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INSTITUTO TECNOLOGICO SUPERIOR “CORDILLERA”
Semiopatología Ocular.
Dra. Mónica Gallegos.
Tema: Presión intraocular (PIO)
Quito, Ecuador
2016
Objetivo General.
Investigar que es la PIO, sus signos, síntomas por medio de textos científicos
para conocerlos adecuadamente y poder generar un diagnóstico presuntivo
correcto.
Objetivos Específicos
Reconocer la importancia de los síntomas presentes en la PIO para su
diagnóstico presuntivo.
Obtener gran información y conceptos acerca de PIO para una buena
exposición.
Identificar la PIO en diferentes condiciones.
1. Introducción.
1.1. Concepto.
La hipertensión ocular sucede cuando la presión dentro del ojo (presión intraocular o
PIO) es más alta que la normal.
En la población general, la PIO media es de 16mm/hg, dos desviaciones estándar a
cada lado de esta cifra significan un intervalo normal de la PIO de 11-21 mm/hg. Sigue
una distribución de Gauss con la curva desplazada a la derecha.
La presión del ojo se mide en milímetros de mercurio (mm Hg), la misma unidad de
medida utilizada por los barómetros que miden condiciones climáticas. Generalmente,
la presión ocular se considera normal cuando es menor que 21 mm Hg.
La hipertensión ocular es diferente al glaucoma, una condición del ojo que menudo
es causada por una presión intraocular alta. En personas con hipertensión ocular, el
nervio óptico parece normal y no se encuentran señales de glaucoma durante un examen
del campo visual, el cuál evalúa la visión lateral (periférica). Sin embargo, los pacientes
con hipertensión ocular se consideran "sospechosos de glaucoma", lo que significa que
deben ser evaluados de cerca por un oftalmólogo (Doctor de los Ojos) para asegurarse
de que no se desarrolle un glaucoma.
La presión intraocular se eleva lentamente con la edad, de igual manera que el
glaucoma se hace más común a medida que se envejece. Puede también ser el resultado
de una enfermedad de los ojos.
Partes del globo ocular. (http://www.aao.org/detail/image)
El término hipertensión ocular generalmente se refiere a cualquier situación en la que la
presión dentro del ojo, llamada presión intraocular, es más alta de lo normal. La presión
del ojo se mide en milímetros de mercurio (mm Hg). La presión normal del ojo oscila
entre 10 y 21 mm Hg. La hipertensión ocular es una presión ocular de más de 21 mm
Hg.
Aunque la definición haya ido evolucionando a lo largo de los años, la hipertensión
ocular se suele definir como una patología con los siguientes criterios:
• Una presión intraocular de más de 21 mm Hg se mide en uno o ambos ojos en 2 o más
ocasiones. La presión dentro del ojo se mide utilizando un instrumento llamado
tonómetro.
El nervio óptico parece normal.
No hay signos de glaucoma en la prueba de campo visual, que consiste en
evaluar la visión periférica (o lateral).
Para determinar otras posibles causas de la presión ocular elevada, un
oftalmólogo (un médico especializado en el tratamiento y la cirugía oculares)
valora si su sistema de drenaje (conocido como el "ángulo") está abierto o
cerrado. El ángulo puede observarse utilizando una técnica llamada gonioscopia.
Esta técnica utiliza una lente de contacto especial para examinar los ángulos (o
canales) de drenaje de los ojos para ver si están abiertos, estrechados o cerrados.
No hay signos de la presencia de ninguna enfermedad ocular. Algunas
enfermedades oculares pueden hacer aumentar la presión dentro del ojo.
La hipertensión ocular por sí misma no debería considerarse una enfermedad. La
hipertensión ocular es un término que se utiliza para describir a las personas que
deberían someterse a exploraciones más frecuentes que la población general por si
desarrollan glaucoma. Para este motivo, otro término que puede utilizarse para referirse
a un aumento de la presión intraocular es sospecha de glaucoma. Una persona con
sospecha de glaucoma es aquella que el oftalmólogo teme que pueda tener o desarrollar
glaucoma como consecuencia de una presión elevada en el interior de los ojos.
