PLEURALNI PLEURALNI IZLIVIIZLIVI

(Effusio pleurae)(Effusio pleurae)

UVODUVOD PPleura je tanka serozna opna koja oblaže leura je tanka serozna opna koja oblaže

unutrašnju stranu grudnog koša, dijafragme i unutrašnju stranu grudnog koša, dijafragme i medijastinalne organe (parijetalna pleura) i pluća medijastinalne organe (parijetalna pleura) i pluća (visceralna pleura)(visceralna pleura)

U interpleuralnom prostoru nalazi seU interpleuralnom prostoru nalazi se do 25 ml do 25 ml tečnosti.tečnosti.

Intrapleuralni pritisak je 0,45kPa (5cm H2O)Intrapleuralni pritisak je 0,45kPa (5cm H2O) Proces kretanja tečnosti kroz pleuralni prostor Proces kretanja tečnosti kroz pleuralni prostor

(filtracija i apsorpcija) ide od parijetalne ka (filtracija i apsorpcija) ide od parijetalne ka visceralnoj pleuri ( po Starling-ovom zakonu)visceralnoj pleuri ( po Starling-ovom zakonu)

Limfna drenaža je preko parijetalne pleure Limfna drenaža je preko parijetalne pleure

Mehanizam nastanka izliva je remećenje Mehanizam nastanka izliva je remećenje ravnoteže filtracije tečnosti na parijetalnoj ravnoteže filtracije tečnosti na parijetalnoj pleuri i reapleuri i reappsorsorppcije (80 do 90%) preko cije (80 do 90%) preko visceralne pleure.visceralne pleure.

Nastaje zbog prekomernog formiranja ili Nastaje zbog prekomernog formiranja ili poremećene reaporemećene reappsorsorppcije pleuralne cije pleuralne tečnostitečnosti

Slobodna tečnost u pleuralnoj šupljini Slobodna tečnost u pleuralnoj šupljini je ultrafiltrat plazme.je ultrafiltrat plazme.

FORMIRANJE PLEURALNOG FORMIRANJE PLEURALNOG IZLIVAIZLIVA

Kretanje pleuralne tečnosti izmedju Kretanje pleuralne tečnosti izmedju pleuralnih kapilara i pleuralnog pleuralnih kapilara i pleuralnog prostora se odvija po principima prostora se odvija po principima STARLING-ovog ZAKONA STARLING-ovog ZAKONA TRANSKAPILARNE RAZMENE TRANSKAPILARNE RAZMENE TEČNOSTI.TEČNOSTI.

Hidrostatski pritisak kapilara parijetalne Hidrostatski pritisak kapilara parijetalne pleure je 30cmH2O, a intrapleuralni je –pleure je 30cmH2O, a intrapleuralni je –5cm, što uvlači tj.gura tečnost u 5cm, što uvlači tj.gura tečnost u pleuralni prostor.pleuralni prostor.

Ovom kretanju tečnosti se suprotstavlja Ovom kretanju tečnosti se suprotstavlja onkotski pritisak plazme koji je onkotski pritisak plazme koji je 34cmH2O, dok je onkotski pritisak 34cmH2O, dok je onkotski pritisak pleuralne tečnosti 5cmH2O te je pleuralne tečnosti 5cmH2O te je gradijent 29cmH2Ogradijent 29cmH2O

Gradijent hidrostatskog i onkotskog Gradijent hidrostatskog i onkotskog pritiska na nivou parijetalne pleure jepritiska na nivou parijetalne pleure je

34-29=6cmH2O, što uslovljava 34-29=6cmH2O, što uslovljava kretanje tečnosti iz kapilara kretanje tečnosti iz kapilara parijetalne pleure u pleuralni prostor.parijetalne pleure u pleuralni prostor.

