Embed Size (px)
Citation preview
02.12.2016
1
PKOS Güncel Tanı
2D / 3D US
Dr Tevfik Yoldemir
Marmara Üniversitesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
Sunum Akışı
02.12.2016
2
3D Power Doppler
Fertility Sterility 2004;82:1358
42 N / 18 PKOS
J Ovarian Research 2009;2:6
RE RERd Rd
02.12.2016
3
J Obst Gynecol Can 2008;30:671
J Obst Gynecol Can 2008;30:671
02.12.2016
4
J Obst Gynecol Can 2008;30:671
02.12.2016
5
Fertil Steril 2009;91:456–88
Fertil Steril 2009;91:456–88
02.12.2016
6
02.12.2016
7
02.12.2016
8
02.12.2016
9
Rev Obstet Gynecol. 2011;4(2):45-51
Rev Obstet Gynecol. 2011;4(2):45-51
02.12.2016
10
02.12.2016
11
Fertil Steril 2001;76:326 –31
Fertil Steril 2001;76:326 –31
02.12.2016
12
Fertil Steril 2009;91:456–88
02.12.2016
13
Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group (2004)
1. 12 veya daha fazla 2 – 9 mm çapında folikül ve/veya artmış over volümü (>10 cm3). Eğer dominant folikül varsa (>10 mm) veya korpus luteum görülüyorsa bir sonraki siklusta tekrar ölçüm yapılmalı.
2. PKO’ lerin subjektif görünümü bu tanım ile karıştırılmamalıdır. Folikül dağılımı ve stromal ekojenite ve/veya volüm çıkarılmalıdır. Aslında en sonuncusu PKO’ ya spesifik olsa da, ovaryan volümün ölçülmesi, klinik pratikte stromanın ölçümünü değerlendirmek için kullanılan bir yöntemdir.
3. Tanıma uyan tek bir overin veya yukarıdaki kriterlerden birinin bir defa görülmesi PKO tanımı için yeterlidir. Dominant folikül(> 10 mm) veya korpus luteum varsa test diğer siklusta tekrar edilmelidir. Anormal bir kistin veya asimetri olması, homojen kist şüphesi, ileri inceleme gerektirir.
02.12.2016
14
Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group (2004)
4. Bu tanım oral kontraseptif kullananlar için geçerli değildir.
5. Ovülasyon bozukluğu veya hiperandrojenizm olmadan PKO su olan hastalar (asemptomatik PKO) PKOS olarak değerlendirilmemelidir.
6. PKO tanımında kullanılmasının yanında, ultrason ile PKOS’ luhastalarda fertilite sonuçlarını tahmin edebilir (klomifen sitratacevap, ovaryan hiperstimulasyon sendromu riski, in vitro oosit matürasyon kararı). PKO görünümü in vitro fertilizasyon (IVF) için ovaryan stimülasyon yapılan kadınlarda PKOS’ un diğer belirtileri olmadan görülebilir. Ultrason endometriyal hiperplaziiçin de tarama imkanı verir.
Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group (2004)7. İzlenmesi gereken teknik öneriler:
7. En son teknoloji araçlar, iyi eğitilmiş personel tarafından kullanılmalıdır.
8. Eğer mümkünse transvajinal (TV) yöntem, özellikle obezhastalarda, kullanılmalıdır.
9. Düzenli menstürasyon gören kadınlar erken foliküler fazda (3 – 5. günler arası) taranmalıdır. Oligo-amenoreik kadınlar ya herhangi bir zamanda ya da progesteron ile indüklenmiş kanamadan sonra 3 – 5. günlerde taranmalıdır.
10. Eğer dominant folikül (> 10 mm) veya korpus luteum varsa bir dahaki siklusta tarama tekrar edilmelidir.
11. Ovaryan volüm hesaplanmasında elipsoid formülü kullanılır (0.5 x uzunluk x genişlik x kalınlık).
12. Folikül sayısı, uzunlamasına, transverse ve antero-posterior overkesitlerinde hesaplanmalıdır. Folikül büyüklüğü bu kesitlerdeki
ölçümlerin ortalaması yarı-çap olarak hesaplanmalıdır.
02.12.2016
15
Artmış over volümü� Normal overlerin PKO’ dan ayrılması için eşik değer volüm 10
cm3 (Balen et al. 2003) olarak kararlaştırılmıştır.
� Aslında eşik değer volümü sensitivite ve spesifisite için uygun olarak istatistiksel analiz yapan bir çalışma şu ana kadar yayınlanmamıştır.
� 154 PKOS’ lu kadın ve 57 normal overi olan kadın içeren bir çalışmada Receiver operating characteristic (ROC) eğrisine göre 10 cm3 eşik değerinin iyi özgüllüğü (% 98.2) ancak kötü duyarlılığı (%39) ; 7 cm3 eşik değeri ise % 94.7 özgüllük ve % 68.8 duyarlılık vermiştir (Jonard et al. 2004).
� Eşik değerin, PKO tanımı sensitivitesini artırmak için 10 cm3 ‘in altına çekilmesi önerilmiştir.
Artmış folikül sayısı� PKO için konsensus tanımı 2 – 9 mm çapında 12 veya daha fazla
folikül olmasıdır. Rotterdam Konsensusun’ daki uzman panelinde bu eşik değer yapılan çalışmaların sonuçlarına göre en iyi değerdir.
� ROC analizi sonucunda her over için folikül sayısı (FNPO) 12 veya daha fazla ise ve 2 – 9 mm çapında ise PKO tanısı için % 75 duyarlılık ve % 99 özgüllük ortaya çıkmıştır.
� Rotterdam Konsensusu PKOS dışındaki diğer durumlardan multifoliküler over (MFO) hakkındaki zorluğu açıklamamıştır. Terminoloji multifoliküler yerine multisistik olarak değiştirilirse daha iyi açıklanır.
