Upload
fitriardi-sejati
View
30
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
PRESENTASI KASUSMelanoma Maligna Pada Payudara
PEMBIMBING:dr. D. Fransisca Badudu Sp.B(K)Onk
Fitriardi Sejati, dr.
Nama: Ny. Glynis Umur : 64 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan Pekerjaan : Guru Bahasa Inggris Kewarganegaraan : Australia Alamat : Cicurug Sukabumi Tgl pemeriksaan : 06-02-2017 No RM : 17020537
IDENTITAS
KU : Benjolan di payudara kiriAK :
Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluh adanya benjolan pada payudara kiri yang awalnya sebesar kelereng kemudian membesar sebesar telur puyuh Keluhan tidak disertai adanya benjolan di ketiak.kiri Keluhan tidak disertai nyeri atau demam. Keluhan kulit yang tampak seperti gambaran kulit jeruk (-). Keluhan puting susu tertarik ke dalam (-) dan keluar cairan berwarna kekuningan dari puting (-). Keluhan kulit tertarik ke dalam (-). Tidak ada keluhan batuk-batuk dan sesak nafas. Tidak ada riwayat yang menderita sakit seperti ini di keluarga.
Karena keluhannya pasien berobat ke RS Sukabumi, dilakukan USG payudara dengan hasil USG berupa massa payudara kiri, kemudian dilakukan biopsi pada benjolan di payudara kiri tersebut dengan hasil berupa bekuan darah dan tidak ditemukan tanda tanda keganasan. Karena hasil yang tidak memuaskan serta luka yang tidak sembuh sembuh pasien di rujuk ke poli onkologi RSHS, kemudian dilakukan biopsi ulang dengan hasil Melanoma Maligna.
Anamnesis
Status Generalis KU: CMT: 130/80 mmHg; N: 92 x/min; R: 24 x/min; S: 36.5oCKonjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik
Status Lokalisa/r kuadran lateral atas Mammae sinistra :
Inspeksi : tampak luka bekas insisi (+) dengan hematome didalamnya,
Palpasi : teraba massa ukuran 3x2x2 cm, Rapuh dan Mudah Berdarah
Pemeriksaan Fisik
a/r aksilla sinistra : Inspeksi : massa (-) Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar
getah bening
Foto Klinis
GAMBAR SKEMATIK
Patologi anatomi RSHS,23-01-2017
(PB.170153),dr.alfiati Sp.PA(K)
Kesansediaan dilapisi epitel gepeng berlapis, berkeratin yg sebagian erosif, inti dalam batas normal. Subepitelial tampak massa tumor terdiri dari sel-sel bentuk bulat oval sampai poligonal yang tumbuh hiperplastis, memadat, inti sel polimorfis, hiperkromatis, sebagian sitoplasma mengandung pigmen melanin, mitosis ditemukan. Stroma jaringan ikat fibrokolagen diantara nya berserbukan dengan sel radang limfosit. Histiosit dengan dilatasi pembuluh darah. Tampak pula sel-sel lemak matur dan jaringan otot yg telah di invasi oleh sel tumor seperti tersebut diatas. Tidak tampak duktuli kelenjar mammae.
Kesimpulanmelanoma maligna a.r mammae sinistra.
Foto ThoraxRSHS,22-12-2016
Tidak Tampak metastasis intrapulmonal
Tidak tampak kardiomegali
Parameter 04-02-17 07-02-17 10-02-17Hb 11,0 11,7 11,5
Ht 33 37 35
Leukosit 4.800 7.200 11.900
Trombosit 30.000 160.000 154.000
Ur/Kr 65/1,93 75/1,80
GDS 85 300 158
Na/K 140/5.0
Albumin/prot 4.0/6,5
Laboratorium
Seorang wanita 64 tahun, datang dengan keluhan utama benjolan payudara kiri yang membesar sejak 3 bulan SMRS yang sudah dilakukan biopsi dengan hasil Melanoma Maligna
Tidak terdapat metastasis KGB regional dan tidak ada gejala-gejala metastasis jauh
Pada pemeriksaan fisik didapatkan, pada lesi kehitaman di payudara kiri, padat, terfiksir, rapuh mudah berdarah, batas tegas, berwarna merah kehitaman, dengan ulkus di permukaanya,tidak disertai dengan pembesaran KGB aksilla, Faktor resiko pada pasien ini adalah ras, lokasi geografis tepat tinggal, pada usia lanjut.