DEFINICIJA DEFINICIJA

Pleuralni izliv je nakupljanje tečnosti u Pleuralni izliv je nakupljanje tečnosti u pleuralnom prostoru u količni većoj od pleuralnom prostoru u količni većoj od normalne (25ml) i predstavlja znak normalne (25ml) i predstavlja znak oboljenja pleure, pluća, susednih i oboljenja pleure, pluća, susednih i udaljenih organa, kao i opštih udaljenih organa, kao i opštih poremećaja u organizmuporemećaja u organizmu

PODELA IZLIVAPODELA IZLIVA

TRANSUDATTRANSUDAT EKSUDATEKSUDAT (podela se zasniva na razlikama u (podela se zasniva na razlikama u

biohemijskom i ćelijskom sastavu pleuralne biohemijskom i ćelijskom sastavu pleuralne tečnosti i posledica je različitih mehanizama tečnosti i posledica je različitih mehanizama nastanka izliva)nastanka izliva)

RAZLIKOVANJE TRANSUDAT-RAZLIKOVANJE TRANSUDAT-EKSUDATEKSUDAT

LIGHT KRITERIJUMILIGHT KRITERIJUMI ODNOS UK.PROTEINI P/S ODNOS UK.PROTEINI P/S >>0,50,5 ODNOS LDH P/S ODNOS LDH P/S >>0,60,6 LDH U PUNKTATU LDH U PUNKTATU >> 2/3 GORNJE 2/3 GORNJE

GRANICE NORMALNIH VREDNOSTI LDH GRANICE NORMALNIH VREDNOSTI LDH U SERUMUU SERUMU

TRANSUDATTRANSUDAT

Nastaje kao posledica oboljenja drugih Nastaje kao posledica oboljenja drugih organa, a ne zbog oboljenja pleureorgana, a ne zbog oboljenja pleure

Uzroci nastanka su: Uzroci nastanka su: povećan hidrostatski pritisakpovećan hidrostatski pritisak u u

kapilarima visceralne i parijetalne pleure kapilarima visceralne i parijetalne pleure kod kongestivne srčane insuficijencije i kod kongestivne srčane insuficijencije i drugih oboljenja srca i perikardadrugih oboljenja srca i perikarda

Smanjen koloidno- osmotskiSmanjen koloidno- osmotski pritisak pritisak u stanjima hipoproteinemije kod ciroze u stanjima hipoproteinemije kod ciroze jetre, nefrotskog sindromajetre, nefrotskog sindroma

Prolaz transudata iz abdominalne u Prolaz transudata iz abdominalne u grudnu dupljugrudnu duplju

Transudati nepoznatog mehanizma Transudati nepoznatog mehanizma nastanka (Meigs-ov sindrom ovarijalnog nastanka (Meigs-ov sindrom ovarijalnog tumora ili fibromioma)tumora ili fibromioma)

ETIOLOGIJA I PATOGENEZAETIOLOGIJA I PATOGENEZA

TRANSUDATI TRANSUDATI dekompenzacija srca, dekompenzacija srca, embolija pluća, embolija pluća, ciroza jetre, ciroza jetre, nefrotski sindrom, nefrotski sindrom, miksedem, miksedem, sarkoidoza, sarkoidoza, peritonealna dijalizaperitonealna dijaliza

SRČANA INSUFICIJENCIJASRČANA INSUFICIJENCIJA najčešći uzroknajčešći uzrok povećanje hidrostatskog pritiska u povećanje hidrostatskog pritiska u

plućnoj ili sistemskoj cirkulacijiplućnoj ili sistemskoj cirkulaciji uz znake izliva, obično bilateralnog ( u uz znake izliva, obično bilateralnog ( u

88%), vidi se uvećana srčana senka, 88%), vidi se uvećana srčana senka, zastojne promene na plućimazastojne promene na plućima

unilateralni izliv sa istovremenom unilateralni izliv sa istovremenom srčanom konges. insuf., uzrok tome u srčanom konges. insuf., uzrok tome u 25- 46% su PTE ili pneumonija25- 46% su PTE ili pneumonija

insufiijencija levog srca (mali izlivi) insufiijencija levog srca (mali izlivi) globalna srčana insuficijencija globalna srčana insuficijencija (veliki izliv)(veliki izliv)

konstriktivni perikarditis (veliki izliv)konstriktivni perikarditis (veliki izliv) insuficijencija desnog srca (retko) .insuficijencija desnog srca (retko) .

