PLEUROSTOMÍA

Rosa Estela Romero AguilarCirugía General

Residente de 1er año

CONCEPTO• Introducción de un tubo de drenaje

de goma o de plástico dentro de la cavidad torácica.

• Operación fácil, sencilla, casi siempre con anestesia local

• Objetivo: extraer aire o líquido de la cavidad pleural, logrando la salida continua del fluido y una pronta y afectiva expansión del pulmón.

Perspectiva Historica

• Hipócrates – 1ro en considerar el drenaje del espacio

pleural cuando describió la incisión, cauterización y tubos de metal para drenar empiemas.

• Este concepto resurgió en mediados del siglo XIX

• Hunter en los 1860s desarrolló una aguja hipodérmica capaz de ser insertada en el espacio pleural para fines de drenaje.

• Hunter 1860s: aguja hipodérmica capaz de ser insertada en el espacio pleural para fines de drenaje.

• Playfair: tubo de drenaje con sello de agua en 1872

• Hewitt : drenaje cerrado con tubo de un empiema en 1876.– Debido a problemas técnicos, el procedimiento

no fue empleado ampliamente hasta 1917, utilizado para drenar epidemias de empiemas postinfluenciales.

• Lilienthal 1922: tubos de tórax en la atención torácica postoperatoria.

• Durante la 2da se utilizan Guerra Mundial se usa regularmente postoracotomía aunque la toracotomía de emergencia con tubo por trauma agudo no se convirtió en algo común hasta la Guerra de Corea

CARACTERISTICAS DE EL TUBO ENDOPLEURAL

• Son de plástico transparente de diferentes diametros, con marcadores de distancia, fenestrados y con una banda radioopaca, que describe el agujero de drenaje proximal. – Para mejor determinación de la posición en

una Rx después de la colocación.

• Son flexibles pero no lo bastante flexible para doblarse u obstruir el drenaje.

• Diámetro interno: – desde 20 hasta 40 French (5 a 11 mm)

para adultos– 6 a 26 French (2 a 6 mm) para los niños.

• El extremo proximal está ligeramente biselados y quemado para permitir la facilidad de conexión a los tubos accesorio.

SELLO DE AGUA

• Son sistemas de drenaje con sello bajo agua, que se conectan a un tubo o sonda de pleurostomía para extraer el aire o el liquido fuera del espacio pleural, evitando su retorno.

• Para ello se utilizan tres mecanismos: – Presión espiratoria positiva– La gravedad – La aspiración.

• Existen varios tipos de drenajes, pero todos se basan en el tradicional sistema de las tres botellas, donde cada una de ellas tiene una función distinta.

• Sistema de una botella: – La misma botella cumple

las funciones de recogida del drenaje y sello de agua.

– Se conecta a la sonda torácica a través de un tubo largo que se sumerge unos 2 cm. en el agua.

– El otro tubo, más corto funciona como respiradero para igualar la presión del frasco y de la atmósfera.

• Sistema de dos botellas: – 1ra botella: recolección del drenaje.– 2da botella: sellado del sistema, sumergiendo

el tubo 2cm en el agua. – El sello actúa como una válvula en un solo

sentido, salida del aire o liquido sin volver a él. – El agua de esta botella

debe fluctuar: • Inspiración=> eleva,

Espiración=> desciende

– Si no hay fluctuación =>sonda esta obstruida.

• Sistema de tres botellas: – 1er botella recolectar el drenaje procedente

paciente. – 2da botella: sello de agua. – 3er botella: controla la presión de aspiración a

través del tubo que esta sumergido, como máximo, 20 cm en el agua y que estaconectado al aspirador=< burbujeo – La presión de aspiración aumenta o disminuye al sumergir mas o menos el tubo (15 - 20 cm de agua),

– Las tres botellas están conectadas entre ellas por tubos.

• Hoy en día, en los hospitales para ahorrar tiempo y riesgo de rotura de botellas se utilizan unidades de drenaje desechable comercializadas como:– Argyle de cuatro

cámaras (dos de sello de agua)

– Thora-Drain III de tres cámaras

• El más utilizado es el sistema Pleur-evac.

• Sistema de drenaje Pleur- evac– 3 cámaras con sello de agua y

aspiración. – Todo en una maleta de plástico duro y

transparente de donde sale el tubo de conexión al catéter torácico.

