Incidence of adverse reactions during collection of peripheral blood

SVEUČILIŠTE U ZAGREBU MEDICINSKI FAKULTET

SVEUČILIŠNI DIPLOMSKI STUDIJ SESTRINSTVA

Marijana Baričević

Učestalost neželjenih reakcija tijekom prikupljanja krvotvornih matičnih

stanica iz periferne krvi

DIPLOMSKI RAD

Zagreb, 2013.

SVEUČILIŠTE U ZAGREBU MEDICINSKI FAKULTET

SVEUČILIŠNI DIPLOMSKI STUDIJ SESTRINSTVA


Učestalost neželjenih reakcija tijekom prikupljanja krvotvornih matičnih

stanica iz periferne krvi

DIPLOMSKI RAD

Zagreb, 2013.

SADRŽAJ:

POPIS KRATICA

SAŽETAK

SUMMARY

1. UVOD 1

1.1. Krvotvorni sustav 2

1.2. Izvori krvotvornih matičnih stanica 3

1.3. Mobilizacija krvotvornih matičnih stanica 5

1.4. Prikupljanje krvotvornih matičnih stanica postupkom leukafereze 6

1.4.1. Stanični separatori za prikupljanje perifernih krvotvornih matičnih stanica 7

1.4.2. Venski pristup 10

1.4.3. Sprječavanje zgrušavanja tijekom leukafereze 11

1.4.4. Prikupljanje krvotvornih matičnih stanica u djece 12

1.4.5. Neželjene reakcije tijekom prikupljanja krvotvornih matičnih stanica iz periferne krvi 13

1.4.5.1. Neželjene reakcije povezane s mobilizacijom krvotvornih matičnih

stanica 14

1.4.5.2. Neželjene reakcije povezane s venskim pristupom 15

1.4.5.3. Neželjene reakcije praćene generaliziranim simptomima 16

1.4.5.4. Neželjene reakcije povezane s postupkom leukafereze 17

2. CILJ ISTRAŽIVANJA.........................................................................................................20

3. ISPITANICI I METODE 21

3.1. ISPITANICI 22

3.2. METODE 22

3.2.1. Mobilizacija krvotvornih matičnih stanica u krv 22

3.2.2. Venski pristup 23

3.2.3. Postupak prikupljanja krvotvornih matičnih stanica 24

3.2.4. Neželjene reakcije 24

3.2.5. Statistička analiza 25

4. REZULTATI 26

5. RASPRAVA 33

6. ZAKLJUČAK 36

7. ZAHVALE 37

8. LITERATURA 38

9. ŽIVOTOPIS 40

Ovaj diplomski rad izrađen je u Kliničkom zavodu za transfuzijsku medicinu i

transplantacijsku biologiju Kliničkog bolničkog centra ˝Zagreb˝ pod vodstvom dr. sc.

Nadire Duraković i predan je na ocjenu u akademskoj godini 2012./2013

POPIS KRATICA

ACD-A sterilna otopina limunske kiseline, natrijevog citrata i dekstroze

(engl. Acid Citrate Dextrose Formula-A)

G-CSF činitelj koji stimulira granulocitne kolonije (engl. granulocyte colony

stimulating factor)

KMS krvotvorna matična stanica

SAŽETAK

UČESTALOST NEŽELJENIH REAKCIJA TIJEKOM PRIKUPLJANJA

KRVOTVORNIH MATIČNIH STANICA IZ PERIFERNE KRVI


Tijekom postupka prikupljanja krvotvornih matičnih stanica iz periferne krvi

pomoću staničnog separatora mogu se javiti neželjene reakcije. Retrospektivno smo

analizirali učestalost i intenzitet neželjenih reakcija tijekom 1804 prikupljanja u 909

bolesnika; 416 (45,8%) žena i 493 (54,2%) muškaraca u dobi od 9 mjeseci do 71

godine (median 46) te 184 prikupljanja u 104 zdrava darivatelja; 54 (52%) žena i 50

(48%) muškaraca u dobi od 2 do 67 godina (median 45). U 907 (99,8%)bolesnika

postupak je učinjen putem centralnog venskog katetera, a u samo 2 (0,2%) bolesnika

putem perifernih vena. U 92 (88,5%) zdravih darivatelja postupak je učinjen putem

perifernih vena, a u 12 (11,5%) zdravih darivatelja putem centralnog venskog

katetera. Svi postupci su učinjeni staničnim separatorom COBE Spectra uz primjenu

antikoagulantne otopine ACD-A. Tijekom svih postupaka bolesnici/darivatelji su

preventivno primili infuziju kalcija.

Neželjene reakcije opažene su u 13 (8,7%) pedijatrijskih bolesnika tijekom 16

(6,8%) postupaka leukafereze te 93 (12,2%) odrasla bolesnika tijekom 119 (7,6%)

postupaka leukafereze. Neželjene reakcije opažene su u 8 (7,7%) zdravih darivatelja

tijekom 9 (5,5%) postupaka leukafereze. Reakcije su bile učestalije u žena nego u

muškaraca (p=0.01), dok nije opažena statistički značajna razlika u učestalosti

reakcija povezanih s ostalim varijablama. Najčešće su bili opaženi simptomi

hipokalcemije zbog infuzije citrata (76,3% kod odraslih bolesnika te 71,4% kod

zdravih darivatelja), a kod pedijatrijskih bolesnika je podjednaka učestalost neželjenih

reakcija povezanih s toksičnošću citrata (33,4%) i komplikacija povezanih s venskim

pristupom (37%). Iako se tijekom postupka leukafereze javljaju neželjene reakcije,

većinom su blage i srednje teške. U malom broju slučajeva bilo je potrebno prekinuti

postupak prikupljanja: u 20 (1,3%) slučajeva u bolesnika i u 3 (1,6%) u zdravih

darivatelja. Bolesnici/darivatelji dobro podnose postupak prikupljanja matičnih

stanica, a potrebno ih je pozorno pratiti tijekom i nakon leukafereze, a osoblje koje

skrbi za njih treba biti educirano da pravovremeno prepozna simptome neželjenih

reakcija te započne odgovarajuće liječenje.

Ključne riječi: krvotvorne matične stanice, leukafereza, neželjene reakcije

SUMMARY

INCIDENCE OF ADVERSE REACTIONS DURING COLLECTION OF PERIPHERAL

BLOOD HEMATOPOIETIC PROGENITOR CELLS


Autologous and alogenic peripheral blood stem cells (PBSC) are increasingly used

for transplantation instead of bone marrow. We reviewed the incidence of adverse

reactions during PBSC donation in patients with hematological malignancies and

solid tumors and health donors and the relationship between patient/donor

demographic characteristics and procedure characteristics and the occurrence of

side effects.

We analyzed 1804 autologous apheresis procedures performed in 909 patients

(54,2% males, 45,8% females) who were mobilized using chemotherapy and/or

hematopoietic growth factors. Also, we analyzed 184 alogenic apheresis procedures

performed in 104 health donors (48% males, 52% females). The leukapheresis

procedures were performed with cell separator COBE Spectra. Most of the patients

required a double-lumen central vein catheter (99,8%). Most of the leukapheresis

procedures performed in healthy donors required peripheral vein access (88,5%).

During all procedures calcium was administered preventively.

Adverse reactions were observed during 16 procedures (6,8%) in pediatric patients ,

and during 119 procedures (7,6%) in adult patients. Healthy adult donors

experienced adverse reactions during 9 procedures (5,5%), while no reaction

occurred in pediatric healthy donors. The citrate induced reactions were most

commonly observed. The reactions were mostly mild, and cessation of collection was

required in only 1,3% cases in patients donations and in 1,6% healthy donor

donations. Logistic regression analysis showed that female gender was significant

predictor of occurrence of adverse reactions during apheresis procedure. Our results

show that PBSC donation is relatively safe procedure, when performed by well

educated personnel who can recognize and treat symptoms of adverse reactions.

Key words: peripheral blood hematopoietic progenitor cells, leukapheresis, adverse

reactions

1

1. UVOD Istraživanja na laboratorijskim životinjama provedena četrdesetih i pedesetih

godina dvadesetog stoljeća omogućila su razvoj transplantacije krvotvornih matičnih

stanica (KMS) u ljudi. Prvu uspješnu transplantaciju koštane srži učinio je

1956.godine Donnall Thomas, a tijekom sljedeća dva desetljeća postupno se razvila

u standardnu metodu liječenja. Krvotvorne matične stanice su 1962. godine otkrivene

u perifernoj krvi miša, a 1971. godine i u ljudi. KMS se u perifernoj krvi nalaze u

značajno manjem broju nego u koštanoj srži, a razvojem aparata za aferezu, tzv.

staničnih separatora omogućilo se prikupljanje velikog broja KMS iz periferne krvi. U

raznim centrima diljem svijeta su tijekom 1985. i 1986. godine uspješno učinjene

brojne transplantacije autolognih KMS prikupljenih iz periferne krvi. Prva

transplantacija alogenih KMS prikupljenih s 10 postupaka leukafereze iz periferne

krvi nestimuliranog darivatelja učinjena je 1989. godine (AABB, 2010). Nakon što je

uočeno da se primjenom činitelja rasta može povećati broj krvotvornih prastanica u

perifernoj krvi 1993. godine učinjena je prva uspješna transplantacija alogenih KMS

prikupljenih iz periferne krvi nakon mobilizacije krvotvornim činiteljem rasta (engl.

granulocyte colony stimulating factor; G-CSF). Primjena KMS iz periferne krvi postala

je učestalija nakon 1995.godine nakon objave rezultata nekoliko istraživanja o

uspješnoj transplantaciji KMS prikupljenih nakon mobilizacije G-CSF-om.

Danas je transplantacija KMS široko prihvaćena metoda liječenja raznih vrsta

kongenitalnih i stečenih malignih bolesti krvotvornog i imunološkog sustava, kao i

nekih solidnih tumora. Za potrebe transplantacije na raspolaganju su tri izvora KMS:

koštana srž, periferna krv i krv iz pupkovine.

Obzirom na odabir darivatelja, razlikuju se transplantacija autolognih i alogenih KMS.

Autologna transplantacija je vrsta transplantacije gdje se upotrebljavaju bolesnikove

vlastite KMS. Bolest se eradicira visokim dozama kemoterapije i/ili zračenja. KMS se

prikupljaju unaprijed te se zamrznute u tekućem dušiku na -1960

Kod alogene transplantacije bolesnik prima KMS od zdravog HLA podudarnog

darivatelja te se manje vrijedne KMS zamjenjuju zdravim stanicama. Najčešće je

darivatelj krvni srodnik bolesnika, brat ili sestra, koji je tkivno podudaran (engl.

C čuvaju za

upotrebu u kasnijem tijeku liječenja. Njihova je uloga da zamijene KMS oštećene

visokim dozama kemoterapije koja se koristi za liječenje postojeće bolesti. Za

transplantaciju autolognih KMS uglavnom se upotrebljavaju KMS iz periferne krvi

koje se nakon mobilizacije iz koštane srži prikupljaju postupkom leukafereze.

2

matched related donor, MRD). Ako ne postoji srodan darivatelj, onda se preko

registra dobrovoljnih darivatelja KMS traži nesrodni darivatelj koji je HLA podudaran

(engl. matched unrelated donor, MUD). Izbor između transplantacije autolognih ili

alogenih KMS, ovisi o vrsti bolesti koja se liječi, dobi bolesnika, raspoloživosti

darivatelja i preferenciji samog transplantacijskog centra.

1.1. KRVOTVORNI SUSTAV Stanice svih krvnih loza nastaju proliferacijom i diferencijacijom krvotvornih

matičnih stanica u specijaliziranom krvotvornom tkivu procesom hematopoeze. Zrele

krvne stanice imaju ograničen životni vijek te se moraju trajno obnavljati. Istovremeno

KMS moraju osigurati i svoj opstanak određenim brojem dioba bez diferencijacije što

im omogućuje njihova sposobnost samoobnavljanja (engl. self-renewal). Usmjerenje

loze (engl. lineage commitment) i diferencijacija KMS i njezinih potomaka ovise o

unutarnjim svojstvima stanica i vanjskim činiteljima iz specijaliziranog mikrookoliša.