CIROZA JETRECIROZA JETRE incidenca je oko 6%,najčešće je incidenca je oko 6%,najčešće je

desnostranidesnostrani

PROLAZAK ASCITESA KROZ PROLAZAK ASCITESA KROZ OTVORE NA DIJAFRAGMI (najčešće), OTVORE NA DIJAFRAGMI (najčešće), kao posledica gradijenta pritiska kao posledica gradijenta pritiska pleuralne i peritoneumske šupljine. pleuralne i peritoneumske šupljine. Pleuralni pritisak je niži, te tečnost samo Pleuralni pritisak je niži, te tečnost samo iz pravca abdomena može preći u iz pravca abdomena može preći u pleuralnu šupljinupleuralnu šupljinu

SNIŽEN ONKOTSKI PRITISAKSNIŽEN ONKOTSKI PRITISAK

EKSUDATEKSUDAT

Nastaje kao posledica patoloških Nastaje kao posledica patoloških promena na pleuri što dovodi do promena na pleuri što dovodi do oštećenja i povećane oštećenja i povećane propustljivosti kapilara obe propustljivosti kapilara obe pleure ili zbog nastalog zastoja u pleure ili zbog nastalog zastoja u drenaži preko limfotokadrenaži preko limfotoka

EKSUDATIEKSUDATI INFEKCIJEINFEKCIJE ( bakterijska pneumonija, ( bakterijska pneumonija,

tuberkuloza, subfrenični apsces, tuberkuloza, subfrenični apsces, gljivice, virusi, mikoplazma, paraziti, gljivice, virusi, mikoplazma, paraziti, sepsa)sepsa)

MALIGNITETMALIGNITET ( karcinom bronha , ( karcinom bronha , karcinoza pleure, mezoteliom)karcinoza pleure, mezoteliom)

EMBOLIJA PLUĆAEMBOLIJA PLUĆA TRAUMATRAUMA ( hematotoraks, ruptura ( hematotoraks, ruptura

ezofagusa)ezofagusa) HILOTORAKSHILOTORAKS

EKSUDATIEKSUDATI

KOLAGENOZE I VASKULITISIKOLAGENOZE I VASKULITISI ( (RA, SLE, RA, SLE, Sjogren-ov sindrom, Wegener-ova Sjogren-ov sindrom, Wegener-ova granulomatoza)granulomatoza)

SUBDIJAFRAGMATSKI (ABDOMINALNI)SUBDIJAFRAGMATSKI (ABDOMINALNI) UZROCIUZROCI (pankreatitis i subfrenični apsces, (pankreatitis i subfrenični apsces, ciste i apscesi jetre, infekcije parazitima)ciste i apscesi jetre, infekcije parazitima)

OSTALA OBOLJENJA I STANJAOSTALA OBOLJENJA I STANJA (uremija, (uremija, radioterapija, sarkoidoza, indukovan radioterapija, sarkoidoza, indukovan lekovima…)lekovima…)

Pleuralni izliv može Pleuralni izliv može biti(nezavisno od etiologije):biti(nezavisno od etiologije):– FibrinozniFibrinozni

– SerozanSerozan

– HemoragičanHemoragičan

– Sero-hemoragičanSero-hemoragičan

– Hilozan Hilozan

– Sa gnojnim sadržajem (empyema)Sa gnojnim sadržajem (empyema)

Zavisno od eksudata Zavisno od eksudata razlikujemorazlikujemo::

Pleuritis siccaPleuritis sicca - fibrinski (manja količina - fibrinski (manja količina tečnosti, bogata fibrinom, te se rtg ne vidi, tečnosti, bogata fibrinom, te se rtg ne vidi, ali ima kliničku sliku i opšte simptome ali ima kliničku sliku i opšte simptome zapaljenja, a auskultacijom se čuje pleuralni zapaljenja, a auskultacijom se čuje pleuralni tarež).tarež).

