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Jessica Thalia Arce Guerra
Intestino delgado
Los primeros 25 cm del
intestino delgado se llaman
duodeno.
Se extiende desde el esfinter
pilórico hasta la flexura
duodeno yeyunal ( lína
punteada).
Es la zona del tubo digestivo
donde se absorbe la mayor
cantidad de nutrientes.
Se proyecta en los niveles
vertebrales L1 a L3.
Partes del intestino delgado
Duodeno: Es similar a la letra “C” su concavidad abarca
la cabeza del páncreas; está a la altura de L2.
Tiene 4 porciones, superior, descendente,
ascendente, horizontal.
El alimento es digerido en él y su superficie interna está
adaptada a la absorción y tiene una gran irrigación.
El epitelio intestinal contiene:
o Células M
o Linfocitos intraepiteliales
Importantes en el sistema inmunitario
HISTOLOGIA:
El intestino, al igual que el resto del
sistema gastro - intestinal, tiene:
• mucosa
• Submucosa
• capa muscular
• capa serosa
Anatómicamente se le describen 4
porciones:
1° porción /superior: es intra (A) y
retorperitoneal (B)
2° porción /descendente (C): se
caracteriza por presentar en su
interior Las papilas menor y mayor
a través de las cuales drena el
pancreas exócrino y la bilis.
3° porción/ horizontal ( D)
4° porción/ascendente (E), luego
de la flexura duodenoyeyunal, se
continua el yeyuno.
Excepto la 1° porción, todo el
duodeno es retroperitoneal.
La primera porción
(superior) es muy
móvil y carece de
pliegues circulares.
Todo el duodeno tiene
una lámina triangular
formada de musculo
liso y fibras elásticas,
menos la primera
porción
Relaciones
La posición del duodeno le hace tener bastas relaciones
anatómicas:
1° porción:
relaciones anteriores: vesícula biliar y lóbulo cuadrado
del hígado
Relaciones posteriores: colédoco, art. gastroduodenal,
V. porta y Vena cava inferior V.C.I.)
Relaciones superiores: cuello de la vésicula biliar
Relación inferiore: cuello del páncreas
2° porción:
Relaciones anteriores: colon transverso y su meso, asas
de intestino delgado
Relaciones posteriores: Hilio renal derecho, vasos
renales, ureter
Relaciones mediales: cabeza y conducto pancreático,
colédoco
3° Porción:
Relaciones anteriores: Vasos mesentéricos superiores (M, arteria y
vena), asas de intestino delgado
Relaciones posteriores: psoas mayor derecho, V.C.I, aorta ureter
derecho
Relaciones superiores: cabeza del pánceras, vasos mesentéricos
superiores
4° porción:
relaciones anteriores: inicio
de la raíz del mesenterio,
asas de intestino delgado
Relaciones posteriores:
psoas mayor izquierdo
borde izquierdo de la aorta
Relaciones mediales: cabeza
del páncreas
Relaciones superiores:
cuerpo del páncreas.
Irrigación
4.- Arteria gastroduodenal
5.- Arteria
pancreatioduodenal anterior
y superior
8.- Arteria pancreatico
duodenal inferior anterior
9.- Arteria
pancreaticoduodenal inferior
y posterior
10.-Tronco de las arterias
pancreticoduodenales
inferiores
ramas de la gastroduodenal y de
la mesentérica superior
Drenaje venoso
1. PORTA
2. GÁSTRICA
IZQUIERDA
3. MESENTÉRICA
INFERIOR
4. VENA ESPLÉNICA
5. VENA
GASTROEPIPLOICA
IZQUIERDA
6. VENAS GÁSTRICAS
CORTAS
7. MESENTÉRICA
SUPERIOR
Inervación
La inervación de la totalidad del
intestino delgado proviene del
plexo mesentérico.
Las fibras parasimpáticas
de este plexo nacen en los
troncos vágales.
Las fibras simpáticas se
originan en los ganglios
celiacos y mesentéricos
superiores, y principalmente
derivados del nervio
esplacnico.