2. Descripcion.
2.1. En los ancianos, la PIO media es mas alta, en especial en las mujeres, y la
desviación estándar es mayor que en los individuos más jóvenes. Esto significa
que la PIO normal en las mujeres de edad avanzada puede aumentar hasta los
24mm/hg y no solo a 21mm/hg.
2.2. Se calcula que alrededor del 4-7% de la población mayor de 40 años tiene una
PIO superior a 21mm/hg sin lesión glaucomatosa detectable: Hipertension intra
ocular.
2.3.Si bien la HTO implica la ausencia de cualquier causa de glaucoma secundario,
a veces se utiliza para describir una elevación de la PIO en estos contextos.
3. ¿Quién tiene riesgo de sufrir hipertensión ocular?
Aunque en algunos estudios se ha observado una presión intraocular media
significativamente más elevada en mujeres que en hombres, en otros estudios no se han
observado diferencias entre hombres y mujeres.
Algunos estudios sugieren que las mujeres podrían tener un riesgo más elevado
de hipertensión ocular, especialmente después de la menopausia.
Los estudios también demuestran que los hombres con hipertensión ocular
pueden presentar mayor riesgo de daño glaucomatoso.
La presión intraocular aumenta paulatinamente con la edad, del mismo modo que lo
hace la prevalencia del glaucoma.
Tener más de 40 años se considera un factor de riesgo para el desarrollo tanto de
hipertensión ocular como de glaucoma primario de ángulo abierto.
Una presión elevada en una persona joven es motivo de preocupación. Una
persona joven tiene más tiempo para estar expuesta a presiones altas a lo largo
de su vida y mayores probabilidades de sufrir lesiones en el nervio óptico.
4. ¿Qué causa la hipertensión ocular?
Una presión intraocular elevada es motivo de preocupación en personas con
hipertensión ocular porque es uno de los principales factores de riesgo de glaucoma.
Una presión elevada dentro del ojo está causada por un desequilibrio entre la
producción y el drenaje de líquido del ojo (humor acuoso). Los canales que
normalmente drenan el líquido de dentro del ojo no funcionan correctamente. La
producción de líquido no se detiene, pero este no se puede drenar porque los canales de
drenaje no funcionan correctamente. Eso tiene como resultado una mayor cantidad de
líquido dentro del ojo, lo cual hace aumentar la presión.
Otra forma de imaginarse una presión elevada dentro del ojo es pensar en un globo lleno
de agua. Cuanta más agua metamos en el globo, más elevada será la presión en su
interior. La misma situación es válida si hay demasiado líquido dentro del ojo; cuanto
más líquido, más alta es la presión. Además, al igual que un globo de agua puede
estallar si hay demasiada agua en su interior, el nervio óptico del ojo se puede dañar por
un exceso de presión.
5. ¿Cuáles son los síntomas de la hipertensión ocular?
La mayoría de las personas con hipertensión ocular no experimentan ningún síntoma.
Por ello es muy importante someterse regularmente a exploraciones oculares, para
descartar cualquier daño en el nervio óptico debido a la presión elevada.
6. ¿Cómo se trata la hipertensión ocular?
Si su oftalmólogo le receta medicamentos para ayudarle a reducir la presión dentro del
ojo, es muy importante que se administre la medicación adecuadamente y que siga las
instrucciones de su médico. De no hacerlo, la presión intraocular podría aumentarle
todavía más y causarle daños en el nervio óptico y pérdida de visión permanente (es
decir, glaucoma).
7. Visión general de la hipertensión sistémica (presión arterial elevada)
La presión arterial es la fuerza en el interior de las arterias cuando el corazón late
(presión sistólica) y cuando el corazón está en reposo (presión diastólica). Se mide en
milímetros de mercurio (mm Hg). Una presión arterial elevada (o hipertensión) se
define en un adulto como una presión arterial igual o superior a una presión sistólica de
140 mm Hg o igual o superior a una presión diastólica de 90 mm Hg.
La hipertensión hace aumentar directamente el riesgo de sufrir cardiopatías coronarias
(que causan infartos) e ictus, especialmente cuando concurren otros factores de riesgo.