Pleuritis exudativaPleuritis exudativa,, Empyema pleuraeEmpyema pleurae

KLINIČKA SLIKA IZLIVAKLINIČKA SLIKA IZLIVA

BOLBOL (u vidu proboda, pojačava se pri (u vidu proboda, pojačava se pri respiracijama)respiracijama)

DISPNEJADISPNEJA (različitog inteziteta) (različitog inteziteta) KAŠALJKAŠALJ

FIZIČKI NALAZFIZIČKI NALAZ INSPEKCIJAINSPEKCIJA (hemitoraks zaostaje pri (hemitoraks zaostaje pri

dubokim respiracijama)dubokim respiracijama)

PAPLACIJAPAPLACIJA (FP je ugašen) (FP je ugašen)

PERKUSIJAPERKUSIJA -potmuo do tmuo zvuk -potmuo do tmuo zvuk

AUSKULTACIJAAUSKULTACIJA oslabljeno do nečujno oslabljeno do nečujno disanje, PA i BF su nečujne)disanje, PA i BF su nečujne)

Prema lokalizaciji razlikujemo:Prema lokalizaciji razlikujemo:

Tipičan izlivTipičan izliv (lokalizovan u velikoj (lokalizovan u velikoj šupljini)šupljini)

Atipičan izlivAtipičan izliv ( u velikim i malim ( u velikim i malim incisurama,dijafragmalno, apikalno, incisurama,dijafragmalno, apikalno, medijastinalno)medijastinalno)

Inkapsulirani izliviInkapsulirani izlivi ( u ( u frenikokostalnoj regiji, ili uz lateralni zid frenikokostalnoj regiji, ili uz lateralni zid toraksa, kao “viseća zasenčenja”)toraksa, kao “viseća zasenčenja”)

RADIOLOŠKA DIJAGNOSTIKARADIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA

Radiografija Radiografija masivnog izlivamasivnog izliva- - homogena intenzivna senka, gornja homogena intenzivna senka, gornja granica izliva je u vidu konkavne linije, granica izliva je u vidu konkavne linije, penje se ka lateralnom zidu grudnog penje se ka lateralnom zidu grudnog koša, veliki izlivi potiskuju medijastinum koša, veliki izlivi potiskuju medijastinum na suprotnu stranu. (na suprotnu stranu. (manje od 200mlmanje od 200ml se ne vidi)se ne vidi)

Manji izliviManji izlivi- atipične lokalizacije (oko - atipične lokalizacije (oko interlobulusnih fisura, po ivicama pluća interlobulusnih fisura, po ivicama pluća ili oko priraslica, -Putnikov fenomen)ili oko priraslica, -Putnikov fenomen)

Pleuralna punkcija Pleuralna punkcija ((thoracocentesisthoracocentesis))

dijagnostičkadijagnostička terapijska terapijska Izvodjenje: VII, VIII i IX , izmedju Izvodjenje: VII, VIII i IX , izmedju

medioskapularne i zadnje aksilarne medioskapularne i zadnje aksilarne linijelinije

PRAVILOPRAVILO : :gornja ivica donjeg rebragornja ivica donjeg rebra

KOMPLIKACIJE IZLIVAKOMPLIKACIJE IZLIVA

Rane komplikacijeRane komplikacije nastaju zbog nastaju zbog pomeranja srca i medijastinuma uz pomeranja srca i medijastinuma uz kompresiju i vitalna je indikacija za kompresiju i vitalna je indikacija za pleuranu punkcijupleuranu punkciju