DRENAJE LINFATICO
El drenaje linfatico ocurre x vasos
sanguineos que siguen a las arterias
correspondientes, la linfa drena a traves
de los ganglios linfaticos mesentericos
de la cisterna del quilo –> conducto
toracico vena subclavia izquierda
FISIOLOGIA
El aparato gastrointestinal proporciona al cuerpo un suministro
continuo de agua, electrolitos y nuetrientes, y para ello precisa:
1. El movimiento de los alimentos a lo largo del tubo digestivo
2. La secrecion de los jugos digestivos y la digestion de los
alimentos
3. La absorcion de los productos de la digestion, el agua y los
distintos electrolitos
4. La circulacion de la sangre que transporte las sustancias
absorbidas
5. El control nervioso y hormonal de todas estas funciones.
CONTROL NERVIOSO DE LA
FUNCION GASROINTESTINAL:
SISTEMA NERVIOSO ENTERICO
El aparato gastrointestinal tiene su propio sistema nervioso, llamado sistema nervioso
enterico. Situado en su totalidad en el espesor de la pared, se extiende desde el esofago
hasta el ano y esta formado fundamentalmente por 2 plexos:
1. El plexo mienterico o de Auerbach: Es el mas externo y se halla entre
las capas musculares. Su estimulacion: a)incrementa el tono de la
pared b)aumenta la intensidad de las contracciones ritmicas
c)acelera las contracciones d)eleva la velocidad de conduccion
e)tambien es util para inhibir al esfinter pilorico, que controla el
vaciamiento gastrico; y el esfinter de la valvula ileocecal que controla
el paso de alimentos del ID al ciego.
FISIOLOGIA
2. El plexo submucoso o plexo de Meissner: Es
un plexo mas interno situado en la
submucosa. Al contrario que el plexo
mienterico, actua sobretodo controlando fx
de segmentos minusculos de la pared
interna.
Por ejemplo: muchas señales sensitivas se
originan en el epitelio digestivo y se
integran en este plexo par contribuir al
control local de la secrecion, de la
absorcion, y de la contraccion del musculo
submucoso.
HORMONAS DIGESTIVAS
Las 4 hormonas digestivas principales son la
SECRETINA, GASTRINA, COLECISTOCININA y el PEPTIDO
INHIBIDOR GASTRICO.
Todas ellas se liberan hacia la circulacion portal y
ejercen sus acciones fisiologicas en celulas efectoras
con receptores especificos para estsa hormonas.
Los efectos persisten incluso aunque desaparezcan
todas las conexiones nerviosas entre su lugar de
liberacion y su lugar de acción.
LOS REFLEJOS ENTEROGASTRICOS
PROCEDENTES DEL DUODENO INHIBEN
EL VACIAMIENTO GASTRICO
Cuando el alimento entra en el duodeno, se inician en su pared numerosos
reflejos que retroceden hacia el estomago y retrasan o incluso interrumpen
su vaciamiento para evitar que se acumulen cantidades excesivas de quimo.
Los factores que pueden excitar los reflejos enterogastricos son los
siguientes:
1. Mayor grado de distensión del duodeno
2. La existencia de irritacion, de cualquier grado, en la mucosa duodenal
3. El grado de acidez del quimo
4. E grado de osmolalidad del quimo
5. La presencia de produtos de degradacion de las proteinas
SECRECIONES DEL
INTESTINO DELGADO
Las glandulas de Brunner secretan un moco alcalino hacia el intestino
delgado.
Esta secrecion de moco esta estimulada por:
1. Estimulos tactiles o irritantes de la superficie mucosa
2. Estimulacion vagal, que favorece su secrecion directamente con la
secrecion gastrica.
El moco protege la pared duodenal frente a la digestion por el jugo gastrico.
Las glandulas de Brunner responden con gran rapidez e intensidad a los
estimulos irritantes. Ademas, su secrecion, estimulada por la secretina,
contiene un gran exceso de iones de bicarbonato, que se suman a los
contenidos en la secrecion pancreatica y la bilis para neutralizar el acido que
penetra en el duodeno.
PATOLOGIAS DUODENALES
ULCERA PEPTICA PERFORACION DEL INTESTINO
DELGADO
TRAUMA DUODENAL
ATRESIA DUODENAL
DIVERTICULO DUODENAL
AMPULOMA MALROTACION DE INTESTINO
DELGADO
ULCERA PÉPTICA
Este termino se refiere a un grupo de trastornos ulcerativos del
tracto gastrointestinal superior, afectando principalmente la
porcion proximal del duodeno y el estomago.