Ravnoteža između samoobnavljanja i diferencijacije KMS je dinamičan proces koji se

odvija u okviru fizioloških potreba organizma.

S obzirom na stupanj diferencijacije, stanice krvotvornog tkiva su hijerarhijski

organizirane. Možemo ih razvrstati u tri glavna odjeljka:

a) odjeljak matičnih stanica (engl. stem cells);

b) odjeljak prastanica (engl. progenitor cells) - obuhvaća i stanice-preteče (engl.

precursors)

c) odjeljak zrelih krvnih stanica.

Odjeljak matičnih stanica čine multipotentne KMS i njihovo potomstvo s dvije

usmjerene KMS, od kojih je mijeloidna matična stanica zajednička za sve stanice

mijeloidne loze, a limfoidna matična stanica za sve limfocite. Glavno obilježje ovog

staničnog odjeljka jest sposobnost samoobnavljanja i mogućnost diferencijacije u sve

krvotvorne loze. Matičnu stanicu karakteriziraju tri svojstva: velika sposobnost

samoobnavljanja, sposobnost multilinijske diferencijacije i sposobnost obnove

dugotrajne hematopoeze u letalno ozračenom primatelju. KMS odraslog organizma

nalaze se primarno u koštanoj srži. Koštana srž je složeni organ koji tvore krvotvorne

stanice, stroma i venski sinusi koji ispunjavaju koštane šupljine ispresijecane

koštanim lamelama. Stromu čini heterogena skupina stanica: fibroblasti, adipociti,

makrofagi, endotelne stanice, retikularne stanice i koštane stanice. Stromalne stanice

3

stvaraju bjelančevine izvanstaničnog matriksa s kojima tvore strukturnu i funkcijsku

potporu hematopoezi.

Slika 1. Struktura koštane srži

1.2. IZVORI KRVOTVORNIH MATIČNIH STANICA Za prikupljanje krvotvornih matičnih stanica rutinski su dostupna tri izvora:

koštana srž, periferna krv i krv iz pupkovine. Konačna odluka o izboru izvora KMS

ovisi o osnovnoj bolesti i dostupnosti darivatelja KMS. U autolognoj transplantaciji

preferiraju se KMS iz periferne krvi. U transplantaciji alogenih KMS na odluku utječe

dob i sklonost darivatelja te iskustva transplantacijskog centra. Krv iz pupkovine se

uglavnom koristi kao izvor nesrodnih KMS kad u obitelji nema HLA-podudarnog

darivatelja.

Obnova funkcije koštane srži nakon transplantacije KMS iz sva tri izvora je

neupitna i znanstveno dokazana, ali postoje mnoge kvantitativne i kvalitativne razlike

između transplantata prikupljenih iz različitih izvora KMS . Glavne značajke različitih

izvora KMS i razlike među njima prikazane su u tablici 1 (Bojanić I, Mazić S, Golubić

Ćepulić B. 2009).

Prikupljanje KMS iz koštane srži se provodi u operacijskoj sali u općoj

anesteziji, a višekratnim aspiracijama uzima se 10-20 ml krvi po kilogramu tjelesne

težine primatelja. Cilj je prikupljanje transplantata koji sadrži od 2 do 5x108

bez trajnih posljedica na hematopoezu donora. Kod donora se može pojaviti anemija,

proporcionalna onoj koja se može očekivati nakon gubitka istog volumena krvi.

stanica s

jezgrom po kilogramu tjelesne težine primatelja. Uzima se 1-5% ukupnog volumena

koštane srži što za posljedicu ima prolazne promjene u broju leukocita i trombocita,

4

Ozbiljne komplikacije se javljaju rijetko (u manje od 1,5% svih donacija), a često se

javlja bol na mjestu vađenja koštane srži te komplikacije anestezije.

Prikupljanje transplantata KMS iz periferne krvi ima brojne prednosti pred

vađenjem koštane srži. Najznačajnija od njih je ta što nakon optimalne mobilizacije

transplantat dobiven iz periferne krvi postupkom leukafereze sadrži značajno veći

broj KMS od transplantata prikupljenog iz koštane srži. Količina KMS se može i

povećati provođenjem većeg broja leukafereza, dodatnim ciklusom mobilizacije, a to

nije uvijek moguće kod vađenja koštane srži. Nakon transplantacije KMS iz periferne

krvi brži je oporavak hematopoeze, manji broj infekcija, a time i potrošnja antibiotika,

manji broj febrilnih dana, rjeđe transfuzije trombocita i koncentrata eritrocita, manja

potreba za postupcima intenzivne skrbi što značajno utječe na smanjenje troškova

liječenja transplantiranog bolesnika. Sam postupak leukafereze se lakše podnosi od

vađenja koštane srži jer nije potrebna opća anestezija.

Prikupljanje krvi iz pupkovine je neinvazivan postupak bez posljedica za

darivatelja, a učestalost primjene ovisi o raspoloživosti podudarnih doza pohranjenih

u bankama krvi iz pupkovine diljem svijeta.

5

Tablica 1. Izvori krvotvornih matičnih stanica

Izvori Prednosti Nedostaci

Koštana srž

• ˝tradicionalni˝ izvor KMS

• manji broj T limfocita u transplantatu

• prikupljanje u operacijskoj sali u općoj

anesteziji (10-20 mL/kg TT primatelja)

• nuspojave prikupljanja: bol, infekcija,

ozljeda živca na mjestu vađenja;

komplikacije anestezije

• manji broj stanica nego u transplantatu

prikupljenom iz periferne krvi: • stanice s jezgrom: 2-4x108

• CD34+ stanice: 2-3x10

/kg TT 6


/kg TT 7

/kg TT

Periferna krv

• jednostavno prikupljanje staničnim

separatorom: 1-3 leukafereze

• velik broj stanica • CD34+ stanice: 2-10x106


/kg 7

• vrlo mali broj nuspojava: tromboza ili

infekcija katetera, trombocitopenija,

hipokalcemija, hipotenzija

/kg TT

• češća primjena u autolognoj transplantaciji

(brži hematološki oporavak)

• manja kontaminacija tumorskim stanicama

• neophodna mobilizacija KMS:

kemoterapijom i/ili krvotvornim činiteljima

rasta

• komplikacije primjene krvotvornih činitelja

rasta

• velik broj T limfocita u transplantatu

Krv iz pupkovine

• neinvazivni postupak prikupljanja

• jednostavno prikupljanje bez rizika za

darivatelja

• dostupnost u kraćem vremenskom roku za

potrebe nesrodne alogenične

transplantacije

• moguća transplantacija i u slučaju

djelomične HLA podudarnosti

• prosječan apsolutni broj stanica u

transplantatu:

• stanice s jezgrom: 8x10

• CD34+ stanice: 2x10

8 6

• varijabilan volumen krvi (50-200 mL) i

stoga ograničen broj stanica

• dostatan broj KMS za transplantaciju

djece, najčešće nedostatan broj za

transplantaciju odraslih

1.3. MOBILIZACIJA KRVOTVORNIH MATIČNIH STANICA U uvjetima homeostaze u cirkulaciji se nalazi tek mali broj KMS pa se u

perifernoj krvi nalazi manje od 0,05% CD34+ stanica. Da bi se u perifernoj krvi našao

dovoljan broj krvotvornih matičnih stanica potrebno ih je prethodno mobilizirati iz

koštane srži. To se najčešće postiže kombinacijom mijelosupresivne kemoterapije i

6

granulocitnog krvotvornog činitelja rasta G-CSF-a koji izaziva proliferaciju matičnih

stanica. Za mobilizaciju se koriste različiti kemoterapijski protokoli, a najčešće

ciklofosfamid u dozi od 4 do 7 g/m2

1.4. PRIKUPLJANJE KRVOTVORNIH MATIČNIH STANICA POSTUPKOM LEUKAFEREZE

. Primjena citotoksične kemoterapije je učinkovita

metoda mobilizacije za bolesnike koji su prethodno primili minimalne doze

kemoterapije i koji nisu zračeni. Međutim, bolesnici koji su prethodno primili visoke

doze kemoterapije ili radioterapije mogu biti refraktorni na mobilizaciju samo

kemoterapijom s ili bez dodavanja citokina. Filgrastim je najčešće primjenjivan

krvotvorni činitelj rasta koga proizvodi bakterija Escherichia coli u koju je ubačen gen

za G-CSF. Sigurnost i učinkovitost filgrastima potvrđena je tijekom preko 20-tak

godina primjene. Kod bolesnika G-CSF se primjenjuje supkutano u dozi od 10

μg/kg/dan sam tijekom 5 dana ili u kombinaciji s mijelosupresivnom kemoterapijom.

Porast KMS u perifernoj krvi je veći kada se kemoterapija kombinira s primjenom

krvotvornih činitelja rasta (Socinski MA, Cannistra AS, Elias A et al. 1989). Krvotvorni

činitelji rasta omogućili su mobilizaciju KMS u perifernu krv i kod zdravih darivatelja.

Filgrastim se u zdravih darivatelja najčešće primjenjuje supkutano u dozi od 10

μg/kg/dan kroz 4 do 5 dana. Najnovija opcija za mobilizaciju matičnih stanica su tzv.

inhibitori kemokina. Plerixafor je inhibitor CXCR receptora koji direktno djeluje na

vezu između matične stanice i strome u koštanoj srži.

Cilj prikupljanja krvotvornih matičnih stanica iz periferne krvi je što manjim

brojem postupaka leukafereze prikupiti dovoljan broj CD34+ stanica za

transplantaciju. Od iznimne je važnosti započeti prikupljanje kada se u perifernoj krvi

bolesnika nalazi najveći broj CD34+ stanica. Pri tome je važno naglasiti da na

povećanje broja KMS u perifernoj krvi utječu dob, dijagnoza, vrsta i trajanje

prethodnog liječenja. Stoga do povećanja broja KMS u perifernoj krvi ne dolazi uvijek

u isto vrijeme jer bolesnici različito reagiraju na moblizaciju. Na odabir optimalnog

vremena za početak prikupljanja KMS kod bolesnika nakon mobilizacije

kemoterapijom i G-CSF-om utječu sljedeći parametri: broj leukocita, mononuklearnih

stanica i CD34+ stanica u perifernoj krvi. U većini centara se leukafereza započinje

na dan kada je broj leukocita veći od 1x109/L te broj CD34+ stanica u perifernoj krvi

veći od 10x106/L. Kod zdravih darivatelja se s postupkom leukafereze započinje 5.

dan od početka mobilizacije G-CSF-om. Nakon svakog postupka leukafereze

7

određuje se broj CD34+ stanica u produktu i s postupcima se nastavlja dok se ne

prikupi ciljni broj stanica. O stupanju mobilizacije KMS u perifernu krv,

pravovremenom početku prikupljanja i tehnici prikupljanja direktno ovisi koliki će broj

postupaka leukafereze biti potreban za prikupljanje ciljnog broja stanica. Primjena

učinkovite tehnike prikupljanja je važna jer utječe direktno na sveukupni broj CD34+

stanica u produktu, a time smanjuje broj potrebnih leukafereza, razdoblje primjene

citokina i troškove prikupljanja.

1.4.1. Stanični separatori za prikupljanje perifernih krvotvornih matičnih stanica Periferne KMS se prikupljaju staničnim separatorima. Prvi stanični separatori su

upotrijebljeni za prikupljanje granulocita i trombocita. Princip rada staničnih

separatora se temelji na raslojavanju pune krvi s obzirom na specifičnu gustoću

krvnih sastojaka. Punoj krvi se dodaje antikoagulacijska otopina, a raslojavanje se

postiže centrifugiranjem pri čemu se krv raslojava na eritrocite, granulocite, limfocite i

monocite, trombocite i plazmu. Postupkom leukafereze se iz periferne krvi izdvajaju

mononuklearne stanice, a ostale stanice se vraćaju bolesniku. KMS se nalaze u

frakciji limfocita i monocita, a ako ih se želi prikupiti, tada treba prikupljati sloj između

granulocita i trombocita. Obzirom da nema oštrog razgraničenja između staničnih

slojeva, neminovno je prikupljanje i dijela stanica s obje strane sloja mononuklearnih

stanica što kod darivatelja izaziva trombocitopeniju.