RESUME
Melanoma maligna a/r mammae sinistra, belum metastase ke KGB regional,Belum metastase jauh (T4N0M0)
DIAGNOSIS KERJA
Rencana Tindakan
Eksisi luas + VC KGB + persiapan diseksi aksilla sinistra
Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad malam
PROGNOSIS
Bagaimana diagnosis dan tatalaksana pasien ini?
Permasalahan
Melanoma maligna adalah tumor yang sangat ganas yang berasal dari melanosit.
Insiden melanoma ganas telah meningkat tajam selama dekade terakhir.
Melanoma maligna dapat muncul di manapun pada tubuh, umumnya ditemukan di kulit, selaput lendir dan koroid.
Melanoma primer payudara sangat jarang terjadi, dengan kejadian <5% dari semua melanoma ganas
MELANOMA MALIGNA PAYUDARA
Masih belum diketahui. Hhipotesis : terkait dengan paparan berlebihan
terhadap radiasi ultraviolet dari matahari. Selain itu, hal ini terkait dengan etnisitas, endokrin
dan sistem kekebalan tubuh, stimulasi kronis dan operasi yang tidak tepat dapat menyebabkan perkembangan nevus menjadi melanoma ganas.
Etiologi
Melanoma Maligna pada payudara memiliki empat manifestasi :
• Melanoma Maligna primer pada kulit payudara; • Melanoma Maligna metastasis ke payudara; • Intransit metastasis ke jaringan payudara dan
kulit;• Melanoma Maligna primer pada kelenjar
payudara
Melanoma Maligna Pada Payudara
Diagnosis Melanoma Maligna primer payudara sangat tergantung pada morfologi patologis, imunohistokimia dan pemeriksaan mikroskop elektron, dibanding teknik diagnostik lainnya.
Hal hal berikut ini harus diperhatikan dalam menegakkan diagnosis: Pleomorphism sel tumor dan atypia nuklear; butiran pigmen intraseluler yang tersebar (meskipun ada 6-10%
dari melanoma ganas menunjukkan sedikit atau tidak ada pigmen, yang disebut melanoma amelanotic)
DIAGNOSIS
hasil imunohistokimia menunjukkan ekspresi positif dari protein S-100, HMB-45 dan melan-A
Mikroskop elektron dapat mengidentifikasi melanosom dan ex- melanosom
Hal hal berikut ini harus diperhatikan dalam menegakkan diagnosis:
ekspresi positif dari S-100 merupakan indikator yang sangat sensitif untuk Melanoma Maligna, Walaupun positif juga dalam 50% kasus kanker payudara.
Oleh karena itu mesti dipertimbangkan kombinasi dengan ekspresi positif dari HMB-45 dan melan-A untuk diagnosis melanoma primer payudara.
IMUNOHISTOKIMIA
Dalam laporan kasus ini, gejala pertama yang dicatat oleh pasien adalah tumor di payudara kiri. Berdasarkan pemeriksaan klinis, fitur histopatologi namun belum hasil dari pewarnaan imunohistokimia, pasien didiagnosis dengan Melanoma Maligna primer payudara.
Tatalaksana Melanoma Maligna primer payudara sama dengan melanoma ganas lainnya yang terletak di tempat lain di tubuh.
Metode pengobatan utama adalah reseksi bedah, dengan kombinasi yang tepat dari kemoterapi, radio, immuno- dan terapi target
TATALAKSANA
Eksisi lokal adalah pendekatan bedah paling sering. Hal ini umumnya berdasarkan hipotesis bahwa batas insisi margin 2 cm memastikan keberhasilan operasi.
EKSISI
Operasi mastektomi tidak merubah prognosis pasien, Diseksi kelenjar getah bening aksila yang luas
diperlukan bila telah teridentifikas dan dikonfirmasi adanya metastasis sebelum operasi.
Biopsi kelenjar getah bening sentinel dapat menghindari diseksi kelenjar getah bening yang tidak perlu
Peran kemoterapi atau radioterapi adjuvant, baik tunggal maupun kombinasi, masih belum diketahui keberhasilannya dalam mengobati Melanoma Maligna.
