Upload
haldun-akoglu
View
181
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
2014 yılından seçilmiş makaleler
Prof. Dr. Murat Pekdemir
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD
Giriş ve amaç
• Bulantı ve kusma sık karşılaşılan ve önemli komplikasyonları olan bir sorun
• Ayırt edilmemiş bulantı ile ilgili acil servis çalışması sınırlı sayıda
• Amaç metoklopiramid ve ondansetronuplasebo ile karşılaştırmak
Materyal metod
• Çok merkezli, randomize kontrollü çalışma
• Çalışmaya aday hastalar
– >18 yaş
– Hekimin antiemetik tedavi planı olması
• Dışlama kriterleri – Hemodinamik instabilite veya primer tanının acil
girişim gerektirmesi
– Gebelik veya laktasyon
– Parkinson hast veya huzursuz bacak send
– 8 saat içerisinde antiemetik veya sıvı tedavisi alma
– Hareket hast, vertigo, kemoterapi veya radyoterapi ile oluşan bulantı
– Çalışmayı anlayamama
– İlaçlara allerji öyküsü
• Çalışanlara bilgilendirme toplantısı
• Uygun hastanın onayı alındıktan sonra demografik bilgilerin kaydı
• Çalışma ilaçları çalışmadan bağımsız bir eczacı tarafından steril koşullarda hazırlanmış
• Her pakete 2 adet 2 cc şırınga koyulmuş, siyah plastik içerisinde, buzdolabında saklanmış (minimum stok 10) – 20 mg metoklopiramid, 4 mg ondansetron, SF
• Bilgisayar tabanlı rastgele sayılar ile belirlenen sayı pakete yapıştırılmış
• Çalışmaya alındıktan sonra paket içeriği puşeolarak verilmiş, 250 mL/saat salin infüzyonubaşlanmış
• İlaç uygulamasından 30 dk sonra – Bulantı şiddeti – Kusma atağı – Hastada değişim – Memnuniyet
• Kurtarma tedavisi 8 mg ondansetron
• Bulantı şiddeti VAS ile ölçülmüş – Kabul, 30 dk
– Tüm ölçümler bir araştırmacı tarafından yapılmış
– Rastgele %10 örnekte ikinci araştırmacı ölçüm yapmış
– Minimum klinik anlam >20 mm
• Ayrıca NRS ile bulantı şiddeti ölçülmüş
• 5 kademeli hissiyat değişimi belirlenmiş
• Memnuniyet 3 kademeli belirlenmiş
• Sonuç ölçümleri – Primer sonuç
• 30. dk VAS değişimi
– Sekonder sonuç • NRS şiddetinde değişim medyanı
• Şikayet hissi tanımındaki değişim
• Kusma atağı sayısı
• Kurtarma tedavisi gereksinimi
• Hasta memnuniyeti
• Yan etkiler
Sonuçlar
Sonuç
• Mevcut bilgi droperidol haricindeki ilaçlar benzer
• Metoklopiramid ve ondansetron ile VAS skoru düşüşü hafif yüksek, ancak anlamsız
• Bulantılı hastaların destek tedavilerinde öncelikle sıvı replasmanı düşünülmeli
Giriş ve amaç
• Bel ağrısı, sık görülen, maliyetli bir yakınma
• Sistemik steroidlerin faydalı olabileceği düşünülüyor
• Radikülopatili bel ağrısı olan acil servis hastalarında standart tedaviye eklenen tek doz 8 mg dexametazonun etkinliğini plasebo ile karşılaştırarak değerlendirmek
Metod
• Randomize kontrollü çift kör çalışma
• Kasım 2011- kasım 2012 arası 2 hastane acil servisi
• Bacağa yayılan bel ağrısı olan hastalar potansiyel çalışma hastası
• Dahil etme kriterleri – Yaş 18 – 55
– Pozitif SLR testi
– Hareket güçlüğü
• Dışlama kriterleri – Alternatif tanı veya “red flag” olası ise
• Ateş
• Yeni travma
• Malignite öyküsü
– Gebelik
– Dexametazon allerjisi
– Glukokortikoid kullanımı
– Bel cerrahisi öyküsü
– Onam vermeme
• Pozitif SLR testi doktor veya fizyoterapistçe değerlendiriliyor
• Randomizasyon sonrası 2 tedaviden birisi standart tedaviye ekleniyor
• Bilgisayar aracılı blok randomizasyon
• Körlük opak torba ile ve hasta bakımı ve veri girişi yapanların hastaların hangi gruba atandığını bilmemesi ile sağlanmış
• Primer sonlanım
– 24 saatte VAS skoru değişimi
– Başvuru, taburcu, 24 saat ve 6 haftada VAS ölçümü
• Sekonder sonlanım
– Acil serviste kalış süresi
– Normal aktiviteye dönüş süresi