Hematokrit prikupljenog produkta ne bi trebao biti viši od 2% do 3% jer

prikupljanje veće količine eritrocita tijekom leukafereze može imati višestruke

negativne efekte. U darivatelja može izazvati anemiju, a u primatelja može nakon

reinfuzije transplantata izazvati oštećenje funkcije bubrega zbog oslobađanja

slobodnog hemoglobina iz zamznutih eritrocita nakon odmrzavanja transplantata.

KMS se iz periferne krvi mogu prikupljati s više vrsta staničnih separatora, a oni koji

se koriste za prikupljanje ostalih krvnih sastojaka trombocita, eritrocita i plazme mogu

se koristiti i za prikupljanje KMS-a. Separatori se međusobno razlikuju po venskom

pristupu koji može biti jednostruki ili dvostruki, volumenu krvi koji se nalazi izvan

tjelesne cirkulacije, tj. u staničnom separatoru tijekom prikupljanja, gubitku eritrocita i

trombocita te učinkovitosti prikupljanja. Što je veća učinkovitost separatora, moguće

je u kraćem vremenu i s manjim brojem postupaka leukafereze prikupiti ciljni broj

KMS-a. Ovisno o vrsti stanica koje se žele prikupiti, koriste se različite softverske

verzije koje nadziru rad separatora uz primjenu odgovarajućih setova za jednokratnu

8

primjenu. Na tržištu se trenutno nalazi nekoliko staničnih separatora različitih

proizvođača.

Spectra Optia (Caridian BCT, Lakewood, CO, SAD) je

sustav s kontinuiranim protokom i automatskim

uspostavljanjem, praćenjem i podešavanjem sloja stanica

koji se prikuplja. Postupak leukafereze je pojednostavljen,

smanjuje potrebu ručnog podešavanja, a time smanjuje

mogućnost pogreške i poboljšava učinkovitost postupka.

Istovremeno omogućava operateru jednostavan unos i

izračun podataka bez potrebe za manualnim računanjem.

Prednost Spectra Optie je što se zbog dvostrukog

centrifugiranja stanica tijekom leukafereze prikuplja manji

broj tromobocita što kod davatelja smanjuje rizik nastanka

trombocitopenije.

Slika 2. Stanični separator Spectra Optia

COBE Spectra (Caridian BCT, Lakewood, CO, SAD) je

sustav s kontinuiranim protokom koji koristi separacijsku

komoru u obliku omče i zahtijeva dvostruki venski pristup.

Cobe Spectra ima dva programa za prikupljanje KMS.

MNC program (verzija 4.7, 5.1, 6.1 i 7.0) koristi

jednokanalnu separacijsku komoru, a Auto PBSC program

(Version 6.1) koristi dvokanalnu separacijsku komoru.

MNC program je poluautomatski pa operater može

nadzirati prikupljanje stanica uz kolorogram (engl. colored

scale). Operater podešava protok pumpe separatora i na

taj način nadzire boju produkta u liniji za prikupljanje.

Produkt treba biti svijeto ružičaste boje što odgovara

vrijednosti hematokrita od 2% do 3%. Auto PBSC program

u cijelosti automatski nadzire postupak prikupljanja na

osnovi podataka o bolesniku i broju stanica u perifernoj

krvi koji su uneseni na početku procedure.

Slika 3. Stanični separator

COBE Spectra

Baxter CS 3000 Plus (Baxter Biotech, Deerfield, IL, SAD) je stanični separator s

kontinuiranim protokom s dvije serijske separacijske komore za izolaciju

9

mononuklearnih stanica. Amicus (Baxter Biotech, Deerfield, IL, SAD) je separator

nove generacije koji automatski prikuplja MNC s jednostrukom komorom, a proces

izdvajanja odvija se u fazama. MNC se intermitentno prikupljaju u vrećicu s

produktom.

Slika 4. Stanični separator CS 3000 Plus

Slika 5. Stanični separator Amicus

Fresenius AS 104 (Fresenius USA,

Walnut Creek, CA, SAD) je stanični

separator s kontinuiranim protokom koji

koristi dvostupanjsku separacijsku komoru.

U prvoj fazi prikuplja se plazma bogata

trombocitima i mononuklearnim stanicama

koje se koncentriraju u slijedećoj fazi.

COM.TEC separator (Fresenius

Hemocare Bad Homburg, Njemačka) ima

dva programa, LP-MNX koji koristi

jednostupanjsku komoru i LP-KMS-Lym

program koji koristi dvostupanjsku komoru.

Slika 6. Stanični separator Fresenius AS 104

10

Haemonetics MCS Plus (Haemonetics

Corp., Braintree, MA, SAD) je separator s

intermitentnim protokom koji za separaciju

krvi koristi Lathamovu kuglu u obliku

zvona. Zbog diskontinuiranog protoka krvi

koristi samo jedan venski pristup, ali

postupak leukafereze zbog toga traje

značajno duže.

Slika 7. Stanični separator MCS plus

1.4.2. Venski pristup Za postupak leukafereze potrebno je osigurati adekvatan venski pristup koji će

omogućiti kontinuirani protok krvi kroz stanični separator od 50 do 100 ml/min.

Preporuke su da se kad je god moguće za venski pristup upotrebljavaju periferne

vene. Ovakav protok je moguće osigurati kroz periferne vene kubitalne i podlaktične

regije uvođenjem igala za aferezu ili intravenskih kanila. Adekvatan promjer igala za

aferezu/ intravenskih kanila je minimalno 16 do 18 gaugea za uzimanje krvi te 19

gaugea za povrat krvi iz staničnog separatora. Međutim, više od 60% pacijenata i

10% darivatelja KMS-a nemaju zadovoljavajuće periferne vene za osiguravanje tako

visokog protoka krvi kroz stanični separator. Zbog neadekvatnih perifernih vena

pristupa se uvođenju centralnog venskog katetera koji je jedino praktično rješenje

kod osoba s neadekvatnim perifernim venama. Za postupak leukafereze najčešće se

koriste specijalni dvoluminalni kateteri promjera 12 Fr namijenjeni za hemodijalizu i

aferezu. Izrađeni su od poliuretana ili silikonske gume te zbog velikog lumena

osiguravaju zadovoljavajući protok za pumpe staničnog separatora, a istovremeno je

zbog debljine i čvrstoće stijenki onemogućeno sljepljivanje istih pod utjecajem

negativnog tlaka kojeg proizvodi stanični separator. Poliuretanski kateteri su čvršći i

namijenjeni za primjenu u kraćem razdoblju do 3 tjedna, ali najčešće se odstranjuju

odmah nakon završetka prikupljanja i zamrzavanja transplantata KMS-a. Silikonski

kateter se pacijentu postavlja kad se isti kateter planira upotrijebiti i za prikupljanje

KMS-a i tijekom transplantacije. Odabir mjesta insercije centralnog venskog katetera

ovisi o anatomskim značajkama pacijenta/darivatelja, njegovim osobnim

preferancijama i iskustvu djelatnika transplantacijskog centra. Centralni venski

11

kateter se može postaviti u venu subklaviju, venu jugularis internu i venu femoralis, a

svako mjesto insercije ima svoje prednosti i nedostatke. Vena subklavija i vena

jugularis interna su najčešća mjesta insercije centralnog venskog katetera te su

pogodne za kateter za aferezu. Postavljanje ovih katetera često prate komplikacije

kao što su pneumotoraks i hematotoraks, a tijekom korištenja moguće su infekcije i

nastanak tromboze. Prednost femoralnog katetera je što se može brzo postaviti,

manji je broj nuspojava pri postavljanju, ne zahtijeva radiološku kontrolu položaja, a

nedostatak je veći rizik za nastanak infekcije i ograničena pokretljivost bolesnika.

Ovisno o transplantacijskom centru, prohodnost centralnog venskog katetera se

između postupaka leukafereze održava ispiranjem fiziološkom otopinom i/ili

konzerviranjem krakova katetera otopinom heparina. Razlike u načinu održavanja

prohodnosti centralnog venskog katetera proizlaze iz istraživanja provedenog među

pacijentima s malignim bolestima koji su imali centralni venski kateter zbog

leukafereze koje je pokazalo da nije bilo značajne razlike u pojavi tromba oko

katetera, bez obzira je li kateter bio konzerviran heparinom (100 i.j./mL fiziološke

otopine) ili samo fiziološkom otopinom (Haire WD, Lieberman RP, Lund GB et al.

1990). Izbjegavanjem konzerviranja katetera heparinom također se sprječava

trombocitopenija izazvana heparinom i tromboza koje su rijetke, ali vrlo ozbiljne

komplikacije.

1.4.3. Sprječavanje zgrušavanja tijekom leukafereze Obzirom da je krv u izvantjelesnoj cirkulaciji u staničnom separatoru izložena

neendotelnim površinama, tijekom leukafereze dolazi do aktivacije sustava

zgrušavanja krvi. Sprječavanje zgrušavanja krvi tijekom leukafereze je potrebno za

osiguranje kvalitete dobivenog produkta te osiguranje sigurnosti pacijenta/darivatelja.

Za sprječavanje zgrušavanja krvi tijekom postupka leukafereze najčešće se koristi

otopina citrata koji stvara nedisocirane komplekse kalcijeva citrata i inhibira

agregaciju trombocita. Najčešće korištena, a i danas antikolagulantna otopina izbora

za prikupljanje KMS je ACD-A (engl. Acid Citrate Dextrose Formula-A). ACD-A je

sterilna otopina limunske kiseline, natrijevog citrata i dekstroze, a jedna litra sadrži

14,15 g citrata iz natrijevog citrata i 7, 18 g citrata iz limunske kiseline (ukupno 21,33

g citrata). Tijekom prikupljanja, puna krv ulazi u stanični separator uz ulazni protok od

50 do 100 mL/min te se miješa s antikoagulantnom otopinom u različitim omjerima.

Standarno se obrađuje 2 do 3 ukupna volumena krvi, a krv se miješa s

12

antikoagulansom u omjeru 12:1. Pri leukaferezi velikog volumena ukupan volumen

se obradi od 3 do 6 puta, a krv se miješa s antikoagulansom u omjeru 24:1, a 6 i.j.

heparina se dodaje na svaki mililitar ACD-A. ACD-A se također dodaje u vrećicu s

produktom leukafereze zbog sprječavanja stvaranja ugrušaka. Heparin se kao jedini

antikoagulans koristi samo u bolesnika koji su alergični na citrat. Nedovoljna ili

netočna primjena antikoagulansa tijekom postupka može aktivirati koagulaciju i

uzrokovati pojavu ugrušaka u staničnom separatoru i/ili u prikupljenom produktu. S

druge strane, suvišak citrata u krvi bolesnika može izazvati simptome hipokalcemije

uslijed smanjenja razine ioniziranog kalcija.

1.4.4. Prikupljanje krvotvornih matičnih stanica u djece Iako je tehnološki slično prikupljanju KMS u odraslih, prikupljanje KMS iz

periferne krvi u djece ima mnogo specifičnosti na koje treba obratiti pozornost, a to

su: veliki volumen krvi djeteta u izvantjelesnoj cirkulaciji, potreban protok krvi kroz

stanični separator, vrsta antikoagulantne otopine koja će se primijeniti te

osiguravanje kvalitetnog venskog pristupa. Najčešći problemi koji se mogu javiti

tijekom postupka leukafereze su povezani s venskim pristupom, velikim volumenom

krvi djeteta u izvantjelesnoj cirkulaciji te smanjenom suradljivošću djeteta. Unatoč

ovim potencijalno ograničavajućim faktorima, postupkom leukafereze moguće je u

djece uspješno prikupiti KMS. Za prikupljanje KMS kod djece se može upotrijebiti bilo

koji stanični separator s kontinuiranim protokom, a postupak se može provesti

uglavnom bez sedacije. Za uspješno prikupljanje KMS je neophodno osigurati dobar

protok krvi kroz stanični separator, a promjer dječjih perifernih vena nije dovoljno

velik da to osigura. Stoga se ovisno o veličini djeteta, a time i promjeru njegovih

krvnih žila, postavljaju različite vrste i veličine centralnih venskih katetera. Ako je

moguće, potrebno je postaviti dvoluminalni kateter (10 Fr), a ako to nije moguće,

postavljaju se dva jednoluminalna katetera u dvije različite vene (7-9 Fr). Jedan od

glavnih ograničavajućih čimbenika za leukaferezu u djece je njihov mali ukupni

volumen krvi. U izvantjelesnoj cirkulaciji se tijekom leukafereze u staničnom

separatoru nalazi od 180 do 370 ml krvi pacijenta/darivatelja ovisno o vrsti staničnog

separatora, a to kod djece može iznositi i preko 40% njihovog ukupnog volumena

krvi. Takav veliki pomak krvi u izvantjelesnu cirkulaciju (veći od 10 do 15% ukupnog

volumena krvi) uzrokuje hipovolemiju, hemodiluciju i hemodinamske promjene. Za

sprječavanje hipovolemije i hemodilucije, prije početka samog postupka leukafereze

13

potrebno je ispuniti set za prikupljanje staničnog separatora imunohematološki

podudarnim ozračenim koncentratom eritrocita sa smanjenim brojem leukocita.