Observar la retina durante una exploración ocular es como mirar el cuerpo a través de
una ventana. Dado que es posible observar su sistema vascular retiniano durante una
exploración ocular, se pueden detectar cambios en el tamaño y la forma de sus arterias
retinianas.
8. ¿Quién tiene riesgo de sufrir hipertensión sistémica?
La hipertensión puede afectar tanto a niños como a adultos, aunque es más común entre
personas de más de 35 años. Predomina especialmente entre los afroamericanos, las
personas de mediana edad y edad avanzada, las personas obesas, los bebedores y las
mujeres que toman pastillas anticonceptivas. Puede prevalecer en familias, aunque hay
personas con antecedentes familiares significativos de hipertensión que nunca la han
sufrido. Además, las personas con diabetes mellitus, gota o enfermedad renal son más
propensas a tener hipertensión.
9. ¿Qué causa la hipertensión ocular?
En aproximadamente un 10% de las personas, la hipertensión está causada por otra
enfermedad (lo que se conoce como hipertensión secundaria). En estos casos, cuando se
trata la causa principal, la presión arterial suele regresar a la normalidad. Estas causas de
hipertensión secundaria incluyen las patologías siguientes:
Enfermedad renal crónica
Tumores u otras enfermedades de la glándula suprarrenal
Coartación de la aorta: estrechamiento congénito de la aorta que puede causar
hipertensión en los brazos
Embarazo
Uso de pastillas anticonceptivas
Alcoholismo
Disfunción de tiroides
En el otro 90% de los casos, la causa de la hipertensión se desconoce (lo que se conoce
como hipertensión primaria). Aunque la causa específica sea desconocida, hay ciertos
factores que se sabe que contribuyen a la hipertensión.
10. Factores que no se pueden modificar
Edad: A más edad, más probabilidades de desarrollar hipertensión,
especialmente sistólica, ya que las arterias se vuelven rígidas. En gran parte eso
se debe a la arteriosclerosis o "endurecimiento de las arterias".
Raza: Los afroamericanos tienen hipertensión más a menudo que los blancos.
Desarrollan hipertensión a una edad más temprana y presentan antes
complicaciones más graves.
Estado socioeconómico: La hipertensión también es más común entre los grupos
con un nivel cultural y socioeconómico inferior. Los residentes en el sudeste de
los Estados Unidos, tanto blancos como negros, tienen más probabilidades de
desarrollar hipertensión que los norteamericanos de otras regiones.
Antecedentes familiares (factores hereditarios): La tendencia a desarrollar
hipertensión parece tener factores hereditarios.
Sexo: Generalmente los hombres tienen más probabilidades de desarrollar
hipertensión que las mujeres. Esta probabilidad varía según la edad y entre los
diversos grupos étnicos.
11. Factores que pueden modificarse
Sobrepeso (obesidad): La obesidad se define como un índice de masa corporal
(IMC) de más de 30 kg/m2. Está estrechamente relacionada con la hipertensión.
Los profesionales de la salud recomiendan encarecidamente que las personas
obesas con hipertensión pierdan peso hasta que estén dentro del 15% de su peso
corporal saludable. Su médico puede ayudarle a calcular el IMC y el intervalo de
peso corporal saludable para usted.
Sensibilidad al sodio (sal): Algunas personas tienen una elevada sensibilidad al
sodio (sal), por lo que su presión arterial se dispara si consumen sal. Reducir la
ingesta de sodio tiende a reducir su presión arterial. Los norteamericanos
consumen entre 10 y 15 veces más sodio del que necesitan. La comida rápida y
los alimentos precocinados contienen cantidades especialmente elevadas de
sodio. Muchos medicamentos sin receta, como los analgésicos, también
contienen grandes cantidades de sodio. Lea las etiquetas para saber cuánto sodio
contienen los alimentos. Evite aquellos con niveles elevados de sodio.
Consumo de alcohol: Beber más de una o dos bebidas con alcohol al día tiende a
aumentar la presión arterial en las personas sensibles al alcohol.
Pastillas anticonceptivas (uso de anticonceptivos orales): Algunas mujeres que
toman pastillas anticonceptivas desarrollan hipertensión.