– Es un equipo desechable, basado en el sistema de drenaje de las tres botellas

1. Cámara recolectora del drenaje– Columna de la derecha. – 3 compartimentos que se van llenando

progresivamente con una escala graduada para facilitar la medición del contenido

– Capacidad 2500ml

2. Cámara de sello de agua o hidráulico– Columna central. – Permite el paso del aire del tórax al

exterior pero no a la inversa. – Nivel prestablecido de 2 cm de agua.– Solo en el caso que se este drenando un

neumotórax es normal el burbujeo

3. Válvula boya– En el extremo superior de la cámara de

sello de agua. – Impide el paso del agua hacia la cámara

recolectora.

4. Cámara de control de la succión o aspiración– Columna de la izquierda. – Limita la presión de

succión – Escala milimetrada con un

nivel de 20 cm de agua– En la parte superior tiene

el orificio de llenado para su preparación y sale el tubo de conexión al vacuometro del aspirador.

– En la parte posterior tiene un diafragma que permite el rellenado de la cámara.

5. Válvula de presión positiva– Junto al tubo

que se conecta al sistema de aspiraciones se abre automáticamente para eliminar el aire del interior de la cámara y evitar el aumento de presión

• Preparación del sistema:– Se necesita:• jeringa de 50ml con catéter ( la lleva el

equipo)• 500 ml de agua estéril o solución salina • seguir una estricta técnica de asepsia.

–Pasos:

Rellenar el recipiente de sello de agua:

Colocar el embudo por la parte superior y verter agua hasta la línea que indica 2 cm. Observar que el agua se tiñe de azul.

Rellenar el recipiente de control de aspiración:

• Retirar el tapón de la parte superior de la cámara de control de succión.

• Llenarlo de agua según la presión prescrita, 20 c.c. y tapar nuevamente. Para 20 cc. se necesitan 315ml de agua destilada

Colocar el sistema en el soporte de pie o colgado de la cama

INDICACIONES• En cualquier paciente con VM• A tensión después de inserción de aguja• Persistente después de aspiración simple• Espontáneo masivo secundario en >50 años• Iatrogénico: punción venosa central, toracentesis,

biopsias

NEUMOTÓRAX

• Toracotomía• Esofagectomia• Cirugía cardiaca

POSTOPERATORIO

DERRAME PLEURAL MALIGNO

EMPIEMA Y DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO COMPLICADO

HEMONEUMOTORAX TRAUMATICO

COLOCACION

FORMACIÓN• Todo el personal involucrado con la

inserción de drenajes torácicos deben estar adecuadamente entrenados y supervisados .

• Haber recibido la formación y haber completado la capacitación adecuada.

• En todos los demás casos, la inserción debe ser supervisado por un entrenador adecuado.

• Con una instrucción adecuada, el riesgo de complicaciones y el dolor y la ansiedad del paciente puede ser reducido.

PRE-EVALUACIÓN DEL RIESGO DE DRENAJE• Riesgo de hemorragia: – Si es posible, cualquier coagulopatía o

defecto plaquetario debe ser corregida antes, la medición de rutina de PQT y TPs sólo se recomiendan en pacientes con factores de riesgo conocidos.• En colocación electiva suspender

anticoaguantes con tiempo

• El dx diferencial entre un neumotórax y enfermedad bullosa requiere una cuidadosa evaluación radiológica.

• Diferenciar entre la presencia de colapso y un derrame pleural cuando la Rx muestra un “velado” unilateral

• Pulmón densamente adherido a la pared torácica durante todo el hemitórax es una contraindicación absoluta para la inserción de drenaje torácico.

• El drenaje de un espacio después de neumonectomía sólo debe ser llevada a cabo por o después de la consulta con un cirujano cardiotorácico.

EQUIPOTodo el equipo necesario debe estar disponible antes de comenzar el procedimiento

Campos quirúrgicos: gorro, bata, guantes y

cubrebocas estériles.

Antiséptico: isodine o

clorexidina

Compresas y gasas

Anestesia local, por ejemplo,

lidocaína al 1% o 2%

Sonda de pleurostomía No. 16 a 20 Fr., 28 a

32 Fr y 36 Fr.

Mango de bisturi Portagujas.

Pinzas de disección con y sin dientes.

Pinzas Kelly(4).

Pinza de Rochester.

Pinza de anillos

Tijeras Mayo

rectas.

Tijeras curvas

Metzenbaum.

Separadores de

Farabeuf.Riñon

Instrumentos quirúrgicos:

Suturas: seda 0 ó 1.

Jeringa de 10 ml.

Agujas del 20 y 25

Sello de agua Agua estéril

Sistema de succión de pared o de

bomba eléctrica.