Različiti autori imaju različite stavove kad je potrebno primijeniti postupak ispune seta

staničnog separatora koncentratom eritrocita. Prema Orbach i sur. (Orbach D, Hojjat-

Assari S, Doz F, et al. 2003) taj postupak je obvezno primijeniti kod djece tjelesne

težine manje od 15 kg, a prema Gorlin i sur. (Gorlin JB, Humphreys D, Kent P, et al.

1996) kod djece tjelesne težine manje od 25 kg. Prema Gorlin i Galacki (Gorlin JB.

1999; Galacki DM. 1997) taj postupak je potrebno primijeniti kad je izvantjelesni

volumen krvi veći od 15%, a prema Diaz (Diaz MA, Kanold J, Vicent MG, et al. 2000)

25% i kad je pacijent anemičan. Hipovolemija i hemodilucija se mogu očitovati

bljedoćom i znojenjem, hipotenzijom, tahikardijom pa čak i hipovolemičkim šokom.

Obzirom da se tijekom postupka leukafereze za sprječavanje zgrušavanja koristi

otopina citrata koja izaziva velike metaboličke promjene, kod djece su te promjene

izraženije nego kod odraslih. Uzrok tome je smanjena mogućnost metaboliziranja

citrata u jetri pa se češće javljaju simptomi hipokalcemije. Kod djece su blaži

simptomi hipokalcemije nespecifični (bol u trbuhu i znojenje), a teži simptomi su

poremećaj srčanog ritma i hipotenzija. Stoga je potrebno pozorno pratiti stanje

djeteta da se na vrijeme uoče nespecifični simptomi te da se spriječi nastanak težih

neželjenih reakcija povezanih s toksičnošću citrata. Za sprječavanje nastanka

hipokalcemije tijekom postupka leukafereze potrebna je kontinuirana profilaktična

primjena infuzije kalcija.

Unatoč svim navedenim specifičnostima prikupljanja KMS kod djece, učestalost

nastanka neželjenih reakcija nije veća od onih nakon opće anestezije ili vađenja

koštane srži te se većina njih može spriječiti individualnim prilagođavanjem tehnike

prikupljanja svakom djetetu.

Prikupljanje KMS u djece postupkom leukafereze može biti stresno, kako za

dijete, tako i za roditelje. Roditeljima je potrebno iscrpno objasniti tijek postupka i

moguće neželjene reakcije i na taj način smanjiti njihovu zabrinutost te omogućiti

sudjelovanje u praćenju stanja djeteta tijekom samog postupka. Roditeljima, braći i

sestrama treba omogućiti boravak uz dijete te prilagoditi okolinu potrebama djeteta

obzirom na duljinu trajanja postupka jer se na taj način smanjuje napetost djeteta i

poboljšava suradljivost.

14

1.4.5. Neželjene reakcije tijekom prikupljanja krvotvornih matičnih stanica iz periferne krvi Tijekom prikupljanja KMS iz periferne krvi najčešće se javljaju blage i prolazne

neželjene reakcije, dok su teške i po život opasne neželjene reakcije na sreću rijetke.

Dijelimo ih na neželjene reakcije povezane s mobilizacijom KMS, s venskim

pristupom, praćene generaliziranim simptomima i neželjene reakcije povezane sa

samim postupkom leukafereze. Rizik kojem su tijekom postupka prikupljanja izloženi

pacijenti i darivatelji KMS-a je bio predmet brojnih istraživanja proteklih tridesetak

godina.

Tablica 2. Kategorije neželjenih reakcija povezanih s prikupljnjem KMS iz periferne

krvi (ISBT, 2012.)

Neželjene reakcije povezane s

mobilizacijom KMS

bol u kostima glavobolja mialgije, artralgije bolovi u prsima umor, nesanica povećanje tjelesne temperature povećanje/ruptura slezene

Neželjene reakcije

povezane s venskim

pristupom

Pojava krvi izvan krvne žile

hematom punkcija arterije odgođeno krvarenje

Bol specificirana

kao

iritacija živca oštećenje živca oštećenje tetive

nespecificirana bol u ruci

Ostalo tromboflebitis lokalna alergijska reakcija

Generalizirani

simptomi Vazovagalna reakcija

trenutna trenutna s ozljedom odgođena odgođena s ozljedom

Neželjene reakcije povezane s leukaferezom

toksičnost citrata hemoliza generalizirana alergijska reakcija zračna embolija

15

1.4.5.1. Neželjene reakcije povezane s mobilizacijom KMS Darivatelji uglavnom dobro podnose primjenu G-CSF-a, iako se blaga do

umjerena bol u kostima javlja u čak 80% darivatelja. Osim boli u kostima javljaju se i

druge neželjene reakcije kao što su glavobolja koja je češća kod darivatelja mlađih

od 35 godina, mialgije, artralgije, parestezije, bolovi u prsima, umor, slabost,

nesanica, mučnina i povraćanje koje su češće kod žena te povećanje tjelesne

temperature (Murata M, Harada M, Kato S, et al. 1999). Navedene neželjene reakcije

ublažava peroralna primjena analgetika, obično paracetamola, a nestaju jedan do

dva dana nakon injiciranja posljednje doze G-CSF-a. Primjena G-CSF-a uzrokuje

prolazno povećanje vrijednosti alkalne fosfataze i laktat dehidrogenaze koje se četiri

tjedna nakon prestanka primjene vraćaju na osnovne vrijednosti. Najozbiljnija

neželjena reakcija primjene G-CSF-a je povećanje slezene do koje dolazi u gotovo

svih darivatelja. Opisani su sporadični slučajevi rupture povećane slezene kako u

bolesnika tako i u zdravih darivatelja te se preporučuje ultrazvučno praćenje veličine

slezene. Dugotrajni učinak G-CSF-a na zdrave darivatelje još nije u popunosti

poznat, ali je predmet mnogih istraživanja. RADAR study (engl. Research on Adverse

Drug Events and Reports) je pokazala da je primjena G-CSF u zdravih darivatelja

sigurna (Tigue CC, McKoy JM, Evens AM, et al. 2007).

1.4.5.2. Neželjene reakcije povezane s venskim pristupom a) Neželjene reakcije karakterizirane pojavom krvi izvan krvne žile Hematom

Hematom je druga najčešća akutna neželjena reakcija, a nastaje nakupljanjem

krvi u mekim tkivima izvan krvne žile. Simptomi koji se javljaju su lokalna bol,

promjena boje kože (modrica) i otok. Pojava hematoma može posljedično biti

uzrok težih neželjenih reakcija kao što su iritacija i/ili ozljeda živca.

Punkcija arterije Punkcija brahijalne arterije ili neke od njenih grana tijekom postavljanja igle za

aferezu, karakterizirana je pojavom boli u lakatnoj regiji te pulsirajućom pojavom

svijetlo crvene krvi u nastavku igle za aferezu. Komplikacije su rijetke osim u

slučajevima opsežnog hematoma kada može nastati brahijalna pseudo-

aneurizma ili arterijsko-venska fistula.

Odgođeno krvarenje

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tigue%20CC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17563736�

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=McKoy%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17563736�

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Evens%20AM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17563736�

16

Spontana pojava krvarenja iz mjesta postavljanja igle za aferezu koje nastaje

nakon odlaska bolesnika/darivatelja iz jedinice za aferezu.

b) Neželjene reakcije karakterizirane pojavom boli Iritacija živca nastaje kao posljedica pritiska hematoma na živac.

Simptomi se najčešće ne pojavljuju odmah nakon postavljanja igle za aferezu

već kad hematom dosegne određenu veličinu, a iritacija živca je karakterizirana

sijevajućom boli i/ili parestezijama.

Ozljeda živca nastaje kao posljedica punkcije živca iglom za aferezu, a

karakterizirana je pojavom jake sijevajuće boli i parestezija neposredno nakon

postavljanja igle za aferezu.

Ozljeda tetive Nastaje kao posljedica punkcije živca iglom za aferezu, a karakterizirana je

pojavom jake, konstantne boli neposredno nakon postavljanja igle za aferezu.

Bol u ruci je karakterizirana pojavom jake sijevajuće boli koja se

pojačava tijekom i nakon postupka afereze, a nije smještena u jednu od

prethodnih kategorija zbog nedostatka detaljnih informacija.

c) Ostale neželjene reakcije s lokalnim simptomima Tromboflebitis je upala stijenke krvne žile, najčešće s pojavom tromba

unutar lumena krvne žile. Simptomi su toplina, osjetljivost, lokalizirana bol,

crvenilo i otok. Tromboflebitis površinskih vena karakterizira pojava crvenog,

osjetljivog tračka dužinom zahvaćene vene, a tromboflebitis dubokih vena

karakterizira pojava težih simptoma, najčešće praćenih povišenom tjelesnom

temperaturom.

Lokalna alergijska reakcija nastaje kao posljedica reakcije na alergene

koje sadrže dezinfekcijska sredstva upotrijebljena za dezinfekciju mjesta uboda

ili na alergene iz igle za aferezu. Simptomi su crvenilo, otok i svrbež na mjestu

uboda.

1.4.5.3. Neželjene reakcije praćene generaliziranim simptomima a) Vazovagalne reakcije

Vazovagalna reakcija podrazumijeva opći osjećaj nelagode i slabosti, a nastaje

kao posljedica podražaja autonomnog živčanog sustava. Utjecaj na nastanak

vazovagalne reakcije imaju i razni psihološki faktori kao i količina prikupljenog

produkta u odnosu na ukupni volumen krvi bolesnika/darivatelja. Karakterizirana je

17

pojavom sljedećih simptoma: tjeskoba, vrtoglavica, bljedilo, mučnina, povraćanje,

znojenje, hiperventiliranje pa sve do gubitka svijesti, konvulzija i inkontinencije.

Vazovagalne reakcije su grupirane na sljedeći način:

Trenutna vazovagalna reakcija Pojava simptoma prije odlaska iz jedinice za aferezu.

Trenutna vazovagalna reakcija s ozljedom Ozljeda uzrokovana padom ili nesrećom kod bolesnika/darivatelja s

vazovagalnom reakcijom i gubitkom svijesti prije odlaska iz jedinice za aferezu.

Odgođena vazovagalna reakcija Pojava simptoma nakon odlaska iz jedinice za aferezu. Odgođena vazovagalna reakcija s ozljedom

Ozljeda uzrokovana padom ili nesrećom kod bolesnika/darivatelja s

vazovagalnom reakcijom i gubitkom svijesti nakon odlaska iz jedinice za

aferezu.

1.4.5.4. Neželjene reakcije povezane s postupkom leukafereze

a) Toksičnost citrata Iako je postupak leukafereze siguran postupak, nosi sobom i određene

neželjene reakcije od kojih je najčešća hipokalcemija koja se javlja u 39% (Reik RA,

Noto TA, Fernandez HF. 1997) do 48% bolesnika (Buchta C, Macher M, Bieglmayer

C et al. 2003; Hester JP, Ayyar R. 1984). Tijekom postupka leukafereze bolesniku se

vraća citrirana krv, a citrat u bolesnika ne uzrokuje sistemsko sprječavanje

zgrušavanja jer se metabolizira i redistribuira u cirkulaciji. Citrat na sebe veže

ionizirani kalcij što uzrokuje prolazno smanjenje vrijednosti ioniziranog kalcija u krvi.