Kasne komplikacijeKasne komplikacije nastaju kao nastaju kao posledica nedovoljnog lečenja izliva: posledica nedovoljnog lečenja izliva: masivne adhezije,fibrotoraks, masivne adhezije,fibrotoraks, bronhiektazije, pomeranje incisura, bronhiektazije, pomeranje incisura, empijem,bronhopulmonalne fistule, empijem,bronhopulmonalne fistule, metastaze gnojne infekcijemetastaze gnojne infekcije

TuberkuloTuberkulozzni ini izzlivliv ( pleuritis ( pleuritis exudativa tuberculosa)exudativa tuberculosa)

Incidenca je oko 16% svih izliva, 31% u Incidenca je oko 16% svih izliva, 31% u odnosu na tbc procesodnosu na tbc proces

Obično je bez vidljivih promena u Obično je bez vidljivih promena u parenhimu plućaparenhimu pluća

Izvor su tbc promene blizu pleure ili Izvor su tbc promene blizu pleure ili subkortikalno u plućimasubkortikalno u plućima

Znak hiperergične reakcijeZnak hiperergične reakcije

Dijagnoza tuberkuloznog Dijagnoza tuberkuloznog pleuritisapleuritisa

Nalaz BK u izlivu (direktno ili u kulturi Nalaz BK u izlivu (direktno ili u kulturi Low)Low)

Nalaz specifičnog kazeoznog Nalaz specifičnog kazeoznog granuloma u pleurigranuloma u pleuri

LečenjeLečenje AntituberkuloticiAntituberkulotici PrednizolonPrednizolon Dužina lečenja od 6 – 9 meseciDužina lečenja od 6 – 9 meseci

PARAPNEUMONIČNI IZLIVIPARAPNEUMONIČNI IZLIVI

IIzliv udružen sa pneumonijom, zliv udružen sa pneumonijom, apscesom pluća ili apscesom pluća ili bronheiktazijama se definiše bronheiktazijama se definiše kao parapneumonični izliv.kao parapneumonični izliv.

PParapneumonični izliv i empijem su arapneumonični izliv i empijem su sekundarne posledice širenja infekcije sekundarne posledice širenja infekcije sa parenhima pluća na visceralnu sa parenhima pluća na visceralnu pleuru.pleuru.

Limfohematogenim putem ili Limfohematogenim putem ili perkontinuitatem širenjemperkontinuitatem širenjem

Nastaje zbog taloženja fibrinoznog Nastaje zbog taloženja fibrinoznog eksudata na površini pleure (u 5-10% eksudata na površini pleure (u 5-10% slučajeva)slučajeva)

Tipična klinička slika (bol, dispneja i Tipična klinička slika (bol, dispneja i kašalj, febrilni sindrom)kašalj, febrilni sindrom)

Fizički nalaz (pleuralno pucketanje- Fizički nalaz (pleuralno pucketanje- tarež tokom respiracija)tarež tokom respiracija)

Komplikacija je pojava empijemaKomplikacija je pojava empijema izlivi komplikuju oko 40% bakterijskih izlivi komplikuju oko 40% bakterijskih

pneumonijapneumonija

EMPIJEM PLEUREEMPIJEM PLEURE Zapaljensko nakupljanje gnoja u Zapaljensko nakupljanje gnoja u

interpleuralnom prostoruinterpleuralnom prostoru Nastaje zbog širenja infekcije iz periferne Nastaje zbog širenja infekcije iz periferne

kaverne, apscesa, zagnojenog kaverne, apscesa, zagnojenog ehinokokusa, ciste plućaehinokokusa, ciste pluća

Komplikacija stafilokokcije pluća, traume Komplikacija stafilokokcije pluća, traume toraksa, rupture ezofagusa, subfreničnog toraksa, rupture ezofagusa, subfreničnog apscesa, torakocenteze i pleuralne biopsijeapscesa, torakocenteze i pleuralne biopsije