Kemoterapi umumnya digunakan untuk terapi adjuvant pra dan pasca operasi, kemudian pada kasus dimana keadaan pasien tidak mendukung dilakukan operasi, atau menolak operasi atau untuk pasien yang menunjukkan adanya metastasis luas
NON OPERATIVE
Program kemoterapi biasanya dengan rencana perawatan berbasis dacarbazine, namun, tingkat efektif hanya 7-13% .
agen lainnya yang umum digunakan termasuk temozolomide, cisplatin dan taxol; hal ini menunjukkan multi-agen kemoterapi dapat meningkatkan hasil terapi.
KEMOTERAPI
Lesi Inoperable Histopatologi margin masih positif ukuran kelenjar getah bening > 3 cm jumlah kelenjar getah bening yang terlibat
melebihi empat ketika ada residif lokal atau metastasis jauh.
RADIOTERAPI ADJUVANT
Melanoma maligna adalah tumor imunogenik, Penggunaan Interferon, interleukin-2 dan biological
response modifiers lainnya untuk Melanoma Maligna menunjukkan efek moderat.
Hal ini menunjukan bahwa imunoterapi dalam kombinasi dengan kemoterapi dapat meningkatkan efisiensi perawatan pasien, bagaimanapun, efek jangka panjang pengobatan memerlukan penelitian lebih lanjut.
Imunoterapi
Dalam beberapa tahun terakhir, banyak penelitian targeting terapi untuk terapi melanoma maligna.
Studi klinis telah mengidentifikasi bahwa ipilimumab (antibodi monoklonal yang memblokade sitotoksik limfosit T-terkait antigen 4) dan vemurafenib (onkogenik agen BRAF-inhibitor) menunjukan respon komplit, memperpanjang masa bebas perkembangan tumor dan survival rate secara umum untuk pasien melanoma maligna lanjut . Namun, ini masih diteliti dan dievaluasi
Targeting Terapi
Melanoma Maligna Primer dari payudara adalah jenis Tumor yang sangat langka dan memiliki prognosis jelek.
Diagnosis tergantung pada penilaian histopatologi dan pewarnaan imunohistokimia dikombinasikan dengan riwayat klinis rinci dan pemeriksaan fisik yang cermat.
Diagnosis dini, reseksi bedah yang benar dan terapi adjuvant yang luas merupakan faktor yang signifikan dalam meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pasien.
Kesimpulan
Terima kasih
neoplasma maligna yang berasal dari sel melanosit (ectodermal junctional cell).
Selain di kulit (cutaneus malignant melanoma) bisa juga timbul di mukosa (mucosal malignant melanoma).
Dapat muncul de novo atau berasal dari nevus/nevi yang sudah ada sebelumnya.
MELANOMA MALIGNA
Bedah Onkologi: Diagnosis dan Terapi
60-80% dari pasien dengan melanoma metastatic akan terjadi metastasis pada nodus limfatik
ilioinguinal, aksilaris, intraparotid, nodus limfatik servikal
secara klinis terlihat ( metastasis makroskopis) atau terdeteksi hanya melalui pemeriksaan histologi (metastasis mikroskopis)
MELANOMA MALIGNA
Bedah Onkologi: Diagnosis dan Terapi
ABCDE rule (New York University Melanoma
Cooperative Group)
Klasifikasi Histopatologis
Superficial spreading melanoma
Lentigo maligna melanomaBedah Onkologi: Diagnosis dan Terapi
Acral lentiginous melanoma
Nodular melanomaBedah Onkologi: Diagnosis dan Terapi
mutasi pada gen di enam lokasi kromosom, yaitu : kromosom 1, 6, 7, 9, 10, 11.
Mutasi pada kromosom 9 p21 familial / genetic suspectability terjadinya melanoma maligna.
Mutasi pada gen di kromosom 10 dan 11 melanoma maligna kutaneus.
Perubahan gen spesifik adalah adanya mutasi gen B-Raf (pada 60-70 % penderita)
Beberapa gen lain yang turut berperan pada melanoma maligna antara lain p53, RAS oncogen, p16 yang berperan pada proliferasi sel, diferensiasi, apoptosis.