Pojava simptoma hipokalcemije proporcionalna je s količinom infundiranog citrata.

Simptomi toksičnosti citrata su parestezije, glavobolja, mučnina i povraćanje, a kod

značajnog pada razine ioniziranog kalcija se može pojaviti i karpopedalni spazam,

tetanija i grčevi. U djece se toksičnost citrata može osim parestezijama i mučninom,

očitovati nemirom, tahikardijom i hipotenzijom. Posebnu pozornost je potrebno pratiti

pojavu simptoma kod djece i osoba manje tjelesne težine jer su kod njih simptomi

hipokalcemije češći i izraženiji (Golubić Ćepulić B, Bojanić I, Plenković F et al. 2000).

Pojava hipokalcemije može se spriječiti mjerama poput smanjenja brzine protoka krvi

kroz stanični separator, primjenom grijača za krv (hipotermija smanjuje brzinu

razgradnje citrata) i/ili intravenskom primjenom soli kalcija. Kalcij glukonat se

18

primjenjuje jako sporo u dozi od 5 mL što sadrži 45 mg kalcija (2,25 mEq) tijekom 5

do 10 min. Ako simptomi hipokalcemije i nakon te terapije perzistiraju, potrebno je

dodati još 5 mL kalcij glukonata, do ukupno 20 mL. Danas se u većini centara

primjenjuje profilaktička primjena kalcija za sprječavanje simptoma hipokalcemije jer

su istraživanja pokazala da se na taj način smanjuje incidencija hipokalcemije za 65

do 90% (Buchta C, Macher M, Bieglmayer C et al. 2003). Profilaktička infuzija kalcija

može se primijeniti u fiksnoj dozi od 1,1 mg/kg/sat ili u dozi prilagođenoj volumenu

infundiranog citrata (0,5 mg kalcija/mL ACD-A). Kod djece se primjenjuju više doze

kalcija nego u odraslih (0,6 mg kalcija/mL ACD-A). Kod bolesnica s ukupnim

volumenom krvi manjim od 4500 mL svakako je potrebno profilaktički primijeniti

infuziju kalcija jer je kod njih najveća učestalost pojave simptoma hipokalcemije

(Buchta C, Macher M, Bieglmayer C et al. 2003). Iako je učinkovitost profilaktične

primjene infuzije kalcija na smanjenje učestalosti pojave simptoma hipokalcemije

neupitna, važno je ne zanemariti i moguće nuspojave primjene istog. Jedna od

ozbiljnijih nuspojava primjene kalcija je mogućnost pojave vazodilatacije te povećan

rizik nastanka srčanih aritmija. Stoga bolesnici koji su prethodno imali srčanu aritmiju

ili srčanu insuficijenciju, a posebice oni liječeni digitalisom, ne bi smjeli tijekom

postupka leukafereze primati intravensku nadoknadu kalcija (Haire W, Sniecinski I.

1994). Bolesnike/darivatelje je potrebno upozoriti da se tijekom infuzije kalcija može

pojaviti metalni okus u ustima i navala osjećaja topline.

b) Hemoliza Hemoliza je izuzetno rijetka neželjena reakcija tijekom leukafereze. Javlja se

zbog presavijanja seta za aferezu te na tom mjestu dolazi do mehaničke lize

eritrocita. U svrhu sprječavanja nastanka hemolize potrebno je učestalo provjeravati

položaj cijevi seta za aferezu.

c) Generalizirana alergijska reakcija Alergijske reakcije nastaju kao posljedica otpuštanja vazoaktivnih tvari iz

mastocita i bazofila koje uzrokuju vazodilataciju, povećavaju propusnost stijenke

krvnih žila, a najčešći uzrok je reakcija na etilen oksid kojim se steriliziraju setovi za

aferezu (Winters JL 2006; Leitman SF, Boltansky H, Alter HJ, Pearson FC et al.

1986; Muylle L, Baeten M, Avonts G, Peetermans ME. 1986). Simptomi koji se

pojavljuju pri generaliziranoj alergijskoj reakciji su: pruritus, urtikarija, eritem, osjećaj

topline, angioedem, opstrukcija gornjih dišnih puteva, hipotenzija, mučnina,

19

povraćanje, proljev i šok. Pri pojavi ovakvih simptoma, potrebno je prekinuti

postupak, a daljnje liječenje prilagoditi težini simptoma.

d) Zračna embolija Zračna embolija kao komplikacija postupka leukafereze nije opisana u

dostupnoj literaturi. Iako postoji realna šansa za njeno nastajanje, svi stanični

separatori posjeduju alarme koji otkrivaju zrak unutar cijevi seta za aferezu i

sposobnost da iz tog razloga zaustave postupak leukafereze. Simptomi zračne

embolije nastaju tek kada u venski sustav uđe količina zraka veća od 3-8mL/kg TT.

Sljedeći simptomi upućuju na zračnu emboliju: dispnea, tahipnea, cijanoza,

tahikardija i hipotenzija. Darivatelja je potrebno smjestiti u Trendelenburgov položaj

na lijevu stranu da se poboljša funkcija desnog ventrikula i omogući postupna

resorpcija zraka, a u težim slučajevima je potrebna kirurška intervencija (insercija

katetera u plućnu arteriju i aspiracija zraka).

20

2. CILJ ISTRAŽIVANJA

Cilj istraživanja je retrospektivno ispitati učestalost pojave neželjenih reakcija

tijekom prikupljanja krvotvornih matičnih stanica postupkom leukafereze u bolesnika i

u zdravih darivatelja. Osim toga cilj je ispitati kako na pojavu neželjenih reakcija

utječu obilježja bolesnika/darivatelja: spol, tjelesna težina, ukupni volumen krvi

bolesnika/darivatelja i obilježja postupka leukafereze: obrađeni volumen krvi, trajanje

leukafereze, ulazni protok krvi, količina ukupno primijenjene antikoagulantne otopine

ACD-A i količina ACD-A po kg tjelesne težine bolesnika/darivatelja.

21

3. ISPITANICI I METODE

3.1. Ispitanici U istraživanju su retrospektivno analizirani podaci o prikupljanju KMS iz

periferne krvi postupkom leukafereze u Kliničkom zavodu za transfuzijsku medicinu i

transplantacijsku biologiju KBC-a Zagreb u razdoblju od 2002. do 2013. godine.

Analizirane su dvije skupine ispitanika: 909 bolesnika u kojih su prikupljane KMS za

potrebe autologne transplantacje i 104 zdrava darivatelja u kojih su prikupljane

alogene KMS za srodne ili nesrodne primatelje. Obilježja bolesnika u kojih je učinjeno

prikupljanje autolognih KMS prikazana su u tablici 3., a obilježja zdravih darivatelja

alogenih KMS u tablici 4. Svi ispitanici su podijeljeni s obzirom na dob na dvije

skupine: pedijatrijske mlađe od 18 godina te odrasle ispitanike starije od 18 godina.

Tablica 3. Obilježja bolesnika u kojih su prikupljene autologne KMS iz periferne krvi

pedijatrijski odrasli BOLESNICI

(N) 150 759

SPOL (M/Ž) (N, %) 95 (63%) / 55 (37%) 398 (52%) / 361

(48%) DOB (god)

(median, raspon) 6,5

(9 mj-18 god) 49

(19-71) TJELESNA TEŽINA (kg)

(median, raspon) 25

(6-91) 75

(34-130) UKUPAN VOLUMEN KRVI

(mL) (median, raspon)

1845 (440-6043)

4745 (2550-7715)

DIJAGNOZA (N)

Akutna limfatička leukemija 4 13 Akutna mijeloična leukemija 4 136

Kronična limfatička leukemija 0 0 Kronična mijeloična leukemija 0 0

Non-Hodgkin limfom 17 201 Morbus Hodgkin 13 109 Multipli mijelom 0 271 Solidni tumori 65 6 Neuroblastom 47 1

Ca.testis 0 17 Multipla skleroza 0 5

22

Tablica 4. Obilježja zdravih darivatelja alogenih KMS iz periferne krvi

pedijatrijski odrasli ZDRAVI DARIVATELJI (N) 16 102

SPOL (M/Ž) (N, %) 6 (48%) / 8 (52%) 44 (49%) / 46 (51%) DOB (god)

(median, raspon) 9

(2-16) 45

(18-67) TJELESNA TEŽINA (kg)

(median, raspon) 37

(14-70) 79

(50-160) UKUPAN VOLUMEN KRVI

(mL) (median, raspon)

2733 (1050-4212)

4755 (3141-7743)

SRODSTVO (N, %)

sestra/brat 14 (13,5%) 61 (58,6%) majka/otac 0 (0) 8 (7,7%) sin 0 (0) 1 (1%) ukupno SRODNI 14 (13,5%) 70 (67,3%) ukupno NESRODNI 0 20 (19,2%) UKUPNO 14 (13,5%) 90 (86,5%)

3.2. Metode

3.2.1. Mobilizacija krvotvornih matičih stanica u perifernu krv U većine bolesnika (98%) mobilizacija KMS u perifernu krv potaknuta je

primjenom kombinacije različitih citostatika uz filgrastim, granulocitni činitelj

stimulacije rasta kolonija (engl. granulocyte – colony stimulating factor, G-CSF). KMS

su mobilizirane u perifernu krv samo filgrastimom u 0,4% bolesnika. U bolesnika

(1.2%) koji nisu prethodno uspješno mobilizirali KMS u perifernu krv dodatno je

primijenjen i plerixafor, antagonist CXCR receptora. Vrsta mobilizacije KMS u

perifernu krv bolesnika prikazana je u tablici 5.

Tablica 5. Vrsta mobilizacije KMS u perifernu krv bolesnika

pedijatrijski (N, %)

odrasli (N, %)

UKUPNO (N, %)

kemoterapija + G-CSF 149 (99,3%) 742 (97,8%) 891 (98%) samo G-CSF 1 (0,7%) 6 (0,8%) 7 (0,8%)

G-CSF + pleriksafor 0 (0) 4 (0,5%) 4 (0,4%) kemoterapija + G-CSF+plerixafor 0 (0) 7 (0,9%) 7 (0,8%)

ukupno 150 759 909 (100%)

23

Vrsta kemoterapije primijenjena za mobilizaciju KMS razlikovala se ovisno o

vrsti bolesti. Tijekom mobilizacije u perifernoj krvi bolesnika praćene su vrijednosti

leukocita, CD34+ stanica i trombocita. Prikupljanju KMS se pristupilo kada je u

perifernoj krvi broj leukocita bio veći od 1x109/L, broj CD34+ stanica veći od 10x106/L

uz broj trombocita veći od 30x109

U zdravih darivatelja mobilizacija KMS-a u perifernu krv potaknuta je

primjenom G-CSF-a filgrastima u dozi od 10-15 µg/kg TT, a prikupljanje KMS

postupkom leukafereze počelo je 5. dan nakon početka mobilizacije.

/L.

3.2.2. Venski pristup Venski pristup je ostvaren uvođenjem igala za aferezu u periferne vene

antekubitalne regije ili u slučaju neodgovarajućih perifernih vena putem

dvoluminalnog centralnog venskog katetera za aferezu postavljenog u venu

subclaviju, venu femoralis ili venu jugularis internu.

Vrsta venskog pristupa se razlikovala između bolesnika i zdravih darivatelja.

Kod bolesnika venski pristup je većinom ostvaren putem dvoluminalnog centralnog

venskog katetera (tablica 6.), a kod zdravih darivatelja putem perifernih vena (tablica

7.)