Klinička slika septikotoksemijeKlinička slika septikotoksemije Najteža komplikacija je bronhopulmonalna Najteža komplikacija je bronhopulmonalna

fistulafistula RTG se uočava hidrogasna senkaRTG se uočava hidrogasna senka

IZLIVI U SRČANOJ IZLIVI U SRČANOJ DEKOMPENZACIJIDEKOMPENZACIJI

MANJI, SIMETRIČNI, REDJE MANJI, SIMETRIČNI, REDJE JEDNOSTRANIJEDNOSTRANI

SA ATIPIČNOM LOKALIZACIJOM SA ATIPIČNOM LOKALIZACIJOM (Fantom tumor- “vanishing tumor of the (Fantom tumor- “vanishing tumor of the lung”)lung”)

Češći su desnoČešći su desno Povlače se nakon terapije diuretikaPovlače se nakon terapije diuretika

KARAKTERISTIKE IZLIVAKARAKTERISTIKE IZLIVA TransudatTransudat Svetlo-žućkast, imaju dobru prognozuSvetlo-žućkast, imaju dobru prognozu U U plućnom infarktuplućnom infarktu postoji zasenčenje postoji zasenčenje

kostodijafragmalnog sinusakostodijafragmalnog sinusa Dispneja, pleuralni bol i hemoptizijeDispneja, pleuralni bol i hemoptizije (trijas (trijas

simptoma za emboliju pluća)simptoma za emboliju pluća)

IZLIVI U MALIGNIM BOLESTIMAIZLIVI U MALIGNIM BOLESTIMA

Ca bronha (u 10% se javljaju izlivi, Ca bronha (u 10% se javljaju izlivi, incidenca 24- 42%, u odnosu na sve incidenca 24- 42%, u odnosu na sve izlive), češći u adeno caizlive), češći u adeno ca

MEHANIZMI NASTANKA:MEHANIZMI NASTANKA: direktno dejstvodirektno dejstvo malignog procesa malignog procesa

(pleuralne metastaze povećavaju (pleuralne metastaze povećavaju permeabilitet kapilarapermeabilitet kapilara pleure, izazivaju pleure, izazivaju opstrukcijuopstrukciju pleuralne limfne drenaže, pleuralne limfne drenaže, direktno ili zbog uvećanja LŽ u direktno ili zbog uvećanja LŽ u medijastinumumedijastinumu

Mesothelioma pleuraeMesothelioma pleurae Primarni malignom pleure (azbest, Primarni malignom pleure (azbest,

zračna th., ekspozicija srebru, zračna th., ekspozicija srebru, kalcifikovani posttuberkulozni kalcifikovani posttuberkulozni fibrothoraxfibrothorax

Izliv se obnavljaIzliv se obnavlja Hemoragičan jeHemoragičan je Karakteriše se visokom koncentracijom Karakteriše se visokom koncentracijom

hijaluronske kiselinehijaluronske kiseline.. U th. svrhe se radi pleurodeza tj. U th. svrhe se radi pleurodeza tj.

ubaciju se u pleuru antibiotici, citostatici. ubaciju se u pleuru antibiotici, citostatici.

Metastatski izlivi Metastatski izlivi - Ca digestivnog trakta- Ca digestivnog trakta

- Ca dojke,- Ca dojke,

- Ovarijuma, - Ovarijuma,

- Bubrega,- Bubrega,

- Rektuma- Rektuma

Karakteristike malignog izlivaKarakteristike malignog izliva

EksudatEksudat U sedimentu se mogu naći atipične, U sedimentu se mogu naći atipične,

maligne ćelijemaligne ćelije Sadržaj šećera je preko 4,4mmol/l Sadržaj šećera je preko 4,4mmol/l

(suprotno od tbc izliva)(suprotno od tbc izliva)

Algoritam u dijagnostici Algoritam u dijagnostici pleuralnih izlivapleuralnih izliva

ANAMNEZA

KLINIČKI PREGLED

RADIOGRAFIJA GUDNOG KOŠA

AKO KLINIČKA SLIKA UKAZUJE NATRANSUDAT np. ZSS, HIPOALBUMINEMIJADIJALIZA

LEČITI UZROK

REZOLUCIJANE DA

STOP

52% Scheurich JW 1989

IniInicciijjalalnini laborator laboratorijskiijski test testovi zaovi za nenedidijjagnoagnostikovanestikovane pleural pleuralnene izliveizlive