*Las ulceras pepticas son mas frecuentes en la primera porcion o
bulbo duodenal.
o Muy frecuentemente el agente causal es Helocobacter pylori.
o La ulcera, es el resultado de un desequilibrio entre los
factores agresores y defensores de la mucosa.
o Histologicamente es una zona de necrosis eosinofilica que
asienta sobre tehido de granulacion con celulas inflamatorias
cronicas y rodeado con cierto grado de fibrosis.
ULCERA REFRACTARIA
Es una ulcera duodenal que no ha
cicatrizado en 8 semanas.
ULCERA DUODENAL
El diagnostico sera endoscopico.
Los factores que contribuyen a la refractariedad de la ulcera
son:
Mal cumplimiento del tratamiento
Consumo continuado de AINE
Consumo de tabaco
Diagnostico incorrecto
DX DIFERENCIAL: Tumor,
causas infrecuentes de ulceracion como:
Enf de Crohn, Amiloidosis o Sarcoidosis.
ULCERA DUODENAL :
COMPLICACIONES
1. HEMORRAGIA
Se presenta en un 20-25% de las ulceras pepticas. La ulcera
duodenal es la causa mas frecuente de hemorragia
digestiva alta. Empero las causadas por ulceras gastricas tienen
mayor mortalidad.
Es mas frecuente en pacientes >50 años
Suele ser indoloro y el diagnostico se hace mediante endoscopia.
El 80% de los pacientes ingresados por una hemorragua de una
ulcera duodenal dejan de sangrar espontaneamente en las
primeras 8 horas tras ser ingresados.
HEMORRAGIA
Para establecer una clasificacion del riesgo de las ulceras pepticas,
se dispone de una clasificacion endoscopica, la CLASIFICACION DE
FORREST:
Se consideran de alto riesgo de IA – IIB Tx Endoscopico
COMPLICACIONES:
HEMORRAGIA
El grado IIC y III son lesiones
de bajo riesgo, en los que no
esta indicado el tratamiento
endoscopico, por lo que son
pacientes candidatos al alta
hospitalaria precoz con
tratamietno de IBP via oral.
COMPLICACIONES:
HEMORRAGIA
En las lesiones de alto riesgo esta indicado:
o La administracion de IBP IV (bolo de 80mg seguido de perfusion
intravenosa por 3 dias) Disminuye el resangrado y la necesidad
de cirugia y la mortalidad.
o El ingreso hospitalario
o Tratamiento endoscopico para el que se pueden emplear:
Adrenalina o esclerosantes (inyectadas en la lesion con aguja
producen VC), hemoclips (metodo hemostatico mecanico), y
metodos termicos (como la electrocoagulacion).
Como tratamiento cualquiera de ellos es valido, pero esta demostrado
que la combinacion de la combinacion de 2 de ellos es mas eficaz que la
monoterapia.
HEMORRAGIA:
TX QX
El objetivo de la cirugia en hemorragia digestiva
por ulcera sangrante es detener la hemorragia
mediante sutura del vaso sangrante.
INDICACIONES DE LA CIRUGIA EN HDA POR UGD:
1. Fracaso en el control endoscopico de la
hemorragia
2. Repercusion hemodinamica grave que
no se controla conservadoramente
3. Necesidad de mas de 6 concentrados de
hematies en 24 horas
4. A partir de la 3ra recidiva hemorragica
HEMORRAGIA:
TX QXVAGOTOMIA TRONCULAR:
Asociada a piloroplastia, en pacientes con alto riesgo de recidiva conocida (aquellos con
ulcera localizada en la cara posterior del bulbo duodenal, ulcera de mayor tamaño >2cm,
paciente con shock al ingreso, paciente con sangrado activo durante la endoscopía,
paciente con Hb al ingreso de <8, si estan estables.
ULCERA DUODENAL :
COMPLICACIONES
2. PERFORACION
Esta complicacion se observa en el 5-10% de los
pacientes.
Se perforan con mas frecuencia las ulceras de la pared
anterior del duodeno.
ULCERA DUODENAL :
COMPLICACIONES
2. PERFORACION
DX: Radiografia de torax en
bipedestacion ( o abdomen
decubito lateral con rayo
horizontal) para observar el
neumoperitoneo que es visible
en el 75% de los casos.
El tratamiento generalmente
es quirurgico.