Tablica 6. Vrsta venskog pristupa u bolesnika

pedijatrijski odrasli ukupno (N, %)

150 759 909 dvoluminalni centralni venski kateter 150 757 907 (99,8%)

v. subclavija 34 628 662 (72,8%) v. femoralis 103 72 175 (19,3%) v. jugularis 8 47 55 (6,1%)

Hickman kateter 5 10 15 (1,6%) periferne vene 0 2 2 (0,2%)

Tablica 7. Vrsta venskog pristupa u zdravih darivatelja

pedijatrijski odrasli ukupno (N, %) 14 90 104

dvoluminalni centralni venski kateter 9 3 12 (11,5%) v. subclavija 1 3 4 (3,8%) v. femoralis 8 0 8 (7,7%)

periferne vene 6 86 92 (88,5%)

24

3.2.3. Postupak prikupljanja krvotvornih matičnih stanica Za prikupljanje KMS-a korišten je stanični separator (COBE Spectra: Version

6.0, Caridian BCT, Lakewood, CO, SAD) s programom za prikupljanje

mononuklearnih stanica periferne krvi (MNC procedure). Obzirom da ekstrakorporalni

volumen ovog staničnog separatora iznosi 284 mL, kod pedijatrijskih

bolesnika/zdravih darivatelja tjelesne težine manje od 25 kg je izvršena ispuna seta

staničnog separatora imunohematološki podudarnim ozračenim koncentratom

eritrocita sa smanjenim brojem leukocita.

Vrijednost ukupnog volumena krvi je za svakog bolesnika/zdravog darivatelja

izačunata prema algoritmu programa staničnog separatora koji u obzir uzima spol,

visinu i težinu bolesnika/zdravog darivatelja. Ulazni protok krvi u separator određen je

automatski ovisno o visini i težini bolesnika/zdravog darivatelja.

Za sprječavanje zgrušavanja krvi tijekom postupka leukafereze korišten je

antikoagulans ACD-A (Acid Citrate Dextrose Formula-A, Haemonetics, SAD) u

kombinaciji s heparinom (Heparin, Belupo, Hrvatska). Brzina infuzije antikoagulantne

otopine bila je 0,8 mL/minuti po litri ukupnog volumena krvi odraslog

bolesnika/zdravog darivatelja te 1,0 mL/minuti po litri ukupnog volumena krvi

pedijatrijskog bolesnika/zdravog darivatelja. Heparin je dodan antikoagulantnoj

otopini u dozi 6 i.j./mL ACD-A. Primjena heparina je omogućila povećanje omjera

ACD-citrata i pune krvi na 1:24 i stoga je povećana brzina ulaznog protoka krvi.

Povećanjem brzine ulaznog protoka krvi u separator omogućena je obrada većeg

volumena krvi u kraćem vremenskom razdoblju uz smanjenje količine infundiranog

citrata, tzv. leukafereza velikog volumena krvi. Produkt je u svih bolesnika prikupljan

brzinom 1 mL/min, a u zdravih darivatelja brzinom od 1-1,4 mL/min, ovisno o broju

leukocita u perifernoj krvi.

3.2.4. Neželjene reakcije Tijekom postupka leukafereze bolesnici/zdravi darivatelji su pažljivo praćeni.

Posebna pozornost bila je usmjerena na pojavu neželjenih reakcija koje su

klasificirane prema kriterijima International Society of Blood Transfusion (ISBT)

Working Party on Haemovigilance. U svrhu prevencije pojave simptoma

hipokalcemije zbog primjene antikoagulantne otopine sa citratom, svi bolesnici/zdravi

darivatelji su tijekom postupka leukafereze intravenski primali kontinuiranu infuziju

kalcija u dozi od 1,1 mg/kg/sat.

25

3.2.5. Statistička analiza Podaci o bolesnicima/darivateljima te pripadajućim leukaferezama su prikupljeni

retrospektivnom analizom medicinske dokumentacije Kliničke jedinice za aferezu

Kliničkog zavoda za transfuzijsku medicinu i transplantacijsku biologiju za razdoblje

od 2002. do 2013.g. Podaci su testirani na normalnost Kolmogorov-Smirnovljevim

testom. Budući da su nađena statistički značajna odstupanja od normalne distribucije

podaci su opisani medijanom i rasponom, a u analizi su primijenjeni neparametrijski

testovi. Utjecaj spola na pojavu neželjenih reakcija analiziran je Fisherovim

egzaktnim testom. Statistička značajnost razlike u obilježjima bolesnika (tjelesna

težina, ukupni volumen krvi) i obilježjima postupka leukafereze (ukupno obrađeni

volumen krvi, broj obrađenih volumena krvi, ulazni protok prikupljanja, duljina trajanja

postupka, količina ukupno primijenjenog antikoagulansa ACD-A, količina

primijenjenog antikoagulansa ACD-A /kg TT bolesnika/darivatelja) između ispitanika

u kojih su se javile neželjene reakcije i ispitanika u kojih nije bilo neželjenih reakcija

ispitana je Mann-Whitneyevim U-testom. Obilježja bolesnika i postupaka leukafereze

koja su se univarijantnom analizom pokazala statistički značajna za pojavu neželjenih

reakcija, uključena su u multivarijantnu analizu te je provedena logistička regresija.

Prilikom svih usporedbi razina statističke značajnosti postavljena je na p<0,05.

26

4. REZULTATI U desetogodišnjem razdoblju učinjeno je 1804 postupaka prikupljanja

autolognih KMS kod 909 bolesnika i 184 postupka prikupljanja alogenih KMS kod

104 zdrava darivatelja. Kod svih bolesnika/darivatelja učinjena je leukafereza velikog

volumena. Obilježja provedenih postupaka leukafereze prikazana su u tablici 8.

Tablica 8. Obilježja postupaka leukafereze

BOLESNICI

ZDRAVI DARIVATELJI

PEDIJATRIJSKI ODRASLI PEDIJATRIJSKI ODRASLI

UKUPAN BROJ LEUKAFEREZA

(N) 234 1570 20 164

BROJ LEUKAFEREZA/ BOLESNIKU

(median, raspon)

1 (1-6)

2 (1-9)

1 (1-3)

2 (1-5)

TRAJANJE POSTUPKA (min)

(median, raspon)

245 107-330

240 79-330

255 180-300

255 106-341

VOLUMEN OBRAĐENE KRVI (mL)

(median, raspon)

9879 1314-32967

20482 3885-39266

8522 6321-18474

17112 4643-34403

BROJ OBRAĐENIH UKUPNIH VOLUMENA

KRVI

4,7 1,7-7,4

4,3

1-6,8

4,2 1,9-7,2

3,7 0,9-5,5

ULAZNI PROTOK (mL/min)

(median, raspon)

44 11-121

92 38-144

41,5

26-77

76 33-132

VOLUMEN ACD-A (ml) (median, raspon)

486 62-1512

928 62-1793

519 316-1016

981 372-1798

ACD-A/ KILOGRAMU

TJELESNE TEŽINE (mL/kgTT)

(median, raspon)

16,2 7,8-36,32

12,9 3,4-20,7

14,8 10,5-27,3

13,1 6,4-24,3

Vrste i simptomi neželjenih reakcija i razlozi prekida postupka leukafereze u

bolesnika prikazane su u tablici 9., a u zdravih darivatelja u tablici 10.

27

Tablica 9. Vrste i simptomi neželjenih reakcija tijekom postupka leukafereze i razlozi

prekida postupka kod bolesnika

pedijatrijski odrasli Bolesnici s neželjenim reakcijama (N, %) 13 (5,5%) 93 (12,3%) Ukupan broj postupaka (N) 234 1570 Broj postupaka s neželjenim reakcijama (N, %) 16 (6,8%) 119 (7,6%) Prekid postupka (N,%) 3 (1,3%) 20 (1,3%)

NEŽELJENE REAKCIJE/SIMPTOMI (N, %) TOKSIČNOST CITRATA 9 (33,4%) 129 (76,3%)

trnci oko usta/po licu 0 45 trnci u rukama/nogama 4 47

trnci u cijelom tijelu 0 2 grčevi 0 3

mučnina 1 17 povraćanje 4 12

proljev 0 1 blokada jezika, žarenje u ušima 0 1

metalni okus u ustima 0 1 VAZOVAGALNE REAKCIJE 3 (11,1%) 18 (10,6%)

slabost 1 4 vrtoglavica 1 10 glavobolja 1 4

KOMPLIKACIJE VENSKOG PRISTUPA (CVK) 10 (37%) 16 (9,5%) hematom 0 1 krvarenje 1 2

neodgovarajući protok 9 13 OSTALO 5 (18,5%) 6 (3,6%)

nespecificirani bolovi 3 4 zimica, tresavica 0 1

otok (lica, periorbikularni) 2 0 petehije 0 1

UKUPNO 27 (100%) 169 (100%) RAZLOG PREKIDA POSTUPKA (N, %)

komplikacije venskog pristupa (CVK) 1 (33,3%) 9 (45%) krvarenje 0 1

neodgovarajući protok 1 8 vazovagalne reakcije 0 2 (10%) loše opće stanje+vrućica 0 2 (10%) problemi s opremom 0 1 (5%) organizacijski problemi 2 (66,7%) 6 (30%) UKUPNO 3 (100%) 20 (100%)

28

Tablica 10. Vrste i simptomi neželjenih reakcija tijekom postupka leukafereze i razlozi prekida postupka kod zdravih darivatelja

pedijatrijski odrasli

Zdravi darivatelji s neželjenim reakcijama (N, %) 0 (0%) 8 (7,7%)

Ukupan broj postupaka (N) 20 164

Broj postupaka s neželjenim reakcijama (N, %) 0 (0%) 9 (5,5%)

Prekid postupka 0 3 (1,6%)

NEŽELJENE REAKCIJE/SIMPTOMI (N, %) TOKSIČNOST CITRATA 0 10 (71,4%)

trnci oko usta/po licu 0 4 trnci u rukama/nogama 0 1

trnci u cijelom tijelu 0 1 grčevi 0 4

VAZOVAGALNE REAKCIJE 0 1 (7,1%) glavobolja 0 1

KOMPLIKACIJE VENSKOG PRISTUPA 0 2 (14,2%) neadekvatan protok 0 1

bolovi u rukama 0 1 OSTALO 0 1 (7,1%)

bolovi iza prsne kosti 0 1 UKUPNO 0 14 (100%)

RAZLOG PREKIDA POSTUPKA (N, %) KOMPLIKACIJE VENSKOG PRISTUPA 0 2 (66,7%)

puknuće vene 0 1 bolovi u rukama 0 1

TOKSIČNOST CITRATA 0 1 (33,3%) trnci u usnama i nosu 0 1

UKUPNO 0 3 (100%)

Obilježja pedijatrijskih bolesnika i postupaka leukafereze s obzirom na nastanak

neželjenih reakcija prikazana su u tablici 11.

29

Tablica 11. Obilježja pedijatrijskih bolesnika i postupaka leukafereze s obzirom na

nastanak neželjenih reakcija

BEZ NEŽELJENIH REAKCIJA

S NEŽELJENIM REAKCIJAMA

p vrijednost

BROJ POSTUPAKA (N) 218 16

OBILJEŽJA BOLESNIKA

SPOL (N,%) muški 124 (93,2%) 9 (6,8%) 1,000* ženski 94 (93,1%) 7 (6,9%) TJELESNA TEŽINA (kg) (median, raspon)

28 (6-91)

28 (6-91) 0,401**

UKUPNI VOLUMEN KRVI (mL) (median, raspon)

2100 (440-6043)

1988 (600-5143) 0,517**

OBILJEŽJA POSTUPAKA LEUKAFEREZE

TRAJANJE POSTUPKA (min) (median, raspon)

244 (120-330)

245 (107-330) 0,241**

ULAZNI PROTOK (mL/min) (median, raspon)

44 (11-121)

39 (12-102) 0,600**

VOLUMEN OBRAĐENE KRVI (mL) (median, raspon)

9879 (2101-32967)

9511 (1314-23403) 0,698**

BROJ OBRAĐENIH UKUPNIH VOLUMENA KRVI

4,7 (1,7-7,4)

4,7 (2,2-7,1) 0,838**

VOLUMEN ACD-A (mL) (median, raspon)

486 (113-1512)

501 (62-1143) 0,744**

ACD-A/ KILOGRAMU TJELESNE TEŽINE (mL/kgTT) (median, raspon)

16,2 (7,8-32)

16,4 (7,8-36,3) 0,740**

*Fisher’s exact test; **Mann-Whitney U test

Niti jedno analizirano obilježje pedijatrijskih bolesnika niti obilježja u njih

provedenih postupaka leukafereze nisu se pokazali statistički značajnima za pojavu

neželjenih reakcija.

