Presentación colitis isquémica

COLITIS ISQUÉMICA

Gabriela Romo RodríguezMIR Aparato Digestivo

Isquemia Intestinal

La isquemia intestinal produce un amplio espectro de trastornos que dependen de: Inicio, la duración y causa de la lesión Área y longitud del intestino afectado El vaso afectado y el grado de flujo sanguineo

colateral.

Feldman M, Friedman L, Brandt L. Sleisenger y Fordtran, Enfermedades Digestivas y Hepáticas

Anatomía de la circulación intestinal

El Tronco celíaco, la Arteria Mesentérica Superior y la Arteria Mesentérica inferior aportan casi todo el flujo sanguineo del tubo digestivo.


Anatomía vascular del colon

El colon recibe la irrigación a través de Arteria mesentérica superior (AMS),

Proporciona el flujo vascular al colon derecho y al colon transverso proximal Arteria Cólica media, cólica derecha e ileocólica,

• Interconectadas entre sí por un sistema de arcadas que configuran la arteria marginal de Drummond.

Arteria Mesentérica Inferior (AMI) Proporciona la irrigación desde el colon transverso distal hasta el

recto. A través de arterias cólica izquierda, sigmoidea y rectal superior,

• Interconectadas entre sí por la arteria marginal de Drummond. Existe un sistema de colaterales conocido como arco de

Riolano que une la AMS y la AMI mediante una conexión entre la arteria cólica media y la cólica izquierda.


Anatomía vascular del colon

Así los tres puntos más vulnerables son: Ángulo esplénico (punto de Griffith)

el soporte vascular proporcionado por el arco de Riolano es pobre o inexistente En el 30% de la población

La unión rectosigmoidea (punto de Sudek) En este lugar se unen las ramas de la arteria sigmoidea

con la arteria rectal superior Colon derecho debido a que la arteria marginal de

Drummond está pobremente desarrollada en el 50% de la población y además una o más de las tres ramas principales de la AMS puede estar ausente hasta en el 20% de la población.


Fisiopatología

Colitis Isquémica

Representa la forma más frecuente de isquemia intestinal (60-70%) Colon se ve transitoriamente privado del flujo vascular

por alteraciones en la circulación sistémica o cambios anatómicos o funcionales en los vasos que irrigan el colon

La hipoperfusión inicial, causante de la muerte celular, es seguida por fenómenos de reperfusión responsables de una respuesta inflamatoria

M.Á. Montoro Huguet y S. Santolaria Piedrafita, Emergencias en Gastroenterología y Hepatología, Colitis isquémica, GH CONTINUADA. julio-agosto2010. Vol. 9 N.º 4

Colitis Isquémica

Incidencia Infradiagnosticada porque muchos enfermos con lesión leve y transitoria no solicitan atención médica

Y por diagnósticos erroneos (se confunde con EII)

16 – 20 casos por 100000 habitantes Afecta igual a hobres y mujeres El 90% afecta a personas mayores de 60 años



Fisiopatología y Causas

En la mayoría de los casos no se identifica ninguna causa específica Tres escenarios bien definidos.

Los estados de bajo gasto debidos a situaciones de shock, insuficiencia cardíaca o a los cambios de volumen ( hemodiálisis), conducen a una vasoconstricción esplácnica que repercute gravemente sobre la irrigación del colon derecho

Oclusión o Hipoperfusión de un vaso de grueso calibre, afectación suele ser transmural y conduce a un estado de necrosis

gangrenosa. Oclusión o baja perfusión de los vasos de pequeño calibre

afectación intramural (no gangrenosa) Pronóstico más favorable.


Colitis Isquémica

Clínicamente se pueden distinguir cinco patrones 1. Colopatía reversible

Representa el 26% de los casos y su mortalidad es prácticamente nula.

Se detectan fenómenos de edema, hemorragia intramural o submucosa

Se reabsorbe en 72 horas o bien el epitelio puede ulcerarse evolucionando a una colitis transitoria.

2. Colitis transitoria Representa el 43% de los casos y su mortalidad es del 3,6% Erosión o ulceración en la mucosa Se resuelve habitualmente en un intervalo inferior a dos semanas. En algunos casos persiste una ulceración “asintomática” durante

meses, hasta su resolución definitiva. M.Á. Montoro Huguet y S. Santolaria Piedrafita, Emergencias en Gastroenterología y Hepatología, Colitis isquémica,

GH CONTINUADA. julio-agosto2010. Vol. 9 N.º 4

Colitis Isquémica

Clínicamente se pueden distinguir cinco patrones

3. Colitis isquémica segmentaria crónica Representa el 18% de los casos y su mortalidad es del 4,6%. Presencia de un segmento ulcerado en el colon y síntomas

que se prolongan por más de dos semanas. La mayoría resuelven su enfermedad en 6 meses

Subgrupo mantiene clínica de diarrea crónica con pérdida de sangre e hipoalbuminemia por colopatía pierde-proteínas.

Desarrollan estenosis como secuela de fibrosis reparativa


Colitis Isquémica

Clínicamente se pueden distinguir cinco patrones 4. Colitis gangrenosa

Constituye el 10% de los casos y su mortalidad es del 30%. Afectación transmural que produce gangrena de la mucosa

Fiebre, hipersensibilidad y signos de peritonitis sugestivos de infarto.