Perubahan Genetik
“The Skin, Pathologic Basis of Disease , 7th ed International Editio”
The Skin, Pathologic Basis of Disease , 7th ed International Editio
“Schwartz’s” 10th edition
“Schwartz’s” 10 edition
“Schwartz’s” 10 edition
Excision MarginsPrimary tumor “safety margin”In situ 0.5 cm
< 1 mm 1.0 cm
1.01 – 4 mm 2.0 cm
4 mm > 2.0 cm
Subungual amputasi
Protokol PERABOI
Metastasis Regional
Lokasi Lesi PrimerEkstremitas bawah
Ekstremitas atas
Leher
TindakanDiseksi inguinal superfisial
Diseksi aksila
Diseksi leher radikal
(Protokol PERABOI 2010)
“Schwartz’s” 10 edition
Stadium 0 (Tis, N0, M0) Eksisi dengan margin minimal syarat mikroskopik
bebas tumor
TERAPI
Stadium 1 (T1a-T2a, N0, M0) Lesi < 2mm, dilakukan eksisi dengan margin 1 cm
Veronesi U, Cascinelli N: Narrow excision (1-cm margin). A safe procedure for thin cutaneous melanoma. Arch Surg 126 (4): 438-41, 1991
Veronesi U, Cascinelli N, Adamus J, et al.: Thin stage I primary cutaneous malignant melanoma. Comparison of excision with margins of 1 or 3 cm. N Engl J Med 318 (18): 1159-62, 1988
Diseksi KGB regional tidak diperlukan. Biopsi KGB/ Sentinel Lymph Node (SLN) identifikasi pasien
dengan occult nodal disease dapat dilakukan limfadenektomi dan terapi adjuvan.
Hochwald SN, Coit DG: Role of elective lymph node dissection in melanoma. Semin Surg Oncol 14 (4): 276-82, 1998.
Gershenwald JE, Thompson W, Mansfield PF, et al.: Multi-institutional melanoma lymphatic mapping experience: the prognostic value of sentinel lymph node status in 612 stage I or II melanoma patients. J Clin Oncol 17 (3): 976-83, 1999.
TERAPI
Stadium 2 (T2b-T4b, N0, M0) Lesi 2-4 mm, dilakukan eksisi dengan margin > 2
cm Balch CM, Urist MM, Karakousis CP, et al.: Efficacy of 2-cm surgical margins for intermediate-
thickness melanomas (1 to 4 mm). Results of a multi-institutional randomized surgical trial. Ann Surg 218 (3): 262-7; discussion 267-9, 1993
SLN sebagai terapi untuk menentukan apakah perlu dilakukan tindakan diseksi KGB regional dan terapi adjuvan.
Diseksi KGB regional immediate vs delayed Cascinelli N, Morabito A, Santinami M, et al.: Immediate or delayed dissection of
regional nodes in patients with melanoma of the trunk: a randomised trial. WHO Melanoma Programme. Lancet 351 (9105): 793-6, 1998
TERAPI
Stadium 3 (Any T, N1-3, M0) Eksisi luas dengan margin > 3cm,
tergantung kedalaman lesi dan lokasi. Terapi adjuvan : pegylated interferon alpha-
2b atau high dose interferon alpha-2b EST 1684 : RFS (P = .002) and OS (P = .024) for patients receiving high-dose
interferon. EORTC -18991 : RFS was improved for patients receiving interferon (34.8 months vs.
25.5 months; HR, 0.82; 95% CI, P = 0.011). No difference in median OS (HR, 0.98; 95% CI, P = 0.82–1.16)
TERAPI
Stadium 4 (Any T, Any N, M1) Immunoterapi
ipilimumab, Anti-PD-1 and PD-L1 Interleukin 2 (IL-2)
Signal tranduction inhibitors BRAF inhibitors MEK inhibitors Multikinase inhibitors KIT inhibitors Kemoterapi
Terapi paliatif lokal
TERAPI
Reseksi massa tumor Limfadenektomi Radiasi untuk mengurangi gejala
Terapi Paliatif Lokal
Herbert SH, Solin LJ, Rate WR, et al.: The effect of palliative radiation therapy on epidural compression due to metastatic malignant
melanoma. Cancer 67 (10): 2472-6, 1991
Eksisi luas + diseksi aksilla
Teknik operasi
Donegan&Spratt, Cancer of the Breast
Melanoma maligna dapat disembuhkan bila ditemukan pada stadium dini
Terapi melanoma maligna berdasarkan stadium penyakitnya
Pasien melanoma di RSHS (Indonesia?) 100% stadium lanjut.
Penting sekali menggalakkan edukasi kepada masyarakat mengenai deteksi dini kanker kulit (termasuk melanoma)
Kesimpulan
Terimakasih