ProteinProteinii i i LDH LDH uu pleural pleuralnomnom izlivu i izlivu i serumserumuu CiCitologtologijaija pHpH Razmaz pRazmaz pleuralleuralnognog izliva iizliva i kkulturultura ARB i a ARB i

LowLow Broj ćelija i Broj ćelija i diferendiferencijalni sastavcijalni sastav GGlucolucozaza, am, amiilalazeze MarkerMarkeri zai za TB pleuritis TB pleuritis

– ADA, gama interferon ADA, gama interferon iliili PCR PCR• Drugi testovi u zavisnosti od indikacijaDrugi testovi u zavisnosti od indikacija

hematotorakshematotoraks

hilotorakshilotorakshseudohilotorakshseudohilotoraks

TORAKOCENTEZATORAKOCENTEZA

centrifugcentrifugiratiiratiholesterolholesteroltrigliceriditrigliceridi

Sumnja naSumnja na

HHKKT > 20T > 20 (ili (ili 50)50)

RBC<1 000RBC<1 000

empijemempijem

urinotoraurinotoraksks kreatininkreatinin

centrifugcentrifugiratiirati

PleuralPleuralnini izliv/izliv/serum serum belančevinabelančevina >0.5 >0.5PleuralPleuralni izlivni izliv/serum /serum LDH >0.6LDH >0.6Pleural Pleural izlivizliv LDH > LDH > 2/32/3 iznad gornje iznad gornje normalnormalnene granice zagranice za serum serum tašnost 95,2% i 93%tašnost 95,2% i 93%

transudat

Lečiti uzrokda

ne

Razmotriti druge laboratorijske testove

CiCitologtologijaija

Veoma koristan testVeoma koristan test

Prvi uzorakPrvi uzorak positiv positivanan u okou oko 60% 60% a ako a ako se ponove uzorci tri puta se ponove uzorci tri puta >80% >80%

DiferenDiferencijalni ćelijski sastavcijalni ćelijski sastav

AbsolutAbsolutni broj je od male koristini broj je od male koristi VećinaVećina transudat transudata imaa ima WBC <1000 WBC <1000

DiferenDiferencijalno cijalno polpolimim - a - akkututnini zapaljenjski zapaljenjski procesproces– mononuclearmononuclearii – – hhronironični čni procesproces

– malimali l liimmffocociittii - malign - maligniittetet, , tubertuberkkulouloza ili za ili posposlele bypassbypass

EEosinoosinoffiliilijja a u PI u PI (>10%)(>10%)

Prisustvo vazduha ili krvi u Prisustvo vazduha ili krvi u pleuralpleuralnomnom prostoruprostoru

RReaeakcija na lekovekcija na lekove– Dantrolen, bromoDantrolen, bromokkriptine, nitrofurantoinriptine, nitrofurantoin

Često kod Često kod aazzbestbestnognog pleural pleuralnognog izlivaizliva ParazitozeParazitoze

– Takodje sa niskomTakodje sa niskom glu glukkoozomzom i niskimi niskim pH pH

Često bez uvrdjeneČesto bez uvrdjene di dijjagnoagnozeze

pHpH7,67,6

zapaljenje <7.2 drenaža

RAMalignitet

Ruptura ezofagusa

Ako nema dijagnoze

PONOVITI TORAKOCENTEZUBIOPSIJU PLEUREBRONHOSKOPIJU

Ponovne ali i Dodatne analize

Patohistološku analizu

Opstrukcija bronhahemoptizije

MMarkerarkerii zaza tuber tuberkkuloulozuzu

AdenoAdenozzin deaminain deaminazaza (ADA) (ADA) empijemu i empijemu i Rh Rh i ni jednim drugim limfocitnim i ni jednim drugim limfocitnim eksudatimaeksudatima