Falta de ejercicio (inactividad física): Un estilo de vida sedentario contribuye al
desarrollo de obesidad e hipertensión.
Fármacos: Algunos fármacos, como las anfetaminas (estimulantes), las pastillas
para dietas y algunas pastillas utilizadas para aliviar los síntomas del resfriado y
la alergia tienden a subir la presión arterial.
12. El aumento del peso corporal hace subir la presión arterial.
Las personas obesas tienen de dos a seis veces más probabilidades de desarrollar
hipertensión que las personas cuyo peso está dentro de un intervalo saludable.
No solo es importante el grado de obesidad, sino también el modo en que el
cuerpo acumula la grasa adicional. Algunas personas ganan peso alrededor del
vientre (obesidad central o personas "con forma de manzana"), mientras que
otras almacenan la grasa alrededor de las caderas y muslos (personas "con forma
de pera"). Las personas "con forma de manzana" tienden a tener mayor riesgo
que las personas "con forma de pera".
13. ¿Cuáles son los síntomas de la hipertensión sistémica?
La hipertensión generalmente no causa síntomas.
Pero si los causa, suelen ser leves e inespecíficos (ambiguos, que pueden sugerir
muy diversos trastornos).
Es por ello que la hipertensión a menudo recibe la denominación de "asesino
silencioso".
Las personas con hipertensión normalmente no lo saben hasta que les toman la
tensión.
En ocasiones, las personas con hipertensión presentan los siguientes síntomas:
Dolor de cabeza
Mareo
Visión borrosa
Náuseas
Las personas a menudo no acuden al médico hasta que no presentan síntomas derivados
del daño orgánico causado por la hipertensión crónica (progresiva y continuada). Con
hipertensión crónica, generalmente suelen observarse los siguientes tipos de daños
orgánicos:
Infarto
Insuficiencia cardiaca
Ictus o mini ictus (accidente isquémico transitorio, AIT)
Insuficiencia renal
Daños oculares con pérdida de visión
Enfermedad arterial periférica
Ensanchamientos de la aorta, llamados aneurismas
Alrededor del 1% de las personas con hipertensión no acuden al médico hasta que la
hipertensión es muy grave, una patología conocida como hipertensión maligna.
En la hipertensión maligna, la presión arterial diastólica (el número más bajo) a
menudo supera los 140 mm Hg.
La hipertensión maligna puede estar asociada a dolores de cabeza, mareos o
náuseas.
Este grado de hipertensión requiere la hospitalización y la disminución urgente
de la presión arterial para evitar hemorragias o infartos cerebrales.
Es de vital importancia ser consciente de que la hipertensión puede pasar desapercibida
durante años, sin causar síntomas pero provocando un daño progresivo en el corazón,
otros órganos y los vasos sanguíneos. Someterse regularmente a exploraciones oculares
puede ayudar a detectar signos de hipertensión sistémica.
14. ¿Cómo se trata la hipertensión ocular?
Usted y su médico tienen diversas opciones para tratar la hipertensión.
Muchas personas logran reducir significativamente la presión arterial con
cambios en su estilo de vida, como la pérdida de peso y la práctica de ejercicio,
aunque son muchas las que necesitan también medicación para mantener la
presión arterial dentro de unos límites saludables.
Sea cual sea la terapia elegida, es importante controlarse regularmente la presión
arterial para asegurarse de que el tratamiento funciona.
La hipertensión incontrolada es la principal causa de cardiopatía, infarto,
insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, problemas de visión e ictus.
15. Factores de riesgo para desarrollar glaucoma.
El Ocular Hypertension treatment Study (OHTS) era un ensayo longitudinal
multicéntrico en el que, además de estudiar el efecto de tratamiento en la hipertensión
ocular (PIO<32mm/hg), se obtuvo una valiosa información sobre los factores de riesgo
de conversión de HTO a glaucoma.
Las limitaciones incluyeron la posibilidad de que ya existiera una lesión glaucomatosa
precoz en algunos de los pacientes dignosticados de HTO: El hecho de que algunos
porcentajes parezcan anómalos puede deberse alas cifras relativamente bajas en
diferentes subcategorías.