PERFORACION DE ID
Causas:
o Lesión yatrogena
(durante la endoscopia GI)
o Infecciones TB, Tifoidea, CMV
o Isquemia
o Enfermedad de Crohn
o Medicamentos (ulcera inducida por K+ y NSAID)
o Lesion inducida por radiacion
o Diverticulos de Meckel y diverticulos adquiridos
o Neoplasias Linfoma, adenocarcinoma y melanoma
o Cuerpo extraño
PERFORACION DE ID
CUADRO CLINICO:
• Dolor epigastrico subito, intenso, que se extiende
• a todo el abdomen (peritonitis quimica producida
• por el acido)
• Abdomen ‘en tabla’ a la EF
• La salida de aire (neumoperitoneo) explica la perdida
• de la matidez hepatica fisiologica.
Sintomatologia:
o Dolor
o Hipersensibilidad
o Distension abdominal
o Fiebre y Taquicardia
PERFORACION DE ID
Diagnostico:
Radiografia de torax Aire libre intraperitoneal (perforacion
intraperitoneal)
Tomografia por computadora Es el estudio mas sensible
para el diagnostico de perforacion duodenal.
Las perforaciones duodenales intraperitoneales requieren
reparacion quirurgica con exclusion pilorica y gastro yeyunostomia
o duodenostomia con sonda
Las perforaciones yeyunales e ileales exigen reparacion quirurgica
o reseccion segmentaria.
PERFORACION DE ID:
PRONOSTICO
La cirugía generalmente es eficaz; sin embargo, el éxito depende de
la gravedad de la perforación y de cuánto tiempo estuvo presente
antes del tratamiento.
Posibles complicaciones
La complicación más común de la perforación, incluso con cirugía,
es la infección. Las infecciones pueden ser dentro del abdomen
(absceso abdominal) o hasta sepsis.
TRAUMA
DUODENALJessica Thalia Arce Guerra
Las lesiones traumaticas del duodenos son infrecuentes,
aunque conllevan una tasa de morbimortalidad
significativa, por lo que su reconocimiento y tratamiento
precoz es primordial.
En las lesiones de viscera hueca, el duodeno es el 4to
organo más afectado con 12% de los casos, precedido de
intestino delgado, yeyuno-ileon y colon-recto.
• Debido a su especial configuracion y situacion anatomica,
cuando se produce un traumatismo abdominal contuso, se
aplica una fuerza directa sobre la pared abdominal que se
transmite al duodeno!! El cual es proyectado
posteriormente contra la columna vertebral rigida.
• La segunda porcion del duodeno es la region mas
frecuentemente afectada tras un traumatismo.
Diagnóstico• Deben sospecharse en especial en
aquellos pacientes con dolor o defensa en el cuadrante superior derecho o en el mesogastrio.
• En ocasiones, se puede presentar como dolor referido al cuello, los testiculos o priapismo.
Patognomonicos:
• Signo de butler: Es el enfisema detectado en el tacto rectal por lesiondel duodeno retropetitoneal
• Signo de Carlson: Dolor en los testiculos
Metodos de diagnostico
Radiologia
La radiografia simple de abdomen
puede poner de manifiesto,
aproximadamente en 33% de los
pacientes.
Aire retroperitoneal
Aire libre intraperitoneal
Aire en el arbol biliar
Obliteracion de la silueta del psoas
Radiografia contrastada
Hidrosoluble no iónico
EL mejor metodo para
visualizar organos
retroperitoneales es la
TAC
Lavado peritoneal diagnostico
• Criterios clásicos:
>100 000 eritrocitos /ml
>500 leucocitos
>175 Ul/dl amilasa
&presencia de bilis o
de particulas de alimentos.
• La laparoscopia no aporta beneficio alguno a los metodos
de diagnostico convencionales en la evaluacion del
duodeno…
• $$
Manejo quirúrgico de las lesiones
duodenales
• El duodeno debe explorarse cuidadosamente y visualizar
de manera directa las 4 porciones del mismo
• SOSPECHA DE LESIÓN DUODENAL:
Crepitación
Manchas de bilis en los tejidos paraduodenales
Fistula biliar
Hematoma en la region retroperitoneal derecha
Hematoma perirrenal
• El hematoma intramural duodenal (grado I) es una lesion poco
comun que puede presentarse como una obstruccion intestinal
• Tx conservador
• La mayoria de las laceraciones duodenales pueden ser
corregidas en forma primaria despues de un cuidadoso
desbridamiento edl tejido dañado.
