CLINICA DEL APARATO

DIGESTIVO

HEPATITIS GRANULOMATOSA

Definición:

•Es una rara enfermedad de causa desconocida, que se caracteriza por fiebre y el hallazgo de granulomas en el hígado.

•Se llega al diagnóstico definitivo después de un estudio exhaustivo y tras descartar otras causas que puedan producir granulomatosis hepática

Importancia:

•Radica en que su detección en el hígado puede ser la primera clave para establecer el diagnóstico de una enfermedad sistémica coexistente.

•Será el análisis conjunto de las manifestaciones clínicas, junto con la caracterización histológica y localización de los granulomas lo que nos puede llevar a este diagnóstico definitivo.

Es fundamental una historia farmacológica exhaustiva, ya que existen más de 60 fármacos que pueden producirla, como:

•Alopurinol•Carbamacepina•Difenilhidantoína

•Los linfomas•La cirrosis biliar primaria•Algunas colagenosis•La EII

Otras etiologías menos frecuentes son:

Aspecto histopatológico:

Y sólo en algunos casos hay hallazgos característicos de una etiología concreta, como:

•La necrosis caseosa en la tuberculosis•La presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes en la TB o la lepra•La presencia de un anillo fibroso que rodea a una vacuola lipídica en la fiebre Q

•suele ser homogéneo independientemente de la causa

Manifestaciones clínicas:

•Son inespecíficas o debidas a la enfermedad de base.

Las más habituales son:•Fiebre.•Afectación del estado general.•Hepatoesplenomegalia.

En la analítica destaca una alteración de la bioquímica hepática con elevación de la deshidrogenasa láctica (LDH) y colestasis

Diagnóstico:

•La evolución suele ser buena, y el pronóstico excelente. La duración media de los síntomas es de 3-19 meses

•Es de exclusión de las demás patologías y causas relacionadas con la hepatitis granulomatosa.

•El diagnóstico causal necesita una confrontación de datos histológicos, clínicos y biológicos. •La sarcoidosis, la tuberculosis, la cirrosis biliar primaria y los medicamentos son las principales causas de granulomatosis hepática.

Tratamiento:

•El mas habitual es la prednisona oral a dosis de 0,75-1 mg/kg/día, objetivándose rápida defervescencia tras su instauración.

•Se recomienda mantener el tratamiento a dosis decrecientes durante varios meses, aunque una minoría requiere terapia prolongada durante 12-18 meses o incluso a largo plazo, por recidiva de la fiebre.

GRANULOMA HEPÁTICO

Constituido por:

•Agregación central, focal y vascularizada, de células epitelioides, rodeadas por proliferación fibroblástica e infiltrado inflamatorio crónico de linfocitos y células plasmáticas

• Siendo una lesión nodular, bien delimitada.

• Se sitúan en el lobulillo o en el espacio porta

•Alcanzan un tamaño variable entre 50 y 300um

• En la lesion se puede encontrar al agente causal:

•Parásitos•Hongos•Micobacterias

•Cuerpos extraños cómo: •Talco•Sílice•Sulfato de cobre.

•Caseosis en la TBC •Anillo de fibrina en la fiebre Q•Células de Stemberg en el HodKing•Células espumosas en la lepra)

•O características que sugieran su etiología

Anatomía patologica:Una necrosis puede observarse en el centro del granuloma epitelioide.

Necrosis caseosa: * TBC •Histoplasmosis •Coccidiomicosis •En forma excepcional sarcoidosis

Necrosis supurada: Yersiniosis o Enf por arañazo de gato. Necrosis fibrinoide: En el curso de una sarcoidosis.

Los granulomas con anillo de fibrina: •Fiebre Q •Leishmaniasis •Fiebre mediterránea •Enf. de hodking •Toxoplasmosis •Hipersensibilidad al alopurinol•CMV

13% son de causa desconocida

Cuadro clínico:

•La mayor parte de las veces los granulomas no dan lugar a manifestaciones clínicas, siendo éstas la de la enfermedad fundamental.

Dependen de la causa: •Fiebre: es el signo más frecuente. A) TBC B) Sarcoidosis. •Adelgazamiento, sudores nocturnos, hepatoesplenomegalia

•Laboratorio: GGT y FA elevadas •Aminotransferasas un poco elevadas o normal.

•En la mayoría de los casos, las pruebas de función hepática sólo están levemente alteradas, generalmente con una elevación desproporcionada de la fosfatasa alcalina.

•Los niveles de bilirrubina están típicamente normales o sólo levemente elevados, a no ser que coexista una lesión hepatocelular

•Los valores de las enzimas pueden simular los de una hepatitis vírica si existe necrosis hepatocelular extensa (p. ej., en la mononucleosis infecciosa o en la reacción a un fármaco).

Diagnostico:

•La biopsia pone de manifiesto los granulomas y puede proporcionar la evidencia histológica de una etiología específica (p. ej., huevos de esquistosomas, transformación caseosa de la tbc, hongos, cirrosis biliar primaria)

•La biopsia hepática es esencial para el diagnóstico y debe considerarse siempre que se sospeche una enfermedad granulomatosa sistémica, incluso en ausencia de una afectación hepática aparente.

•Debe enviarse para cultivo un fragmento de la muestra de biopsia recién obtenida; las tinciones especiales para bacilos acidorresistentes, hongos y otros organismos pueden demostrar a veces la causa, aunque los resultados negativos no descartan la infección.

•El tratamiento depende de la causa. Cuando ésta es desconocida, generalmente es preferible un seguimiento del Paciente, en lugar de tratarlo a ciegas con antibióticos u otros tratamientos.

•El tratamiento antituberculoso puede estar justificado en un Paciente con fiebre prolongada, un cuadro clínico compatible y una evolución clínica sistémica progresivamente peor.

Tratamiento y pronostico.

•Los Pacientes con sarcoidosis hepática progresiva pueden tener beneficio con los corticosteroides, aunque no está claro si estos fármacos previenen la fibrosis hepática; los corticosteroides no están indicados en la mayoría de los Pacientes con sarcoidosis y sólo deben administrarse si se pueden descartar con seguridad la TB y otras enfermedades infecciosas.

•Los corticosteroides suprimen generalmente la fiebre recurrente en los Pacientes con hepatitis granulomatosa idiopática..

•Los granulomas hepáticos causados por fármacos o infecciones regresan completamente tras el tratamiento adecuado.

•Los granulomas sarcoides pueden desaparecer espontáneamente o persistir durante años, generalmente sin hepatopatía clínicamente importante, pero ocasionalmente aparece fibrosis progresiva e hipertensión portal (cirrosis sarcoidea).