Presentación de casoLic. Silvia GallardoJefa de Unidad de EnfermeríaUnidad de Cuidados Intermedios – Hospital IndependenciaSantiago del Estero – Republica Argentina

PACIENTE CON TRAQUEOTOMÍA – PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

Valoración de enfermeríaSegún Necesidades Básicas de Virginia Henderson

Necesidad de Oxigenación

Pte. con traqueostomia.

Respiración de característica normales (frec,ritmo,volu,simet). Sat O2 97%

Presenta ruidos agregados. Tos húmeda poco productiva.

Tiraje intercostales y disnea -grado 3 y 4-. Tendencia a la hipotensión arterial y a los edemas MMII (godet 3)

Pulsos periféricos presentes y simétricos

Tipo de dependencia: Actual/Decreciente

Nivel: 4 (semidependiente/acciones conjuntas con enf)

Necesidad de Nutrición Hidratación Peso 58 Kg. IMC 22 (poco confiable por edemas)

Impresión general: Desnutrido, caquexico, debilidad.

Edemas de MMII (Godet 3)

Piel y mucosas secas. Palidez generalizada

Plan de hidratación parenteral: Aternado a 14 gotas x’ (Dextrosa al 5% + K + Mg) y (Sol Fis. + k + Mg + Vit B)

Restricción de ingesta de liquido vo (500cc/dia) BHE Negativo (Promedio - 400cc/dia)

DBT2 – en tratamiento con Insulina

Dieta Hiposodica para diabético con colaciones y suplemento por vo.

Apetito conservado y puede comer sin ayuda. Perdida de piezas dentarias

Tipo de Dependencia: Actual

Nivel: 5 (Semidependiente con predominio de la actuación de enf.)

Necesidad de Eliminación Diuresis conservada, utiliza solo el orinal.

Catarsis conservada, va solo al baño.

Control de diuresis y BHE. Diureticos

Tipo de Dep: Actual Nivel: 3 (Semid/pte colaborador)

Necesidad de Movilidad

Marcha lenta vacilante, requiere ayuda.

Decúbito activo (mayormente semifowler)

Disminución de la resistencia al esfuerzo

Tipo de Dep: Actual Nivel: 4 (Semid/trabajo conjunto)

Necesidad de Aseo personal y cuidado de la piel

Presencia de herida quirúrgica en abdomen que cicatriza por segunda intención (buena evolución)

Presencia de UPP grado 3 (placa necrótica circular de 5cm de diámetro) en talón izquierdo.

Traqueostomia

Herida por colocación de vía central subclavia

Piel seca, descamación abundante y prurito.

No puede bañarse solo ni afeitarse ni cortarse uñas.

Si puede aseo del rostro, peinado y cepillado de dientes.

Tipo de Dep: Actual

Nivel: 5 (Semidependiente con predominio de la actuación de enf.)

Necesidad de Seguridad y protección

Catéter venoso central

Traqueostomia

Dificultad en la marcha – debilidad muscular

VCL y Medicación

Reposo prolongado

Procedimientos invasivos

Heridas

Desnutrición

Hospitalizacion

Tipo de Dep: Potencial

Nivel: 5 (Semidependiente con predominio de la actuación de enf.)

Nec. Descanso y Sueño

T. Dep: Independiente Nivel 1

Nec. Actuar según sus creencias del bien y del mal

T. Dep: Independiente Nivel 1

Nec. De Vestido y desvestido

T. Dep: Actual Nivel 5

Nec. Aprender

T. Dep: Actual Nivel 5

Nec. De Recreacion

T. Dep: Actual Nivel 4

Nec. De comunicarse

T. Dep: Independiente Nivel 1

Nec. De Autorrealizacion

T. Dep: Independiente Nivel 1

Nec. De mantener la Tº

T. Dep: Actual Nivel 3

Necesidades Básicas Insatisfechas

Oxigenación

Nutrición hidratación

Aseo personal y protección de la piel

Seguridad y protección

Movilidad

Vestido y desvestido

Aprender

Recreación

Plan de cuidados*(Diagnósticos Nanda)

Diagnostico: Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con acumulación de secreciones.

Objetivo: El paciente conserva sus vías aéreas permeables durante la hospitalización.