• Las laceradciones que incluyen menos de 50% de la
circunferencia del duodeno (grados I y II) Duodenorrafia
• Las duodenotomías longitudinales pueden ser reparadas
en forma transversal si la longitud de la laceracion es
menor del 50% de la circunferencia duodenal.
• Tambien debe considerarse la colocacion de drebajes
conectados a sistemas cerrados de aspiracion
adyacentes a la zona de duodenorrafia.
• Para reparar aquellos defectos duodenales mayores de
50 a 75% de la circunferencia duodenal (grado III) se
puede realizar una duodenoyeyunostomía en Y de Roux.
Tecnicas quirurgicas de exclusión
Pacientes con retraso en el diagnostico
Px con grandes defectos de la pared duodenal (grado IV)
Lesiones por aplstamiento
Lesiones combinadas pancreaticoduodenales (grado V)
En las cuales es elevada la probabilidad de dehiscencia
de las suturas
• La exclusion piloria consiste en la reparacion primaria de
la lesion duodenal, el cierre del piloro mediante
gastrotomia y gastroyeyunostomía.
Morbilidad
• Las dos complicaciones principales despues de un
traumatismo duodenal son la formacion de fistulas y la
obstruccion duodenal.
• La incidencia de fistulas oscila entre 6 y 11% de los px.
• Para el correcto manejo de una fistula duodenal es
importante el drenaje de las colecciones intrabdominales,
la proteccion de la piel que rodea la fistula para evitar
daño causado por las secreciones duodenales y el aporte
de una nutricion adecuada.
Mortalidad
• Las lesiones duodenales conllevan una tasa de mortalidad
significatia que varia entre 5.3 y 30% de los pacientes.
Con un media de 17%.
• El factor mas importante asociado con la mortalidad de las
lesiones duodenales es el retraso entre su reconocimiento
y la correccion definitiva.
• La tasa de mortalidad en pacientes que fueron
intervenidos tras pasadas 24 horas, fue del 40%.
Conclusiones
La localizacion retroperitoneal del duodeno puede hacer
que los clasicos signos de peritonismo asociados con la
ruptura de otras visceras huecas no esten presentes en el
momento de la evaluación.
Una vez establecida la necesidad de intervencion
quirurgica debe evaluarse cuidadosamente la extension
de la lesion duodenal y su relacion con otras estructuras,
para aplicar en cada caso el tratamiento quirurgico
adecuado.
IMPORTANCIA DE LA
LOCALIZACION DE EL
ESFINTER DE ODDIArce Guerra Jessica
Thalia
O La característica principal de la porción terminal del colédoco y la ampolla de Váter es el esfínter de musculatura lisa que lo rodea, llamado esfínter de Oddi.
O El esfínter regula el flujo de la bilis y jugo pancreático al duodeno; anormalidades en la desembocadura del esfínter de Oddi, que es una rara condición más comúnmente encontrada en países de Asia, predispone a varios desórdenes pancreáticobiliar que incluye, cáncer biliar y pancreatitis.
VENTANA DUODENAL
O A nivel de la papila existe un dispositivo anatomico de minima resistencia descrito por Rettori en 1956 con el nombre de ventana duodenal.
O Corresponde por encima (o en raras ocasiones por debajo) de la papila, a un punto débil debido a la separacion de las fibras longitudinales de las circulares.
O La ampliacion de este espacio con la edad y como consecuencia del peristaltismo y de la presionintraduodenal, favorece la herniacion de la mucosa
Diverticulos.
PARCHE DE GRAHAM:PARA TRATAMIENTO DE PERFORACION
INTESTINAL
O El Parche de Graham se inició en 1937,
cuando el Dr. Graham de Toronto informaron
51 casos de úlcera péptica perforada tratados
con éxito con un parche de epiplón.
O En los casos iniciales Dr. Graham, concluyó
que la rutina gastro-enterostomía fue
innecesario, el parche omental ser más que
suficiente para el cierre de la perforación
duodenal. Más de 70 años desde su
descripción inicial, esta técnica sigue siendo
muy útil en determinados pacientes con
úlceras duodenales perforadas.