Clinicamente presenta: Íleo, hipotensión y acidosis metabólica y se confirma en la laparotomía o en la autopsia

5. Colitis fulminante universal Aparece en un 2,5% de los casos y su pronóstico es infausto, con

tasas de mortalidad que llegan cerca del 100% Colitis tóxica universal de comienzo súbito y curso rápidamente

progresivo hacia la peritonitis Confirma por laparoscopia o en el curso de la laparotomía o

autopsia. M.Á. Montoro Huguet y S. Santolaria Piedrafita, Emergencias en Gastroenterología y Hepatología, Colitis isquémica,

GH CONTINUADA. julio-agosto2010. Vol. 9 N.º 4

Diagnóstico

Alto Índice de sospecha.

La tríada clásica: (más frecuente cuando se afecta el colon izquierdo) menos del 50% de los casos, siendo menos frecuente en las formas gangrenosas (25%). consistente en dolor abdominal de comienzo abrupto, urgencia por

la defecación y diarrea con sangre en las siguientes 12-24 horas Algunos enfermos presentan diarrea indolora, con o sin

sangre, imitando el curso de una gastroenteritis infecciosa. Dolor abdominal agudo y peritonitis sin rectorragia puede ser

una forma común de presentación en las formas graves de CI. En las formas graves la rectorragia está presente únicamente en

el 30% de los casos


Características Clínicas y Diagnóstico

Clínica difiere según la zona afecta La rectorragia, por ejemplo, es muy común cuando la

isquemia afecta al colon izquierdo (> 80%), pero es mucho menos frecuente cuando el colon derecho se ve afectado de forma aislada (30%).

Finalmente, aunque la rectorragia es un síntoma frecuente en la CI, su magnitud no suele ser relevante. De hecho, niveles de hemoglobina < 12 g/dl solo se

aprecian en el 42% de los casos.


Diagnóstico

Colonoscopia Debe realizarse precozmente <

48 horas Sin preparación del colon y con poca

insuflación Hallazgos típicos:

Nódulos rojo violáceos Segmento Ulcerado (flanqueado por

áreas de mucosa indemne) Eritema, edema , friablilidad,

ulceraciones superficiales longitudinales, úlceras profundas , estenosis, presencia de sangre en la luz y nódulos de tonalidad grisacea sugestivo de gangrena (interrumpir la exploración)

Biopsias = Diagnóstico de certeza Contraindicada si Peritonitis

Diagnóstico

Diagnóstico

Tratamiento

Tratamiento

Medidas generales Reposo intestinal para reducir los requerimientos de O2 al intestino Hidratación intravenosa. Retirar los fármacos vasoconstrictores, incluyendo la digital cuando ello es

posible. Nutrición

La nutrición enteral o parenteral se reserva para los casos que no presentan

una mejoría clínica en 24-72 horas Se prevé un tiempo prolongado de recuperación Riesgo quirúrgico elevado debido a graves enfermedades

concomitantes.Antibióticos

Acortar el tiempo de evolución de la enfermedad Protección empíricamente de fenómenos de translocación bacteriana.

El empleo de corticosteroides está formalmente contraindicado.


Tratamiento

Monitorización Exploraciones frecuentes, radiografía simple del abdomen, niveles de

hemoglobina, recuento y fórmula leucocitaria, ionograma, perfil hepático (riesgo de pileflebitis) y equilibrio ácido-base.

Tratamiento Quirúrgico Hemorragia masiva, gangrena con perforación o colitis fulminante

universal. Otras indicaciones de cirugía:

Sepsis persistente y refractaria al tratamiento médico. Aparición de signos sugestivos de infarto (por ejemplo, marcada leucocitosis,

íleo, hipotensión o acidosis metabólica) en cualquier momento de la evolución. Diarrea con sangre y/o colopatía pierde-proteínas que dura más de 10-14 días. Neumoperitoneo visible en las pruebas de imagen o evidencia endoscópica de

gangrena.


Seguimiento

Controles endoscópicos Control a las 2-3 semanas Colitis ulcerativa segmentaria sintomática 2-3

semanas después del inicio del cuadro seguimiento para determinar si la enfermedad se

resuelve, evoluciona a colitis persistente o se complica con una estenosis.

Si estenosis que cursa con sintomas (dilatación endoscópica o cirugía).


Bibliografía.

Brandt LJ. Intestinal ischemia. En: Feldman M, Friedman L, Brandt L, editors. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology, Diagnosis and Management. 8th ed. Philadelphia: Saunders; 2006. p. 2563-86.

Miguel A. Montoro Huguet, A. Belén Sánchez Puértolas, Colitis Isquémica, gastroenterología y Hepatología

Sánchez-Puértolas B, Delgado P, Santolaria S, Alcedo J, Ducons J, Vera J, et al. Características clínico-evolutivas de la colitis isquémica. ¿Debe mejorarse el índice de sospecha clínica? Gastroenterol Hepatol. 2005;28:181.


Vazquez-Iglesias J.L., Colonoscopia Diagnóstica y Terapeútica Sotiriadis J, Brandt LJ, Behin DS. Ischemic colitis has a worse prognosis

when isolated to the right side of the colon. Am J Gastroenterol. 2007;102: 2247-52.

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