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Presentación realizada por Victor M. Montori, Profesor de Medicina, Mayo Clinic, en las Jornadas Científicas "Guías de Práctica Clínica y Pluripatología" de GuíaSalud, Madrid, 21 de febrero de 2013.
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Pluripatología y guías prácticas
Victor M. MontoriProfesor de Medicina
Mayo Clinic
@vmontori
No tengo relación alguna con
corporaciones biomédicas con fines de lucro
No tengo relación alguna con
corporaciones biomédicas con fines de lucro
Guías prácticas
Variación geográfica
Variación en uso de procedimientos (n=172)PrevenciónPSA 16-36%
Análisis de orina 37%Colonoscopía de seguimiento: 61%
Pap: 58%Korenstein D, et al. Arch Intern Med 2012: 172: 171-8
Shah ND et al. NEJM 2012
Desperdicio de recursos de salud (EEUU)
Berwick, D. M. et al. JAMA 2012;307:1513-1516
Guías prácticas
Todo paciente con diabetes debe ser considerado un paciente coronario
Todo paciente con diabetes debe tomar estatinas y lograr LDL < 5.5 mmol/l
ATP III, 2004
Reporte público de calidad sanitaria, Minnesota
Weymiller et al. Arch Intern Med 2007
Weymiller et al. Arch Intern Med 2007
Weymiller et al. Arch Intern Med 2007
>90% <20%~50%
% que optó por tomar estatinas
% que debería tomar estatinas basado en ATP III>90% >90%>90%
Guías prácticas
Herramientas para toma de decisiones
Un survey de 627 médicos de familia en EEUU
Sirovich BE et al. Arch Intern Med 2011
50%pacientes reciben mucha medicina
50%de médicos de primaria tratan muy agresivamente
60%de especialistas tratan muy agresivamente
35%practican más agresivamente de lo que les gustaría
Weymiller et al. Arch Intern Med 2007
Statin Choice
Statin Decision Aid
Statin Choice - online
55Diabetes
Hipertension
Colesterol alto
Depresión
LumbagoInsomne
Obeso
A1c 8.2%LDL alto
HCTZBeta-bloqueante
MetforminaGlipizida
Neuropatía
108 kg
Dolor
Endocrinólogo
Podiatra
Nutricionista
Mareado
Salida del trabajo
Transporte
Tomar las tabletas
Monitorizar azúcar
Evitar la sal, las grasas, los carbohidratos
Ejercicio
Revisar los pies
3 2 1Los números no computan
Todo para ayerLlevar trabajo a casaTrabajar!
Hija regresó a casa2 bellas niñas
Ebria
hipotecadeudaseguro
Apto
Colaborar para co-crear un programa que funcione
Tratamiento intensificado
Guías prácticas
Herramientas para toma de decisiones
Carga / Capacidad
Modelo de acumulación de complejidad
Shippee et al. JCE (en imprenta)
Carga
Capacidad
AccesoUso
AutocuidadoResultados
Carga terapéutica
Carga sintomática
El trabajo del pacientecrónico
El trabajo del pacientecrónico
Auto-reporte: 48 min/dIdeal (ADA): 122 min/d+ admin: 143 min/day
Russell LB et al. JFP 2005; 54: 52-56
83 discusiones sobre este trabajoen 46 visitas de atención primaria
(24 min duración promedio): 70% se dejó sin resolver
Bohlen et al. Diabetes Care 2011
Administración28 (34%)
Monitoreo12 (14%)
Acceso19 (23%)
Efectos24 (29%)
El trabajo del paciente
Comprender Organizar y reclutar
Trabajar Evaluar
Gallacher et al. Annals Fam Med 2012
UberusuariosUsan el maximo* de visitas, tests de laboratorio, tests de
radiologia, visitas a la farmacia, número de medicinas
3 condiciones: 2x4 condiciones : 4x
5+ condiciones: 9xvs. pacientes con diabetes y 1-2 condiciones, ajustadopor edad y sexo, en pacientes con seguro comercial
* top 25%
UberusuariosUsan el maximo* de visitas, tests de laboratorio, tests de
radiologia, visitas a la farmacia, número de medicinas
3 condiciones: 2x4 condiciones : 4x
5+ condiciones: 9xvs. pacientes con diabetes y 1-2 condiciones, ajustadopor edad y sexo, en pacientes con seguro comercial
* top 25%
Shippee et al. En preparación.
Barnett et al. Lancet 2012
Capacidad
Carga
PersonalSalud
FinanzasSocial
Contextual
Los más pobres acumulan más comorbilidad
más rápido
Barnett et al. Lancet 2012
Los pobres acumulan desórdenes mentales
más rápido como comorbilidad
Barnett et al. Lancet 2012
Guías prácticasCalidad sanitaria
Toma de decisiones compartidaHerramientas
Carga / CapacidadMedicina mínimamente impertinente
Medicina basada en evidencia
Medicina mínimamente impertinente
Prestación de servicios de salud necesarios de tal manera de reducir la carga del paciente mientras
se persiguen los objetivos del paciente
May CR, Montori VM, Mair FS. BMJ 2009; 339:b2803
Medicina mínimamente impertinente
Carga / Capacidad
Coordinación de la atención sanitaria y con la comunidad
Guías prácticas deben tomar en
cuenta comorbilidad
Prioridad desde el punto de
vista del paciente
Guías prácticas y pluripatologíaMenos confianza en estimados de riesgo y
beneficioEvidencia indirecta
Efectos de subgrupo e interacciones
Recomendaciones tentativasAdherencia al tratamiento
Carga de trabajoPreferencias del paciente
Medicina mínimamente impertinente
Carga / Capacidad
Coordinación de la atención sanitaria y con la comunidad
Guías prácticas deben tomar en
cuenta comorbilidad
Prioridad desde el punto de
vista del paciente
Vivir plenamente el rol que le toca vivir
http://shareddecisions.mayoclinic.org
http://minimallydisruptivemedicine.org
Necesitahttp://www.gradeworkinggroup.org
Quiere
Puede
7th International Shared Decision Making Conference
Lima, Perú - Junio 16-19 2013
www.isdm2013.org
© Philip Dunn, 1987
http://shareddecisions.mayoclinic.org
@vmontori
http://minimallydisruptivemedicine.org