• Es el tratamiento quirurgico
de emergencia en caso de
perforacion intestinal
(mayormente asociada a
ulcera peptica)
PARCHE OMENTAL O DE
GRAHAMINDICACIONES:
O Inestabilidad generalizada
O Peritonitis
O hemodinámica con shock
O la perforación de más de 24 horas
O la perforación claramente asociados con el uso de AINE
O o si el paciente no ha tenido síntomas significativos durante 3 meses antes del procedimiento
El enfoque conservador de reparación parche omental parece atractiva, especialmente cuando la reacción inflamatoria extensa del píloro y el duodeno se observa, el paciente tiene un pobre estado hemodinámico, y un control rápido de la fuente séptico se requiere.
INDICACIONES RELATIVAS:
O Estabilidad hemodinámica (derrame peritonitis localizada y mínimos de contenido gastroduodenal)
O Corta duración de los síntomas preoperatorios agudos (<12-24 horas)
O Fracaso del tratamiento médico
O Incumplimiento con el tratamiento médico
O Necesidad de AINE postoperatorias
O H pylori prueba negativa
O Historia de úlcera péptica crónica
O Otra indicación para este tipo de
reparación es en defectos
duodenales mayores que 1 cm de
tamaño para permitir para la
prevención de la estenosis y la
posterior obstrucción.
O En pacientes clínicamente
estables, gastrectomía distal o
antrectomía y vagotomía son las
opciones quirúrgicas más
agresivas pero más definitivo.
O + tratamiento postoperatorio de
H. pylori
O + la vagotomía química con
inhibidores de la bomba de
protones
la mortalidad, la morbilidad y
recurrencia de la úlcera con la
reparación del parche omental
han demostrado ser
extremadamente baja.
Continuemos con ATRESIA
DUODENAL…..
1733 Calder 2 niños con conformación prenatural del
intestino.
1929 Kaldor 250 casos de atresia duodenal reportados.
1921 Webb y Wangensteen 9 sobrevivientes.
HISTORIA.
La atresia y estenosis duodenal se asocian a páncreas
anular.
Anormalidades en la rotación y fijación intestinal se observan.
Anormalidades pancráticas y biliares.
PATOLOGÍA.
Tipo 1; diafragma o membrana de mucosa o
submucosa, muscular intacta.
Tipo 2; dos sacos cerrados conectados por un cordón fibroso, mesenterio intacto.
Tipo 3; no hay cordón fibroso, defecto en el mesenterio, “V”.
TIPOS DE ATRESIA.
A tipo 1, B Tipo 2, C Tipo 3, D membrana intraluminal, E Anormalidad saco ciego F Páncreas anular
85% de las estenosis son distales a la entrada del
conducto biliar al duodeno.
La obstrucción congénita duodenal puede ir de 1/10,000 a 1/6,000.
Asociar con Sx Down 1/3, malrotación o cardiopatía congénita.
EPIDEMIOLOGÍA.
Polihidramnios 50%.
USG prenatal suele detectar 7-8 mes.
Permite hacer amniocentesis para cariotipo.
> 50% son prematuros, relacionado con polihidramnios.
HISTORIA PRENATAL.
Vómito con material biliar a las poca horas de
haber nacido.
Vómito continuo puede llevar a gastritis y hematemesis.
Aspirado gástrico neonatal > 30 ml con contenido biliar, sin haber vomitado.
Estomago dilatado, abdomen escafoide.
PRESENTACIÓN CLINICA
Radiografía de abdomen.
Abdomen largo, con disensión y nivel del líquido.
Ausencia de aire en el resto.
Doble burbuja (instilar 60 ml aire).
USG.
Bandas peritoneales, malrotación.
Páncreas anular.
Signo del remolino “whirlpool”.
Vena porta preduodenal.
DIAGNÓSTICO.
USG feto 37 SDG
Doble burbuja
Manejo de la prematurez.
Excluir volvulus.
SOG para descompresión y drenaje.
Lsps y 1 mg vitamina K IM.
Buscar otras anormalidades.
Corregir lo metabólico y respiratorio.
NPT.
MANEJO PREQUIRURGICO.
Ayuno hasta que: Aspirado gástrico claro.
Volumen < 1 ml/kg/hr.
Peristaltismo presente.
Nutricion parenteral total por 5-12 días.
Líquidos claro 3 hrs intervalo (2-5 ml)
CUIDADOS P.O.