En el análisis multifactorial, los siguientes factores fueron significativos:
15.1. PIO. El riesgo aumento de la pIO
15.2. Edad: La edad avanzada se asocia a un riesgo mayor.
15.3. Espesor corneal central (ECC). El riesgo es mayor en ojos con ECC bajo
y menor en ojos con un ECC mas alto. Probablemente se debe a la
subestimación y sobrestimación resultante de la PIO, aunque se ha propuesto
que también podrías ser importantes factores estructurales asociados, quizás en
la lámina cribosa.
15.4. Relacion excavación/papila (E/P); A mayor relación E/P, mayor el
riesgo. Puede deberse a que una cabeza del nervio óptico con na gran excavación
es estructuralmente mmas vulnerable, o a que ya existe una la lesión precoz.
15.5. Desviacion estándar del patrón (DEP). Una mayor DEP respresentó un
riesgo significativo. Es posible que esto significara un cambio precoz del camp
glaucomatoso.
15.6. Los siguientes factores fueron significativos solo en el análisis
unifactorial; no fueron significativos por separado, pero quedaron anulados
cuando se sostuvieron en cuenta los factores considerados antriormente.
Tabla 1. Riesgo de desarrollar glaucoma según la PIO (Presión intraocular) y el
ECC (Espesor corneal central)
PIO media
>25,75mm/hg
36% 13% 6%
PIO media >23,75
a </= 25,75mm/hg
12% 10% 7%
PIO media <23,75
mm/hg
17% 9% 2%
ECC </= 555 nm ECC>555 a
</=588um
ECC >588um
Tabla 2. Riesgos de desarrollar glaucoma según la relación E/P vertical y el ECC
Relación E/P </=
0,50
22% 16% 8%
Relación e/P >0.30
a <0.50
26% 16% 4%
Relación E/P </=
0,30
15% 1% 4%
ECC </=555um ECC>555 a
>/=588um
ECC >588um
15.7. Los indicidios afroamericanos mostraron un riego más alto de glaucoma
15.8. Sexo: Era mas probable que se convirtieran los hombres.
15.9. Se hallo que la cardiopatía era significativa en los casos que
evolucionaban a glaucoma.
A continuación, se enumeran los factores examienados en el OHTS que no fueron
significativos
15.9.1. Miopia: Aunque se sospeha que las papilas miopicas son más suceptibles de
sufrir una lesión glaucomatosa a una PIO mas baja que las papilar
emetrópicas.
15.9.2. Diabetes: Inicialmente, se encontró un aparente efecto protector de la
diabetes, pero no se confirmó en análisis posteriores con datos nuevos.
15.9.3. La historia familiar de glaucoma: no se consideró un factor de riesgo que de
conversión.
15.9.4. Otros factores: Que no se examinaron en el OHTS pero que pueden ser
importantes, incluyen defectos de las fibras nerviosas retinianas (Aunque su
presencia puede tomarse para indicar un glaucoma perimétrico y cambios
autróficos peri papilares específicos.
.
16. Glosario.
16.1. Presión intraocular: Presión que ejercen los líquidos del ojo contra la
pared del globo ocular. /Presión ocular o tensión ocular. Presión en el interior
del globo ocular establecida por la relación entre formación y drenaje del humor
acuoso.
16.2. Glaucoma perimétrico: Este concepto de refiere a la lesión glaucomatosa,
manifestada normalmente por una papila óptica sospechosa y/o la presencia de
defectos en la capa de fibras neriosas retinianas
16.3. Aneurisma cerebral: Es un ensanchamiento o abombamiento anormal de
una sección de un vaso sanguíneo y se denomina aneurisma cerebral cuando
ocurre en el cerebro.
16.4. Acromatopsia. Ceguera total para los colores.
16.5. Acromia. Ausencia de color.
16.6. Adenoma. Tumor epitelial con una estructura análoga a la de una
glándula.
16.7. Adenopatía. Enfermedad de los ganglios, especialmente de los
linfáticos.
16.8. Afaquia. Ausencia congénita o adquirida de cristalino.
16.9. Anopsia. Pérdida total o parcial del campo visual. Puede ser en un
cuadrante (cuadrantanopsia) o en la mitad del campo (hemianopsia).
16.10. Canal de Schlemm. Estructura anular venosa de la esclerótica situada en
el ángulo de la cámara anterior (cursa paralelo al limbo corneal), por el que
drena el humor acuoso desde la cámara anterior a las venas acuosas y a la red
venosa epiescleral. Delante del canal de Schlemm hay un tejido permeable al
humor acuoso llamado trabeculum corneoesclerale.
16.11. Degeneración. Pérdida de los caracteres y funciones primordiales y
cambios de las sustancias constituyentes en un órgano o en un tejido.
16.12. Enoftalmos. Ojo hacia dentro.
16.13. Excavación. Depresión, lugar con una cavidad.
16.14. Tonografía. Prueba que se realiza en sospechosos o glaucomatosos para
valorar la salida del humor acuoso en el ojo.
16.15. Tonómetro de aire o de no contacto. Mide la PIO sin que el tonómetro
tenga que contactar con el ojo y sin aplicación de anestesia. Aplica un chorro de
aire sobre la córnea, con suficiente fuerza como para aplanarla. El tiempo entre
que se envía el chorro de aire y el aplastamiento que produce en la córnea, que
se controla con medios ópticos, es proporcional a la PIO.
16.16. Tonómetro de contacto o de aplanación. Tonómetro que calcula la PIO
en base a la fuerza necesaria para aplanar una determinada área de la córnea o a
partir del área aplanada aplicando una fuerza constante.
16.17. Tonómetro de Goldmann. Tonómetro de aplanacion basado en el
cálculo de la PIO a partir de la fuerza que se requiere para aplanar una
determinada área de la córnea.
16.18. Tonómetro de indentación. Tonómetro que determina la PIO en base al
grado de hundimiento de la córnea.
16.19. Tonómetro de Perkins. Tonómetro de aplanación con el mismo
fundamento que el tonómetro de Goldmann.
16.20. Tonómetro de Schiotz. Tonómetro de indentación.
17. Conclusiones.
Podemos proporcionar un factor de corrección que permita calcular la PIO real a partir
de la tonometría, sabiendo sin embargo que pueden influir oros factores que son
difíciles de cuantificar. Sin embargo, creemos que lo importante es tener en cuenta que
este cambio se produce y por lo tanto habrá que extremar la vigilancia. Es importante
considerar qe el diagnostico debe basarse más en el aspecto de la papila, el campo visual
y la capa de fibras nerviosas, con todas las dificultades que ello supone.
18. Recomendaciones.
Hay que tener en cuenta que al realizar la tonometría aplanática según el método de
Goldman e pacientes que han sido sometidos a cirugía de LASIK para miopía podemos
estar intervalorando los valores
Debido a que se ha comprobado la relación entre espesor corneal y tonometría
aplanática, debemos tener presente el espesor corneal al momento de diagnosticar
Glaucoma a tensión Normal.
19. Net-grafía.
19.1. Jack J. Kanski (2011). Oftalmología Clínica (Séptima edición).
Barcelona (España). Editorial Elsevier Saunders.
19.2. Ahmed K: Khalil. (2010). Diagnóstico Clínico Inmediato en
oftalmología Glaucoma. India (Nueva Delhi). Editorial Jaypee Highlights
medical Publishers inc.
19.3. American Academy of Ophthalmology (2007-2008). Neuroftalmogia.
Curso de ciencias básicas y clínicas (Sección 5). San Francisco (California).
Editorial Elsevier Saunders.
20. Bibliografia.
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1). Obtenido de: http://www.aao.org/salud-ocular/enfermedades/hipertension-
ocular
20.2. Ranvier. M.J. (2010) Glosario de términos. Campo visual (Pág. 2-53)
Obtenido de: (http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library? off-0oftalmol--00-0----0-10-
0---0---0direct-about0gbk-00&a=d&cl=CL1&d=HASH01ba)
20.3. Optos (2016) Pacientes con PIO. (Pág. 2-26) Obtenido de:
(https://www.optos.com/ca/Pacientes/Patologias-oculares/Hipertension/)
