad ms elevadas.La tasa de supervivencia a los 5 aos es menos del 5%.

Carcinoma de pncreas Las lesiones precursoras se denominan neoplasias intraepiteliales pancreticas (PanIN). La evidencia a favor de su relacin precursora con la malignidad franca incluye el hecho de que a menudo se encuentran adyacentes a los carcinomas infiltrantes y comparten una serie de mutaciones genticas. Se postula que el acortamiento telomrico y las mutaciones del oncogn K~RAS ocurren en estadios precoces, la inactivacin del gen supresor tumoral p16 ocurre en estadios intermedios, y la inactivacin de los genes supresores tumorales p53, SMAD4 Y BRCA2 ocurre en estadios tardos.

Carcinoma de pncreas Es importante destacar que mientras que hay una secuencia temporal de cambios, la acumulacin de mltiples mutaciones es ms importante que la ocurrencia de una secuencia especifica.La inactivacin del gen supresor tumoral p53 ocurre en el 50 al 70% de los cnceres pancreticos. El gen p53 acta como un punto de control del ciclo celular y como un inductor de apoptosis.Es, principalmente, una enfermedad del anciano, con el 80% de los casos ocurriendo entre los 60 y 80 aos. El carcinoma del pncreas es ms frecuente en negros que en blancos.

Carcinoma de pncreas La influencia ambiental ms potente es el tabaco, que duplica el riesgo. La pancreatitis crnica y la diabetes mellitus tambin se han asociado ambos con un riesgo aumentado de cncer pancretico.Se ha descrito la agregacin familiar en el cncer pancretico, aunque en la actualidad se estn reconociendo cada vez ms sndromes heredados que aumentan el riesgo de cncer pancretico. En concreto, la pancreatitis familiar (relacionada con mutaciones en el gen del tripsingeno PRSS 1; ver anteriormente) incurre en un aumento entre 50 y 80 veces del riesgo de neoplasia pancretica.

Carcinoma de pncreas Morfologa Aproximadamente, el 60% de los cnceres pancreticos surge de la cabeza de la glndula, el 15% del cuerpo y el 5% de la cola; en el 20%, la neoplasia afecta de forma difusa a todo el rgano. Los carcinomas del pncreas son habitualmente masas mal definidas, duras, estrelladas y de color gris-blanco

Carcinoma de pncreas La inmensa mayora de los carcinomas son adenocarcinomas ductales, parecindose en cierto grado al epitelio ductal normal, con formacin de glndulas y secrecin de mucinas. Dos hallazgos son caractersticos del cncer pancretico: es extremadamente invasivo (incluso los cnceres pancreticos invasivos precoces) invaden los tejidos peripancreticos de forma extensa), y desencadena una reaccin intensa no neoplsica del husped compuesta por fibroblastos, linfocitos y matriz extracelular (respuesta desmoplsica).

Carcinoma de pncreas La mayora de los carcinomas de la cabeza del pncreas obstruyen el coldoco distal en su trayecto a travs de la cabeza del pncreas. En el 50% de tales casos, hay una distensin marcada del rbol biliar y los pacientes muestran tpicamente ictericia. Por el contrario, los carcinomas en el cuerpo y la cola del pncreas no afectan el tracto biliar y, por tanto, permanecen silentes durante algn tiempo. Pueden ser bastante grandes y estar muy diseminados en el momento de ser descubiertos.

Carcinoma de pncreas Los carcinomas pancreticos a menudo se extienden a travs del espacio retroperitoneal, atrapando nervios adyacentes y, ocasionalmente, invadiendo el bazo, las glndulas adrenales, la columna vertebra l, el coln transverso y el estmago.Las metstasis a distancia ocurren principalmente en los pulmones y huesos. Carcinoma de pncreas Microscpicamente, el carcinoma pancretico es habitualmente un adenocarcinoma de moderado a escasamente diferenciado que forma estructuras tubulares abortivas o grupos celulares y muestra un patrn de crecimiento infiltrativo agresivo.La fibrosis estromal densa acompaa la invasin tumoral y hay una tendencia a la invasin perineural dentro y fuera del rgano. La invasin linftica tambin se observa frecuentemente.

Carcinoma de pncreas

Carcinoma de pncreas

Carcinoma de pncreas

Carcinoma de pncreas

Gracias x su atencin