CONSENTIMIENTO Y PREMEDICACIÓN• Antes de iniciar debe ser explicado al

paciente la naturaleza, la técnica y los riegos del procedimiento para así firmar un consentimiento informado.– Está dentro de los derechos de un paciente

competente a rechazar dicho tratamiento. – Emergencia con paciente inconsciente y

con amenaza de vida este puede llevarse a cabo, y debe ser explicado tan pronto como el paciente está suficientemente recuperado para entender.

• A menos que existan contraindicaciones para su uso, se debe dar premedicación con benzodiacepinas u opiáceos para reducir la angustia del paciente.– Se ha informado ser un procedimiento

doloroso en el 50% de los pacientes experimentando niveles de dolor de 9-10 en una escala de 10.

POSICIÓN DEL PACIENTE1. La posición preferida es en cama, en decúbito

dorsal ligeramente girado, con el brazo del lado afectado detrás de la cabeza del paciente para exponer el área axilar. – Alternativa sentado apoyado sobre una mesa con

una almohada o en de decúbito lateral.

2. En la exploración física orientada por palpación identificar el quinto espacio intercostal a la altura de la línea axilar anterior

3. Vestirse con la ropa estéril (gorro, cubrebocas, bata, guantes).

4. Asepsia y antisepsia del hemitórax

4. Medir la sonda de pleurostomía en el cuerpo del paciente antes de introducirla.

5. Preparar y cubrir la zona con los campos quirúrgicos. La inserción debe estar en el "triángulo de seguridad“– Borde anterior del músculo dorsal ancho– Borde lateral del músculo pectoral mayor– Línea superior hasta el nivel horizontal del

pezón, y un ápice por debajo de la axila.

6. Con lidocaína al 1 % o 2% se procede a anestesiar la zona iniciando con un botón en la piel infiltrando con aguja No. 25 y posteriormente se infiltra el área entera con aguja No. 20. – Es importante infiltrar el periostio

posterior y la pleura. Infiltrar también a nivel del sexto espacio intercostal.

8. Con la pinza Kelly se abre un trayecto subcutáneo desde la incisión realizada en el 6to espacio intercostal hasta el 5to espacio intercostal que es por donde entrará la sonda al espacio pleural. – Al penetrar el espacio

pleural se escucha la salida de aire, es entonces cuando se puede dilatar el trayecto subcutáneo abriendo la pinza.

7. A nivel del 6to espacio intercostal realizar una incisión horizontal de 1.5 cm (la incisión dependerá del calibre de la sonda) llegando a TCS

9. Se introduce el dedo por el trayecto y se palpa el pulmón para garantizar la localización de la cavidad pleural y que no haya adherencias, si existen se disecaran con el dedo.

10.Colocar la pinza de Kelly en el extremo distal de la sonda de pleurostomía y en el extremo proximal se coloca una pinza de anillos y se procede a introducirla por el trayecto subcutáneo hasta llegar dentro de la cavidad pleural a nivel del 5to espacio intercostal.

11.Abrir las pinzas de y retirarlas teniendo cuidado de que la sonda permanezca dentro de la cavidad pleural.

12.Asegurar la sonda con sutura tipo jareta (con seda).

13.Conectar la sonda de pleurostomía al sistema de sello de agua y retirar las pinzas kelly.

14.Se coloca un vendaje (gasa o parche) y fijar la sonda con cinta adhesiva.

15.Confirmar la posición de la sonda mediante radiografía de tórax.

CONFIRMACIÓN DEL SITIO DE INSERCIÓN DEL DRENAJE• No se debe colocar la sonda sin imágenes

extras a una Rx si no se aspira aire libre o fluido con una aguja en el momento de la anestesia.

• Utilizar imágenes para seleccionar el lugar apropiado para la colocación del tubo.

• Debe estar disponible una Rx de tórax en el momento de la inserción de drenaje, salvo en el caso de los neumotórax a tensión.

• Se pueden usar como guías complementarias al sitio de colocación del tubo la:– Fluoroscopia, el USG y la TAC

• La inserción guiada con USG es particularmente útil para empiema y derrames localizado el diafragma y la presencia de loculaciones o engrosamiento pleural.– Tasas de éxito de 71-86%.– Se recomienda si el derrame es muy pequeño

o aspiración inicial a ciegas falla.