Obilježja odraslih bolesnika i postupaka leukafereze s obzirom na nastanak

neželjenih reakcija prikazana su u tablici 12.

30

Tablica 12. Obilježja odraslih bolesnika i postupaka leukafereze s obzirom na

nastanak neželjenih reakcija



p vrijednost


OBILJEŽJA BOLESNIKA

SPOL (N,%) muški 765 (94,8%) 42 (5,2%) <0,001*

ženski 686 (89,9%) 77 (10,1%) TJELESNA TEŽINA (kg) (median, raspon)

76 (34-130)

74 (45-130) 0,244**


4720 (2550-7715)

4227 (2973-7015) 0,018**



240 (79-330)

240 (143-305) 0,561**


92 (38-144)

83 (46-136) 0,015**


20608 (3885-39266)

19073 (10478-32140) 0,023**


4,3 (1-6,8)

4,3 (2,4-6,7) 0,349**


956 (257-1793)

909 (531-1682) 0,062**

ACD-A/ KILOGRAMU TJELESNE TEŽINE (ml/kgTT) (median, raspon)

13 (3,4-20,7)

12,6 (6,6-18,6) 0,107**

*Mann-Whitney U test; **Fisher’s exact test

Univarijantna analiza je pokazala da su ženski spol, manji ukupni volumen krvi

bolesnika, ukupan volumen obrađene krvi tijekom afereze i manji ulazni protok krvi

značajni za pojavu neželjenih reakcija. Nakon provedene logističke regresije,

multivarijantana analiza je pokazala da je samo ženski spol značajan rizični čimbenik

za pojavu neželjenih reakcija: (OR=1,88, 95% CI=1,23-2,86).

31

Obilježja odraslih zdravih darivatelja i postupaka leukafereze s obzirom na

nastanak neželjenih reakcija prikazana su u tablici 13.

Tablica 13. Obilježja odraslih zdravih darivatelja i postupaka leukafereze s obzirom

na nastanak neželjenih reakcija



p vrijednost


OBILJEŽJA DARIVATELJA

SPOL (N,%) muški 67 (95,7%) 3 (4,3%) 0,734*

ženski 88 (93,6%) 6 (6,4%) TJELESNA TEŽINA (kg) (median, raspon)

76 (23-160)

132 (102-152) 0,282**


4460 (1725-7743)

4278 (3264-6396) 0,243**



255 (106-341)

240 (140-300) 0,74**


76 (33-132)

75 (33-110) 0,470**


17413 (4643-34403)

16513 (6000-22938) 0,258**


3,7 (0,9-5,5)

3,5 (1,7-5,4) 0,353**


995 (372-1798)

849 (580-1308) 0,095**

ACD-A/ KILOGRAMU TJELESNE TEŽINE (ml/kgTT) (median, raspon)

13,1 (6,4-24,3)

11,8 (7,8-17,2) 0,142**

*Mann-Whitney U test; **Fisher’s exact test

32

Niti jedno analizirano obilježje odraslih zdravih darivatelja niti obilježja u njih

provedenih postupaka leukafereze nisu se pokazali statistički značajnima za pojavu


33

5. RASPRAVA

Svrha provođenja postupka leukafereze je prikupljanje ciljnog broja KMS

potrebnih za transplantaciju. Postupak leukafereze je potrebno provesti prema

propisanim standardima i preporukama, a u svrhu osiguranja kako sigurnosti

bolesnika i darivatelja tako i kvalitetnog transplantata KMS. Osoblje mora biti

educirano za provođenje postupka leukafereze te procjenu i praćenje stanja

bolesnika/darivatelja. Izuzetno je važno da osoblje zna pravovremeno prepoznati

znakove i simptome neželjenih reakcija koje se mogu javiti tijekom postupka

leukafereze te da ih zna pravilno zbrinuti.

Za uspješno provođenje leukafereze izuzetno je značajno imati odgovarajaći

venski put. Vrsta venskog pristupa se u našem istaraživanju razlikovala između

bolesnika i zdravih darivatelja. U 99,8% bolesnika ostvaren je putem dvoluminalnog

centralnog venskog katetera, budući da su nakon višestruke primjene kemoterapije

njihove krvne žile bile oštećene i ne bi bilo moguće ostvariti visoke protoke krvi koje

zahtjeva postupak leukafereze. U zdravih darivatelja (88,5%) venski put je ostvaren

putem perifernih vena, a samo je kod zdravih darivatelja dječje dobi bilo potrebno

postaviti centralni venski kateter.

Postupak leukafereze je siguran postupak, ali i unatoč provedenim mjerama

prevencije postoji mogućnost nastanka neželjenih reakcija. Učestalost pojave

neželjenih reakcija iznosi od 5,5% do 12,2%. Učestalost pojave neželjenih reakcija

kod bolesnika iznosila je 8,7% u pedijatrijskih bolesnika te 12,2% u odraslih

bolesnika. Neželjene reakcije su se pojavile tijekom 16 postupaka (6,8%) u 13

pedijatrijskih bolesnika (8,7%) te tijekom 119 postupaka (7,6%) u 93 odrasla

bolesnika. Učestalost pojave neželjenih reakcija u odraslih zdravih darivatelja je

7,7%, a u pedijatrijskih zdravih darivatelja nije zabilježena pojava niti jedne neželjene

reakcije. Neželjene reakcije su se pojavile tijekom 9 postupaka (5,5%) u 8 zdravih

darivatelja.

Neželjene reakcije koje su se javljale tijekom postupka leukafereze su slične

distribucije kako u bolesnika tako i u zdravih darivatelja. Najčešće su u pedijatrijskih

bolesnika neželjene reakcije povezane s toksičnošću citrata (33,4%) i

komplikacijama venskog pristupa (37%), a u odraslih bolesnika su neželjene reakcije

najčešće povezane s toksičnošću citrata (76,3%). U zdravih darivatelja 71,4%

34

neželjenih reakcija je povezano s toksičnošću citrata. Nije zabilježena ni jedna

neželjena reakcija sa smrtnim ishodom.

Iznimno rijetko je bilo potrebno prekinuti postupak leukafereze, najčešće zbog

komplikacija povezanih s venskim pristupom, organizacijskih problema te

toksičnošću citrata. Leukaferezu je bilo potrebno prekinuti u 1,3% bolesnika i 1,6%

zdravih darivatelja, s tim da je prekid postupka bilo potrebno češće učiniti u odraslih

nego u djece.

Univarijantna analiza u pedijatrijskih bolesnika je pokazala da ne postoji

statistički značajna razlika između pojedinih varijabli na nastanak neželjenih reakcija.

U odraslih bolesnika univarijantna analiza je pokazala da na pojavu neželjenih

reakcija značajno utječe ženski spol, manji ukupni volumen krvi, manji ulazni protok,

veći volumen obrađene krvi. Multivarijantna analiza je pokazala da je ženski spol kod

odraslih bolesnika najvažniji rizični faktori za nastanak neželjenih reakcija tijekom

leukafereze. Dobiveni rezultati odgovaraju rezultatima dosadašnjih studija koje su

ispitivale neželjene reakcije pri postupku leukafereze (Buchta C, Macher M,

Bieglmayer C et al. 2003; Bolan CD, Cecco SA, Wesley RA et al. 2003).

Naši rezultati ukazuju da je potrebno posebnu pozornost posvetiti procjeni i

praćenju bolesnica/zdravih darivateljica tijekom leukafereze te obavezno profilaktički

primijeniti infuziju kalcija.

U naših ispitanika u skupini pedijatrijskih zdravih darivatelja nije se javila niti

jedna neželjena rekacija tijekom leukafereze iako je riječ o osjetljivoj skupini

darivatelja. Izostanak neželjenih reakcija može biti posljedica intenzivne skrbi za njih:

trajni monitoring vitalnih funkcija, vrijednosti elektrolita, kao i obvezna primjena

grijača u ovih darivatelja.

Univarijantna analiza u odraslih zdravih darivatelja je pokazala da ne postoji

statistički značajna povezanost između ispitivanih varijabli i nastanka neželjenih

reakcija.

Prije samog postupka leukafereze potrebno je procijeniti opće stanje

bolesnika/darivatelja te udovoljavaju li laboratorijski parametri propisanim

vrijednostima dovoljnim za početak samog postupka. Minimalni broj trombocita prije

započinjanja postupka leukafereze za bolesnike iznosi 30x109/L, a za zdrave

darivatelje 80x109/L. Također je potrebno osigurati dovoljan unos hrane i tekućine,

kako prije tako i tijekom leukafereze. Potrebno je sugerirati bolesniku/darivatelju da

popije minimalno 0,5 L vode ili soka, a preporučuje se izbjegavati kavu i čaj zbog

35

diuretičkog učinka. Pušenje treba izbjegavati nakon postupka leukafereze, a zdrave

darivatelje potaknuti na vježbanje jer mišićna aktivnost smanjuje mogućnost

nastanka vazovagalnih reakcija.

U svrhu sprječavanja simptoma hipokalcemije uz profilaktičku primjenu infuzije

kalcija, potrebno je za vrijeme trajanja leukafereze poticati bolesnika/darivatelja na

unos dovoljne količine tekućine, po mogućnosti izotoničnih napitaka, kontinuirano

pratiti i procjenjivati njegovo stanje te pri pojavi simptoma pravovremeno reagirati.

Vitalni znakovi (puls, arterijski tlak, temperatura) trebaju biti zabilježeni na početku

postupka te potom svakih 30 minuta tijekom prikupljanja. U slučaju pojave neželjenih

reakcija, potrebno je pozvati liječnika, na radnu listu zabilježiti vrijeme pojave, vrstu

nuspojave, simptome, provedene postupke za poboljšanje, jesu li simptomi nestali ili

perzistiraju te duljinu trajanja simptoma.

Bolesnikovo/darivateljevo stanje treba pratiti i nakon leukafereze zbog

mogućnosti pojave trombocitopenije i anemije koje treba prije sljedećeg postupka

leukafereze zbrinuti transfuzijskim liječenjem ozračenim pripravcima sa smanjenim

brojem leukocita. Tijekom postupka leukafereze ne očekuje se značajni gubitak

eritrocita pa bi vrijednost hemoglobina trebala ostati konstantna. Izuzetno rijetko

može nastati gubitak eritrocita kad se na kraju postupka zbog tehničkih problema sa

staničnim separatorom ne može isprati i vratiti krv iz separatora. No, budući da se

tijekom postupka leukafereze uz mononuklearne stanice prikuplja i dio stanica iz sloja

trombocita uvijek dolazi do smanjenja broja trombocita. Ovisno o vrijednostima prije

leukafereze broj trombocita se obično smanjuje za 20% do 30% nakon završetka

postupka. Ako je broj trombocita manji od prihvatljivog, bolesnik treba primiti

transfuziju ozračenih trombocita sa smanjenim brojem leukocita, dok u slučaju

zdravog darivatelja postupak leukafereze treba nastaviti tek nakon oporavka broja

trombocita.

Nakon završetka leukafereze, bolesnika/darivatelja je potrebno upozoriti na

izbjegavanje naglog ustajanja s kreveta, upozoriti da prvo sjedne na rub kreveta s

nogama spuštenim na pod i ostane u sjedećem položaju minimalno 5 minuta prije

ustajanja zbog sprječavanja ortostatske hipotenzije. Bolesniku treba objasniti da 2

sata nakon postupka leukafereze izbjegava pušenje, pijenje kave/čaja te tjelesnu

aktivnost. U slučaju da su se tijekom postupka pojavile neželjene reakcije, potrebno

je stanje darivatelja sutradan provjeriti telefonski, a to će ujedno biti i prilika za

36

darivatelja da postavi pitanja te razriješi nedoumice o doživljenim simptomima te da

se dogovori dodatni pregled u slučaju perzistirajućih simptoma.