Acciones de Enfermería:

Nebulizar a través de la traqueotomías c/4hs

Ejercicios respiratorios y de tos c/6hs

Aspiración de secreciones c/6hs

Instilación con agua destilada antes aspirar

Posición semifowler

Colocar gasa húmeda permanente sobre la canula

Diagnostico: Exceso de volumen de líquidos relacionado con compromiso de los mecanismos reguladores

Objetivo: el paciente equilibra su estado hídrico progresivamente durante su hospitalización

Acciones de Enfermería:

Control estricto de de BHE

Restricción de ingesta de liquido y sodio por vo

Control estricto de goteo de vcl

Control de peso diario

Valoración de edemas c/6hs

Medición de PVC una vez al día

Educar al paciente y su familia sobre la importancia de restringir la ingesta de líquidos y sodio

Diagnostico: Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con aporte insuficiente de nutrientes

Objetivo: el paciente mejora su estado nutricional progresivamente durante la hospitalización

Acciones de Enfermería:

Consulta permanente al servicio de nutrición

Servir dieta acorde a los gustos del paciente

Permitir a la familia preparar alimentos para el paciente, previo control de que cumpla con las características de la dieta indicada.

Acompañar al paciente durante el servicio de la comida y estimular su ingesta

Asegurar el servicio de las colaciones y suplementos, sobre todo antes de dormir.

Permitir que la familia lo acompañe durante las comidas

Educar al paciente y familia

Diagnostico: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con herida quirúrgica y con déficit del estado nutricional y de la movilidad física.

Objetivo: El paciente recupera su integridad cutánea progresivamente durante la hospitalización.

Acciones de Enfermería:

Curación diaria de heridas con sol.fis.

Colocar colchón antiescara

Liberación de zonas de presión

Baño diario y humectación de la piel con crema

Masajes y ejercicios activos.

Fomento de la alimentación

Educación al paciente y familia

Diagnostico: Deterioro de la movilidad física relacionado con intolerancia a la actividad y disminución de la fuerza

Objetivo: que el paciente se movilice durante su hospitalización

Acciones de Enfermería:

Ejercicios activos en cama c/12hs

Ejercicios de deambulación c/6hs

Fomentar su participación activa en todos los cuidados (bañarse, afeitarse, peinarse, alimentarse)

Estimular a que el paciente se levante para ir al baño cada vez que lo necesite y acompañarlo

Educación al paciente y su familia

Diagnostico: Riego de Infección relacionado con acumulación de secreciones, heridas y dispositivos invasivos (CVC)

Objetivo: El paciente no presenta infecciones durante su hospitalización

Acciones de Enfermería:

Humidificación y aspiración de secreciones c/6hs

Curación de heridas diariamente

Valoración del estado de la piel circundante a las heridas en cada curación

Curación de la vía central c/72hs o antes…

Observar técnica aséptica en la colocación y manipulación de la vía central.

Control de SV (en especial tº) en cada turno

Educación al paciente y familia

Diagnostico: Riesgo de caídas relacionado a la hospitalización y al deterioro de la movilidad física

Objetivo: El paciente no sufre caídas durante su hospitalización

Acciones de Enfermería:

Acudir de inmediato ante cualquier solicitud del paciente

Acompañarlo siempre que el paciente se siente, levante o deambule por el servicio.

Mantener ordenada la unidad del paciente y eliminar obstáculos.

Mantener las barandas elevadas cuando permanece en cama

Control permanente de que los pisos estén secos

Educación al paciente y su familia

Diagnostico: Riesgo de asfixia o broncoaspiración relacionado con traqueostomia

Objetivo: el paciente no sufre asfixia o broncoaspiración durante la hospitalización

Acciones de Enfermería:

mantener al paciente en posición semifowler sobre todo durante las hs de descanso.

Estimular a que se alimente sentado al borde de la cama.

Aspirar secreciones cada 6 hs o cada vez que se ausculten ruidos respiratorios.

Humidificar secreciones mediante NBZ y promover la tos como mecanismo de limpieza de las vías aéreas.

Educar al pte y la familia.

Conclusiones

Es prioridad mantener las vías aéreas limpias y humidificadas

Disminuir los riesgos de la inmovilidad prolongada

Trabajar por optimizar el estado nutricional del paciente

Disponibilidad permanente a las demandas del paciente

Llevar un plan detallado de ejercicios activos-pasivos

Curar UPP y trabajar en la prevención de formación de nuevas

Trabajar coordinadamente con los restantes profesionales del equipo

Incluir a la familia en todas las actividades, educando para el alta

Capacitarse y transmitir los objetivos del plan de cuidados al resto de los miembros del equipo de enfermería.

Muchas GraciasSantiago del Estero, Junio de 2015