02.12.2016
16
Artmış folikül sayısı� MFO’ nun kabul edilmiş bir tanımı yoktur ancak 6 veya daha
fazla, 4 – 10 mm çapında foliküller içeren normal stromal ekojenitesi olan (Adams et al. 1985) olarak açıklanır.
� Multifoliküler overler puberte ve hipotalamik amenore sonrası iyileşme döneminde olan kadınlarda - dominant folikül olmaksızın foliküler büyümenin olması- karakteristik olarak görülür (Venturoli et al. 1983, Stanhope et al. 1985).
� PKO ve MFO sıklıkla tecrübesiz ultrasonograferlar tarafından karıştırılır. Bu da PKOS tanımında diğer klinik ve/veya biyolojik unsurların açıklanması gerekliliğini gösterir.
� Hipotalamik amenoresi olan kadınlara bakıldığında 1/3’ ünde 12 den fazla FNPO görülebilir.
Over volümü hakkında yapılan ultrason çalışma sonuçları
Referans Ultrason PKOS içinvolüm eşikdeğeri cm3
Klinik PKOS olanhastaların volümkriterini dolduran %
Volüm kriteridolduran kontrolhastaları %
Hasta sayısı Kontrolhasta sayısı
Adams et al 1985 TA > 15 33 0 76 17
Yech et al 1987 TA > 10 70 0 108 25
Pache et al 1992 TV > 8 Yaklaşık 70 0 52 29
Van Santbrink et
al 1997TV > 10.7 41 0 330 48
Atiomo et al 2000 TV > 9 Yaklaşık 70 Yaklaşık 45 32 40
Fulghesu et al
2001TV > 13.2 21 5 53 30
Jonard et al 2001 TV > 7 70 5 154 57
02.12.2016
17
PKO değerlendirilmesinde Receiver operating characteristic (ROC) eğrisi verisi
Over başına folikül sayısı(FNPO)
ROC eğrisi altı alan Eşik değer Duyarlılık Özgüllük
2 – 5 mm 0.924 10 65 97
12 57 99
15 42 100
6 – 9 mm 0.502 3 42 69
4 32.5 80
5 24 89
2 – 9 mm 0.937 10 86 90
12 75 99
15 58 100
Ovaryen alan � Over alanı hacminden daha az kullanılmaktadır ve ortak bir
karar yoktur
� Over alanının diagnostik değeri , over hacmi ile benzerlik göstermektedir (sensivite %77.6, spesifisite %94.7).
� Over alanının (over çevresinin el ile ya da üzerine elips yerleştirilerek elde edilen ölçümler) hesaplanılan over alanından (elips için kullanılan formül ile: Lx Wx pi/4) çok daha fazla bilgi verici olduğunu gözlenmiş.
� İki overin alanının toplamının geniş bir grup kadında 11 cm2 nin altında (Dewailly et al 1994, Robert et al 1995). Bu sınırın üstünde PKO tanısı öne sürülebilir.
02.12.2016
18
Artmış stroma � Fulghesu (2001) over stroması/toplam alan oranı PKOS tanısı
için iyi bir kriterdir.
� Overin stromal alanı stromanın periferal profilinin çevresini değerlendirilmesi merkezindeki alanın hafifçe hiperekoik görünmesi şeklinde tanımlanır.
� Bu değerlendirme rutin pratikte tekrarlanması kolay olmamaktadır.
� Ovaryen hacmi ya da alan ovaryen fonksiyon ile korelasyon gösterir ve her ikisi de rutin pratikte ovaryen stromadan daha kolay ve güvenilirdir.
� Böylece, polikistik overlerin tanımlanması için, over stromasının nitel ya da nicel değerlendirmesine gerek olmamaktadır.
3D US� Veri kayıtlarından, taranmış over hacmi üç değişebilir planda
görüntülenebilmesi üç boyutta ve hacimde çok daha doğru değerlendirmeye izin verir.
� Kyei-Mensah ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada üç grup hasta tanımlandı: (1) normal overleri olanlar, (2) asemptomatik PKO su olanlar, (3) PKOS u olanlar.
� Ovaryen ve stromal hacimler grup 2 ve 3 te benzerdi ve her ikisi de 1. gruptan fazlaydı.
� Stromal hacim sadece 3. gruptaki serum androstenedion konsantrasyonları ile korelasyon gösterdi.
� Foliküllerin total hacminin ortalaması bütün gruplarda benzerlik göstermekle birlikte artmış stromal hacim PKO daki ovaryen genişlemenin esas sebebi olduğunu göstermektedir.
02.12.2016
19
Doppler US � Erken folikül fazda normal overlere göre (%50), PKOS ta kan
akımı (%88) sıklıkla artmış görüntülenebilmektedir (Battaglia ve arkadaşları 1996).
� Resistans indeksi (RI) ve PI normal hastalardan (RI=0.78+0.06 ve PI=1.87+0.38) anlamlı bir şekilde PKOS ta düşüktür (RI= 0.55+0.01 ve PI=0.89+0.04) ve pik sistolik velosite PKOS ta (11.9+3.2 cm/s) normal kadınlara(9.6+2.1 cm/s) göre artmıştır. (Aleem ve Predanic 1996)
� PKO da artmış stromal komponent artmış ovaryen Doppler çalışmasında peak sistolik velosite ve azalmış PI ile ilişkili olduğu görünmektedir.
Sabrınız için teşekkür ederim.
02.12.2016
20
02.12.2016
21
02.12.2016
22
02.12.2016
23
02.12.2016
24
02.12.2016
25
ERROR: stackunderflow
OFFENDING COMMAND: ~
STACK:
