PRESCRIPCION MEDICA JULIO 20123

OftalmOlOgía | 4 |Cirugía de cataratas en diabéticosPor la Dra. Hannel Maldonado González

OncOlOgía | 5 |Cáncer de próstata avanzadoPor el Dr. Miguel A. Álvarez Avítia

meridianOs infOrmativOs | 6 y 7 |Lo nuevo en Hepatitis C• Las estatinas ayudan• En uno de cada seis pacientes no sirve el tratamiento• Sin Hepatitis no hay cáncer• Tratamiento oral• Asocian dos medicamentos• El maquillaje perejudica• Lo nuevo sobre el virus• Tratamiento exitoso• Factor de necrosis tumoral• En México

infectOlOgía | 8 |Ébola bajo control sólo con medidas sanitariasPor el Dr. Armando Sauce López

OtOrrinOlaringOlOgía | 9 |Enfermedad de Ménière y vértigoPor el Dr. Jorge Madrigal

infectOlOgía | 10 |Candidiasis OralPor el C.D.C.M.F. Joel Omar Reyez Velázquez

OrtOpedia | 11 |Coxalgia en jóvenesPor el Dr. Guillermo García Pinto

Contenido

ActuAlizAción en lupus eritemAtoso

Contenido Un embarazo inmediato al parto tiene repercusiones sobre la salud materna y consecuencias negativas en el nuevo producto (parto prematuro o bajo peso al

nacer). La posibilidad de que ocurra es baja durante los 21 días siguientes al parto, después puede suceder en cualquier momento (desde la 3ª o 4ª semana), en especial cuando no se amamanta (la ovulación fértil ocurre regularmente a la 6ª semana). Es por ello que plantear un método anticoncep-tivo, es muy importante, las estrategias son limitadas y es difícil generalizar. Durante el 2011, se desarrollaron guías y recomendaciones, brindando una orientación simple que puede ser aplicada en la práctica diaria.

Durante el embarazo ocurren algunos cambios fisio-lógicos a nivel hematológico que se prolongan en las pri-meras semanas después del parto, los riesgos y beneficios asociados al uso de esos compuestos, como el aumento en las concentraciones sanguíneas del fibrinógeno y de los factores de coagulación, al tiempo que disminuye la actividad de algunos anticoagulantes naturales. En con-

Las manifestaciones son variables dependiendo del área afectada por los autoanticuerpos, puede ser a nivel hematológico, serológico, articular, sistema nervioso

central o periférico, en órganos como corazón, pulmón, riñones, intestino, hígado y piel; se tipifica como leve o grave dependiendo si afecta órganos vitales o no. Posterior al daño articular y a las afectaciones sistémicas, las lesiones cutáneas son el segundo aspecto clínico más frecuente.

El diagnóstico es clínico, pero es un error común si nos apoyamos sólo en la serología al encontrar anticuerpos antinucleares o anticuerpos anti DNA, frecuentes en la mayoría de enfermos, con un alto nivel de sensibilidad y de especificidad; pero no son únicos. Hay lupus serone-gativo, es decir la ausencia de los anticuerpos no descarta

enfermedad autoinmune e inflama- toria, con autoanticuerpos contra tejidos y órganos ricos en vasos. el 60% de los casos remite o se controla con trata-miento farmacológico.

uso de Anticonceptivos postparto

por la dra. rosario Álvarez medinaGineco-obstetra

por el dr. Juan manuel Ávalos gómez, Reumatólogo del Hospital Adolfo López Mateos, ISSSTE. Colegio Mexicano de Reumatología.

las consultas sobre anticoncepción postparto son frecuentes. plantear un método es importante. lamentable-mente las evidencias para evaluar la seguridad de las distintas estrategias farmacológicas son limitadas.

El Periódico de los MédicosMéxico, D.F. año 36 número 428 Julio 2013

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Pre scripción Médica

generaLizado

2 | ginecOBstetricia

con el impacto negativo de los anticonceptivos sobre la duración de la lactancia y un mayor requerimiento, de medi-das de alimentación su-plementaria. Mantenien-do la recomendación de no usar los anticon-ceptivos combinados durante las primeras 3 semanas después del parto, pero transcurrido 1 mes, las ventajas pare-cen superar los riesgos potenciales.

Las alternativas anti-conceptivas que sólo contienen progestinas, tales como las tabletas orales, preparados de depósito de acetato de medroxiprogesterona e implantes, se consideran seguras, incluso en mujeres que están dando de mamar y pueden iniciarse de inmediato.

Se debe recordar que, por sus potenciales complicacio-nes tromboembólicas venosas, no deben usarse prepara-dos con actividad estrogénica, especialmente durante las primeras 3 semanas después del parto y se extienden en las mujeres factores de riesgo adicionales.

La progesterona inyectable es otra alternativa para este pe-ríodo, evita la ovulación sin afectar la lactancia, se inyecta por vía intramuscular cada 3 meses; produce una menstruación muy escasa y en los primeros 6 a 8 meses va disminuyendo en cantidad así como la duración. Al año de uso se presenta amenorrea (90%) y al suspenderse se recuperan las mens-truaciones al igual que la fertilidad en 8 o 12 meses.

Una condición especial es el período postaborto, donde las mujeres experimentan un rápido retorno de la fertilidad. Cuando no han existido complicaciones, la mayoría se pueden administrar inmediatamente, ya que no existen restricciones médicas para usar la mayoría de los métodos disponibles como: anillos vaginales, parches y dispositivo intrauterino. Tampoco existen para el uso de anticonceptivos hormonales combinados, ya sean orales o inyectables y son útiles los métodos de barrera femeninos o esterilización quirúrgica.

Existen factores que pueden obstaculizar una adecuada selección de los métodos anticonceptivos después de un evento obstétrico como: la falta de apoyo institucional; barreras culturales; falta educación en salud e información.

para consultar las referencias bibliográficas de este artículo, remítase a:

www.percano.com.mx/PMreferencias_0713.html

CUando La LaCtanCia

es mixtA o ArtificiAl, se iniciA en lA 3 o 4 semAnA

postpArto, si es exclusivA se difiere

A lA semAnA 10. el diu debe insertArse

entre lA 4ª A 6ª semAnA postpArto.

secuencia, existe mayor incidencia de eventos tromboe-mbólicos venosos, que aumentan de 22 hasta 84 veces con la edad, es mayor inmediatamente después del parto y luego disminuye rápidamente durante las 3 semanas siguientes, normalizandose 6 semanas después (aumentan con otros factores de riesgo: tabaquismo, edad mayor de 35 años, antecedente de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar, trombofilia, miocardiopa-tías, obesidad, cirugía cesárea, inmovilización, transfusión durante el parto, preeclampsia, etc). Se sabe que el uso de los anticonceptivos hormonales que contengan estrógenos puede estimular la síntesis de los factores de coagulación, se asocia con un aumento discreto pero significativo, de la incidencia de tromboembolismo venoso en las mujeres sanas en edad reproductiva.

Ante esa situación, aunque no se cuente con evidencias científicas, parece poco apropiado el uso de anticoncepti-vos hormonales combinados, debido al riesgo aumentado de eventos tromboembólicos durante el período postparto, mientras que las progestinas no aumentan el riesgo de estos eventos.

La forma de evaluar la relación riesgo beneficio en cada paciente, se da a través de una clasificación de 4 categorías, aplicable para el uso de los anticonceptivos hormonales combinados que se administran tanto por la vía oral, parche transdérmico o anillos vaginales. Donde la primera incluye condiciones en las cuales no hay restricción para el uso de los anticonceptivos; en la segunda existen ventajas para usar el método anticonceptivo y los beneficios superan a los ries-gos; en la tercera los riesgos superan a las ventajas de usar el método anticonceptivo y en la cuarta, los anticonceptivos representan un riesgo de salud inaceptable.

Amparados en esta clasificación, se sugieren algunas recomendaciones de uso práctico, entre las cuales se cuen-tan: el uso de anticonceptivos hormonales combinados en el período de los primeros 21 días después del parto, implica un riesgo aumentado de tromboembolia, sin beneficio sustancial en la prevención del embarazo (situación de riesgo de salud inaceptable). Se extiende hasta los 42 días después del parto en las mujeres que tengan factores de riesgo adicionales.

En las mujeres que no están amamantando, no existen restricciones para el uso de anticonceptivos hormonales combinados, transcurridas 6 semanas después del parto, excepto por la presencia de alguna otra condición médica que contraindique su uso.

En las mujeres que están amamantando se deben tomar en cuenta otras consideraciones adicionales, relacionadas

uso de Anticonceptivos

postparto

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la enfermedad, existen situaciones clínicas que dan falsos positivos, se pueden tener los anticuerpos y no ser necesa-riamente por lupus.

Si tenemos sospecha podemos apoyarnos en los 12 criterios de clasificación establecidos por el Colegio Americano de Reumatología, si los pacientes cumplen cuatro o más síntomas, estos son una guía para establecer un diagnóstico, habrá quienes no los presenten y tengan lupus, por otro lado se encontrará quien tenga ocho y no padezcan lupus.

Los exámenes que pedimos son anticuerpos antinuclea-res por inmunoflorescencia indirecta, porque hay muchas técnicas y varía la sensibilidad, si se hace por ELISA, PCR o mediante RIA no son tan específicos. Pedir anticuerpos anti DNA de doble cadena, por el método Crithidia luciliae. También solicitar anticuepos anti SM o anticuepos anti-Smith, anticuerpos anti-cardiolipina IgG e IgM y antibeta 2 glicopro-teina 1 IgG e IgM así como anticoagulante lúpico por veneno de víbora de russell.

También se miden niveles de complemento, C3, C4 y CH50, con estudios generales en sangre, biometría hemá-tica para ver que no haya linfopenia o leucopenia, anemia; marcadores de hemólisis y examen de orina para descartar glomerulonetritis.

Pasan por periodos de actividad y remisión en su his-toria natural; alrededor de 10% de los pacientes pueden

entrar en fase estática en forma espontánea sin medicamentos; pero con tratamiento farma-cológico logramos que 60% remita más pronto y durante mayor tiempo (uno o dos años).

El lupus eritematoso generalizado es crónico e incurable, con la medi-cación buscamos llegar a la etapa de remisión y mantenimiento. La primer línea de acción es con corticoesteroides como prednisona (las dosis son variables de 0.3 a 1 mili-

| 3reumatOlOgía

gramo por kilo de peso al día, según la manifestación y grado de enfermedad) actúan en forma inmediata y logrando la remi-sión. Después se dan inmunosupresores como mantenimiento en el periodo de control, se seleccionan según la actividad y grado de afección, hay una gama diversa en sus mecanismos de acción y variabilidad en la potencia: podemos utilizar antimaláricos que modulan la respuesta inmunológica como hidroxicloroquina (de 3 a 6 miligramos por kilo al día) en ma-nifestaciones cutáneas o articulares leves; cloroquina (3.5 mg por kilogramo de peso al día) y se necesitan 6 semanas para observar su efecto; los alquilantes como la cliclofosfamida (de 0.75 a 1.5 gramos por m2 de superficie corporal cada mes por un año más o menos) para casos graves, como anemia hemolítica o daño en el riñón, glomerulonefritis rápidamente progresiva o afecciones al sistema nervioso central. Para daño al riñón la ciclosporina (0.15 a 0.30 miligramos por kilo de peso) o la azatioprina (de 1 a 3 miligramos por kilo al día) y la leflunomida (20 miligramos al día), recién aprobado, para daño articular de lupus o enfermedad renal.

En el caso de la ciclosporina, las dosis hay que titularlas cada mes con muestras en sangre para bajar o subir porque es muy tóxica. En general, hay que valorar al paciente para evitar riesgo de efectos secundarios por inmunosupresión severa, cada trimestre se debe hacer una exploración física y exámenes clínicos para ver leucocitos, plaquetas, hemo-globina, función renal con creatinina en riñón, el examen general de orina para observar que no haya proteínas y pruebas de función hepática. Si existe sospecha de reac-tividad se piden los anticuerpos; si hay recaída, se regresa a corticoesteroides. En cambio si tenemos pacientes en remisión por mucho tiempo, se pueden bajar las dosis de mantenimiento e incluso retirar el medicamento.

En pacientes que no responden al tratamiento tradicional, se puede optar por una tercera línea de atención mediante medicamentos biológicos, fármacos y anticuerpos dirigidos contra ciertas moléculas inflamatorias para bloquearlas, el más reciente es el belimumab (10 mg/kg los días 0, 14 y 28; posteriormente cada mes), un anticuerpo que para bloquear el factor activador de las células B, el cual sirve cuando exis-ten manifestaciones cutáneas, articulares y hematológicas, bloquea el linfocito B para que no se active y no produzca anticuerpos. También está aprobado el rituximab que es un anti CD20, se emplea vía intravenosa con dos esquemas: 1 gramo con diferencia de 15 días cada seis meses; o 375 mili-gramos por m2 de superficie corporal cada semana durante un mes, repetiendo a los seis meses. Son medicamentos con mayores riesgos y efectos secundarios.

pAdecimiento mundiAl (1.8 A

7.6 por cAdA cien mil hAbitAntes),

frecuente entre hispAnos, Asiáticos

y AfricAnos, 9 mujeres (sobre

todo en edAd reproductivA) por

1 vArón, después de los 60 Años (3 por 1)

ActuAlizAción en lupus eritematoso generaLizado

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4 | • Julio 2013 •OftalmOlOgía

de la población de diabéticos en México, el 60 o 70% las desarrolla en forma más temprana si no hay control metabólico; si lo hay, su presencia se retarda hasta por 10 o 15 años. De las cataratas de origen senil,

30% son de diabéticos. Representan la primera causa de ceguera reversible, puesto que con cirugía se recupera del 90 al 95% de la visión.

Existen varios tipos de catarata -cortical, nuclear o sub-capsular posterior- pero no hay una específica del diabéti-co, sin embargo, las de ellos evolucionan más rápido, por lo que la evaluación oftalmológica en personas con menos de cinco años de padecer diabetes debe realizarse por lo menos una vez al año, si su control es regular o bueno; y si tiene más tiempo con la enfermedad se recomienda una revisión semestral o en todo caso trimestral si hubiese un descontrol metabólico importante.

Los síntomas incluyen escasa visión de noche porque la pupila se amplía y la catarata ocupa más volumen, deslumbrarse demasiado con luces de la casa o de un auto, atenuación y confusión de tonos (el rojo lo ven ma-rrón) y dificultad para enfocar letras o reconocer caras, porque la visión se vuelve nebulosa. En la revisión oftal-mológica, encontramos cambios en la graduación muy frecuentes (lo normal es una vez al año) y si realizamos una microscopía, se observa una mancha blanquecina en el centro de la pupila que incluso dificulta la revisión del fondo del ojo.

diagnósticoLos estudios para diagnosticar son la revisión de agude-

za visual y de fondo de ojo bajo dilatación, tonometría y biomicroscopía de segmento anterior, que es el estándar de oro para verificar si hay opacidad del cristalino. Otros estu-dios complementarios, como una ecografía con cálculo de LIO (lentes intraoculares para cirugía de cataratas), análisis preoperatorios, evaluación médica a través de un electro-cardiograma, antes de programar la intervención quirúrgica. Las personas con cualquier enfermedad sistémica, como diabetes, siempre deben ser valorados previamente por un médico internista para revisión general y control de su estado metabólico.

Si el paciente diabético es candidato a operación por-que el avance de las cataratas le impide realizar en forma óptima sus actividades; el momento óptimo para operarlos es individualizado, haciendo un pronóstico visual con base en el diagnóstico clínico, síntomas así como estudios oftalmológicos previos, el grado de diabetes y si está en control o no. Es necesario tomar en cuenta factores como alcoholismo, tabaquismo, exposición a radiaciones solares al igual que el consumo de algunos medicamentos (como corticoesteroides) que aceleran la presencia o densidad de las cataratas.

Una de las condiciones óptimas a nivel clínico, es cuando el estado de la retina o polo posterior del paciente están fun-cionando al 100%, en estos casos el pronóstico es muy bueno y si no hay complicaciones durante la cirugía, se recupera más del 90% de la agudeza visual, sin embargo es variable en cada paciente, debiendo continuar el chequeo postoperatorio, porque la retinopatía en diabéticos es progresiva.

El tratamiento postquirúrgico se maneja con antibióti-cos, como ciprofloxacina tópica vía ocular una gota cada seis horas, también podemos usar otro tipo de quinolonas como moxifloxacino o gatifloxacino para evitar infecciones postoperatorias. Se prescriben antinflamatorios esteroideos, a veces en combinación fija o por separados como pred-nisolona o dexametasona a dosis variable dependiendo del grado de inflamación, e hipotensores oculares como timolol, dorzolamida o brinzolamida (en gotas cada 12 o 24 horas según el fármaco de elección ) en caso de que necesitemos bajar la presión postoperatoria intraocular. La prescripción es en promedio de dos a tres semanas, dependiendo de cada paciente.

Las complicaciones más frecuentes son la ruptura de la cápsula posterior donde se apoya el lente (preferible colocar de acrílico), edemas maculares o hemorragias expulsivas.

por la dra. Hannel maldonado gonzález, Oftalmóloga especialista en glaucoma y segmento anterior, Miembro de la Sociedad Mexicana de Oftal-mología y de la Sociedad Panamericana de Glaucoma.

cirugíA de cAtArAtAs en diAbéticoslas personas con diabetes mellitus tienen mayor riesgo de presentar cataratas por las alteraciones metabólicas con cambios en la transparencia e índice de refracción del cristalino, generando ceguera.



| 5 • Julio 2013 • OncOlOgía



el cáncer de próstata ocupa el primer lugar como causa de muerte por neoplasias, superando las de tráquea, bronquios y pulmón.

En condiciones normales la glándula prostática se atrofia entre la quinta y sexta

década de la vida, sin embargo, ocurren transformacio-nes malignas en esas glándulas atróficas, que ocasionan una neoplasia, primero in situ y posteriormente invasiva, cuya histología mas común es el adenocarcinoma, que se origina en las células acinares de la próstata. Esta aparición en glándulas activas, sugiere una relación por estimulación andrógena persistente; también es común observar variedad de cambios atípicos e hiperplásicos en ella.

Con base en su forma de presentación, guiado por la cla-sificación TNM (Tumor, Nódulo y Metástasis) se clasifica en:

a) Cáncer de próstata localizado: cuando aún se en-cuentra confinado a la glándula prostática y es susceptible a manejo para control local como cirugía o radioterapia. Subdivide en riesgo bajo, intermedio y alto dependiendo de la Escala de Gleason (diferenciación tumoral), clasificación T y APE al diagnóstico.

b) Cáncer de próstata avanzado: el cáncer se ha pro-pagado por fuera de la glándula prostática hasta el tejido circundante, como las vesículas seminales y/o ganglios linfáticos o metástasis a distancia, los más frecuente es a

hueso, aunque se puede diseminar a cualquier otra parte del cuerpo.

Actualmente, es la segunda causa de muerte (8.1%) en nuestro país. Casi dos tercios de los casos se diagnostican en hombres de 65 años o más, en pocas ocasiones se pre-senta antes de los 50 años. La edad promedio al momento de realizarse el diagnóstico es aproximadamente 67 años.

La mayoría de los cánceres de próstata se detectan pri-mero mediante la prueba sanguínea del antígeno prostático específico (prostate-specific antigen, PSA) y/o el examen digital del recto (digital rectal exam, DRE). En etapas ini-ciales, generalmente no causan síntomas, en cambio en fases más avanzadas se pueden detectar debido a estos. Sí de acuerdo con las pruebas de detección o los síntomas se sospecha cáncer, el diagnóstico definitivo sólo se hace mediante una biopsia de la próstata.

El tipo de tratamiento que se ofrece al paciente depende-rá de la etapa de presentación al momento del diagnóstico.

Cuando el cáncer de próstata se encuentra en un estado avanzado (es decir, cuando el tumor se ha extendido más allá de la próstata, invadiendo órganos peri-prostáticos y nódulos linfáticos o metástasis a distancia en huesos u otras partes del cuerpo), el primer paso consiste en evitar que el organismo continúe con la producción de testosterona, que aprovechan las células cancerígenas para reproducir-se. Dicho procedimiento se logra mediante técnicas como cirugía y manipulación hormonal, lo que provee un buen control en la mayoría de los pacientes de manera inicial, sin embargo después de 18 a 20 meses, el cáncer, adquiere independencia de los andrógenos (testosterona) circulantes y la alternativa terapéutica cambia. En este momento la mayoría de los pacientes reciben quimioterapia intravenosa asociada a prednisona oral. Lo lamentable es que la quimioterapia sólo da un control y falla en los siguientes 9 meses de iniciado el tratamiento. Actualmente, en México, existe la posibilidad de ofrecer al paciente el acetato de abiraterona (en aquellos que ha fallado la quimioterapia o no la han tolerado), es un medi-camento que inhibe la producción de los andrógenos a tres niveles: tejido testicular (en aquellos pacientes sin castración quirúrgica); en la glándula suprarrenal y a nivel intra-tumoral, que es uno de los mecanismos más importantes de resistencia a todos los tratamientos, por lo que una vez iniciado los tu-mores se reducen o crecen lentamente, mejorando la calidad de vida del paciente, a diferencia de la quimioterapia. Se da una tableta en su casa, con pocos síntomas asociados a su tratamiento, pero se recomienda el tratamiento sea llevado por un especialista.

por el dr. miguel a. Álvarez avítiaExperto en Cáncer de Próstata y Oncólogo del Instituto Nacional de Cancerología.Egresado de la FM de la U.A.S.L.P. Especialidad de Medicina Interna en el H. Juárez de México.

CánCerde próstata avanzadoes un adenocarcinoma que afecta a millo-nes de varones en el mundo, la neoplasia más importante por sus tasas de morbid-mortalidad, presentándose más frecuen-te en hombres de raza negra.

• Julio 2013 •6 |

lAs estAtinAs AyudAn Un estudio de Taiwán sugiere que quienes padecen hepa-titis C crónica tendrían menos riesgo de desarrollar cáncer hepático si toman fármacos para reducir el colesterol. Sin embargo, no pueden probar una relación causa-efecto, porque existe un defecto metodológico, no son aleatoriza-dos. La decisión de administrarles estatinas a pacientes con hepatitis C dependería o no de factores muy asociados con la gravedad de la afección, a pesar de ello se ha visto que a mayor dosis y antigüedad en el tratamiento, aumenta la reducción del riesgo de cáncer. Se cree que las estatinas evitan se replique el virus de la hepatitis C o retrasan el crecimiento de las células malignas, pero no pudieron de-terminar otros factores que influyen en el riesgo de padecer cáncer hepático, como peso o alcoholismo.J Clin Oncol, marzo del 2013.

en uno de cAdA seis pAcientes no sirve el trAtAmiento

Aseguran que el tratamiento habitual contra la hepatitis C crónica, con interferón pegilado y ribavirina, estaría contrain-dicado en uno de cada seis pacientes, esto debido a criterios clínicos específicos. Las contraindicaciones más comunes son trastorno bipolar (6,5%), anemia (5,9%) yembarazo (1,9%). En cambio, las enfermedades comunes de la población general (infarto cardíaco, síndromes coronarios agudos y depresión) no actuaron como factores de riesgo terapéuticos. “El men-saje es que la gran mayoría de las contraindicaciones para el tratamiento con interferón pegilado/ribavirina son reversibles o potencialmente modificables antes del tratamiento”, por lo tanto, los médicos deben evaluar cuidadosamente la gravedad y su posible tratamiento.Aliment Pharmacol & Therap enero del 2013.

Lo nuevo en Hepatitis C

es una enfermedad con un impacto global, según la oms se presentan de 130 hasta 170 millones de personas infectadas. en europa y usA es el padecimiento hepático

más común y la mayoría de los trasplantes de hígado se deben a él. un 70% será crónica, 20% cirrosis y 5% morirá por cirrosis o cáncer. en méxico hay un millón 500

mil enfermos y la incidencia es de 19,300 nuevos casos por año.

MERIDIANOS INFORMATIVOS

sin hepAtitis no hAy cáncer Un meta-análisis demuestra que la respuesta virológica sostenida (RVS) al tratamiento de la hepatitis C protege del carcinoma hepatocelular (CHC). Esto indica la im-portancia de la detección y derivación temprana de los pacientes infectados. Otro estudio integró la revisión de la literatura para respaldar las recomendaciones que los CDC ampliaron en el 2012 para la búsqueda del VHC en la generación posguerra (que nacieron justo después de la Segunda Guerra Mundial). El análisis demostró que la RVS está asociada con una reducción significativa del riesgo de desarrollar CHC en los pacientes con enfer-medad hepática, cualquiera que sea su gravedad, donde sólo el 1.5% desarrolló CHC y hubo una reducción rela-tiva del riesgo de desarrollar cáncer hepático del 75%”. Ann Int Med marzo del 2013.

trAtAmiento orAlDos compañías farmacéuticas han acordado trabajar juntas hacia el objetivo común de encontrar un tra-tamiento todo-oral para la Hepatitis C. Han firmado un acuerdo no exclusivo para llevar a cabo estudios, todos orales con la antigua VX-135 fármaco daclatasvir, para el tratamiento de esta enfermedad, ya que existen efectos secundarios. El medicamento hace falta porque se trata de una epidemia en USA donde existen más de dos millones de pacientes, entre los 48 a 68 años, que la padecen y hasta el momento no existe un tratamien-to oral seguro. Con los fármacos actuales se cura el 70% con efectos secundarios severos y muchos de los afectados quedan con esta infección que puede causar insuficiencia hepática y cáncer.Reuters, marzo del 2013.

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AsociAn dos medicAmentosEl tratamiento de la Hepatitis C crónica incluye la asociación de interferón pegilado y ribavirina, que permite obtener una erradicación viral en el 55% de los pacientes y 45% de los infectados con el genotipo 1, el más frecuente. La cura de-finida por una viremia indetectable, 24 semanas después de la interrupción del tratamiento, se asocia a una mejora del pronóstico de los pacientes con disminución de la mortali-dad y morbilidad. La asociación permite obtener una erra-dicación vírica en 70 a 75% de los casos, con 24 semanas de tratamiento, con lo que se modifican las indicaciones terapéuticas, esquemas, virología, seguimiento, factores de riesgo, tolerancia y aparición de nuevos efectos adversos. A menudo se alteran los parámetros hematológicos, habrá que mantener la observación a estos pacientes.Presse Med febrero 2012.

el mAquillAje perjudicA Pocos se detienen a pensar acerca de cómo el hígado reacciona ante los cosméticos utilizados en la cara. Las personas con Hepatitis C crónica son generalmente conscientes de que lo que comen o respiran puede tener un potencial efecto en el hígado, sin embargo, es fácil olvidar lo que se absorbe a través de la piel. Las personas que viven con este virus fácilmente pueden sobrecar-gar el hígado de toxinas: ftalatos, incluyendo di-n-butil ftalato (DBP) y di (2-ehtylhexyl) ftalato (DEHP); lauril sulfato (SLS) y sulfato de sodio laureth (SLES); dietanola-mina (DEA), trietanolamina (TEA), amonoethanolamine (MEA) y propileno/butileno glicol (PG). En un mundo ideal, estos productos no estarían a la venta. Pero la responsabilidad es del consumidor.Reuters USA, enero del 2013.

lo nuevo sobre el virusRevelan nuevos descubrimientos sobre el funcionamien-to de un regulador que controla funciones diversas, entre ellas el mecanismo por el cual ciertos virus secuestran los procesos celulares normales para facilitar su repli-cación que puede llevar al cáncer. Es una enzima que regula las funciones de varias docenas de diferentes proteínas implicadas en procesos homeostáticos clave, llamada proteína E6AP, pertenece a una clase de enzi-mas conocidas como ligasas de ubiquitina, que controla sus funciones de la proteína diana, mediante la unión de una o más pequeñas llamadas ubiquitina que sirve como un indicador molecular para señalar la eliminación de la diana por una gran nanomáquina celular llamada proteasoma 26S.J Biol Chem abril del 2013.

trAtAmiento exitoso Un nuevo medicamento, para la Hepatitis C, bloquea la unión del virus con microARN, con resultados prome-tedores. Los investigadores estudiaron los efectos de un oligonucleótido antisentido, en un estudio doble ciego fase II con 36 personas que padecen Hepatitis C genotipo 1, fueron separados al azar en uno de cuatro grupos: uno recibió placebo, y los otros tres recibieron 3, 5 o 7 mg. de oligonucleótido por kilogramo de peso corporal. MicroARN es parte integral de la expresión del cuerpo de diversos ge-nes, para el metabolismo celular y en el hígado, más de la mitad de la microARN existe en forma de microARN-122, o miR-122. VHC secuestra miR-122, que se une a dos sitios en el genoma del virus y ayuda apoyando su viabilidad. El medicamento se une a miR-122 e impide la unión del VHC. NEJM marzo del 2013.

fActor de necrosis tumorAl La Hepatitis C crónica se asocia con frecuencia a una crioglobulinemia mixta y auto-anticuerpos circulantes, especialmente las células anti-músculo liso (SMA) y el tipo anti/hígado/riñón, microsoma 1 (LKM-1) anticuer-pos anti-tejido. Los tratamientos con antagonistas del TNF favorecen la aparición de auto-anticuerpos y en particular anticuerposanti-dsDNA. La inducción de autoanticuerpos por los tratamientos de antagonista de TNF no implica anticuerpos anti-tejidos, incluso en pacientes con replicación activa la hepatitis crónica C son más propensos a producir anticuerpos anti-SMA y anti-LKM-1 anticuerpos. En contraste, los antagonistas de TNF pueden favorecer la aparición de crioglobulinemia en tales pacientes.Eur Cytok Netw diciembre 2011.

en méxico Se contará con un nuevo tratamiento que alcanza 80% de efectividad a la hora de controlar el virus, luego de que la Comisión Federal para la Protección contra Ries-gos Sanitarios lo aprobó, es un inhibidor de proteasa que en combinación con la terapia estándar aumenta la posibilidad de cura.Trabajaron ocho años en la creación del medicamento complementario, el cual forma parte de una nueva clase terapéutica llamada Antivirales de Acción Directa, el tratamiento es novedoso y eleva sus-tancialmente la tasa de curación. Ha mostrado controlar 50% el genotipo1 y hasta 80% el 2 y 3. En México es un problema de salud pública y 85% de las personas que contraen la enfermedad la desarrollarán de forma crónica y asintomática.AP, México abril 2013.

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existen cinco tipos de este virus: Bundibugyo, Côte d’Ivoire, Reston, Sudán y Zaire, de los que la especie Reston, detectada en Filipinas, puede infectar a los seres humanos, pero hasta la fecha no se han notificado enfermedades ni

defunciones en seres humanos, mientras que las demás pueden ser letales. El virus es pleomorfo ARN, de la familia de los filoviridae.

Se trasmite a través del contacto con secreciones corporales, primero de animales infectados y luego entre humanos (agregando el semen). Hasta mayo del 2012 sólo se presentó en regiones de África, pero como la gente se traslada de un lugar a otro del mundo, es probable que la infección se manifieste en otros países, ya que las personas contagiadas pueden no saberlo, hasta 21 días después, cuando aparecen los síntomas.

Después del periodo de incubación (3 a 9 días), se presentan síntomas inespecíficos, la enfermedad se caracteriza por la aparición súbita de fiebre, debilidad importante con postración, artralgias, mialgias, dolor abdominal, cefalea y faringitis. Luego de 1 a 3 días se observa diarrea líquida y trastornos mentales. El signo clínico más fidedigno es la aparición entre el día 5 o 7 de una erupción en la cara o cuello que se va expandiendo en forma centrífuga hacia los miembros, a la vez que aparecen hemorragias cutáneas, gastrointestinales, rena-les y oculares. Otras manifestaciones son la inflamación del músculo cardíaco, páncreas, bazo e hígado (generan

falla), muriendo por choque hipovolémico. Los resultados de laboratorio muestran leucopenia y baja de plaquetas, así como elevación de las enzimas hepáticas.

Al diagnosticar se debe diferenciar del paludismo, fiebre tifoidea, shigelosis, cólera, leptospirosis, peste, rickettsio-sis, fiebre recurrente, meningitis, hepatitis y otras fiebres hemorrágicas virales. Las pruebas de laboratorio (inmu-noadsorción enzimática -ELISA, detección de antígenos, seroneutralización, reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa -RT-PCR, aislamiento del virus mediante cultivo) lo confirman. Pero las muestras recogidas, presentan un riesgo biológico extremo de contaminación y sólo deben manejarse en condiciones de máxima con-tención biológica.

La infección no tiene cura, los casos graves requie-ren cuidados intensivos; en caso de deshidratación severa, es necesaria la terapia parenteral, respiración asistida y control de las hemorragias. Algunos medi-camentos nuevos han dado resultados prometedores y se están evaluando al igual que varias vacunas, pero podrían pasar varios años antes de que alguna de ellas pueda utilizarse.

A falta de un tratamiento eficaz y de una vacuna, la concientización sobre los factores de riesgo y sobre las medidas de protección es la única forma de reducir el número de infectados y la muerte:

Reducir el riesgo de transmisión consumiendo carne cocida, usando guantes y otras prendas protectoras para manipularla.

Reducir el riesgo de transmisión de persona a persona, evitando el contacto físico estrecho, empleando guantes y equipo de protección para atender a los enfermos. Lavarse las manos con regularidad tras visitar pacientes y después de cuidarlos.

Informar a la población acerca de la enfermedad, las medidas de contención del brote, en especial la inhumación de los cadáveres lo más rápido posible.

Informar sobre prácticas seguras para la cría y cuidado de animales y su consumo.

Las muestras tomadas de personas o animales con infección presunta o confirmada deben ser manipuladas por personal especializado y procesarse en laboratorios adecuadamente equipados. El médico que atendió a un paciente con Ébola, debe dar aviso a la Secretaria de Salud para que se realice el seguimiento epidemiológico ,y ponga en marcha las medidas necesarias con el fin de prevenir un posible brote.

por el dr. armando sauce lópezInfectólogo

ÉboLa bajo ControL sóLo Con medidas sanitariases un tipo de fiebre hemorrágica viral grave y mortal, que aparece como brotes dentro de una población, su letalidad es de 25 a 90% (es el filovirus más mortí-fero que se conoce).

| 9 • Julio 2013 • OtOrrinOlaringOlOgía



en México, es una causa frecuente en salas de urgencias. Un diagnóstico y tratamiento incorrecto puede generar costos significativos, derivados especialmente de pruebas de diag-nóstico inefectivas e innecesarias. Se define

como la ilusión de movimiento. Un causa específica y que a menudo es asociada con dificultades terapéuticas considerables, es la enfermedad de Méniére. El mareo es el resultado de muchos procesos fisiopatológicos a nivel del oído interno, una queja recurrente en aproximadamente 5% de los servicios de hospitalización en Medicina General y 15-20% de las visitas al otorrinolaringólogo. Su incidencia es elevada especialmente en los ancianos (motivo más frecuente de consulta y tratamiento médico). El vértigo recurrente puede tener un impacto negativo considerable en la calidad de vida de quienes afecta.

En nuestro país los pacientes no están familiarizados con los síntomas y acuden al especialista cuando ya la condición está muy avanzada. Piensan que el mareo es causado porque no comieron bien, o se pusieron de pie muy rápido y es importante explicarles que deben acudir al médico desde el primer mareo, nausea o vómito.

En cuanto a la Enfermedad de Ménière, es la tercera causa de vértigo vestibular periférico. Su frecuencia es de aproximadamente 40/100, 000 por año y ocurre en ambos sexos entre 40 y 50 años, puede presentarse a cualquier

edad, incluso en la infancia. Los síntomas que le acompa-ñan incluyen la pérdida progresiva de la audición, zumbido de oídos, asociado a episodios de vértigo muy intensos.

diagnósticoEs importante el interrogatorio y la exploración para de-

tectar movimientos oculares anormales a fin de diferenciar el vértigo periférico del central. Para confirmar se realizan pruebas vestibulares y audiometría.

Es trascendente que el tratamiento se adapte al pacien-te. En lo que respecta a la Betahistina -un análogo de la histamina- se puede indicar tanto para la enfermedad de Ménière, como para el tratamiento sintomático del vértigo vestibular o diurétis a dosis bajas. Con dimenhidrinato o diazepan (efecto sedante) y metoclopramida en caso de vómito (primero IV y luego oral); así como el reposo en cama de 3 a 5 días que es fundamental.

tratamiento quirúrgicoAún cuando se han desarrollado operaciones quirúr-

gicas para revertir el progreso de la enfermedad, el valor de estas ha sido difícil de establecer. Lamentablemente, todas las intervenciones del oído implican un riesgo de pérdida auditiva.

En la neurectomía vestibular implica el corte de este, que afecta el balance para evitar el envío de mensajes dis-torsionados al cerebro. No obstante, esta estructura afecta el balance se encuentra muy cerca de los nervios auditivos y faciales. Por lo tanto, este tipo de cirugía aumenta el riesgo de afectar la audición o el control de los músculos faciales del paciente.

La laberintectomía es un procedimiento irreversible que consiste en extirpar el laberinto membranoso y a menudo resulta efectivo en la eliminación de los mareos asociados con la enfermedad de Ménière. Sin embargo, este procedimiento provoca la pérdida total de audición en el oído operado; este es un factor importante que se debe considerar ya que el se-gundo oído también podría ser afectado en el futuro. Además, esta técnica puede provocar otros problemas de equilibrio.

Algunos médicos recomiendan un cambio de dieta para ayudar a controlar los síntomas de la enfermedad de Ménière. En algunas personas, eliminar la cafeína, alcohol y sal puede aliviar la frecuencia e intensidad de los ataques. Es posible disminuir la severidad de los síntomas al suprimir el tabaco y reducir el nivel de tensión. Los medicamentos que se usan para reducir la retención de líquidos o mejorar la circulación de la sangre en el oído interno también pueden ayudar.

por el dr. Jorge madrigal Médico cirujano, Universidad Anáhuac. Con especialidad en otorrinolaringología. Certificado por la American Physical Therapy Association en rehabilitación vestibular.

enfermedAd de ménière y vértigo42% de las personas presentan por lo menos un trastorno del equilibrio duran-te su vida. la enfermedad de ménière es la tercera causa de vértigo vestibular periférico; se presenta en ambos sexos entre los 40 y 50 años.

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es una infección provocada por el crecimiento excesivo de un hongo denominado candida albicans. Se le conoce como “la enfermedad del enfermo”. También llamada candidosis o candidiasis oral, estomatitis candidósica,

infección micótica de la boca o cándida oral.Frecuente, en niños, ancianos y pacientes inmuno-

deprimidos, común en VIH positivos o con SIDA (90%), diabéticos, tuberculosos, con xerostomia y otras infeccio-nes; que usan protesis dentales; reciben antibioticoterapia (sobre todo durante largos periodos de tiempo), esteroides, inmunosopresores, antineoplásicos, quimio o radioterapia; en drogadictos y desnutridos, también en pacientes con anorexia o bulimia. En los recién nacidos el reservorio es la madre (se contaminan al momento del parto por candidiasis vaginal). En los lactantes es motivo de alarma cuando dura más de dos semanas.

No es mortal pero provoca síntomas como disfa-gia, ageusia, hipofagia, con emaciación del paciente y hasta la muerte. Siendo la puerta de entrada para otros tipos de candidiasis más graves (esofágica, sistémica, Muguet –seudomembranosa-, eritematosa o quilitis angular) virus y bacterias. No se conoce la prevalencia pero su diagnóstico es muy importante ya que puede ser la primera manifestación de enfermedades mortales, en pacientes con VIH es un marcador que antecede a la enfermedad. Los síntomas se advierten en forma de lesiones en la boca y lengua, de aspecto aterciopelado y color blanquecino, que tienen debajo un tejido enro-jecido que sangra con facilidad, el número de lesiones va aumentando al igual que su tamaño. El paciente experimenta una sensación de quemazón en la boca y garganta que produce dolor al comer y tragar. En los

Candidiasis oraLse cree que el 90% de la población está colonizada (boca y tubo digestivo) por algún tipo de candida (10% hasta con tres tipos); así que 97% los pacientes con candidiasis tienen el reservorio.

por el c.d.c.m.f. Joel Omar reyez velázquez

bebes, puede ser molesta y dolorosa pero rara vez será grave, más interfiere en su alimentación.

El diagnóstico de cualquiera de las formas de candidiasis oral es fundamentalmente clínico y se basa en el recono-cimiento de las lesiones, que debe ser confirmado por la observación microscópica de Candida en las muestras orales y/o por su aislamiento en cultivo.

El tratamiento no siempre es necesario, fundamental-mente debido a que puede remitir por sí sola en un corto periodo de tiempo (dos semanas). Se basa en cuatro pilares:

Un diagnóstico precoz y certero. Corrección de los factores facilitadores o enfermedades

subyacentes. Determinación del tipo de infección candidiásica. Empleo de fármacos antifúngicos apropiados.

Es de suma importancia la corrección de los factores sistémicos como diabetes, neutropenia o ferropenia y locales como higiene o xerostomía. Un caso leve de can-didiasis bucal, remite consumiendo yogurth o cápsulas de acidófilos. Cuando es severa, o el sistema inmunitario está debilitado, el arsenal terapéutico disponible incluye agentes antifúngicos, el fluconazol ha demostrado ser más efectivo y tolerado. Alternativamente pueden utilizarse clotrimazol, nystatin, itraconazol o ketoconazol.

La tintura de violeta de genciana, no tiene una in-dicación, su uso es muy engorroso e incluso peligroso. Algunos colutorios del tipo de la clorhexidina son útiles desde un punto de vista preventivo, el tratamiento farma-cológico debe ser inicialmente tópico y en casos graves o resistentes sistémico y local. La nistatina en suspensión oral 100.000 UI/mL se administra cada 6 horas en recién nacidos, 400.000 Ul/mL cada 6 horas en niños mayores y adultos, continuando hasta 48 horas después de obtener la mayoría, se recomienda por vía oral de 7 a 14 días. En casos rebeldes o severos se recomienda emplear fluconazol de 100 a 200 mg vía oral.

Además es útil el uso de un cepillo de dientes suave y enjuagarse la boca con una solución de agua oxigenada diluida al 3% varias veces al día y en los diabéticos con-trolar la glucemia.

Entre las complicaciones, que son poco frecuentes, se observa la extensión de la candidiasis a otras partes del cuerpo como el estómago, meninges, endocardio, arti-culaciones y ojos (endoftalmitis). Los hongos del género candida infectan la boca, los pulmones, genitales y piel.

infectOlOgía

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es el dolor de la cadera provocado por el pinzamiento femoroacetabular. Se reconoce hoy como una de las principales causas, en el adulto joven y primera causa de artrosis entre la cuarta y sexta década de la vida. Debido a

una incongruencia entre el acetábulo y la cabeza femoral. Es un fenómeno dinámico y progresivo. En el adulto joven se presenta entre los 15 y 40 años.

Tiene múltiples etiologías, partes blandas periarticu-lares, partes óseas o intraarticulares. Actualmente, en los jóvenes se han producido cambios diagnósticos, y de tratamiento, junto con el concepto de pinzamiento femoroacetabular (PFA) y la identificación de estructuras como el labrum (responsable de múltiples patologías que antiguamente se atribuían a partes blandas que muchas veces no recibían tratamiento adecuado). El PFA constituye una incongruencia entre la cabeza femoral y el acetábulo durante la movilidad de la articulación, a la flexoextensión de la cadera el labrum del acetánulo (fibrocartílago) es golpeado, este “impacto” produce dolor y a la larga, daño estructural. La tipo CAM es a nivel de la unión cervicodiafisiaria, la PINCER a nivel acetabular, genera inflamación del cartílago y luego una lesión progresiva con delaminación y artrosis.

El cuadro clínico se presenta y evoluciona de la mis-ma manera, con crisis de dolor episódicas, seguidas de periodos completamente asintomáticos. La anamnesis es bastante típica y el síntoma principal es referido en la zona de la cadera, tanto anterior como posterior (los pacientes muestran con la mano la zona de la cadera, realizando el “signo de la C”), el dolor se presenta principalmente al estar sentado y/o al incorporarse desde un asiento; tam-bién cuando esta en una posición por demasiado tiempo,

en asientos bajos, al subir y/o bajarse de un automóvil. Se trata de deportistas, que no tienen dolor, durante el ejercicio, sino más bien al finalizar. Cabe mencionar que otras veces, los pacientes expresan que el dolor se produce cuando comienzan a caminar e indican que se localiza en la ingle e irradia hacia la parte del trocanter, glúteo y alrededor de la cadera. Suele mejorar cuando limitamos la actividad.

Al realizar el examen físico encontramos una marcha normal, salvo en aquellos casos en los que el paciente está con alguna crisis de dolor. En decúbito dorsal se aprecia disminución de la flexión de cadera, de distinta magnitud, según la severidad de la deformidad. El hallazgo más im-portante es el “test de pinzamiento” que se realiza con el paciente acostado boca arriba, llevando la extremidad hacia la flexión de cadera de 90° y en esta posición se realiza, en suave aducción, rotación interna de cadera; si existe algún grado de pinzamiento se produce dolor durante esta maniobra, siendo entonces “positivo”. Otras lesiones incluyen la presencia de bursitis trocantereana, tendinitis del glúteo medio, presentes hasta en el 30% de los casos, claramente identificadas como lesiones asocia-das al pinzamiento; es fundamental un buen estudio para diferenciar esta situación.

El estudio radiográfico incluye: radiografías de pelvis AP, no de cadera, ya que la Rx de pelvis nos permite evaluar situaciones de sobrecobertura que pasarían desapercibidas en una placa de cadera unilateral; radiografía de pelvis en posición de Lauenstein, 40° de flexión; se aprecia el fenómeno del impacto femoroacetabular; radiografía axial verdadera de la cadera que permite evidenciar “la incon-gruencia articular” o “la sobrecobertura del acetábulo ,̈ la resonancia magnética de cadera no de pelvis, para el estudio del labrum.

Con respecto al manejo, inicialmente se puede incluir al tratamiento analgésicos y antiinflamatorios, cuando las crisis son aisladas y la deformidad es leve. Se pueden in-corporar también ejercicios de kinesioterapia, los cuales ayudan a mejorar el rango articular, el dolor asociado de las partes blandas periarticulares y potenciar la mus-culatura. Sin embargo, por la incongruencia articular, su manejo es quirúrgico, con el objetivo de mejorar la congruencia articular, reparar las lesiones del labrum y cartílago articular, preservar al igual que alargar la vida útil de la articulación. Los resultados a mediano y largo plazo están en directa relación con el daño articular al momento de la cirugía, siendo mejores en pacientes jóvenes y sin artrosis.

CoxaLgia en jóvenes constituye la consulta ortopédica más frecuente, especialmente en deportis-tas. origina un deterioro precoz, con la pérdida de función y dolor; las opciones de tratamiento son distintas.

por el dr.guillermo garcía pinto.Especialista en Ortopedia



OrtOpedia

tomado de american medical association

proCedimientos inneCesariosdebido a la gran demanda de estudios solicitados sin razón alguna, más de 27 sociedades médicas de usA, en 2012, desarrollaron una lista de procedimien-tos que deben evitarse para mejorar la calidad de atención.

Constituyen recomendaciones específicas, basadas en la evidencia. Generadas en cola-boración, Consumer Reports ha creado estos recursos; presentamos solo algunos:

No electroencefalografías (EEG) por do-lores de cabeza. Cuando es recurrente, afecta al 20% de las personas. El EEG no tiene ninguna ventaja con respecto a la evaluación clínica y aumenta los costos de atención.

No a las imágenes de las carótidas por un simple desmayo en ausencia de otros síntomas neurológicos. La pérdida del conocimeinto afecta al 40% de las personas a lo largo de su vida. La enfermedad de las carótidas no provoca desmayo, más bien, problemas neurológicos focales como la debilidad de un lado del cuerpo. La imagen de las carótidas no detectará la causa del sincope, pero aumenta los costos.

No a los opiáceos o butalbital para migraña son el último recurso, pueden empeorar los dolores. Hay tratamien-tos más efectivos específicos. Su uso debería restringirse solo para pacientes con afecciones donde no se puedan realizar los tratamientos específicos.

No use interferón beta o el acetato de glatiramer en pacientes discapacitados progresivos sin recaídas de esclero-sis múltiple, pues no evitan el desarrollo de la discapacidad permanente y tienen efectos secundarios que afectan la calidad de vida y costos.

No a la endarterectomía carótidea en pacientes con estrechamiento de las arterias carótidas del cuello, que care-cen de síntomas, a menos que el riesgo de complicaciones esté por debajo del 3%.

En las personas mayores de 50 años evite: Someterlas a exámenes prequirúrgicos de rutina

como electrocardiograma, química y biometría sanguíneas, radiografía de tórax, para cirugía ocular, de poco riesgo o biopsias. Estos estudios son innecesarios.

El uso de catéter urinario y si es necesario, retirelo lo antes posible. Uno de cada cinco pacientes tiene un catéter, pero sólo la mitad lo necesita. Se coloca para la incontinen-cia o para comodidad del personal médico. Pero siempre propicia infecciones.

Prescribir testosterona para la disfunción eréctil, si los niveles son normales. Este tratamiento no funciona, aumenta el deseo sexual pero no el funcionamiento, reduce la fertilidad y propicia el Cáncer de próstata.

Que tomen medicamentos para dormir como primera alternativa ante el insomnio. Antes plantee otras terapias, cambios en el estilo de vida e higiene del sueño. Ya que los medicamentos (dedantes-hipnóticos) duplican el riesgo de caídas y con ello fracturas de cadera. Son útiles sólo cuando existen trastornos de ansiedad o han fallado otras terapias.

La prueba de creatinina en sangre y los estudios de imagen del tracto urinario superior en pacientes con hi-perplasia de próstata, la mayoría después de los 50 años presenta hiperplasia de próstata con micción involuntaria al dormir y chorro más débil, éstos estudios no explican o apoyan el diagnostico.

Solitar radiografías de tórax o Puebas de esfuerzo, ante un dolor en tórax, se debe valorar el riesgo de un infarto y si la evaluación inicial indica que no es probable son inutiles.

La lista incluye procedimientos como pruebas de aler-gia; uso de antibióticos y analgésicos; lo relacionado con densitometrías, ecocardiografía, pruebas de esfuerzo y co-lonoscopías; programación de cesáreas y partos prematuros; estimulo de las células blancas de la sangre y terapias de reemplazo con IgE; uso de marcadores tumorales, imágenes del corazón o columna (cuando existe dolor de espalda o quistes de ovario); las espirometrías en asmáticos; estudios para descartar Alzheimer, etc. La lista se encuentra a disposi-ción en http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/



El Periódico de los MédicosMéxico, D.F. año 36 número 428 Julio 2013

Pre scripción Médica

Health & Medicine

PRESCRIPCION MEDICA JULIO 20123