SITIO DE INSERCIÓN DEL DRENAJE• Posición +común: línea media axilar,

"triángulo de seguridad". • <riesgo para las estructuras

subyacentes, como la arteria mamaria interna y evita el daño a los tejidos musculares y de la mama resultando en cicatrices antiestéticas.

• Una posición más posterior, se puede elegir por la presencia de un lóculo, pero no es el sitio preferido ya que es incómodo y existe el riesgo de acodamiento del drenaje.

• Neumotórax apical algunas veces se escoge el 2do espacio intercostal en la línea media clavicular, pero no se recomienda de forma rutinaria, ya que puede ser incómodo y puede dejar una cicatriz antiestética.

• Neumotórax apicales loculados: se pueden ver después de la toracotomía y puede ser drenados colocando un tubo apical posterior (supraescapular)– Debe ser realizado por un operador

experimentado

• Si se quiere drenar una colección pleural loculada, la posición de inserción se determina según el sitio del lóculo determinado por imagenologia

TAMAÑO DEL DRENAJE• Son recomendados drenajes de diámetro

pequeño ya que son más cómodos que los tubos de más calibre, pero no hay pruebas de que es terapéuticamente superior.

• Drenajes de mayor calibre se recomiendan para el drenaje de hemotórax agudo para controlar la pérdida de sangre

• Se han utilizado cateteres 9Fr en enumotorax con tasas de éxito de hasta el 87%, aunque en algunos pacientes la fuga de aire parece exceder su capacidad.

• En el caso de hemotórax agudo, tubos grades, mínimo (28-30 Fr) siguen siendo recomendados para su doble función de drenaje de la cavidad torácica y la continúa valoración de la pérdida sanguínea

TÉCNICA ASEPTICA• La técnica aséptica debe ser

empleado durante todo el procedimiento– para evitar la ISQ o empiema 2rio (2.4%)

• Los antibióticos profilácticos se debe dar en casos traumaticos– <riesgo de empiema en 5.5-7.1% y de

todas las complicaciones infecciosas en 12.1-13.4%

– Cefalosporinas o Clindamicina

ANESTESIA• Se requiere de infiltración con anestesia

local antes de la inserción del drenaje. (Lidocaína)

• Aguja de pequeño calibre: para levantar una ampolla dérmica antes de la infiltración más profunda de los músculos intercostales y la superficie pleural.

• Aguja espinal: puede ser necesaria en presencia de una pared torácica gruesa .

• El uso de la adrenalina para ayudar a la hemostasia y localizar la anestesia se utiliza en algunos centros, pero no es basado en evidencia.

INSERCISIÓN DE SONDA ENDOPLEURAL• Se debe realizar sin fuerza sustancial

ya que corre el riesgo de daño a las estructuras intratorácicas esenciales.

• Se puede evitar usando la técnica de Seldinger o por disección roma a través de la pared torácica y el espacio pleural

• Sonda pequeña(8-14 F)– Su inserción con guía no requiere disección

roma.– Usualmente se colocan con técnica de

Seldinger. – Técnica: se utiliza una aguja con jeringa para

localizar la posición de la inserción identificando de aire o liquido pleural => Se pasa una guía por el centro de la aguja, se retira la aguja, y se amplia el trayecto usando un dilatador=> y se pasa la sonda por la guía.

– Se han utilizado con éxito para el neumotórax, derrames o empiemas loculados

• Sonda pleural mediana (16-24 F)– Puede ser insertada por técnica de

Seldinger o con disección roma– El tamaño de la incisión debe permitirse

un ajuste exacto alrededor del tubo torácico por lo que no es posible insertar un dedo para explorar la pleura

– Pero se considera innecesaria para la inserción electiva

• Sonda pleural grande(> 24 F) – Se debe realizar disección roma en el

espacio pleural antes de la inserción de un drenaje torácico de gran calibre.

• Incisión– La incisión de la piel debe de ser similar

al diámetro del tubo que se colocará.

• Disección roma– Previene daños en las estructuras

intratorácicas esenciales – Usando una pinza Spencer-Wells o similar,

se realiza una ruta a través de la pared torácica mediante la apertura de la pinza para separar las fibras musculares.

– Para un drenaje torácico grande, esta ruta debe ser explorada con el dedo a través de la cavidad torácica para asegurar que no hay órganos subyacentes que podrían ser dañados

– La tunelización facilita la inserción de drenaje in fuerza

• Posición de la punta del tubo– Idealmente debería estar dirigida apicalmente

de un neumotórax o basalmente para fluido. – Sin embargo, cualquier posición del tubo

puede ser eficaz en el drenaje de aire o fluido y un drenaje funcional no debe ser reposicionado simplemente a causa de un aspecto radiológico subóptima

– En el caso de un tubo de diámetro grande, se puede utilizar una pinza para dirigir el tubo a su posición deseada.