– SLR aralığı
– Analjezi gereksinimi
– Oswestry diasability index (ODI)
Sonuçlar
Sonuç
• Radikülopatisi olan bel ağrısında rutin tedaviye eklenen tek doz 8 mg dexametazon 24 saatte plaseboya göre daha iyi klinik sonuç sağlıyor
• Acil serviste kalış süresini azaltmak ve güvenli analjezi sağlamak için kullanılabilir
Giriş ve amaç
• Radiküler bel ağrısı sık karşılaşılan bir durum
• 1.5-5 mg/kg iv lidokain nörolojik ağrı sendromlarına azaltmakta etkili
• Amaç, tek doz iv lidokainin radiküler bel ağrısındaki etkinliğini belirlemek
Metod
• Randomize kontrollü çift kör çalışma
• Lidokain V ketorolak
• Etik onay ve katılımcılardan onam alınmış
• 3. basamak hastane acil servisine radiküler bel ağrısı ile başvuran 15-55 y arası hasta
• Tedavi eden hekim tarafından çalışmaya uygun hastalardan katılımcılar belirlenmiş
• Dışlama kriterleri
– Gebelik
– Ateş >38.1 C
– DKB >105 mmHg
– Peptik ülser, böbrek yetmezliği, yapısal/iskemikkalp hastalığı veya persistan nörolojik defisitherhangi birisi
– Allerji öyküsü
– VAS <25 olması
• Onam sonrası, kadın hastalarda idrarda gebelik testi negatif olanların ağrısı ölçülmüş
• İv yol açılmış
• Randomizasyon sonrası (bilgisayarda rastgele sayılar tablosu) ilaç 2 dk verilip ardından 10 ccsalin ile flush– 100 mg lidokain
– 30 mg ketorolak
• Tedavi sağlayanlar ile araştırıcılar farklı
• İnfüzyon sonrası 20 dk aralarla 60 dk VAS ölçülmüş
• Nörolojik advers olay kaydedilmiş (karıncalanma, uyuşukluk, sersemlik)
• Vital bulgular izlenmiş • 60. dk yeterli analjezi sağlanmayan hastalara
tedavi eden hekim çalışma ilaçları dışında bir ilaç ile kurtarma tedavisi yapmış
• Çalışma sonunda ve 1 hafta sonra ağrı gerileme ölçeği (PRS) ile değerlendirme
Sonuçlar
• 60. dk median VAS skoru düşüşü her 2 grupta belirgin olarak düşük ancak gruplar arası fark yok – Lidokain [8; 95% CI 0–23; p = 0.003]
– Ketorolak [14; 95% CI 0–28; p = 0.007]
– Gruplar arası (p = 0.835)
• Kurtarma tedavisi lidokainde %67, ketorolakta%50 (p=0.350)
• PRS benzer (medians 2, 2;p = 0.314)
• 1 hafta sonra (median differences 0, 0; p = 0.388)
• Kısıtlılıklar
– Radiküler bel ağrısının tanısı
– Kronik radikülopati, akut atak ayrımı yok
– Lidokain dozu
• Sonuç
– Akut radiküler bel ağrısının klinik olarak geriletilmesinde iv lidokain yetersiz görülmekte
• Spontan PTX sık görülmesine rağmen tedavisinde konsensus yoktur
• Küçük çaplı kateter veya aspirasyonu sonrası gerekirse göğüs tüpü önerilmekte
• Pigtail kateter ile ayaktan takip edilen 132 spontan PTX hastasında başarı oranı (primersonlanım), nüks oranı, analjezik tüketimi, güvenlik ve ekonomik etkinin (sekondersonlanım) araştırılması
Materyal metod
• 2007-2011 arası, ardışık olarak acil servise başvuran >16 yaş, geniş spontan PTX hastaları
• Travmatik ve iatrojenik PTX dışlanmış
• Büyük PTX
– Apex cupola mesafesi >3 cm veya
– Hava sınırı ile akciğer kenarı arası >2 cm
• 8.5 F pigtail kateter midkalvikular hat 2-3. icaaseptik koşullarda, %1 lidokain ile lokal anesteziyi takiben plevral boşluğa yerleştirilmiş
• Katetere tek yönlü mini Heimlich valvi bağlanmış
• Poliüretan şeffaf yapışkan örtü ile güvenlik sağlanmış
• Kontrol AC filmi çekilmemiş, tam aspirasyonyapılmamış
• Hasta 2 saat gözlenip, 2 günde bir kontrol edilmiş
• Kontrollerde analjezik tüketimi ve komplikasyon takip edilmiş
• İşlem başarısı (kateter çekilmeden önce)
– Tam ekspansiyon
– Tama yakın reekspansiyon
• Ambulatuar başarı
– <4 gün rezolüsyon
• Kateter çekildikten sonra AC filmi çekilmemiş
• Mayıs – Ekim 2012 arasında telefon ile hastalar aranıp, 1 yıl içerisinde nükssorgulanmış
Sonuçlar
• 132 ardışık hasta