37

6. ZAKLJUČAK Postupak leukafereze je siguran postupak, ali i unatoč provedenim mjerama

prevencije postoji mogućnost nastanka neželjenih reakcija. Neželjene reakcije su se

javile kod 8,7% pedijatrijskih bolesnika te 12,2% odraslih bolesnika. Neželjene

reakcije su se pojavile tijekom 16 postupaka (6,8%) u 13 pedijatrijskih bolesnika

(8,7%) te tijekom 119 postupaka (7,6%) u 93 odrasla bolesnika. Učestalost pojave

neželjenih reakcija u zdravih darivatelja je 7,7% u odraslih, a u pedijatrijskih zdravih

darivatelja nije zabilježena pojava niti jedne neželjene reakcije. U odraslih zdravih

darivatelja neželjene reakcije su se pojavile tijekom 9 postupaka (5,5%). Najčešće su

bili opaženi simptomi hipokalcemije zbog infuzije citrata (76,3% kod odraslih

bolesnika te 71,4% kod zdravih darivatelja), a kod pedijatrijskih bolesnika je

podjednaka učestalost neželjenih reakcija povezanih s toksičnošću citrata (33,4%) i

komplikacija povezanih s venskim pristupom (37%). Reakcije koje su se javile tijekom

postupka leukafereze većinom su bile blage i srednje teške te je samo u u 1,3%

bolesnika i 1,6% zdravih darivatelja bilo potrebno prekinuti postupak prikupljanja.

Multivarijantna analiza je pokazala da je ženski spol kod odraslih bolesnika najvažniji

rizični faktori za nastanak neželjenih reakcija tijekom leukafereze.

Prije samog postupka leukafereze, etička je dužnost osoblja iscrpno

obavijestiti bolesnika/darivatelja o samom postupku, načinu izvođenja, mogućim

neželjenim reakcijama, osigurati pisani materijal i dovoljno vremena da ga

bolesnik/darivatelj prouči, da omoguće postavljanje pitanja te pojasne eventualne

nejasnoće. Informiranje je preduvjet za dobru suradnju bolesnika/darivatelja s

osobljem pri provođenju postupka leukafereze. Tek nakon što su upoznati s detaljima

postupka i što su imali mogućnost postaviti pitanja trebaju potpisati obaviješteni

pristanak za provođenje istog (Amrein K, Valentin A, Lanzer G, Drexler C. 2011).

Neželjene reakcije tijekom postupka leukafereze se ne mogu u potpunosti

spriječiti, ali adekvatnom pripremom bolesnika/darivatelja i preventivnom primjenom

infuzije kalcija je moguće smanjiti učestalost pojave istih. Također je od iznimne

važnosti posebnu pozornost posvetiti praćenju tijeka postupka leukafereze kod

osoba ženskog spola te trajno educirati osoblje jedinice za aferezu za praćenje

postupka i rano prepoznavanje neželjenih reakcija. Rano prepoznavanje neželjenih

reakcija je važno zbog pravovremena primjene određenih postupaka za njihovo

umanjivanje i uklanjanje te sprječavanje nastanka težih pa i po život opasnih


38

7. ZAHVALE Ovaj rad posvećujem svojoj obitelji i zahvaljujem na bezrezervnoj podršci i

poticaju.

Od srca zahvaljujem dr.sc. Ines Bojanić na svim uputama za izradu rada,

statističkoj obradi podataka, svekolikoj pomoći, kreativnim sugestijama, velikom broju

prekovremenih sati te nadasve poticajnoj atmosferi pri izradi ovog rada.

Zahvaljujem prim. dr. sc. Branki Golubić Ćepulić na ukazanoj prilici i poticaju za

daljnje školovanje.

Zahvaljujem i svim ostalim suradnicima koji su na bilo koji način sudjelovali u

izradi ovog rada.

39

8. LITERATURA

1. AABB (2010) Applications History. U: McLeod BC, Szczepiorkowski ZM,

Weinstein R, Winters JL, (Ur.) Apheresis: Principles and Practice. Bethseda:

AABB Press; str. 1-26.

2. Amrein K, Valentin A, Lanzer G, Drexler C. (2012) Adverse events and safety

issues in blood donation - A comprehensive review. Blood Reviews 26:33-42.

3. Bojanić I, Mazić S, Golubić Ćepulić B. (2009) Prikupljanje krvotvornih matičnih

stanica iz periferne krvi. Liječ Vijesn 131:315-323.

4. Bojanić I, Golubić Ćepulić B, Mazić S. (2009) Prikupljanje krvotvornih matičnih

stanica zdravih davatelja. Acta Med Croatica 63: 237-244.

5. Bolan CD, Cecco SA, Wesley RA, Horne m, Yau YY, Remaley AT, et al.

(2003) Controlled study of citrate effects and response to i.v. calcium

administration during allogeneic peripheral blood progenitor cell donation.

Transfusion 42: 1340-1347.

6. Buchta C, Macher M, Bieglmayer C et al. (2003) Reduction of adverse

reactions during autologous large-volume PBSC apheresis by continous

infusion of calcium-gluconate. Transfusion 43:1615-21.

7. Diaz MA, Kanold J, Vicent MG, Halle P, Madero L, Demeocq F. (2000) Using

peripheral blood progenitor cells (PBPC) for transplantation in pediatric

patients : a state-of-the-art review. Bone Marrow Transplant 26:1291-8.

8. Donmez A, Arik B, Tombuloglu M, Cagirgan S. (2011) Risk factors for adverse

events during collection of peripheral blood stem cells. Transfusion and

Apheresis Science 45: 13-16.

9. Galacki DM (1997) An overview of therapeutic apheresis in pediatrics. J clin

Apheresis 12: 1-3.

10. Golubić Ćepulić B, Bojanić I, Plenković F et al. (2000) Adverse events in

collection of peripheral blood hematopoietic progenitor cells during five year

period. Bone Marrow Transplant 25 (Supp l):S877.

40

11. Gorlin JB, Humphreys D, Kent P, Galacki D, Kevy SV, Grupp S, et al. (1996)

Pediatric large volume peripheral blood progenitor cell collections from

patients under 25 kg: a primer. J Clin Apheresis 11:195:203.

12. Gorlin JB (1999) Therapeutic plasma exchange and cytapheresis in pediatric

patients. Transf Sci 21:21-36.

13. Haire WD, Lieberman RP, Lund GB et al. (1990) Translumbar inferior vena

cava catheters: safety and efficacy in peripheral blood stem cel

transplantation.Transfusion 30:511-5.

14. Haire W, Sniecinski I. (1994) Venous access, anticoagulation and patient care

during apheresis. U: Kessinger A, McMannis J, (Ur.) Practical consideration of

apheresis in peripheral blood stem cell transplantation. Lakewood: COBE

BCT; str.11-24.

15. Hester JP, Ayyar R. (1984) Anticoagulation and electrolytes. J Clin Apheresis

2:41-51.

16. ISBT (2012) Standard for Surveaillance of Complications Related to Blood

Donation. U: De Vries RP, Faber JC, (Ur.) Hemovigilance: An Effective Tool

for Improving Transfusion Safety. Denver: John Wiley & Sons; 2012, str.360-

368.

17. Kishimoto M, Ochto H, Shikama Y, Kikuta A, Kimijima I, Takenoshita S. (2002)

Treatment for the decline of ionized calcium levels during peripheral blood

progenitor cell harvesting. Transfusion 42:1340-1347.

18. Leitman SF, Boltansky H, Alter HJ, Pearson FC, Kaliner MA. (1986) Allergic

reactions in healthy plateletpheresis donors caused by sensitization to

ethylene oxid gas. NEJM 315:1192-1196.

19. Mauricio R, de Sousa G, Seghatchian J. (2005) What's happening: An

overview of potential adverse reactions associated with apheresis technology.

Transfusion and Apheresis Science 33:351-356.

20. McLeod BC, Price H, Owen H, Ciavarella D, Sniecinski I, Randels MJ, Smith

JW. (1998) Frequency of immediate adverse effects associated with apheresis

donation. Transfusion 38: 938-943.

41

21. Michon B, Moghrabi A, Winikoff R, Barette S, Bernstein ML, Champagne J,

David M, Duval M, Hume HA, Robitaille N, Belisle A, Champagne MA. (2007)

Complications of apheresis in children. Transfusion 47: 1837:1842.

22. Moog R. (2004) Apheresis techniques for collection of peripheral blood

progenitor cells. Transfusion and Apheresis Science 31:207-220.

23. Muylle L, Baeten M, Avonts G, Peetermans ME. (1986) Anaphylactoid reaction

in platelet-pheresis donor with IgE antibodies to ethylene oxide. Lancet

2:1225.

24. Murata M, Harada M, Kato S, Takahashi S, Ogawa H, Okamoto S, Tsuchiya

S, Sakamaki H, Akiyama Y, Kodera Y. (1999) Peripheral blood stem cell

mobilization and apheresis: analysis of adverse events in 94 normal donors.

Bone Marrow Transplant 24:1065-1071.

25. Yuan S, Ziman A, Smeltzer B, Lu Q, Goldfinger D. (2010) Moderate and

severe adverse events associated with apheresis donations: incidences and

risk factors. Transfusion 50:478-486.

26. Orbach D, Hojjat-Assari S, Doz F, Pacquement H, Guillaume A, Mathiot C, et

al. (2003) Peripheral blood stem cell collection in 24 low-weight infants:

experience of a single centre. Bone Marrow Transplant 31:171-4.

27. Reik RA, Noto TA, Fernandez HF. (1997) Safety of large-volume

leukapheresis for collection of peripheral blood progenitor cells. J Clin

Apheresis 12:10-3.

28. Sevilla J, Diaz MA, Fernandez-Plaza S, Gonzalez-Vincent M, Madero L.

(2004) Risks and methods for peripheral blood progenitor cell collection in

small children. Trasfusion and Apheresis Science 31:221-231.

29. Socinski MA, Cannistra AS, Elias A et al. (1989) Granulocyte-macrophage

colony stimulating factor expands the circulating hematopoietic progenitor cell

compartment in humans. Lancet 1:1194-8.

30. Tigue CC, McKoy JM, Evens AM, Trifilio SM, Tallman MS, Bennett CL. (2007)

Granulocyte-colony stimulating factor administration to healthy individuals and

persons with chronic neutropenia or cancer: an overview of safety

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tigue%20CC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17563736�

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=McKoy%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17563736�

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Evens%20AM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17563736�

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Trifilio%20SM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17563736�

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tallman%20MS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17563736�

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bennett%20CL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17563736�

42

considerations from the Research on Adverse Drug Events and Reports

project. Bone Marrow Transplant. 40:185-92.

31. Uhl L, Maillet S, King S, Kruskall MS. (1997) Unexpected citrate toxicity and

severe hypocalcemia during apheresis. Transfusion 37:1063-1065.

32. Winters JL. Complications of donor apheresis. J Clin Apher 21:132-41.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=radar+pbsc+donors�

43

9. ŽIVOTOPIS


25.9.1978., Zagreb

Datum i mjesto rođenja

1994. - 1997. - Srednja medicinska škola u Slavonskom Brodu

Obrazovanje

2006. - 2009. - Studij sestrinstva na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Rijeci

2000. - 2001. - pripravnički staž u KB ˝Dubrava˝

Zaposlenja

2001. - 2010. - medicinska sestra u KB ˝Dubrava˝ u Zavodu za nefrologiju i arterijsku

hipertenziju

- voditeljica Savjetovališta za hipertenziju

2010. - do danas - prvostupnica sestrinstva u KBC-u Zagreb u Kliničkom zavodu za

transfuzijsku medicinu i transplantacijsku biologiju

- od 2012. glavna sestra Kliničke jedinice za aferezu Kliničkog zavoda

za transfuzijsku medicinu i transplantacijsku biologiju

- više domaćih i međunarodnih tečajeva i kongresa iz područja nefrologije/arterijske

hipertenzije te područja transfuzijske medicine (aktivno sudjelovanje kao predavač ili

pasivno sudjelovanje kao slušač)

Stručno usavršavanje

- više članaka u sestrinskim časopisima iz područja nefrologije/arterijske hipertenzije

te kongresnih priopćenja

2000. Hrvatska udruga medicinskih sestara (HUMS)

Članstvo u profesionalnim udrugama

2004. Hrvatska komora medicinskih sestara (HKMS)

2007. Hrvatsko društvo za arterijsku hipertenziju, podpredsjednica sestrinskog

ogranka

Documents

Incidence of adverse reactions during collection of peripheral blood