TEMPRANAS:
fuga anastomótica
Septicemia
Lesión del conducto biliar
COMPLICACIONES
TARDIAS:
megaduodeno
El síndrome de asa ciega
gastritis
La úlcera péptica
reflujo gastroesofágico
Supervivencia > 90% en anormalidades duodenales.
Valorar prematurez, Sx Down o cardiopatías.
Buen pronóstico.
RESULTADOS.
1ª Herniación de asa
primaria
2ª Reducción a abdomen
y rotación de intestino 270º
3ª Fijaciones del intestino
DESARROLLO EMBRIOLÓGICO
Intestino primitivoIntestino anterior
Intestino medio
Intestino posterior
CLASIFICACIÓN
1.- No rotación: fallo en la rotación antihoraria, sólo rota 90º.
duodeno no rota y asa ileocecólica se reduce 1º
Posición: colon a la izquierda
ciego próximo o en la línea media
intestino delgado a la derecha
duodeno con recorrido anómalo
Clínica: -vólvulo intestinal
-obstrucción extrínseca de duodeno
-asintomáticos o con síntomas anómalos
Asociada a anomalías de pared abdominal
(gastrosquisis y onfalocele) y hernia
diafragmática
2.- Rotación incompleta: rotación parcial (180º) del intestino en sentido
antihorario. Forma más frecuente
Posición: -ciego en epigastrio
-duodeno anormal anterior y en
cuadrante sup drcho
-Treitz desplazado hacia abajo a la
derecha de la línea media
Clínica: -obstrucción extrínseca de duodeno
-síntomas durante la infancia
El 90% de los pacientes con síntomas de malrotación
presentan no rotación o rotación incompleta
3.- Rotación inversa: rotación intestinal en sentido horario. Es poco
frecuente
Posición: 3ª porción duodenal anterior a la AMS
colon transverso posterior a la AMS
Clínica: -obstrucción extrínseca de colon
transverso
-vólvulo ileocecal
-hernia mesocólica derecha
Anomalías asociadas1.- Tracto GI ----------50%
-Atresias intestinales
-Ano imperforado
-Membrana duodenal
-Divertículo de Meckel
2.- Sistema nervioso central ----------12%
3.- Cardiacas ----------12%
4.- Respiratorias ----------12%
5.- Genitourinarias -----------6%
Puede coexistir raramente el situs inverso
FORMAS DE PRESENTACIÓN
1.- Vólvulo intestinal agudo
El 90% se presentan durante el 1º año de vida con las manifestaciones
típicas de obstrucción intestinal por compresión duodenal o vólvulo
-Neonatos o lactantes pequeños
-1º signo: vómitos biliosos
-EF: abdomen excavado inicialmente
con dolor abdominal tipo cólico
Si desarrolla isquemia: dolor
continuo con distensión abdominal y
signos de irritación peritoneal
acompañado de acidosis metabólica
y shock
2.- Vólvulo intestinal crónico
-Niños mayores de 2 años
-Vómitos crónicos y dolor
abdominal tipo cólico intermitente
-También diarreas o estreñimiento
y hematemesis
-Sd malabsorción por estasis
venoso y linfático
3.- Obstrucción duodenal aguda
-Más frecuente en neonatos
-Vómitos biliosos con distensión
abdominal según vaciamiento del
estómago
-Puede existir expulsión de meconio
-Imagen de doble burbuja en Rx
4.- Obstrucción duodenal crónica
-Obstrucción en 3ª pc duodenal
-Preescolares
-Vómitos biliosos con pérdida de peso
y cólicos abdominales intermitentes
-Estimulación de la regurgitación
gástrica
DIAGNÓSTICO
1.- Rx simple de abdomen
-1ª prueba a realizar ante sospecha de malrotación
-No patrón característico
-Escaso gas distal o niveles hidroaéreos, signo de doble burbuja, efecto
masa con escaso gas
2.- Estudio con contraste GI
-Es la técnica de elección
-Principios: obstrucción duodenal incompleta de 3ª porción
Treitz no está ni a la izquierda ni a nivel de antro gástrico
asas a la derecha de la línea media
deformidad del duodeno en pico de pájaro o sacacorchos
4.- ENEMA DE BARIO
-Limitaciones en comparación con tránsito
-Localiza la posición del ciego
-15% personas con ciego móvil sin malrotación
TRATAMIENTO