• Büyük PTX olan hiçbir hasta kaçırılmamış
• Ortalama yaş 32
• Pigtale kalış süresi 3.4 gün
• Komplikasyonlar – 2 kateter bükülmesi
• Nüks– 1 yılda %26 (ulaşılamayan 11 hasta ile %33)
• Analjezik tüketimi – %6 2. basamak, %6 3. basamak
• Kateter takılması sırasında vazovagal reaksiyon gelişmemiş
• Ekonomik analiz – 926USD V 4276 USD
Kısıtlılıklar
• Retrospektif dizayn
• Takipte ulaşılamayan hastalar
• Kontrol grubu yokluğu
• Başarıyı uygulamayı yapan kişilerin değerlendirmesi
• Sekonder PTX grubunun göreceli azlığı
• Klinik başarı ile doğrulama
Sonuç
• Tek yönlü valf takılmış pigtale kateter ile büyük PTXlar başarı ile ayakta tedavi edilebilir
• Analjezik kullanımı azdır
• Düşük maliyetlidir
• Çok merkezli kontrollü çalışmalar ile doğrulanmalıdır
• Ağustos 2009- Ağustos 2012 ILE kullanılan intoksikasyon hastalarının verileri
• www.lipidregistry.org adresine kayıtlı bilgiler
• Dünya çapında gönüllü kayıtlar
• Kurumsal kayıt
• 61 merkezden 48 kayıt
• 10/10 sağkalım lokal anestezik intox
• 38 diğer ajanlar – 30 bilinç düzeyinde depresyon – 8 kardiyovasküler kollaps– 3 ölüm
• ILE kullanımı sonrası 30 dk içerisinde GKS yükselme ve SKB yükselme
• 1 ciddi ve 2 minör advers olay – 1 bronkospastik olay – 1 hiperamilazemi– 1 labaratuvar sonuç interferensi
• 2 akademik merkezdeki 2005-2012 arası kayıtların retrospektif incelenmesi
• Lipofilik ilaç zehirlenmesinde antidot olarak kullanılan ILE ile ilişkili komplikasyonları incelemek
• İnceleme öncesi pankreatit, ARDS ve lab hatası • 9 hastada ILE kullanılmış • 6 komplikasyon
– 2 pankreatit, 4 lab hatası – 3 ARDS
Giriş ve amaç
• Travmatik beyin hasarlı (TBI) hastalarda hemostatik ajan kullanımı ile ilgili RCT yok
• Travmatik olmayan intrakranial kanamalarda tranexamik asitin (TXA) iskemik yan etki olmaksızın yararlı olduğu gösterilmiş
• Amaç, kırsal Tayland’da büyük bir travma merkezine başvuran TBI hastalarında TXA erken dönemde ilerleyici intrakranial kanama gelişimi üzerine etkisini araştırmak
Yöntem
• Randomize, çift kör, plasebo kontrollü, paralel grup çalışması
• Etik kurul onayı, hasta yakınlarından onam alınmış ve clinicaltrials.gov kaydı yapılmış (NCT00755209)
• Dahil etme kriterleri – >16 yaş
– Orta – ciddi TBI (GKS 4 -12) • 8 saat içerisinde BBT çekilmiş
• Acil cerrahi endikasyonu yok
• Hariç tutma kriterleri – Gebelik
– Koagülopati
– Hemostazı etkileyen ilaç kullanımı
– Cre >2 mg/dL
• Randomizasyon sonrası (bilgisayar ile) – TXA 1 g 30 dk yükleme, 1 g 8 saat infüzyon– Plasebo (steril su)
• Primer sonlanım ilerleyici intrakraniyal kanama – İkinci BT’de kanama görülmesi – İlk BT’deki kanamanın %25 artması – İlerleyici basınç etkisi
• İlk ve ikinci BT arasında bazal sisternlerde >1 mm ortahat şifti
– İkinci BT 24 ± 8 saat sonra – GKS değişimi
• Kanama saptanması için bağımsız 2 radyolog
• Sekonder sonlanım – Ölüm – GOS – Kan transfüzyonu – Beyin cerrahisi ameliyatı – Hastane içi tromboembolik olay
• MI • PE • DVT • İnme
• Körlük opak tedavi paketleri ile sağlanmış
• PIH plasebo grubunda %27, TXA grubunda %18
• Fark anlamsız [RR = 0.65 (95% CI 0.40 to1.05)]
• TXA grubunda plasebo ile karşılaştırıldığında – Tüm nedenlerden ölüm RR 0.69 (95% CI 0.35 to 1.39)
– İstenmeyen sonuç (Glasgow Outcome Scale ile) RR 0.76 (95% CI 0.46 to 1.27)
– Kan transfüzyonu gereksinimi RR 0.92 (95% CI 0.61 to 1.40)
Sonuç
• İstatistiksel anlamsız olmasına rağmen TXA ile daha iyi sonuçlar elde edildi
• Kısıtlılıklar
– Power düşük
– Multiple travma hastaları da dahil edildi
– Koagülopatili hastaların dışlanması
• TXA’nın klinik gidişi düzelttiği gösterilemedi