Gama interferonGama interferon >3,7U/L SE 99% >3,7U/L SE 99% SP98%SP98%

PCRPCR DNA M. tuberculosis DNA M. tuberculosis SE81% SE81% SP100%SP100%

DiagnoDiagnozaza tuber tuberkkulouloznogznog pleuritis pleuritisaa

ADA >70 ADA >70 jedinicajedinica - di - dijjagnoagnozaza GGama interferon ama interferon visokvisok - diagno - diagnozaza LiLimmffococitniitni izlivizliv i i popozzitivitivnini PPD, PPD, lečitilečiti TB TB

pleuritis pleuritis ako je ako je ADA ADA iznadiznad 40 40 Ako je izliv Ako je izliv lliimmffocociittnini aa PPD PPD negativan negativan, ,

ponovitiponoviti PPD PPD zaza 5 weeks – 5 weeks – lečiti ako jelečiti ako je popozzitivitivanan

GluGlukkooza, za, komplementkomplement, pH, pH LDHLDH ReumatoidReumatoidnini pleuritis pleuritis

Lupus pleuritisLupus pleuritisANAANA

amilaze Pankreatitis

ImunohistohemiImunohistohemijaja

Tumorski markeri Tumorski markeri ??

Citokeratin i karletininCitokeratin i karletinin mezoteliom mezoteliom

Ako je citologija pozitivna na Ako je citologija pozitivna na malignitetmalignitet, , a uzorcia uzorci negativ negativni za sveni za sve, , bolesnik imabolesnik ima verovatno verovatno memezzoteliotelioomm

Najbolji način za dijagnozuNajbolji način za dijagnozu TB pleuritis TB pleuritisaa u proteklihu proteklih 40 godina40 godina

Lakše dijagnoza markerimaLakše dijagnoza markerimaTakodje može Takodje može didijjagnoagnozaza pleural pleuralnognog malign malignitetaiteta

CCiitologtologija tačnijaija tačnija

U jednoj seriji pozU jednoj seriji pozitivitivnost unost u samosamo 20/118 (17%) 20/118 (17%) sa sa negativnom negativnom cciitologtologijomijom

Slepa perkutana biopsija parijetalne pleure

Ukoliko se nabrojanim metodama ne razjasni uzrok preostaje

Spiralni CT grudnog koša

• Plućni embolizam

• plućni infiltrati

• medijastinalna limfadenopatija

TorakoskopijaTorakoskopijadijagnostička i VATSdijagnostička i VATS

Dijagnostička vrednost

93%

80%

dijagnozada lečenje

ne

Posmatranje

Razmotriti PTE TBC

Terapijska torakocentezaTerapijska torakocenteza

Evakisati izliva Evakisati izliva ?? Meriti pleuralni pritisak <-20mmHgMeriti pleuralni pritisak <-20mmHg Stezanje u grudima Stezanje u grudima ii ka kašalj šalj STOPSTOP Ako nema simptoma bezbedno se može Ako nema simptoma bezbedno se može

evakuisati 1-1.5l izlivaevakuisati 1-1.5l izliva Obazrivo kod HOPB obstrukcije bronha ne Obazrivo kod HOPB obstrukcije bronha ne

više od 300mlviše od 300ml

PleurodezaPleurodeza

Razmotriti

• Učinak terapijske torakocenteza

• Opšte stanje bolesnika (performance status)

• Stanje pleuralnog prostora radiografski ili CT

• Rastegljivost

• Lokalni status tumora

• pH pleuralne tečnosti

Kontraindikacije za pleurodezuKontraindikacije za pleurodezuApsolutne

• izostajanje prestanka dispnee nakon torakocenteze

• ekstenzivno zarobljeno pluće tumorom

• opstrukcija glavnog bronha

Relativne

• neočekuje se duže preživljavanje

• proširena metastatska bolest

• nizak performing status

• kontinuirani izlazak vazduha

• nizak pH

• teže prateće plućno oboljenje np HOBP