“Una vez que se ha realizado el diagnóstico clínico de malrotación con
posible vólvulo no hay razón para retrasar la intervención”
1.- Manejo preoperatorio
-Coger buenas vías venosas
-Corregir deshidratación y acidosis con soluciones
intravenosas
-SNG para descompresión
2.- Cirugía: Procedimiento de Ladd
3.- Manejo postoperatorio
2.- Cirugía: Procedimiento de Ladd
1. Evisceración de
intestino y exploración
de mesenterio
2. Reducción de vólvulo en
sentido antihorario
3. Lisis de bandas
peritoneales
4. Apendicetomía
5. Localizar ciego en
cuadrante inf izdo
3.- Manejo postoperatorio
-Regreso de función intestinal depende de la duración de obstrucción
y extensión del compromiso intestinal
-Obstrucción por bandas: 1-5 días sin función intestinal
-Síntomas crónicos: íleo más prolongado
-Nutricion parenteral fundamental en lactantes con riesgo de Sd de
intestino corto
4.- Complicaciones
-Dismotilidad intestinal neurogénica en pacientes crónicos
-Malabsorción con diarreas, sd. Intestino corto
-Riesgo de invaginación 3%
-Recurrencia de vólvulo
-Mortalidad asociada a peritonitis por necrosis intestinal (lactantes)
DIVERTICULOS DUODENALES
Bolsas ciegas que comunican con la luz duodenal
Son frecuentes a partir de los 50 años
Sólo el 1% son quirúrgicos
Su tamaño varia de algunos milimetroshasta varios centimetros .
Son multiples en el 25-40% de los casos
2/3 de los casos se localizan en D2
Anatomia Patologica:Diverticulo Yuxtavateriano
La ventana duodenal corresponde por encima (o en raras ocasiones por debajo) de la papila, a un punto débil debido a la separacion de las fibras longitudinales de las circulares.
La ampliacion de este espacio con la edad y como consecuencia del peristaltismo y de la presionintraduodenal, favorece la herniacionde la mucosa DIVERTICULO YUXTAVATERIANO O YUXTAPUESTO
Anatomia patologica:Diverticulo Interpuesto
Se forma por ruptura de las adherencias musculares del esfinter del Oddi en la ventana duodenal, que provoca la formacion de diverticulos de gran tamaño, esto a su vez provoca un retroceso en la papila y la formacionde un diverticulo interpuesto.
Diverticulos internos y externos
Tambien se distinguen en diverticulos internos y extrenos:
Los diverticulos EXTERNOS: Suelen tener una situacion intra o retropancreatica, incluso en el mesocolon o en el mesenterio (esta topografia explica su dificil dx)
Los diverticulos INTERNOS: Poseen 2 capas de mucosa que descanzan sobre una capa conjuntiva.
Diverticulos completos y mucosos
Los diverticulos de pared libre son completos, mientras que los diverticulos de ventana duodenal son mucosos
En su mayoria los diverticulos completos estan constituidos por las 3 túnicas del duodeno, mientras que los diverticulosmucosos no son mas que una evaginacion de la mucosa.
Diagnostico:
Rx: Típico halo transparente
- Pueden ocluir
Estudio del tracto gastrointestinal (baritado)
Diagnostico por Imagen
TC SIN
CONTRASTE EV POSITIVO STOP
NEGATIVO
TC CON CONTRASTE EV
COMPLICACIONES
SEMIOLOGIA:
Inespecífica.
Divertículitis:
- Perforación
- Hemorragia
TRATAMIENTO:
Quirúrgico sólo por las complicaciones
Exposición, resección, inversión
Peligro: Lesión ampolla de Vater (10% de mortalidad)
Intraluminales: Resección de parte de la bolsa
Tratamiento
DIVERTICULECTOMIA
(Incision transversal derecha)
TX Quirúrgico sólo por las complicaciones
Exposición, resección, inversión
Peligro: Lesión ampolla de Vater (10% de mortalidad)
Intraluminales: Resección de parte de la bolsa
AMPULOMA
BIBLIOGRAFIA:
Schwartz Principios de Cirugía 9ª Edición
Schwartz Manual de Cirugía 8ª edición
Enciclopedia Medico Quirurgica, editorial Elsevier
http://www.ciruroped.com/Malrotacion.htm