• Asegurar el drenaje– Incisiones grandes y medianas debe ser

cerradas por una sutura adecuada para una incisión lineal.

– No deben ser utilizadas suturas en “jareta”– Dos suturas pueden ser utilizadas la 1ra para

ayudar cierre de la herida después del retiro del drenaje y la 2da para asegurar el drenaje.

– La sutura del cierre de la herida se debe insertar antes de la disección roma. "seda de 1“

– Son apropiados para una incisión lineal Puntos de colchonero ya que las jaretas porque convierten la incisión en circular y es doloroso para el paciente dejando una cicatriz antiestética.

– Generalmente no se requiere sutura para tubos de calibre pequeño.

– El drenaje debe fijarse después de la inserción para evitar que se caiga, no se cuenta con la técnica de elección pero debe incluir piel y tejido subcutáneo.

– La sutura elegida debe ser gruesa y no absorbibles para evitar la rotura (seda de 1)

– Un apósito transparente permite visualizar el sitio de la herida para verificar haya fugas o infección.

– Un apósito circular permite que el tubo se separe de la pared torácica evitando que se doble y haya tensión en el lugar de inserción

MANEJO DEL SISTEMA DE DRENAJE• Sujeción del drenaje– Una sonda con burbujeo nunca debe

pinzarse– El drenaje de un derrame pleural grande

debe ser controlado para evitar la complicación potencial=> edema de reexpansión pulmonar.

– En neumotórax, se debe evitar el pinzar la sonda.

• Si un tubo torácico para neumotórax se pinza, debe ser bajo la supervisión de un médico o cirujano torácico, debe ser manejado de una sala especializada con personal de enfermería con experiencia, y el paciente no debe abandonar el entorno hospitalario.

• Si un paciente con un drenaje presenta dificultad respiratoria o desarrolla enfisema subcutáneo, se debe despinzar inmediatamente y revaloración medica.

• No hay evidencia para sugerir que el pinzar un drenaje torácico antes de su extracción aumenta el éxito o previene la recurrencia de un neumotórax y puede ser peligroso= Neumotorax a tensión

• Sistema de drenaje cerrado– Todos los tubos torácicos se debe

conectar a un sistema de flujo único, ejemplo sello de agua

– El uso de un sistema con válvula Heimlich permite la movilización precoz y un egreso temprano de los pacientes

• Succión– Cuando se requiere un drenaje torácico

con succión, debe ser utilizado un sistema de alto volumen / baja presión.

– También puede ser eficaz un adaptador de succión de pared, los drenajes torácicos no debe conectarse directamente a la alta presión negativa disponible en los equipos de succión de pared.

• Indicaciones de Pabellón– Los pacientes con drenajes torácicos deben

ser manejados en las salas especializadas por personal capacitado en su manejo

–Mantener drenaje por debajo del sitio de inserción en todo momento, en posición vertical, reevaluación diaria de la cantidad de drenaje debiendo ser documentada, preferiblemente en un gráfico de drenaje torácico.

– Una radiografía de tórax se debe realizar después de la inserción de un drenaje torácico.

• Retiro de Sonda– Al retirar el paciente debe exhalar y

realizar maniobra de Valsalva– De preferencia, se debe contar con un

ayudante para que jale y cierre de inmediato la jareta y no haya entrada de aire al espacio pleural.

– En caso de neumotorax no pinzar antes de retirar

– En las primeras 24 horas se debe tomar una Rx de tórax para verificar que no haya aire o líquido

COMPLICACIONES.• Generalmente se deben a la

colocación de la sonda de manera anómala:

Reacción alérgica al anestésico

Salida accidental de la sonda o

desconexión del sistema de sello de

agua

Daño del nervio intercostal

(Neuralgia o neuritis)

Sangrado constante a nivel

del sitio quirúrgico por daño de estructuras

vasculares (arteria o nervio

intercostal)

Laceración diafragmática

Perforación pulmonar

Laceración del hígado

Perforación de estómago

Laceración esplénica

Infección del espacio pleural

• Otras complicaciones pueden deberse a la evacuación incompleta del espacio pleural debido a obstrucción de la sonda 2ria a:

Coagulación Doblez de la sonda

Elevación del nivel de agua en el

sello de agua